Александр Романович Лурия
|
|
Скачать 9.48 Mb.
|
|
^
Исследование двигательных функций в целях топической диагностики имеет в виду анализ тех сложных форм построения произвольных движений, которые известны в неврологической клинике под названием «праксиса» и которые могут нарушаться при поражениях различных отделов коры головного мозга. Как мы уже упоминали выше (II, 4, а, б), нарушение сложных форм организации двигательного акта не отделено резкими границами от нарушения более элементарных видов движений. Поэтому исследование двигательных функций следует начинать с краткого анализа состояния элементарных компонентов двигательного акта с тем, чтобы учитывать степень сохранности этих компонентов при изучении более сложных форм произвольных движений. Всякое произвольное движение, как мы уже говорили выше, предполагает наличие некоторых условий, без которых оно не может долж-ным образом осуществляться. Его первой предпосылкой является сохранность силы и точности движений, с одной стороны, и нормальное обеспечение тонуса, который, как известно, является основой для их четкой координации (Н. А. Бернштейн, 1947), с другой. Однако сохранность силы и тонуса мышц является лишь основным условием для построения сложного движения. Его дальнейшим условием является сохранность того комплекса афферентаций, в пределах которых строится каждое целенаправленное предметное или локомоторное движение. Едва ли не наиболее существенную роль в этом построении сложного движения играет сохранность кинестетической афферентации, которая обеспечивает правильное направление двигательного импульса по определенному «адресу» и постоянную коррекцию движений. Хорошо известны грубые нарушения, которые возникают в двигательном акте, когда эта афферентация нарушается (II, 4, в). Нормальное выполнение сложного двигательного акта требует, далее, сохранности зрительно-пространственной афферентации, обеспечивающей правильное построение движения в координатах внешнего пространства (верх — низ, правая — левая сторона, ближе —дальше). Эта зрительно-пространственная координация осуществляется при участии затылочно-теменных отделов коры; она требует четкого выделения сигналов, идущих от ведущей правой руки; поэтому соответствующие нарушения приводят к потере правильного расположения движений во внешнем пространстве и к распаду пространственной схемы двигательного акта (II, 3, д). Успешное выполнение сложных движений и особенно тех из них, которые состоят из цепи последовательных звеньев и протекают по типу двигательных навыков, требует постоянной денервации одной группы мышц и включения других групп, иначе говоря, значительной подвижности тех импульсов, которые обеспечивают структуру движения. Организация протекающего во времени двигательного акта требует известного обобщения таких двигательных иннерваций, превращения их в пластичные «кинетические мелодии». Как уже было изложено (II, 4, д), важную роль в этой динамической организации движения играют пре-моторные отделы коры, при поражении которых своеобразно нарушаются двигательные навыки. До сих пор мы говорили лишь о «технических» условиях, обеспечивающих выполнение сложного движения. Однако известно, что каждое сложное произвольное движение человека имеет известную цель, которая может быть наглядно сформулирована в словесной инструкции. Поэтому сохранение избирательности движения, соответствия его поставленной цели, подчинение его регулирующим влияниям тех словесных связей, которые формулируют цель действия и обеспечивают сравнение эффекта действия с имевшимся намерением, является важнейшим условием, обеспечивающим нормальное протекание сложных двигательных актов. Мы видели, какое большое участие в обеспечении такой избирательности сложного движения принимают аппараты лобных долей мозга и как глубоко страдает сложно организованное действие при их поражении (II, 5, в, г). Естественно, что методы исследования двигательных функций должны быть направлены на анализ сохранности каждого из перечисленных условий и на обнаружение тех симптомов двигательных расстройств, которые имеют топическое значение. То обстоятельство, что многие приемы исследования двигательных функций были уже освещены нами при изложении соответствующих синдромов, позволяет сделать описание используемых для этой цели методик относительно кратким. ^ Мы начинаем специальное исследование больного с анализа его двигательных функций как потому, что оно не требует речевых форм общения с больным, так и потому, что получаемые при этом данные могут быть учтены при дальнейшем анализе. Исследование обычно начинается с анализа того, не имеется ли у больного изменения силы, точности движений, нарушения тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов и патологических синкинетических движений. Эта сторона анализа обеспечивается обычным неврологическим исследованием, однако бывает полезным специально проверить состояние этих элементарных условий движения для того, чтобы правильно оценить те нарушения сложных двигательных актов, которые могут выступить при дальнейшем исследовании. Для этой цели следует предложить больному проделывать движения пересчета пальцев (поочередное прикосновение большим пальцем ко II, III, IV и V пальцам), делая эти движения одновременно обеими руками в обычном, а затем в максимальном темпе. Наличие пареза, нарушения точности движений или патологической дистонии и атаксии или тремора резче выявленных в одной руке, выступает при такой пробе достаточно отчетливо. Аналогичные данные можно получить, если предложить больному длительно сводить и разводить или сжимать и разжимать пальцы обеих рук и т. п. Наблюдаемая в этих условиях разница в выполнении движений обеими руками и особенно неравномерное истощение, наступающее в обеих руках, могут служить ценными показателями нарушения силы, точности, быстроты и координированности движений. Это должно быть принято во внимание при оценке дальнейших данных о нарушении сложного построения двигательного акта. В отдельных случаях эти двигательные дефекты легко могут быть записаны на любом устройстве, регистрирующем движения с помощью пневматической или блоковой передачи, или, что дает значительно более точный эффект, с помощью электромиографического анализа. Характерные особенности паретических или дистонических нарушений движения могут быть получены с помощью записи непрерывного постукивания пальцем с использованием пневматического приемника; этот прием будет описан ниже (III, 4, б). Дальнейшее исследование двигательных функций должно опираться на серию специальных проб, каждая из которых, оставаясь комплексной пробой, однако, адресуется прежде всего к исследованию сохранности одного из указанных выше видов афферентации, необходимой для осуществления двигательного акта. Эти пробы также могут быть использованы для оценки симптомов, имеющих топическое значение. Исследование сохранности кинестетической основы построения движений следует начать с анализа глубокой чувствительности больного, которое проводится с помощью обычных, хорошо известных в неврологии приемов. В некоторых случаях можно использовать более точные приемы исследования, например кинематометр (рука или палец больного отводится в сторону на определенный угол, и ему предлагается воспроизвести этот угол). Тот же прием может быть применен в усложненном виде: больному, глаза которого закрыты, предлагается воспроизвести левой рукой тот угол, под которым ставится его правая рука (или обратно). Наличие сколько-нибудь отчетливого нарушения в выполнении этой пробы или постепенное появление ошибок при истощении указывают на дефектность кинестетического анализа и заставляют думать о нарушении функции кинестетических отделов коры противоположного полушария. Ценным приемом для исследования оптико-кинестетической организации сложного движения является проба на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу. При этой пробе больному предлагается повторить одну из поз руки, приводимых на рис. 109 (вытянуть II и III или II и V пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить II и III пальцы друг на друга и т. п.); желательно, чтобы больной как можно меньше контролировал свои движения зрением; для этого его руку можно отделять экраном с отверверстием для руки.  ^ Подлинное нарушение кинестетической основы движения выявится при этой пробе в тех случаях, когда больной, как это указано выше (II, 4, в), не в состоянии сразу найти нужный набор движений; в этих случаях его движения будут носить диффузный характер — иногда он выставляет вместо II и V еще и III или IV палец, а иногда, будучи не в состоянии выполнить нужную задачу соответствующей рукой, пытается помогать себе, загибая пальцы другой рукой. Все эти нарушения, протекающие при отсутствии пареза, могут проявляться особенно отчетливо в противоположной очагу (иногда, но менее выражено и в одноименной очагу) руке, указывая на нарушение кинестетической основы действия и на признаки афферентной (кинестетической) апраксии. Вторичные, не связанные с нарушением кинестетической основы движения, дефекты при выполнении этой пробы носят иной характер и легко могут быть отдифференцированы от только что описанных. Сюда относятся прежде всего явления «зеркальности» движений — больной, сидящий против исследующего, вытягивает мизинец правой руки, когда ему нужно вытянуть указательный палец, пытается вытянуть V и IV пальцы, когда ему нужно вытянуть II и III, не производит нужного изменения пространственных отношений и зеркально производит движения. Такие ошибки, легко исчезающие, если исследующий садится рядом с больным или если предложить больному, сидящему напротив, воспроизводить позы, предлагаемые правой рукой, его левой рукой, относятся к явлениям эхопраксии, чаще всего возникающей при пассивных состояниях больных с «лобным синдромом». Этот симптом иногда проявляется и при глубоком распаде речевого опосредствования движений, наблюдаемом при афазии, и, конечно, имеет в обоих случаях неодинаковое топическое зн ачение. Иное значение имеют трудности денервации возникшего движения и те двигательные персеверации, в результате которых больной, один раз сделав соответствующее движение, не может переключиться на новое и продолжает инертно воспроизводить его вместо требуемых новых движений. Такая патологическая инертность двигательных актов при первичной сохранности «праксиса позы» чаще всего является признаком поражения передних отделов мозговой коры. Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере больной может переносить позу, приданную одной руке, на другую руку. Для этой цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой. Дефект в кинестетиче-кой афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо. Особым вариантом этой пробы может быть предложение больному выполнять нужное движение не по наглядному образцу, а по словесной инструкции; это снимает зрительную афферентацию движения и может более отчетливо выявить природу наблюдаемых нарушений. Если только что описанная проба направлена преимущественно на выявление дефектов в кинестетической основе движения (хотя, как мы уже видели, могут быть нарушения и в силу иных причин), то вторая группа применяемых проб направлена премущественно на выявление возможных дефектов в зрительно-пространственной организации двигательного акта. Сюда относятся те пробы, при которых больному предлагается воспроизвести определенные положения руки. Они максимально просты по своей кинестетической основе (не включают дифференцированных положений пальцев), но должны располагаться в четких координатах пространства (горизонтально, фронтально или сагиттально). Такие пробы на воспроизведение положений руки изображены на рис. 110. Как видно из этого рисунка, такие движения могут выполняться либо одной рукой, либо обеими руками, причем пробы с обеими руками, располагающиеся в разных пространственных плоскостях, естественно, являются более сложными.  ^ При более простом варианте данной пробы исследующий располагается рядом с больным (тем самым снимая необходимость мысленного перемещения правой и левой руки) ; в более сложном (сенсибилизированном) варианте исследующий садится напротив больного. Последний, выполняя эти пробы, должен мысленно перекодировать положение обеих рук, преодолевая зеркальное воспроизведение заданной позы. Для того чтобы выявить нарушения в особенно отчетливых формах, исследующий дает больному карандаш и предлагает придать этому карандашу соответствующее образцу положение в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях, тем самым полностью исключая кинестетические факторы, участвующие в придавании руке нужной позы. При оценке результатов, получаемых с помощью данной пробы, исследующий должен принимать во внимание как нарушение возможности придать руке (карандашу) нужное положение в пространстве, например, с заменой сагиттальной плоскости на фронтальную, так и невозможность мысленного перемещения положения руки (карандаша) в пространстве, составляющего необходимое условие «сенсибилизированного» опыта. Поражения нижнетеменных и теменно-затылоч-ных отделов коры (чаще всего ведущего полушария), не вызывая заметных нарушений в кинестетической основе действия, могут приводить к заметным нарушениям выполнения проб, рассчитанных на сохранность зрительно-пространственной основы, и получают, таким образом, свое топическое значение. Близкий к этой пробе характер имеет известная проба Хэда, при которой исследующий садится напротив больного и предлагает воспроизводить положение своей руки. Когда он поднимает правую руку, больной должен поднять правую, когда он поднимает левую, больной также должен поднять левую (т. е. мысленно произвести соответствующую «перешифровку» наглядно воспринимаемого образа). В более простых сериях этой пробы больному предлагается воспроизвести соответствующее (фронтальное, горизонтальное или сагиттальное) положение одной руки; в более сложных сериях больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к одноименному (или противоположному) уху или глазу; в еще более сложных сериях он должен воспроизвести положение двух рук, из которых правая прикасается к носу, а левая — к правому уху и т. д. (рис. 111). Естественно, что каждый раз больной должен производить мысленное изменение положения рук, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы. По ходу опыта возможны поправки со стороны исследующего, сначала в виде вопроса: «Так ли вы делали?», а затем в виде разъяснения допущенной больным ошибки и дальнейшей проверки того, насколько больной усваивает опыт и переносит его на следующие пробы.  Рис. 111. Проба Хэда Для того чтобы исключить влияние зрительных образов, толкающих больного к зеркальному воспроизведению позы, можно перейти к опыту с выполнением дан- ного задания по словесной инструкции («возьмите правой рукой левое ухо» и т. д.), имеющему, однако, совсем другой смысл. Невозможность придать руке нужное положение может указывать на нарушение зрительно-пространственной основы двигательного акта. Трудность преодолеть наглядно воспринимаемую позу и зеркальное воспроизведение движения (естественное и для здорового испытуемого, но приобретающее при мозговых поражениях трудно корригируемый характер) может являться следствием упомянутого выше явления эхопраксии, указывающего на общее снижение активности, а иногда, как думают некоторые авторы, на затруднение речевого опосредствования действия. Как и всякое нейро-психологическое испытание, проба Хэда имеет комплексный характер, и наблюдаемые при ее применении нарушения могут быть результатом различных патологических факторов. Как уже было сказано выше, первичные дефекты выполнения этой пробы являются результатом нарушения пространственного синтеза и возникают при поражении теменно-затылочных (или нижне-теменных) отделов левого полушария. В этих случаях больной активно пытается найти нужное положение рук, часто включает речевой анализ задания, но испытывает заметные трудности при попытках придать рукам правильное пространственное расположение. Характерные дефекты в выполнении этой пробы могут, однако, быть следствием общей инактивности больного, типичной для случаев поражения лобных отделов мозга. В этих случаях больной оказывается не в состоянии приступить к тому сложному анализу и перекодированию наглядно воспринимаемого образа, которое требуется данной пробой, и заменяет эту сложную задачу простым эхопраксическим воспроизведением непосредственно воспринимаемого положения рук. В силу этой инактивности больного выполнение пробы Хэда приобретает здесь зеркальный характер, а инактивность больного выступает как в том, что он никогда не оценивает успешности своих действий, так и в том, что поправки, которые делает исследующий его врач, как правило, не приводят к улучшению выполнения данной пробы. Характерно, что в некоторых случаях относительно легкого нарушения функции лобных долей мозга включение громкого речевого анализа (когда больному разрешается вслух анализировать заданные положения рук и лишь затем воспроизводить их практически) улучшает выполнение задания, в то время как запрещение такого развернутого речевого анализа нарушает движения больного, и он вновь начинает зеркально воспроизводить предъявляемое положение рук. Сложный характер условий, вовлекаемых в пробу Хэда, делает ее хорошим способом выявления дефектов, связанных с мозговыми поражениями, но значительно затрудняет оценку этих дефектов. Исследование зрительно-пространственной основы движения опирается на ряд проб, специально направленных на изучение зрительнопространственного анализа и синтеза; относящиеся сюда пробы на «конструктивный праксис» будут рассмотрены ниже (III, 6, г) в другом контексте. Существенное значение для уточнения топической диагностики имеют методы исследования динамической организации двигательного акта, нарушение которой отчетливо выступает при поражении премоторных отделов мозга (II, 4, д). Наиболее пригодными для этой цели являются те пробы, при которых больной должен совершать простую серию движений, отдельные звенья которой меняются с достаточной плавностью. Этим задачам отвечает проба на реципрокную координацию движений обеих рук, предложенная Н. И. Озерецким (1930). Проба заключается в том, что больному предлагают положить перед 'собой руки, причем одна кисть сжата в кулак, другая с распрямленными пальцами (рис. 112). Затем предлагают одновременно изменять положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую.Больной с поражением кинестетической основы двигательного акта может не выявить в этой пробе грубых дефектов. Наоборот, больной с поражением премоторных систем (и особенно с поражением передних отделов мозолистого тела) часто оказывается не в состоянии быстро и плавно производить эти движения. Он начинает либо производить каждое движение изолированно, так что вместо плавной одновременной смены положений возникает цепь отдельных изолированных движений, либо же начинает уподоблять движения обеих рук, так что их реципрокная координация замещается аллиированной координацией. Характерно, что при поражении как премоторной, так и постцентральной области одного из полушарий эта проба выявляет преимущественное отставание одной (противоположной очагу) руки. При парасагиттальном поражении, влияющем на передние отделы мозолистого тела, реципрокная координация обеих рук становится полностью невозможной, хотя выполнение проб на динамическую организацию движений одной руки (о которых будет сказано ниже) может оставаться сохранным.  ^ Аналогичное значение имеет другой вариант той же пробы. Больному предлагают положить перед собой обе кисти и попеременно постукивать правой рукой по два раза, а левой — по одному разу, плавно переходя от одной руки к другой (эта проба условно обозначается как  , затем порядок ударов меняется на обратный. При поражении премоторных отделов коры соответствующие движения часто теряют свою плавность, каждый удар производится изолированно, больной начинает давать лишние удары или легко уподобляет движения обеих рук . Особенно отчетливые дефекты возникают, если предложить больным выполнять эту пробу в быстром темпе. Характерно, что если больные с «премоторным синдромом» выполняют эту пробу недостаточно плавно, но обычно корригируют допускаемые ошибки, то больные с процессом, вовлекающим подкорковые узлы, нередко начинают давать серию лишних импульсивных ударов, которые они не могут остановить, а больные с поражением лобных долей мозга часто упрощают заданную программу, либо начиная поочередно отстукивать ритм обеими руками  , либо же начинают отстукивать ритм беспорядочно, не сопоставляют своего движения с заданием и не корригируют своих ошибок.Некоторые близкие по своему значению пробы на динамическую организацию движения можно найти в работах Н. И. Озерецкого (1930). В случаях, если одна рука больного находится в состоянии пареза и бимануальные пробы оказываются невозможными, можно применить пробы на динамическую организацию движений, выполняемых одной рукой. Наиболее легкой из таких проб является проба «кулак—кольцо», при которой больному предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатые в кулак, то поставленные в позу кольца (рис. 113). У больного с поражением премоторных отделов коры такой навык формируется с трудом, смена движений происходит недостаточно плавно, одна из позиций руки «застревает»; больной либо выбрасывает предплечье, не меняя позиции пальцев, либо же меняет позицию пальцев, но перестает выбрасывать вперед предплечье. Аналогичный характер имеет проба, предложенная М. Б. Эйдиновой: больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак (рис. 114). Больной с поражением премоторных отделов мозга, как правило, не в состоянии плавно выполнять эту пробу. Особые затруднения возникают при переключении на другую инструкцию, когда больному предлагают выполнить эту пробу в обратном порядке (в исходном положении — расправить пальцы, а выбрасывая предплечье, — сжимать их в кулак)  Рис. 113. Проба «кулак-кольцо»  Рис. 114 Проба на динамическую координацию движений (по М. Б. Эйдиновой) Значительно более трудна проба на выработку двигательного навыка, состоящего из смены трех последовательных звеньев. Такой пробой может быть проба «кулак— ребро—ладонь», при которой больному предлагают последовательно придавать своей кисти три различных положения: кулака, распрямленной кисти, расположенной «ребром», и ладони, ударяющей по столу плашмя (рис 115). Трудность этой пробы заметна и у здорового испытуемого, и поэтому нужную серию движений следует вырабатывать, несколько раз повторяя инструкцию и показывая образец. В норме эта проба вырабатывается относительно легко, и вскоре испытуемый безошибочно ее выполняет, сначала медленно, затем быстро и плавному больных с мозговыми поражениями такая «кинетическая мелодия» не получается; больной либо теряет последовательность нужных поз, либо продолжает инертно повторять прежнюю позу (например, кулак) или прежнее пространственное положение (например, после горизонтальной позы «кулак» дает горизонтальную позу «ладонь»). У боль-, ных с поражениями передних отделов коры эти дефекты выступают особенно отчетливо, и выполнение этой пробы приобретает особенно дезавтоматизированный характер.  Рис. 115. Проба на смену поз руки («кулак— ребро — ладонь»). На рисунке даны три последовательные позиции (I, II, III) Наконец, к этой же группе относится не менее трудная проба, при которой больному предлагается положить свою кисть на стол в положении «игры на рояле» и выполнять последовательно движения· I—II и I—V пальцами. Если здоровый испытуемый после краткого обучения относительно плавно выполняет это задание, то больной с мозговым поражением и особенно с поражением передних отделов мозга чаще всего оказывается не в состоянии денервировать начавшийся ряд движений и продолжает перебирать пальцами в порядке I, II, III или I, II, V, не образуя сложной кинетической мелодии, включающей торможение начавшегося ряда и возвращение к первому движению. Существенным дополнением к трем описанным выше пробам является включение в них речевой команды самого больного. Если непосредственное выполнение этих проб не удается, исследующий может предложить больному давать себе самому речевую команду (например, «кулак», «ребро», «ладонь» и т. д. или «первый», «второй», «первый», «пятый») и выполнять соответствующие движения. Если у больного с поражением премоторных систем такое усиление речевой регуляции действия может дать существенный эффект, укрепив нужную последовательность движения, то у многих больных с «лобным синдромом», как это было описано выше (II, 5, г), регулирующее влияние речи настолько ослаблено, что даже правильно повторяя инструкцию, больной продолжает выполнять нужное действие неправильно. Значительную помощь при исследовании динамической организации движения оказывают графические пробы, при которых больному предлагают рисовать узор, составленный из двух сменяющихся звеньев (например,  ). Для больного с поражением премоторных систем такая постоянная смена движений и осуществление этого задания единой «кинетической мелодией» является очень трудным делом; выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена. Эти пробы были подробно описаны выше (II, 4, д).Все предлагаемые пробы направлены на анализ отдельных условий построения двигательного акта (его кинестетической, зрительно-пространственной и динамической организации). Однако для ориентировки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, хорошо известные в неврологической клинике и состоящие в исследовании того, как больной выполняет предметные движения (застегивание пуговицы, шнуровка ботинка и т. п.). Не обладая качествами аналитических проб, эти наблюдения позволяют ориентироваться в состоянии сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как проявляются описанные выше дефекты при сложных предметных действиях. Специальное значение имеют широко распространенные в неврологической клинике пробы на действие в воображаемой ситуации. Больному предлагают произвести действие с отсутствующими предметами (например, показать, как наливают и размешивают чай, крутят кофейную мельницу, шьют иголкой или режут ножницами) ; эти пробы, как и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, погрозить и т. п.), являются очень чувствительными пробами на сохранность сложных форм праксиса, но ввиду их комплексного характера о топическом значении наблюдаемых дефектов судить трудно. ^ Описанные пробы ставили своей задачей изучение сохранности отдельных условий, необходимых для успешного осуществления движений руки, имеющих особенно тонкую корковую организацию и являющихся исключительно важными для деятельности человека. Однако не меньшее значение имеет исследование двигательных функций языка, губ и лица, играющих особо важную роль для построения речевого акта. В синдромы нарушения движений речевого аппарата наряду с афазическими расстройствами могут входить и паретические, дистони-ческие и гиперкинетические нарушения мышц, участвующих в артикуляции. Иногда эти нарушения у больного так резко выражены, что можно говорить о комбинации афатических и дизартрических дефектов речи. В других же случаях парезы, нарушения тонуса и гиперкинезы артикуляторной мускулатуры остаются малозаметными и выявляются только в условиях специальных функциональных нагрузок. Однако малая выраженность этих симптомов не исключает того значения, которое они имеют в структуре речевого дефекта в целом. Поэтому такие нарушения необходимо выявлять и учитывать как в диагностической, так и в коррекционной работе. 1 Написано при участии Ε. Η Правдиной-Винарской. Неполноценная иннервация мимической мускулатуры может сказаться на артикуляции губных звуков, сделать речь недостаточно выразительной и внятной. Симптомами этой недостаточности являются асимметричность движений оскаливания, надувания щек, наморщива-ния, нахмуривания и зажмуривания. Особенно важно выявить недостаточность иннервации мускулатуры губ и щек. В случае, если однократное и одномоментное оскаливание сравнительно симметрично, следует оценить его в условиях многократного повторения этого движения или при длительном удержании позы оскаливания. Такого же типа функциональная нагрузка может быть использована и для выявления недостаточности других мимических мышц. Особенного внимания заслуживает оценка состояния мышц языка. В легких случаях паретичность языка выявляется в таких заданиях, как положить кончик языка на верхнюю губу, высунуть язык как можно дальше, длительно удерживая его в этом положении, и др. При попытках больного выполнить эти задания явления паретичности обнаруживаются в малом объеме движений языка, его отклонениях, истощаемости необходимой иннервации, обилии синкинезий, неплавности движений. Напряженность мышц языка, подергивания его при произвольных движениях (часто односторонние) указывают на тонические расстройства. Недостаточно подвижный язык создает для больного дополнительные трудности артикуляции, затрудняет возможность осознания положения языка при разных артикуляциях, лишает больного возможности произносить сложные звуки. Паретическое состояние мышц мягкого нёба, затрудняя регуляцию воздушного потока, также ведет к невнятности произношения. Выражением паретических и тонических нарушений в голосообразовательной мускулатуре может быть слабый, истощающийся, маломодулированный голос больного. Все эти нарушения связаны с расстройством периферической иннервации артикуляторного аппарата, и их следует резко отличать от афатических изменений речевого акта. Однако недостатки артикуляции могут встречаться и при поражениях тех отделов коры головного мозга, которые связаны со сложными формами организации речевых процессов. В этих случаях они нередко носят характер апраксии речевого аппарата, или «оральной апраксии». Элементы «оральной апраксии» встречаются при поражении нижнего отдела сензомоторной зоны и прилегающих к ней теменно-височ-ных участков коры. Нарушение «орального праксиса» имеет существенное значение для понимания механизмов, лежащих в основе некоторых форм речевых расстройств. Исследование орального праксиса должно отвечать тем же требованиям, которые мы отметили, разбирая методы исследования нарушений двигательных функций руки. Существенным отличием является то, что в организации движений полости рта зрительно-пространственная афферентация играет несравненно меньшую, а кинестетическая аффе-рентация значительно большую роль. Поэтому основное внимание исследователя, анализирующего состояние «орального праксиса», должно быть направлено на изучение сохранности кинестетической и динамической организации соответствующего движения. Важно отметить, что многие движения губ, языка и мягкого нёба, входящие в состав речевой артикуляции, определяются фонетической системой, сложившейся в том или ином языке, и, таким образом, тесно связаны со слуховой афферентацией. Рассмотрение этих специально речевых форм движений будет дано ниже (III, 9, б). Исследование орального праксиса начинается с ряда проб, направленных на выявление наиболее простых нарушений движений губ и языка (парезы, дистонии, атаксии). Для этой цели применяются хорошо известные в неврологической клинике пробы длительного высовывания языка (наблюдение над тремором языка, его отклонением, нарушением возможности длительно удерживать нужную позу), надувания губ с соответствующей проверкой напряжения мышц и т. п. Исследующий должен отметить и такие симптомы, как тремор губ, парез лицевой мускулатуры, слюнотечение, которые помогают правильно оценить наблюдаемые в дальнейшем симптомы. После этого можно приступить к основным пробам исследования орального праксиса. Для этой цели больному предлагают воспроизвести то движение губ и языка, которое показывает исследующий: вытягивание губ, оскаливание зубов, высовывание языка «лопаткой» или «трубочкой», надувание щеки, помещение языка между зубами и нижней (или верхней) губой и т. п. Больные с признаками оральной апрак-сии, связанной с поражением нижних отделов постцентральной коры и соответствующим нарушением кинестетической основы движений области рта, как правило, с трудом воспроизводят эти движения, производят длительные попытки найти нужное движение, заменяют искомое движение другим или делают недостаточно дифференцированные движения. Нередко у этих больных можно отметить трудность переключения с одного движения на другое, застревание на одном движении, что с особой отчетливостью может иметь место при поражении передних отделов области сильвиевой борозды. Для специального анализа динамической организации оральных движений больному предлагают воспроизвести два (или три) движения подряд, например оскалить зубы, а затем высунуть язык (или высунуть язык «трубочкой»), а затем поместить его между зубами и нижней губой, проделывая это несколько раз подряд. Быстрое выполнение первого движения при невозможности сразу же переключиться на второе или упорное «застревание» на одном и том же движении может говорить о повышенной инертности в двигательной системе, и в некоторых случаях является симптомом поражения передних отделов двигательной коры. Специальное место занимают синтетические пробы на оральный праксис, которые заключаются в том, что больному предлагают воспроизвести — по образцу или по речевой инструкции — такие хорошо известные движения, как жевание, поцелуй, плевок, свист, цоканье. Эти пробы не дают возможности проанализировать те условия, в силу которых эти движения могут нарушаться, однако они позволяют выявить даже незначительные нарушения орального праксиса. Важное значение имеет сравнение того, как больной выполняет одни и те же действия в реальном и условном плане. Нередко больной, который может хорошо жевать пищу, сдуть с руки пушинку, сплюнуть, если ему попадает в рот соринка, оказывается не в состоянии сделать это по речевой инструкции. Возможность выполнить действие в реальном плане при невозможности выполнить его по условной речевой инструкции может указывать на характерное для многих мозговых поражений снижение уровня организации действия, но, как мы указали в отношении аналогичных проб с выполнением действий в «воображаемом плане», топическая оценка этого нарушения представляется затруднительной. Приемы исследования тех форм орального праксиса, которые связаны с произнесением звуков речи, будут рассмотрены ниже (111,8). ^ До сих пор мы описывали методики исследования элементарных двигательных функций. Во всех этих случаях больному предъявлялось известное движение, которое он должен был воспроизвести, или давалась прямая инструкция, которую он выполнял в двигательном акге. Анализ затруднений, возникавших у больных, давал возможность установить, какой фактор лежал в основе наблюдавшегося дефекта и какая сторона аналитико-синтетической деятельности у него нарушена. Однако движения человека далеко не всегда воспроизводят предъявленные наглядные образцы или выполняются по прямому приказу. В своей подавляющей части движения человека выполняют сложные программы и чаще всего подчиняются известным внутренним схемам, которые возникают в результате предварительно замыкаемых связей или в результате предварительной перешифровки (перекодирования) непосредственно воспринимаемой информации. Такие движения требуют участия наиболее сложных форм организации и осуществляются при участии наиболее высоких уровней мозговой деятельности. Естественно, что нарушение таких форм организации движений может возникать не столько при поражении корковых отделов тех или иных анализаторов, сколько при поражении сложного аппарата организации двигательного акта, работа которого осуществляется при ближайшем участии внешней или внутренней речи. Исследование возможности выполнить сложное условное движение (иначе говоря — движение, организованное на основе предварительной программы) начинается с исследования простых двигательных реакций по предварительной речевой инструкции. Больному предлагается каждый раз, когда он услышит известный сигнал (например, стук), поднимать руку, тотчас же опуская ее. После проверки того, удерживает ли больной данную словесную инструкцию, начинается опыт. Если исследующий хочет зарегистрировать двигательные ответы больного, поднятие руки заменяется нажимами на телеграфный ключ или резиновый баллон, и двигательные реакции записываются с помощью любой электрической системы или барабанчика Ма-рея на движущейся ленте. Как правило, выполнение простых реакций редко нарушается у больных с локальными поражениями мозга. Патологические изменения могут проявляться лишь в форме двигательной реакции (которая у больных с тяжелыми гипертензионными состояниями или с поражениями передних отделов мозга может принимать тонический характер, причем пассивная часть движения — опускание поднятой руки или расслабление руки, сжимающей резиновый баллон, выпадает, и движение «застывает»). Нередко патология проявляется или в том, что двигательные реакции становятся все менее и менее интенсивными и скоро вообще пропадают (это часто встречается у истощаемых больных с общемозговым или «лобным» синдромом), или же в том, что больной начинает давать преждевременные реакции, возникающие без условного сигнала и протекающие как «рефлекс на время». В клинике локальных поражений мозга это чаще всего встречается при поражениях передних отделов мозга, протекающих на фоне общего расторможения. Характерно, что больные с выраженным «лобным синдромом» не замечают своих ошибок, в то время как больные с другими формами поражений замечают их и корригируют свои дефекты. Более сложную форму исследования организации движений представляют опыты с реакцией выбора по речевой инструкции. Больному предлагается в ответ на один сигнал (например, один стук) поднимать руку, а в ответ на другой сигнал (например, два стука) воздерживаться от движения или же в ответ на один сигнал (например, один стук) поднимать правую руку, а в ответ на другой сигнал (например, два стука) поднимать левую руку 1. После того как больной правильно воспроизводит данную ему речевую инструкцию, начинается опыт. Как правило, он распадается на два этапа. Сначала данные сигналы предъявляются без какого-либо порядка и исследующий устанавливает, выполняет ли больной только что повторенную им инструкцию. На втором этапе опыта оба сигнала даются в правильном чередовании (А—Б—А—Б—А—Б), и у больного вырабатывается соответствующий стереотип двигательных реакций. На третьем этапе опыта этот стереотип внезапно ломается, и один из сигналов предъявляется в неожиданном порядке (например, А—Б—А—Б—А—Б—Б); тем самым исследующий проверяет, продолжает ли в этих условиях больной выполнять движения в соответствии с инструкцией, или же движения перестают подчиняться заданной программе и двигательный стереотип доминирует над инструкцией. Если у больного обнаруживаются нарушения в выполнении двигательных реакций, исследующий должен проверить, удерживает ли больной данную ему инструкцию. В специальных опытах, которые полезно включать в тех случаях, когда больной продолжает давать ошибочные реакции, исследующий может предложить больному давать вместо двигательных— речевые ответы (например, отвечать на предъявляемые сигналы словами «надо!» или «не надо!» или словами «правой!» или «левой!», соответствующими условному значению раздражителя). Если этот опыт покажет, что сохранение правильных речевых реакций оказывается более доступным больному, исследующий может перейти к последнему варианту опыта, объединяя речевые и двигательные реакции больного и предлагая ему давать самому себе нужный приказ («надо!» или «не надо!», или «правой!», или «левой!»), одновременно выполняя нужное движение. Этот прием, предложенный в свое время Е. Д. Хомской (1956, 1958), позволяет проследить, насколько требуемая программа двигательных реакций может обеспечиваться при условии постоянного подкрепления речевой инструкции самим больным. 1 Некоторые авторы, например, А. Г. Иванов-Смоленский (1956) и др, предлагали заменить выполнение простой двигательной реакции или реакции выбора опытами с выработкой условной двигательной реакции по речевому подкреплению. Для этой цели больному, которому не давалось никакой предварительной инструкции, предъявлялись сигналы, которые сопровождались «речевым подкреплением» типа «нажим» или «не нажимай». Исследующий ожидал, когда у больного выработается условная двигательная реакция и он будет осуществлять соответствующие движения, не ожидая речевого подкрепления. Опыт показал, однако, что никакой постепенной «выработки условного рефлекса» в этих случаях не происходит и испытуемый довольно быстро начинает формулировать правило, соответственно которому и протекают его дальнейшие двигательные реакции. Таким образом, опыт с «выработкой условных двигательных реакций по речевому подкреплению» фактически превращается в опыт с формированием двигательных реакций по словесной инструкции, с той только разницей, что эта инструкция формулируется самим испытуемым, и когда именно она появляется и какие формы принимает, остается недоступным для исследователя. Поэтому опыты с исследованием «выработки двигательных реакций по речевому подкреплению» были оставлены или стали применяться лишь для других целей (например, для анализа того, как протекает формирование сложных программ действия в условиях, когда испытуемый сам должен обнаружить и сформулировать, скрытую программу). Для проведения более сложной — сенсибилизированной — пробы применяют еще один вариант опытов с реакцией выбора, при котором больной должен выполнять более тонкую дифференцировку движений — например, в ответ на один сигнал давать слабые, а в ответ на другой сигнал — сильные движения той же рукой (например, при разных сигналах поднимать руку слабо и сильно, или слабо и сильно нажимать на резиновый баллон). Эта проба, сохраняя психологическую структуру ранее описанных проб, требует, однако, гораздо более тонкой диффе-ренцировки самих двигательных реакций. Для более точной регистрации этого опыта может быть применена уже описанная выше запись интенсивности двигательных реакций на движущейся бумажной ленте. Опыты с выполнением простых двигательных реакций или реакций выбора по предварительной словесной инструкции обычно не представляют большой сложности для больных с очаговыми поражениями мозга. Лишь в тех случаях, когда больные плохо усваивают или недостаточно прочно удерживают речевую инструкцию, возникают известные трудности, однако в этих случаях повторное предъявление инструкции с соответствующим наглядным показом легко устраняет эти затруднения. Больные с общим гипертензионным синдромом обычно выполняют опыты с простыми реакциями выбора достаточно успешно. Лишь в наиболее сложных условиях у них заметно возрастают латентные периоды двигательных реакций, и они иногда делают ошибки, пытаясь их, однако, исправлять. Подкрепление инструкции или переход к опытам с дополнительной речевой ауто-стимуляцией обычно приводит к стабилизации выполнения нужной программы. Лишь после значительного истощения данный опыт начинает выполняться хуже, появляются случаи выпадения или извращения нужных реакций. Характерно, что больные, как правило, замечают свои ошибки и пытаются исправить их. Близкие к этому результаты получаются и при исследовании больных с очаговыми поражениями, расположенными в пределах задних отделов полушарий. Важно отметить, что больные с поражениями теменных (кинестетических) отделов коры, хорошо выполняя относительно простые пробы, плохо регулируют интенсивность своих движений, требуемую в последней из описанных проб, причем это выявляется особенн о отчетливо в контралатеральной очагу руке. Однако переход к дополнительной речевой ауто-стимуляции, как правило, в известной мере компенсирует эти дефекты. Совершенно иную картину можно наблюдать у больных с массивными поражениями лобных отделов мозга. Как уже было сказано выше (II, 5, г), больные с массивными поражениями лобных долей, протекающими на фоне общемозговой ги-пертензии или интоксикации, оказываются не в состоянии стойко выполнять опыт с простой двигательной реакцией. Хорошо удерживая и повторяя данную им инструкцию, они, однако, правильно реагируют на сигнал один-два раза; затем их реакции делаются затянутыми и менее интенсивными и скоро совсем исчезают, заменяясь стереотипным повторением: «да, нажать надо...» или даже «ну, я уже нажал...». Включение собственных речевых ответов мало что меняет в протекании опыта. У больных с меньшим поражением лобных долей мозга, но с достаточно выраженным «лобным синдромом» опыт с простой двигательной реакцией может протекать без заметных трудностей; однако переход к опыту с реакцией выбора сразу же обнаруживает заметную патологию. Такие больные часто начинают выполнять реакцию выбора правильно; однако малейшее осложнение условий опыта сразу же вызывает нарушения движений. Так, выполнив несколько раз нужное чередование движений в стереотипном порядке, они прекращают адекватно реагировать, как только стереотипный порядок предъявления раздражителей ломается. В этом случае больные часто продолжают давать двигательные реакции в затверженном порядке, теряя связь этих реакций с подаваемыми сигналами, иногда исправляя свои ошибки, иногда же не замечая дефектов выполнения инструкции и продолжая давать стереотипный ряд реакций. Ни указания исследующего, ни включение собственных речевых ответов (которые в более легких случаях остаются правильными, а в случае более массивного «лобного синдрома» сами деформируются под влиянием инертного стереотипа) не оказывают нужной помощи, и та легкость, с которой двигательные реакции больного перестают регулироваться заданной программой, оказывается существенным симптомом поражения лобных долей мозга. Как было указано раньше, эти нарушения могут встречаться с различной степенью выраженности, но дефект регулирующей функции речи всегда остается одним из наиболее важных симптомов, указывающих на поражение лобных систем мозга. Следующая, более сложная серия приемов посвящена исследованию организации действий при конфликте непосредственного воздействия и условного значения раздражителя. Еще в некоторых из описанных выше опытов можно было видеть, что некоторые группы больных с локальными поражениями мозга обнаруживают тенденцию подчиняться не приданному инструкцией (условному) значению раздражителя, а его непосредственному воздействию. Так, больные с массивными поражениями лобных долей мозга, которым предлагалось в ответ на один стук поднимать правую, а в ответ на два стука — левую руку, нередко изменяли условия опыта и в ответ на два стука поднимали руку два раза, эхопраксически воспроизводя непосредственные свойства воспринимаемого раздражителя. Для исследования этой тенденции подчинять действия непосредственному воздействию раздражителя применяется специальная серия опытов, где условное (сигнальное) значение раздражителя входит в конфликт с его непосредственным воздействием. Наиболее простой формой такого опыта является опыт, при котором больному предлагается в ответ на поднятый кулак поднять палец, а в ответ на поднятый палец — поднять кулак. Некоторые больные внимательно выслушивают и удерживают инструкцию, но при ее практическом выполнении заменяют требуемое конфликтное движение эхопраксическим и в ответ на поднятый кулак врача поднимают свой кулак, а в ответ на поднятый палец — свой палец. Такая тенденция к эхопраксической реакции (нередко сохраняющаяся даже после того, как для укрепления инструкции вводится громкая ауто-команда больного) выявляет склонность устранять сложную перешифровку сигналов, получаемых от раздражителя, и подчинять свои движения его непосредственному действию; она не имеет места у больных с гипертензионным синдромом или у больных с поражением задних отделов полушарий, но отчетливо проявляется у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Аналогичные результаты можно получить и при исследовании реакции выбора, предлагая на этот раз больному в ответ на один стук поднять руку два раза, а в ответ на два стука — один раз, или в ответ на сильное движение реагировать слабо, а в ответ на слабое движение — сильно, или в ответ на длительный сигнал давать короткую, а в ответ на короткий сигнал — длинную реакцию. Как показали приведенные выше исследования Е. Д. Хомской и М. Марушевского (1966), такие опыты выявляют патологические изменения поведения у больных с поражением лобных долей, но не дают, как правило, никаких признаков нарушения при очагах поражения, локализованных вне лобных долей мозга. Специальной серией опытов с анализом нарушений сложных форм организации движений и действий являются опыты с выполнением сложных двигательных программ. Эти опыты выясняют, в какой мере у больного удерживается сложная программа действий, заданная ему с помощью речевой инструкции, и в какой степени ее выполнение деформируется под влиянием каких-либо побочных факторов. Известно, что если дать больному задание воспроизвести серию движений или действий, обозначенных в инструкции, у него возникает сложная программа, распадающаяся на ряд последовательных подпрограмм. Выполнение каждой из этих подпрограмм предполагает торможение тенденции инертно повторить прежнее звено движения и тенденции упростить всю программу, придав ей более элементарный характер. Естественно, что при поражениях мозга эта задача может оказаться трудной, и указанные только что побочные факторы могут в значительной степени нарушить выполнение требуемой программы. Поэтому опыты с выполнением сложных двигательных программ могут стать важными компонентами исследования больных с локальными поражениями мозга. Наиболее простой формой такого опыта может быть опыт с воспроизведением ряда последовательно сменяющихся движений, данных в наглядной форме или обозначенных словесно. Образцы таких опытов были даны уже выше (III, 3, б) и обозначены как опыты «кулак — ребро—ладонь» или опыты «1—2, 1—5». Как было показано, удержание речевой инструкции имело место, но практическое упрощение требуемой программы с персеверацией ее отдельных звеньев было одним из существенных симптомов нарушения организации деятельности при поражении лобных долей мозга. Еще более отчетливые результаты могут быть получены с помощью опытов, требующих выполнения «асимметричной программы», например, при предложении выкладывать ряд шашек по схеме «одна черная — и две белых» или рисовать последовательный ряд фигур по схеме «два креста и один кружок». Обе программы могут предъявляться как в форме наглядного образца (исследователь начинает соответствующий ряд, который больной должен продолжать), так и в виде речевой инструкции, которая сначала повторяется больным словесно, а затем начинает выполняться практически. Обе эти программы представляют типичное задание, распадающееся на цикл подпрограмм: испытуемый должен одновременно следить за содержанием выполняемых звеньев (черная — белая шашка; крест — круг) и за числом выполненных элементов и в нужный момент переключаться с одного звена программы на другое. Как показали опыты В. В. Лебединского (1966), описанные выше (II, 5, г), больные с поражением задних отделов мозга без труда выполняют это задание, в то время как больные с массивным поражением лобных долей мозга испытывают при выполнении этого задания значительные трудности. Обычно они начинают правильно выполнять задание, однако уже очень скоро упрощают программу, либо переходя к выполнению «симметричной» программы (и выкладывая ряд из двух черных, одной черной и одной белой шашки или рисуя два креста и два круга и т. п.), либо же заменяют выполнение требуемой программы персеверативным воспроизведением одного и того же элемента. Характерно, что в наиболее тяжелых случаях больные с массивным поражением лобных долей мозга не замечают сделанных ими ошибок и даже, правильно воспроизводя инструкцию и давая себе правильные ауто-команды, продолжают неправильно выполнять задание. Опыты с воспроизведением «асимметричных программ» являются одним из наиболее показательных опытов при диагностике массивных поражений лобных долей мозга. Исследование того, как· нарушается регулирующее действие сложных программ, может использовать и последнюю, очень простую, но в то же время очень диагностическую, форму опытов — опыты с рисованием фигур по наглядному образцу или по речевой инструкции. Проведение этого опыта лучше всего начинать с выполнения задания на срисовывание простых фигурок (круг, крест, квадрат), которые по отдельности предъявляются испытуемому. Это срисовывание может носить характер наглядного копирования или протекать «по следам» (когда фигуры экспонируют некоторое время, а потом их убирают). В случае грубого нарушения регулирующей роли наглядной инструкции (например, у больных с тяжелым поражением лобных долей мозга) выполнение этого простого действия может оказаться нарушенным (II, 5, в), и больной, начавший воспроизводить фигуру, либо тут же теряет избирательность своего действия (например, продолжает безостановочно вычерчивать круг или крест), либо быстро переходит к персевераторному воспроизведению прежней фигуры. Если эта проба не выявляет сколько-нибудь грубого нарушения избирательности действия, исследователь может усложнить задание и предложить больному воспроизвести серию простых фигур (например, Δ О О— или □ □ Δ+), которая предъявляется на некоторый срок (от 20" до 30") и затем убирается. Типичное нарушение, встречающееся у больных с мозговым поражением, заключается в том, что они либо забывают конец этой серии, либо же (если имеется подлинное нарушение регулирующей роли инструкции, что чаще всего бывает при поражении лобных долей мозга) относительно легко воспроизводят первую серию, а при воспроизведении второй персевераторно заменяют часть входящих в нее элементов теми элементами, которые входили в первый стереотип. Нередко чем дольше выполняется подобная работа, тем более отчетливо выступает потеря регулирующего влияния инструкции. Для того, чтобы точнее квалифицировать имеющееся нарушение, полезно перейти от воспроизведения одной фигуры или серии фигур по наглядному образцу к выполнению ее по словесной инструкции. Для этой цели больному предлагают последовательно рисовать отдельно называемые фигуры: «круг», «крест», «квадрат» и т. д., или же нарисовать сразу серию называемых фигур, например «два кружка, крест, точка» или «треугольник, два минуса, крест»; для усложнения условий можно увеличить серию называемых фигур до четырех (редко — до пяти) элементов. Нарушения, обнаруживаемые в этих опытах, оказываются аналогичными тем, которые проявились в предшествующей серии с той только разницей, что они выступают еще более ярко. Как правило, больные с нарушением лобных и лобно-височных систем обнаруживают в этой серии опытов особенно резкие затруднения. При менее грубых нарушениях они правильно повторяют как новую, так и старую инструкцию, но, правильно выполняя первую из них, извращают выполнение второй инструкции, персевераторно изображая элементы первого стереотипа. В случаях грубых поражений лобной доли дефект регулирующей роли речи становится особенно резко выраженным; при поражениях лобно-височных отделов мозга к нему присоединяется и отчуждение смысла слов, и больной, даже удерживая словесную инструкцию, изображает совсем другие фигуры, инертно воспроизводя прежние двигательные стереотипы. В случаях поражения височных отделов коры такая персевераторная тенденция выявляется не столь резко, но на первый план выступает неудержание сложной словесной инструкции и явления отчуждения смысла слов, к методам исследования которых мы вернемся ниже (III, 8, в). Существенным признаком, позволяющим дифференцировать только что упомянутые типы нарушений, может быть сравнительный анализ опытов с изображением фигур по наглядной (зрительной) и словесной инструкции. Больной с поражением лобных отделов мозга проявляет потерю избирательности действий и в обоих случаях дает легко возникающую замену адекватного действия инертным повторением штампа. Больной с поражением височных отделов мозга, плохо выполняя серию с рисованием фигур по словесной инструкции, может продолжать безошибочно выполнять ту же серию при воспроизведении фигур по наглядно предъявленным образцам. Хорошим приемом, позволяющим уточнить механизмы наблюдаемых дефектов, является введение в опыт проговаривания инструкции самим больным. Как правило, такое укрепление инструкции существенно облегчает ее выполнение в тех случаях, когда регулирующая функция речи достаточно сохранна, но не оказывает сколько-нибудь существенного влияния в тех случаях, когда она первично нарушена. Поэтому введение проговаривания инструкции (типа самокоманды) может значительно улучшить выполнение опыта при общемозговых поражениях и лри поражениях височных отделов мозга, но часто не улучшает выполнение инструкции больными с тяжелым «лобным синдромом». Анализ того, насколько персевераторное изменение действия может распространяться и на речь, вызывая изменение самой речевой инструкции, может указывать на массивность имеющегося поражения. Факты, получаемые при подобных пробах, а также ряд дополнительных методик исследования нарушения регулирующей роли речи (в частности, применение для этих целей опытов с двигательными реакциями по речевой инструкции) были описаны нами выше (II, 5, в, г) и поэтому мы не будем к ним возвращаться. |
отлично
1
Похожие:
 |
А. Р. Лурия потерянный и возвращенный мир |
|
Академик Еременко Борис Романович (доктор мед наук) |
|
Лурия А. Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций |
|
А. Р. Лурия > Л. С. Выготский > А. Н. Леонтьев > Л. И. Божович Специальная психология раздел психологии, |
|
Шумилович богдан Романович Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования |
|
Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная вопросы для подготовки к зачету Нейропсихология как наука. Задачи нейропсихологии. Роль А. Р. Лурия в создании отечественной нейропсихологии |
|
Міністерство охорони здоров’я україни українська медична стоматологічна академія на правах рукопису Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, ректор, заслужений... |
|
Александр данилович |
|
Калинин александр анатольевич |
|
Протоиерей Александр Торик |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям