Александр Романович Лурия

Скачать 9.48 Mb.

Название	Александр Романович Лурия
страница	33/43
Дата конвертации	26.03.2013
Размер	9.48 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Глава 10. Исследование письма и чтения а) Предварительные замечания
б) Исследование звукового анализа и синтеза слов
в) Исследование письма
г) Исследование чтения
Рис 132 Нарушения чтения при сензорной афазии. Б-ной Л. (ранение левой височной области)
Рис. 133. Нарушения чтения при афферентной моторной афазии. Б-ной Г. (ранение левой постцентральной области)

1 ... 29 30 31 32 33 34 35 36 ... 43

Глава 10. Исследование письма и чтения

а) Предварительные замечания

Исследование письма и чтения является разделом изучения высших корковых процессов, очень важным для топической диагностики мозговых поражений.

Являясь особой формой речевой деятельности, письмо и чтение существенно отличаются от устной речи как по своему генезу и психофизиологическому построению, так и по своим функциональным особенностям.

Если устная речь формируется на ранних этапах развития ребенка в процессе непосредственного общения, то письменная речь, как известно, возникает значительно позже и является результатом специального обучения. В отличие от устной речи, протекающей обычно достаточно автоматизированно и без сознательного анализа ее звукового состава, письменная речь с самого начала представляет собой произвольно организованную деятельность с сознательным анализом составляющих ее звуков.

Развернутый характер этой деятельности сохраняется долгое время, и лишь на поздних этапах формирования письмо может превратиться в сложный автоматизированный навык. Особенно характерным и существенно отличающимся от устной речи является психофизиологическое строение письма и чтения².

В подавляющем большинстве языков как письмо под диктовку, так и самостоятельная письменная речь начинаются с анализа того звукового комплекса, который составляет произносимое слово. Этот звуковой комплекс дробится на составные части, причем из. плавно следующих друг за другом звуков выделяются основные составляющие слово единицы — фонемы. В акустически простых словах выделение фонем не представляет собой сколько-нибудь сложного процесса. В акустически сложных словах, включающих безударные гласные, акустически измененные в связи со своей позицией согласные и стечение согласных, этот процесс превращается в сложную деятельность, включающую отвлечение от побочных акустических признаков звуков и выделение устойчивых звуковых единиц. Выделенные в результате такой работы фонемы должны быть расположены в известной последовательности и перешифрованы в соответствующие оптические структуры — графемы, которые обладают своими зрительно-пространственными особенностями и уже на последнем этапе должны быть снова перешифро ваны в систему двигательных актов.

Этот сложный процесс осуществляется с помощью комплекса средств, участие которых отчетливо заметно на начальных этапах формирования -письма, когда оно еще носит характер развернутой неавтоматизированной деятельности. Лишь в дальнейшем этот процесс свертывается и приобретает характер того высокоавтоматизированного навыка, который хорошо известен из наблюдений над письмом взрослого человека.

² А. Р. Л у ρ и я. Очерки психофизиологии письма. М., Изд-во АПН РСФСР, 1950.

Естественно, что для анализа звукового состава слова, который является исходным этапом всякого письма, необходим достаточно сохранный фонематический слух. Однако ряд исследований начальных этапов формирования письма показывает, что существенную роль в уточнении звукового состава слова играет артикуляция, которая в развернутом виде участвует в письме детей первых лет обучения и заключается в проговаривании слов, что составляет моторный компонент его звукового анализа. Как показывают наблюдения над письмом тугоухих и косноязычных (Р. М. Боскис, 1953; Р. М. Боскис и Р. Е. Левина, 1936; Р. Е. Левина, 1940 и др.), как нарушение слуха, так и нарушение артикуляции ведет к тому, что выделение нужных фонем, составляющее основное условие письма, значительно затрудняется. Аналогичные затруднения звукового анализа и, следовательно, процесса письма на начальных этапах обучения нормального школьника можно вызвать, исключив участие артикуляции, например предложив ребенку писать с открытым ртом. Как было показано специаль ным исследованием Л. К. Назаровой (1952), число ошибок в письме возрастает при этом в несколько раз.

Существенную роль в письме играет сохранение нужного порядка звуков, для чего необходим анализ того последовательного звукового комплекса, который представляет собой каждое слово, а также торможение сильных компонентов этого комплекса, если они стоят не на первом месте. Сложность этого нейродинамического процесса хорошо известна из многочисленных исследований, посвященных процессу выработки соответствующих дифференцировок. Наблюдения показывают, что этот процесс легко страдает при всяком ослаблении активного торможения (М. С. Певзнер, 1960).

Не меньшую сложность представляет собой и второй этап письма, связанный с перишифровкой выделенных звуковых элементов (фонем) в оптические элементы (графемы) и с их двигательным выполнением. Известно, кто каждая графема имеет свое зрительно-пространственное строение, для реализации которого нужен сложный пространственный анализ. Известно, какие трудности в усвоении графем возникают при ослаблении зрительных дифференцировок и особенно при тех дефектах пространственного анализа, которые связаны с недостаточным выделением правой и левой сторон. Факты «зеркального» письма, частота которых повышается при недостаточной латерализации (например, на тех этапах, когда еще нет выделения ведущей роли правой руки, и в случаях левшества), общеизвестны.

Исследования показывают, какой сложный путь проделывает двигательная организация письма на последовательных этапах обучения. Е. В. Гурьянов (1940), Н. С. Пантина (1954) показали, что на ранних этапах обучения каждый графический элемент требует специального импульса, а на последующих этапах происходит известное обобщение элементов двигательного навыка, их слияние в единую кинетическую мелодию, и объектом сознательного выполнения становятся уже не отдельные штрихи каждой буквы, а написание целого слова или иногда даже целой короткой фразы.

Все сказанное подчеркивает сложность процесса письма как системного акта и позволяет предполагать многообразие форм нарушения процессов письма при поражении различных отделов мозга, необходимых для осуществления этого сложнейшего навыка.

Вместе с тем оно позволяет сделать еще два вывода, имеющих большое принципиальное значение. Первый из них связан с оценкой тех изменений в составе акта письма, которые происходят на последовательных этапах его развития, второй — с той глубокой неоднородностью, которой характеризуется строение письма в разных языковых системах.

Мы указали на развернутый характер средств, с помощью которых осуществляется процесс письма на ранних этапах его формирования. Однако из изложенного было видно, что на последующих этапах формирования процесс письма протекает более свернуто и осуществляется, опираясь на совсем иные средства. Достаточно указать, что процесс артикуляции (проговаривания), игравший решающую роль на ранних этапах обучения, почти не участвует в высокоавтоматизированном письме. Поэтому у человека, обладающего таким высокоавтоматизированным навыком, письмо может осуществляться и при исключенной артикуляции. Известно также, что написание некоторых привычных слов, которое превратилось в высокоавтоматизированное действие (наиболее ярким примером может быть личная подпись), уже не требует никакого акустического анализа и осуществляется как сложный двигательный стереотип. Все это говорит о том, что на разных этапах формирования письма его психофизиологический состав меняется, и, следовательно, участие различных кортикальных систем в осу ществлении этого акта не остается идентичным.

Второе существенное положение относится к психофизиологическому строению процесса письма в разных языковых системах.

Все, что мы говорили до сих пор, относилось к системам языков, письмо которых имеет звуковой характер. Однако существуют языки, пользующиеся не звуковым, а, например, иероглифическим письмом, что создает принципиальное отличие той структуры психофизиологических процессов, с помощью которых оно осуществляется. Китайский язык пользуется письмом, вообще исключающим необходимость фонематического анализа слова; в нем, как известно, условные знаки не записывают звуковой состав слова, а обозначают понятия. Поэтому легко понять, что процесс звукового анализа и синтеза, составляющий основу фонетического письма, здесь пропадает, но значительно усложненным оказывается процесс зрительного (и символического) анализа иероглифов.

Подобные (хотя и менее отчетливые) различия имеют место и в отдельных европейских языках. Чисто звуковое письмо на русском, немецком или итальянском языках по своим механизмам существенно отличается от письма на французском или английском языке, в котором в гораздо большей степени представлены компоненты не фонетического, а условного написания.

Совершенно естественно, что разный состав тех средств, на которые опирается письмо на разных языках, заставляет предполагать и различную кортикальную организацию осуществляющих его процессов. Тем самым анализ разных механизмов процесса письма необходим и для понимания тех его дефектов, которые взоникают при различных очаговых поражениях мозговой коры (А. Р. Лурия, 1947, 1950).

Столь же сложным характером отличается и другой процесс, который мы будем рассматривать одновременно с письмом — процесс чтения. На начальных ступенях обучения процесс чтения носит столь развернутый характер, что вся его сложность выступает с полной отчетливостью.

Процесс чтения в языках с фонетической письменностью начинается с восприятия буквы и анализа ее условного звукового значения. За этим следует наиболее сложный процесс, вызывающий наиболее отчетливые трудности при обучении, — процесс слияния звуко-букв в слоги. Трудность этого процесса состоит в том, что раздельные фонемы должны потерять свое изолированное значение, одни их признаки должны исчезнуть, другие — измениться под влиянием позиционного звучания фонемы («т» перед «и» звучит совершенно иначе, чем перед «о»). Лишь в результате такой переработки звуки могут слиться в единый слог. Если такая перешифровка изолированных звуко-букв в целые слоги сделана, второй этап — их объединение в целые слова —уже не представляет принципиальных трудностей. Дальнейшее развитие процесса чтения состоит в его последовательной автоматизации, в течение которой развернутый цикл операций, направленных на анализ и синтез отдельных звуко-букв, постепенно свертывается и в конечном итоге превра щается в то непосредственное «узнавание слов в лицо», которым характеризуется хорошо развитый акт чтения и который придает ему видимую простоту.

Едва ли не наиболее существенная для процесса чтения черта, которая выступает в нем значительно более полно, чем в процессе письма, состоит в том, что психофизиологический состав акта чтения коренным образом изменяется по мере его развития и автоматизации.

Если на первых этапах обучения решающую роль в процессе чтения играет звуко-буквенный анализ и слияние выделенных значений букв в единый слог (со всем тем сложным характером перешифровок значения отдельных графем, о которых мы уже упоминали выше), то на дальнейших этапах навык чтения превращается в зрительное узнавание слов, уже не обязательно включающее звуко-буквенный анализ и синтез. Это чтение приближается по своему составу к акту, близкому к схватыванию значения идеограмм, сохраняя, однако, возможность развернуться до полного звуко-буквенного анализа в случае необходимости. Поэтому то, что мы сказали о меняющемся составе динамической мозаики корковых зон, которая на разных этапах осуществляет процесс письма, с еще большим основанием относится к чтению. Можно утверждать, что узнавание таких хорошо упроченных символов, как СССР, РСФСР, и таких слов, как «Москва», «Правда», психологически протекает совершенно иначе, чем подлинное чтение таких слов, как «кораблестроение» ;, «картелизация» и т. п.

Еще раз следует упомянуть и то, что чтение на разных языках может быть построено на основе различных психофизиологических процессов. Узнавание китайских иероглифов представляет собой процесс по своему составу совершенно иной, чем процесс чтения текста, написанного на языке, использующем звуковую транскрипцию.

Существует, однако, еще одна особенность процесса чтения, которую нельзя упускать из виду. В противоположность письму, которое проделывает путь «от мысли к слову», чтение проделывает обратный путь — «от слова к мысли». Оно начинается с анализа уже готового, написанного слова, которое после всех перечисленных выше ступеней превращается в значение обозначенного им предмета или действия, а в случае чтения целого текста —· в сформулированную в нем мысль.

Однако этот процесс «превращения слова в мысль» далеко не всегда носит такой идущий в одном направлении характер. Обычно он является двусторонним (афферентно-эфферентным) процессом. Читающий схватывает значение какого-либо комплекса букв, а иногда слова или группы слов, которые вызывают у него определенную систему связей, становящуюся подобием гипотезы. Эта «гипотеза» создает известную установку или «апперцепцию» и делает дальнейшее чтение активным процессом, в котором поиски ожидаемого значения и анализ совпадений или несовпадений с ожидаемой гипотезой начинают составлять едва ли не основное содержание всей деятельности читающего. В нормальных условиях этот процесс сличения ожидаемого значения со значением, реально выраженным в слове (или тексте), протекает быстро и пластично, а гипотеза, не соответствующая реальному значению слова, тут же тормозится и корригируется. Однако в тех случаях, когда предложенное слово вызывает слишком прочный стереотип или когда процесс торможения возникших связей ослаблен, коррекция возникшей гипотезы может выпадать. Известно, что вывешенную в читальне надпись «Просят не разгоривать!» подавляющее большинство людей прочитает «Просят не разговаривать!», не заметив допущенной ошибки. Хорошо известно, что большинство «очиток» построено на такой же основе. В последнее время эти особенности чтения были изучены 3. И. Ходжавой (1957).

Неполноценность тех коррекций, которые неизбежно входят в состав процесса чтения, может возникать, однако, и при других условиях. Как было установлено рядом специальных исследований, начальные этапы формирования чтения вовсе не следует рассматривать как простой процесс звуко-буквенного анализа и синтеза. Уже схватывание первого комплекса букв, как правило, вызывает у ребенка очень активные «догадки», которые еще больше укрепляются, если слово иллюстрируется какой-нибудь картинкой. В силу этого возникает то «угадывающее чтение», которое при слабости тормозных процессов во время выполнения этой сложной деятельности становится преобладающим и составляет целый период в формировании навыков чтения у ребенка (Т. Г. Егоров, 1953 и др.). Этот «угадывающий» характер чтения часто оказывается труднопреодолимым при всяком ослаблении тормозных процессов, возникающем при патологических состояниях мозга и при утомлении; преодоление его составляет основную трудность при обучении чтению детей-олигофренов возбудимого типа (М. С. Певзнер, 1960).

Эта особенность процесса чтения представляет собой важную сторону его характеристики. Изучая нарушения чтения при патологических состояниях мозга, мы не должны забывать, что в этом процессе неизбежно выступают общие черты измененной нейродинамики больного.

Все, что мы считали необходимым отметить, показывает, что письмо и чтение являются сложными по своему составу функциональными системами, которые могут нарушаться по-разному при выпадении отдельных входящих в их состав компонентов и, следовательно, при очаговых поражениях мозга различной локализации. Оно показывает, далее, насколько неодинаковым является психофизиологический состав этих актов на последовательных этапах развития и в разных языковых системах, что необходимо учитывать при исследовании. Наконец, оно показывает, какие сложные динамические процессы лежат в основе письма и особенно чтения и как, исследуя протекание этих процессов, мы неизбежно должны выходить за пределы изучения частных технических средств и рассматривать их в свете общих нейродинамических особенностей.

Легко видеть, что исследование характера нарушений процессов письма и чтения может быть использовано, как один из наиболее существенных признаков локальных поражений коры головного мозга.
^

б) Исследование звукового анализа и синтеза слов

Исследованию процессов письма должно предшествовать изучение того, в каком состоянии находится у испытуемого процесс анализа и синтеза звуков, без которого письмо является невозможным. Это исследование должно установить, сохранена ли у испытуемого способность расчленять непрерывный звуковой поток устной речи на части, абстрагироваться от побочных, несигнальных звуковых признаков, выделять устойчивые фонемы, сохранять последовательность этих фонем и, наконец, сливать их в синтетические фонематические группы.

Ранее, разбирая вопросы импрессивной речи (III, 8, б), мы описали опыты, направленные на анализ особенностей фонематического слуха. Опыты, к которым мы обратимся, продолжают это исследование с тем только различием, что теперь предметом исследования становится смысл целого слова, способность проводить достаточно сложные операции над элементами его звукового состава.

Опыты, посвященные исследованию звукового анализа и синтеза, очень просты и распадаются на несколько групп.

Больному устно предъявляют определенное (фонетически простое, а затем и более сложное) слово и предлагают сказать, из какого числа звуков (букв) оно состоит (сколько букв в слове «дом», в слове «кот», в слове «стол», в слове «Москва»).

Специальное внимание обращается на то, в какой мере больной может выделять не только согласные, но и гласные звуки (произнесение которых связано с меньшим количеством кинестетических сигналов от языка, неба и губ) и насколько он справляется с выделением звуков из сложного комплекса (например, при стечении согласных)

Чтобы установить, насколько легко больной может выполнить эту задачу и какие средства он использует для звукового анализа, исследующий внимательно наблюдает за тем, производит ли больной требуемый анализ сразу, «в уме» или «развернуто», путем проговаривания слова и артикуляторного «прощупывания» его элементов

Для того чтобы точнее проследить роль артикуляции в звуковом анализе, больному предлагают выполнить то же действие при исключении артикуляции, например, обозначить число букв, входящих в слово, предварительно зажав язык между зубами или закрыв рот.

Тонкие нарушения механизмов слухового анализа, делающие необходимым обращение к помощи артикуляции даже в самых простых случаях, обнаруживаются при этой пробе достаточно отчетливо¹.

После пробы на анализ количества звуков в слове следует изучение выделения отдельных звуков из слова. Для этой цели больному предлагают сказать, какой звук (буква) второй в слове «дом», третий в слове «мост» и τ д. Сначала ему предлага-гают простые по звуковому составу слова, затем — слова со стечением согласных, наконец, слова с безударными гласными или с трудно выделяемыми согласными (например, «солнце»). Как и в первой пробе, исследующий прослеживает, с помощью каких средств больной выполняет нужную задачу и насколько в ней участвует арти-куляторный анализ.

Для затруднения решения та же проба проводится при исключении артикуляции; для ее облегчения предъявляемое слово произносится четко, с раздельным произнесением каждого входящего в его состав звука

Правильные ответы о числе звуков, содержащихся в слове, при затруднении качественного анализа указывают на дефекты слухо-артикуляторного воспроизведения звука.

Специальной формой исследования звукового анализа и синтеза является исследование позиции звука в слове.

Для этой цели больному предлагается сказать, какой звук (буква) в слове «стол» стоит после «о» или перед «т» или какая буква в слове «Москва» стоит перед «к» или после «с» и т. д. Эта задача, требующая не только выделения звука из целого слова, но и сохранной оценки положения звуков по отношению друг к другу, является важной предпосылкой для процесса письма и может существенно нарушаться при всяком дефекте «обозрения» звуковой структуры слова и той последовательной схемы звуков, из которых оно состоит

Естественно, что эта проба допустима лишь при условии сохранности у больного понятий «перед» и «после» и, следовательно, не применима в случаях семантической афазии, где эти понятия оказываются нарушенными.

¹ Естественно, что оценка данного симптома может иметь место только при исследовании больных с хорошо упроченным навыком письма.

Последняя проба направлена на исследование звукового синтеза слога или слова и имеет большое значение для анализа условий, необходимых как для письма, так особенно и для чтения.

При этой пробе произносят по буквам целый слог или слово (например т-р-о или к-о-т, или с-т-о-л) и предлагают сказать, какой слог или слово эти звуки составляют. Для того чтобы избежать непосредствнного акустического слияния этих звуков и установить возможность их сложного вторичного синтеза, эти звуки при предъявлении разделяют каким-нибудь промежуточным словом. Задача предлагается испытуемому в такой форме: «Какое слово я скажу. К, потом О, потом Τ или: С, потом Г, потом О, потом Л?»

Для анализа возникающих трудностей эта проба, как и предыдущие, может проводиться в условиях включения или выключения артикуляций (приговаривания) испытуемого; для облегчения выполнения этой пробы в отдельных случаях может быть использовано внимательное рассматривание губ исследующего, произносящих данное слово.

Нарушение звукового анализа и синтеза возникает при различных по локализации поражениях левого полушария; однако, как это мы видели при анализе патологии других функциональных систем, характер нарушений каждый раз может быть различным.

Поражение височных отделов коры левого полушария, вызывающее нарушение акустико-гностических процессов (II, 2, г), неизбежно приводит к затруднению звукового анализа и синтеза. В наиболее тяжелых случаях больные оказываются даже не в состоянии усвоить предложенные им задачи и приступить к выделению звуков из звукового комплекса. Слова воспринимаются ими как нечленораздельные шумы, из которых лишь иногда выделяется какой-нибудь обычно наиболее акустически (или артикуляторно) сильный фрагмент. Поэтому больной не может ни сказать, из скольких звуков (букв) состоит данное слово, ни тем более обозначить эти отдельные звуки и проанализировать их взаимные отношения.

В менее резко выраженных случаях поражения левой височной доли картина может существенно меняться, но больной, относительно легко схватывающий отдельные слова и понимающий их значение, продолжает испытывать заметные затруднения при анализе их звукового состава. Эти затруднения могут выражаться в том, что, легко выполняя задачу выделения отдельных звуков в акустически простых словах, больной начинает испытывать затруднения при звуковом анализе слов, включающих безударные гласные или стечение согласных. В этих случаях он неизменно обращается к помощи артикуляции, тщательно проговаривая слова и опираясь в пересчете звуков не столько на слуховые, сколько на кинестетические сигналы; однако и эта помощь часто оказывается недостаточной, и пропуск звуков с недостаточно четкой артикуляцией продолжается. Еще большие трудности возникают при качественном анализе звуков, при котором к описанным трудностям добавляются трудности различения близких фонем и оценки позиции звуков в слове. В последнем случае больной, принужд енный иметь дело не с изолированным звуком, а с целым комплексом, который он должен проанализировать, испытывает особенно большие затруднения, упуская то одну, то другую его составную часть. Он легко теряет правильную последовательность звуков, оказываясь, таким образом, не в состоянии решить задачу даже при опоре на артикуляцию. Исключение сопровождающей артикуляции, естественно, полностью нарушает возможность выполнения данной пробы.

Столь же значительные затруднения испытывают больные этой группы при пробах на акустический синтез слова. Возможность удержать серию звуков оказывается настолько ограниченной, а их следы настолько непрочными, что чаще всего такие больные либо отказываются от выполнения подобного задания, либо удерживают лишь один фрагмент из предъявляемой структуры и «угадывают» то слово, частью которого этот фрагмент может быть.

Все подобные нарушения характерны для тех случаев, при которых в патологический процесс вовлекаются образования височных отделов речевой зоны мозговой коры. Поражения средних и нижних отделов височной коры левого полушария, так же как и поражения полюса височной области, могут не приводить к описанным выше нарушениям.

Иной характер носят дефекты звукового анализа и синтеза при поражениях задних отделов левой сензомоторной области, сопровождающихся нарушением кинестетической основы речевого акта (II, 4, г). В этих случаях нарушенным звеном является артикуляция, участвующая в анализе речевых звуков, и поэтому выполнение предложенных проб становится затрудненным по иным причинам.

Как показывает опыт, анализ количества звуков, входящих в состав слова, протекает в этих случаях легче, чем в случаях акустико-гно-стических расстройств (исключение представляет лишь выделение слабо артикулируемых звуков — безударных гласных и элементов, входящих в комплекс согласных). Однако заметные трудности представляет здесь качественный анализ звуков, составляющих слово. Пытаясь уточнить эти звуки, больной либо пропускает звуки и выделяет лишь наиболее артикуляторно сильные компоненты звукового комплекса, либо же дает их ошибочную артикуляцию и соответственно ошибочно квалифицирует звуковые компоненты слова. Такие детально разобранные выше (II, 4, г; III, 8, б) ошибки, как квалификация звука «н» как «л» или «д», а звука «б» как «м» и т. д., являются типичными ошибками, указывающими на дефект артикуляторного анализа звуков. Естественно поэтому, что больные этой группы, не получающие нужной помощи от артикуляторного анализа звуков речи, обраща ются к анализу орального образа (смотря на лицо говорящего или прослеживая движения своих губ в зеркале), так как эти способы помогают при выполнении задачи. Описанные дефекты препятствуют такому больному выполнить задачу на оценку позиции места звука в слове и на синтез слова из отдельных звуков. В последней задаче замена артикулем на близкие может привести к ошибочным оценкам (оценка букв с-т-о-н как «стол» и т. п.).

Особенно выраженную форму принимает нарушение звукового анализа и синтеза в случаях поражения нижних отделов премоторной зоны левого полушария и возникающей при них «эфферентной» (кинетической) моторной афазии. При наиболее тяжелых формах такого поражения анализ звукового состава слова затруднен вследствие нарушения динамических стереотипов меняющихся звуков, которые составляют слово, и в связи с патологической инертностью нервных процессов в двигательном анализаторе, на которую мы уже указывали выше (II, 4, е). Именно в силу этих дефектов больные часто не могут выделить, а тем более артикулировать серию звуков, входящих в состав слова (особенную трудность составляет здесь выделение гласных звуков), и обнаруживают особенно значительные затруднения при анализе порядка звуков, составляющих слово. Поэтому при этой форме нарушений особенно часто встречаются ошибки, состоящие в том, что нужный порядок звуков в слове или слоге нарушается и на первый план выступает наиболее артикулярно сильный компоне нт комплекса. Эти ошибки состоят в том, что, например, в слове «луч» звук «ч» выделяется как «первый» и т. п.

Нарушение анализа последовательности звуков, выражающееся в невозможности определить, какой звук идет после или до заданного, может отчетливо выступать даже при относительно стертых формах эфферентной моторной афазии; именно в силу этих причин синтез слова из отдельных звуков оказывается существенно нарушенным. Случаи, когда «к-о-т» оценивается как «кто» или «ток», представляются довольно типичными.

Близкие к этим нарушения звукового анализа слов встречаются при поражении лобных и лобно-височных отделов левого полушария. Нестойкость звуковых следов сочетается с нарушениями их последовательной, серийной организации. Грубые ошибки в оценке позиции звука в слове и синтеза звуков в целое слово могут принимать в этих случаях особенно выраженный характер. Нередко они дополняются импульсивными догадками означении последовательно предъявляемых серий звуков. В основе этой импульсивности лежит ослабление тормозных процессов и недостаточный контроль результата собственного действия. Эти данные были приведены нами выше при разборе нарушений, наступающих при патологии лобных систем (II, 5, г).

При оценке результатов, получаемых в опытах со звуковым анализом и синтезом, нужно отметить возможность значительных дефектов, возникающих при полной сохранности как слуха, так и артикуляции больного. К таким случаям относятся нарушения в позиционном анализе и особенно в синтезе отдельных звуков, наступающие у больных с поражением нижнетеменных (или теменно-височно-затылочных) отделов левого полушария. Нарушения симультанных синтезов, возникающие при этих поражениях, могут приводить к тому, что акт «обозрения» всей системы предъявляемых звуков становится труднодоступным. Поэтому больной, не проявляющий никаких дефектов фонематического слуха и артикуляции, может обнаружить заметные трудности в оценке положения звуков в целом слове или в том, чтобы уложить последовательную серию звуков в единую одновременно воспринимаемую структуру. Нарушения, проявляющиеся в этих случаях, носят, однако, иной характер и проявляются в другом синдроме.
^

в) Исследование письма

Исследование письма включает в свой состав серию проб, направленных на анализ состояния различных элементов и «уровней» письма. Оно непосредственно следует за исследованием звукового анализа л синтеза слов, начинается с письма букв, слогов и слов и кончается исследованием сложных форм письменной речи.

Исследование письма начинается со списывания букв и слов, зрительно предъявляемых испытуемому.

Эта серия проб имеет особенно большое значение при изучении оптико-гностических и двигательных расстройств и дает важные результаты в случаях, где на первый план выступает снижение активности больного и эхопраксичный характер его действий. Эти пробы ставят своей задачей установить, насколько четко больной воспринимает букву, улавливает ли он существенные (сигнальные) элементы слов, не заменяет ли он подлинное списывание буквы ее рабским копированием, и не испытывает ли затруднений в двигательной технике письма.

Для этих целей больному предлагают списывать буквы (или слоги, слова) письменного и печатного, обычного и стилизованного шрифта. При исследовании способности зрительно воспринять и двигательно воспроизвести соответствующие знаки допускается списывание с наглядного образца. Для проверки прочности тех следов, которые оставляет предъявленный образец, используется прием «зрительного диктанта», при котором слово показывают лишь на некоторый срок (3—5 секунд), и больной должен воспроизводить его по следам.

Анализируя данные, получаемые с помощью этой пробы, исследующий должен учесть, насколько легко больной выполняет данную ему задачу, не заменяет ли он списывание простым срисовыванием буквы, при котором печатный шрифт не перешиф-ровывается на письменный, а копируется и при котором несущественные детали стилизованного шрифта воспроизводятся с той же тщательностью, что и его существенные элементы. Специального внимания заслуживают признаки пространственного извращения букв, при котором их элементы изображаются без нужной связи друг с другом или зеркально. Эти признаки зрительно-пространственной аграфии (II, 3, е) должны учитываться с той же тщательностью, как и признаки нарушения двигательной плавности списывания или проявляющиеся при этом лишние штрихи и двигательные персеверации, указывающие на нарушение подвижности нервных процессов в двигательной сфере (II, 4, г, д).

Для проверки того, в какой степени у больного 'Сохранились тонкие движения, входящие в состав письма, ему предлагают написать какое-нибудь слово, давно превратившееся в двигательный стереотип, например свою подпись. При этой пробе внимание исследователя направляется на то, сохранена ли у больного возможность выполнять сложные кинетические мелодии или же двигательные навыки письма замещаются изолированным вычерчиванием отдельных букв с признаками персевераций, типичных для поражений премоторной зоны коры.

Если все эти дефекты отсутствуют и как простое списывание, так и привычное письмо не нарушены, дальнейшее исследование письма может протекать в обычном плане. Если же оказывается нарушенной техника написания буквы, дальнейшее изучение более сложных форм письма должно принимать специальные формы, например, выкладывания слов из разрезной азбуки, при котором основные задачи нахождения нужных букв и их синтеза остаются, но трудности, возникающие при записи букв, устраняются.

Первой пробой подлинного письма является письмо букв под диктовку. Больному диктуют отдельные звуки, которые он должен записывать в виде букв. Это исследование может проводиться в различных условиях, начиная от диктовки четких фонем, кончая диктовкой недостаточно ясно произнесенных звуков, при которой больной должен перешифровать услышанный звук в известную фонему; затруднение в этой перешифровке указывает на дефекты слухового или слухо-артикуляторного анализа и синтеза.

В пробах на письмо букв под диктовку исследующий должен исключать зрительный образ произносимого звука.

Внимание исследующего должно быть направлено как на характер процесса письма букв (больной может выполнить эту задачу сразу, непосредственно, или длительно искать нужный знак, включая проговаривание), так и на встречающиеся при этом трудности и ошибки. Затруднение в нахождении образа нужной графемы, неправильное изображение ее элементов говорят о нарушениях зрительно-пространственных синтезов, встречающихся при поражении височно-затылочных или затылочно-теменных отделов коры, и является симптомом оптической аграфии или конструктив-но-пространственых синтезов (II, 3, д).

Следует, наконец, обращать внимание на те случаи, когда при диктовке отдельных звуков (например, «т», «н») больной начинает писать их как «те», «не» и т. д., не выделяя со всей отчетливостью нужные фонемы и присоединяя к ним тот «призвук», который имеется в произносимом слове. Эти признаки слов могут указывать на дефект четкого слухового анализа звуков речи.

Вслед за этим следует проба письма слогов и слов под диктовку. Больному диктуют простые открытые и закрытые слоги («па», «ба», «от», «ан»), слоги со стечением согласных («кто», «пра», «сти»), простые и фонетические сложные слова (типа «кот», «ночь» или «портной», «Псков», «кораблекрушение») или, наконец, сложные и незнакомые слова (типа «астролябия», «экзофтальм») и предлагают записать эти слоги и слова.

Различие между первой и второй частью опыта заключается в том, что если в первом случае предлагаются бессмысленные звукосочетания, анализ которых носит чисто cлуховой (или слухо-артикуляторный) характер, то при диктовке слов на помощь "приходят следы зрительного образа написанного слова, а иногда и ряд упроченных энграмм, сохранившихся из прежнего опыта больного. Вторая особенность процесса записи осмысленных слов заключается в том, что больной легче может сохранить их в памяти и может многократно возвращаться к ним для их звукового анализа, что в случае письма бессмысленных звукосочетаний оказывается значительно труднее. Поэтому если в обеих пробах легко обнаруживаются дефекты слухового анализа и синтеза, то при письме бессмысленных звукосочетаний они выступают в значительно более чистой форме.

Как и в предыдущих пробах, исследующий может варьировать условия, при которых производится запись диктуемых слов, позволяя больному артикулировать предлагаемые слоги и слова или же исключая артикуляцию. В качестве условий, облегчающих запись слогов или слов, можно позволять испытуемому опираться на оральный образ произносимого звука, наблюдая лицо исследующего или рассматривая свои губы в зеркало.

Для исследования процессов, специфических для письма слогов и слов, связанных с выделением звуков из сложных комплексов и сохранением их порядка, можно, как уже было сказано выше, использовать прием складывания слогов и слов из разрезной азбуки. В этих случаях трудности, связанные с нахождением графемы и ее написанием, снимаются, и процессы анализа и синтеза звукового комплекса выступают в более чистом виде.

При этих пробах исследующий обращает внимание как на характер процесса письма под диктовку (непосредственное выполнение пробы или включение предварительного проговаривания и постепенное уточнение звукового состава слога или слова), так и на особенности самой записи. Большое значение для оценки результатов имеют как ошибки в звуковом составе слова (пропуски или замены букв), так и изменения в последовательности букв, составляющих слово, которые иногда особенно отчетливо выступают в опытах с письмом слов под диктовку Специальное значение имеют признаки повторения отдельных букв или слогов, а также наличие лишних штрихов, которые особенно часто проявляются при записи таких букв, как и, ш или л, т, состоящих из нескольких одинаковых элементов Если первая группа симптомов указывает на известные затруднения слухо-артикуляторного анализа и синтеза, го вторая группа нарушений является признаком патологической инертности в централь-пых отделах двигательного анализатора.

За пробами с письмом слогов и слов следуют пробы с письмом серий слов и фраз под диктовку.

Эта серия проб аналогична опытам, направленным на повторение серии слов или предложений, которая была описана выше (III, 9, в). Существенное отличие заключается лишь в том, что в этом случае процесс происходит в условиях более сложной перешифровки устной речи на письменную и при дополнительных трудностях, возникающих в связи с техникой написания.

Эти усложненные условия могут легко вызвать потерю требуемого инструкцией сохранения последовательности слов и явления персеверации, которые нередко наступают при распаде прочной серии следов и которые мы уже разбирали выше Поэтому дефекты, которые особенно отчетливо возникают при лобных и лобно-височных поражениях (II, 5, г—е), могут выступать здесь в особенно ясных формах.

Последняя группа проб этой серии имеет своей задачей исследование письменной речи больного в собственном смысле этого слова

Для этой цели больному предлагается письменно назвать какой-нибудь предмет, письменно ответить на предложенный вопрос или письменно изложить какое-либо содержание

Эти пробы в значительной мере аналогичны тем приемам исследования номинативной и развернутой повествовательной речи, которые мы уже излагали выше (III, 8, г и д) Они предполагают не только сохранение акустического анализа и синтеза слов, но и сохранение намерения, которое определяет избирательный характер формулируемого в письме содержания Отличие от изложенных выше процессов pai-вернутой повествовательной речи заключается лишь в том, что все процессы идут здесь в плане специально построенных операций, протекающих вне обычной ситуации общения, и усложнены необходимостью длительно удерживать задуманное намерение и перешифровывать внутреннюю речь в систему письменных знаков.

Эта серия проб, представляющих особый интерес для изучения активных форм речи, выходит за пределы исследования письма, составляя предмет специального изучения сложных форм развернутой речевой деятельности.

Выше, разбирая синдромы, возникающие при различных очаговых поражениях коры головного мозга, мы уже останавливались на отдельных формах нарушения письма. Это дает нам возможность возвратиться к этой симптоматике в кратком виде и дать только сравнительное сопоставление тех дефектов письма, которые характеризуют различные по топике поражения.

Поражения левой височной области, сопровождающиеся нарушением фонематического слуха и сензорной афазией, приводят к выраженным и своеобразным нарушениям письма, которые мы уже описывали выше (II, 2, г). При полностью сохранном списывании (которое в этих случаях не носит характера рабского копирования текста) и при достаточной сохранности хорошо упроченных двигательных стереотипов (например, подписи) такие больные обнаруживают грубые нарушения письма под диктовку и самостоятельного письма. Нередко они не в состоянии написать даже отдельные диктуемые им буквы и беспомощно пытаются квалифицировать услышанный звук. Еще большие трудности появляются у них при попытке написать (Слоги, особенно имеющие сложное акустическое строение. В этих случаях всякая попытка выделить составляющие слог звуковые элементы обычно оказывается бесплодной, и те несовершенные артикуляции, к которым прибегает больной, оказывают лишь незначительную помощь.

Аналогичные нарушения проявляются и в написании слов. Только в воспроизведении хорошо упроченных слов больной может достигнуть некоторого успеха, который, однако, чаще всего исчерпывается воспроизведением фрагментов подлежащего написанию слова. Попытка написать несколько менее упроченное слово на основании его звукового анализа кончается обычно неудачей. Такие признаки, как пропуск звуков, смешение звуков, близких (а иногда и достаточно далеких) по своим фонетическим свойствам, невозможность выделить отдельные звуки из стечения согласных, перестановки звуков и т. д., создают картину нарушения письма, типичную для больного с височной (акустической) афазией, картину, которую трудно смешать с другими нарушениями письма.

Естественно, что письмо серий слов и фраз оказывается в этих случаях совершенно недоступным. При попытках выполнить эту задачу наряду с грубыми нарушениями письма описанного типа можно отметить лишь отдельные фрагменты сохранных слов или вербальные парафазии, дополняющие общую картину. Рис. 29 дает пример нарушения письма такого типа, которое может быть компенсировано лишь при длительном восстановительном обучении, опирающемся на зрительный анализ соответствующих артикуляций.

Иные формы принимают нарушения письма при поражениях, влияющих на кинестетическую основу речевого акта и вызывающих явления «афферентной» (кинестетической) моторной афазии (II, I, 4, г). Как мы уже указывали выше, в этих случаях даже написание отдельных букв часто оказывается затрудненным. Больной, проявляющий значительные дефекты артикуляции, не может с их помощью уточнить звуки, входящие в состав слова. Начиная попытки проговаривания звуков, он нередко производит диффузные, ошибочные артикуляции, еще больше затрудняющие процесс письма. Поэтому как случаи отказа написать произносимый исследующим звук или выделить звуки, составляющие слово, так и артикуляторные замены (написание «д» вместо «н» или «л», «м» вместо «б» и т. д.) являются симптомом, по которому можно уверенно говорить о нарушении кинестетической основы акта письма и использовать эти дефекты для соответствующего топического анализа.

Характерно, что основные трудности в письме больного с афферентной моторной афазией, как правило, проявляются в квалификации подлежащего написанию звука. Поэтому такие явления, как перестановка букв в слове, не являются для больных этой группы столь типичными, как для больных с височной или эфферентной моторной афазией. Характерно, что опора на оральный образ (получаемая, например, при письме под зрительным контролем артикуляций с помощью зеркала) может существенно помочь компенсации дефекта, нередко полностью меняя строение письма. На рис. 58 и 59 мы привели примеры, характеризующие эту форму нарушений письма.

Отчетливые дефекты письма могут иметь место и при относительно менее выраженных формах подобных нарушений; отличие заключается в том, что грубые кинестетические дифференцировки (например, осуществляющиеся при развернутом проговаривании) могут оставаться сохранными, в то время как дифференцировки, опирающиеся лишь на следы кинестетических импульсов, имеющиеся при молчаливом письме, являются дефектными. Вот почему, как мы указывали выше (см. рис. 60), при исключении внешних артикуляций письмо в этих случаях может почти полностью распадаться.

Значительно отличающиеся дефекты письма возникают в случаях «эфферентной» (кинетической) моторной афазии, возникающей при поражении нижних отделов премоторной зоны левого полушария. Как было описано выше (II, 4, е), наиболее характерными в этих случаях являются не столько затруднения в нахождении нужной буквы (при сохранности слухового и кинестетического анализа звука это не представляет больших трудностей), сколько дефекты переключения с одной артикуляции на другую, нарушение плавных «кинетических мелодий» и выраженные явления застойности в двигательном анализаторе. Те же дефекты со всей отчетливостью выявляются и в письме, при котором больной может писать отдельно диктуемые буквы, но не может написать сложного слога или слова, теряя порядок нужных букв и заменяя нужную серию букв персеверациями, что является типичным для данных форм нарушений. Примеры, которые мы привели выше на рис. 68, иллюстрируют этот вид дефектов письма с достаточной отчетливостью.

Нарушения письма, возникающие при поражениях затылочных, а также затылочно-височных и затылочно-теменных отделов левого полушария, имеют полностью иной характер.

Как уже было сказано (II, 3, д), сохранность слуховой и артикуля-торной основы письма позволяет этим больным достаточно легко осуществлять звуковой анализ и синтез слова; подлинные трудности встречаются здесь в ином звене—-при перешифровке найденной системы фонем в графемы.

В одних случаях (по некоторым данным, при преимущественной локализации процесса в затылочно-височных отделах левого полушария) больной, точно знающий, какой звук он должен записать, не может найти соответствующую этому звуку графему; система зрительно-слуховых связей оказывается настолько нестойкой, что нередко в том подобии графемы, которую больной пытается изобразить, нельзя найти и отдаленного сходства с нужной буквой. Эти случаи «оптической аграфии», описанной О. П. Кауфман (1947), встречаются, однако, довольно редко. Значительно чаще встречаются случаи, когда вследствие отдельных зрительно-пространственных нарушений попытки написать нужную букву вызывают заметные затруднения. Отдельные входящие в состав буквы элементы изображаются в неадекватных пространственных соотношениях, буквы пишутся зеркально и т. д. Естественно, что данные дефекты видны как при списывании, так и при письме под диктовку, что может служить дополнительным опорным признаком для топической диагностики поражения. На рис. 50 мы уже приводили примеры подобных нарушений.

Нам осталось кратко охарактеризовать нарушения письма, встречающиеся при поражениях лобных отделов мозга.

Эти нарушения обычно непосредственно не задевают письма и поэтому не являются специфическими. Однако все особенности распада высших психических функций, возникающие при «лобном синдроме», отчетливо проявляются и в акте письма.

Большая инактивность и истощаемость этих больных может привести к резкому снижению тонуса в двигательном анализаторе, явлениям «инициального письма» и «микрографии», при которых больной, начиная писать нужное слово, либо прерывает его, либо постепенно переходит к все больше и больше уменьшающимся буквам, так что конец слова становится совсем неразборчивым.

Инактивность и слабость регулирующей роли намерения, которая характерна для больных с «лобным синдромом» (II, 5), обычно резко отражается и на их письме. Утеря намерения, нередко полная невозможность выполнить задание и замещение нужных действий персеверациями могут отчетливо проявляться в письме, делая его совершенно невозможным.

Даже в тех случаях, когда написание отдельных слов не вызывает сколько-нибудь заметных затруднений, попытка перейти к письменному изложению мысли проявляет эти дефекты с полной отчетливостью. Больной, начавший писать письмо, ограничивается бесконечным повторением первой фразы, в результате чего весь текст письма принимал вид: «Уважаемый профессор, я хочу вам сказать, что я хочу вам сказать, вам сказать...» и т. д. Это является типичным для подобных форм нарушения активной психической деятельности.

Однако эти дефекты выходят за пределы нарушения письма в узком смысле этого слова и должны быть рассмотрены в другом контексте.
^

г) Исследование чтения

Исследование чтения наряду с исследованием письма входит в число основных разделов изучения состояния корковых функций и имеет большое значение для топической диагностики очаговых поражений.

Как уже было упомянуто выше, в отличие от письма, при котором процесс идет от мысли к звуковому анализу слова, а затем к графеме, при чтении процесс имеет обратное направление: он начинается со зрительного восприятий и анализа графемы, переходит к перешифровке комплекса графем в соответствующие звуковые структуры и кончается усвоением значения написанного. Существенная особенность чтения, на которой мы уже останавливались, заключается в том, что состав тех операций, на которые распадается процесс чтения, является глубоко различным на разных стадиях формирования этого навыка. Если на начальных этапах чтение представляет собой развернутую деятельность, включающую все упомянутые выше операции, то на дальнейших этапах оно превращается в свернутый, высокоавтоматизированный процесс, почти не включающий в свой состав звуковой анализ и синтез слов и превращающийся в непосредственное узнавание значения написанных слов, а иногда и целых фраз.

Исследованию чтения предшествуют ориентировочные пробы, направленные на анализ остроты зрения, полей зрения и движений глаз, о которых мы уже упоминали выше (III, 6, а). Некоторые предварительные данные о состоянии чтения получают при тех пробах (например, складывание из разрезной азбуки или анализа собственного письма), которые использовались для других целей, но фактически опирались на процессы чтения.

Специальное исследование чтения начинается с анализа восприятия букв и продолжается в опытах, устанавливающих состояние чтения слов и, наконец, текста. Оно протекает, как правило, в двух формах — громкого чтения, включающего артикуляцию читаемого, и «внутреннего» чтения (чтения про себя), при котором эти артикуляции исключаются, и больной должен непосредственно схватывать значение предложенного слова, показывая на соответствующую картинку или отвечая на контрольный вопрос.

Как и в исследовании письма, опыты с чтением могут усложняться путем сокращения времени экспозиции или усложнения предлагаемого материала или, наоборот, облегчаться путем введения соответствующих средств, позволяющих больному выполнить данную задачу с помощью ряда обходных путей.

Мы рассмотрим этапы исследования процесса чтения в отдельности.

Исследование чтения начинается с опыта на узнавание отдельных букв.

Больному предъявляется ряд изолированных букв, написанных как печатным, так и письменным шрифтом, и предлагается либо назвать их, либо (если в силу речевых дефектов это оказывается трудным) указать на подобную же букву, но написанную другим шрифтом. Иногда для того чтобы убедиться, воспринял ли больной данную букву, ему предлагается указать какое-нибудь слово, с которым эта буква привычно связана (например, при показе букв «о», «к» и «с» спрашивают, которая из них «Катя», «Оля» и «Соня»).

В целях выявления дефектов оптического узнавания букв некоторые из них пишут стилизованно, изображают зеркально (причем требуется узнать правильно написанную букву) или же перечеркивают дополнительными штрихами, осложняющими зрительное выделение буквы из фона.

Для того чтобы устранить затруднение зрительного узнавания буквы, больному разрешают обводить предъявленную букву, анализировать ее путем списывания или ощупывать рельефно изображенные буквы.

При этом опыте исследующий должен обращать внимание на то, сразу ли узнается данная буква и какой характер имеют возникающие при этом затруднения. Последнее легко устанавливается путем сопоставления данных, получаемых при предъявлении различно изображенных букв и в опытах, при которых последовательно включаются оптические трудности, устанавливается необходимость произношения соответствующего звука и τ д.

Явления литеральной оптической агнозии, связанные с поражением затылочных долей мозга, выступают в этом опыте с достаточной отчетливостью.

Центральной частью исследования являются опыты с чтением слогов и слов. Сначала для исследования аналитико-синтетического чтения больному предлагают прочесть ряд простых и сложных слогов («по», «как», «ан», «ос» или «тро», «кра», «стро» и т. п.). Исследователь внимательно наблюдает за тем, как протекает чтение этих слогов, обнаруживает ли больной сужение зрительного восприятия до одной буквы, оказываясь неспособным сразу воспринять целый комплекс, или же, хорошо воспринимая этот зрительный комплекс, оказывается не в состоянии перешифровать его на систему звуков, затрудняясь в нахождении этих звуков или в слиянии их в слоги. Специальное внимание должно уделяться тем случаям, когда больной, оказываясь не в состоянии прочитать бессмысленное сочетание букв, заменяет его каким-нибудь осмысленным словом, например, читая «троп» как «топор» и т. п. Этот симптом говорит о глубоком нарушении аналитико-синтетич еского процесса чтения, выходящем зa пределы частных зрительно-гностических дефектов.

Следующей стадией исследования чтения являются опыты с чтением целых слов. Для этой цели больному предлагают прочесть простые и хорошо упроченные слова («Москва», «правда», «хлеб» и т. п.) или более сложные по своему составу и менее привычные слова («костер», «гардероб», «перегной» и т. п.). Особое место занимает чтение слов, которые настолько упрочены, что превратились в непосредственно узнаваемые идеограммы (например, имя или фамилия больного, СССР, РСФСР и т. п.), а также слов, имеющих очень сложную структуру («кораблекрушение», «перепланировка») или совсем незнакомых («астроцитома», «трансплантация» и т. п).

Как было указано выше, этот опыт может проводиться как в условиях громкого прочитывания, так и в условиях чтения этих слов про себя, причем дальнейшая проверка результатов производится либо путем нахождения соответствующего изображения, либо путем последующего вопроса о значении прочитанного слова. Сенсибилизированным вариантом этой пробы является предъявление больному слов, написанных разными по начертанию буквами, или слов, перечеркнутых дополнительными штрихами. В этих случаях оптические условия узнавания слова усложняются, и стертые дефекты зрительного восприятия выступают более отчетливо.

К числу сенсибилизированных относятся также пробы, при которых написанное слово предлагается на очень короткий отрезок времени (например, в тахистоскопе или путем быстрого показа написанного слова, прикрываемого рукой). Эти опыты исключают движение глаз больного и помогают выявить «сужение зрительного внимания» или явления «симультанной агнозии».

Специальным вариантом этих опытов является анализ неправильно написанных слов, при котором больному дают слово с пропущенными буквами или перестановкой букв, что, однако, не делает его непонятным, и предлагают найти ошибку.

При опытах с чтением слов исследующий должен обратить особое внимание на то, имеет ли он дело с подлинным прочитыванием слова или с его непосредственным узнаванием. В первом случае больной легко произносит слово, иногда узнает и исправляет допущенные в нем ошибки, нередко прочитывает его не сразу, с известными артикуляционными трудностями. Во втором случае он понимает значение слова, дает соответствующее описание его содержания или даже показывает изображение, которое данным словом обозначается, однако не может ни произнести это слово, ни прочитать какой-нибудь его фрагмент, ни тем более обнаружить ошибку в его написании.

Естественно, что чтение малознакомых слов оказывается в этих случаях совершенно недоступным. Расхождение между подлинным аналитико-синтетическим чтением и непосредственным «идеографическим» узнаванием слова может иметь большое диагностическое значение.

Серьезное внимание при исследовании чтения слов должно быть обращено на все симптомы, указывающие на нарушение симультанного восприятия целой зрительной структуры слова, на сужение восприятия слова до одной или двух букв. Эти дефекты, проявляющиеся в том, что больной оказывается не в состоянии сразу воспринять целое слово и нередко бывает принужден к постепенному побуквенному складыванию даже наиболее простых слов, указывает на поражение теменно-затылочных отделов мозга и представляет собой один из наиболее ценных диагностических признаков.

Исследование чтения заканчивают опытами с чтением фраз и целого текста. Сначала больному предлагают прочесть целую фразу, состоящую из небольшого числа слов. Для специального анализа того, в какой мере прочным является подлинное чтение фразы и не заменяется ли оно угадыванием ее смысла, можно использовать прием, при котором больному дают предложение, не соответствующее ожидаемому смыслу (например, «у меня очень болит голень» (вместо «голова») или «я лежу в восьмой (вместо девятой) палате» и т. д.). В случаях, когда процесс подлинного чтения оказывается недостаточно стойким и легко заменяется импульсивным, «угадывающим» чтением, точное прочтение фраз становится недоступным.

Во второй части этого исследования больному предлагают прочесть отрывок, состоящий из нескольких строк четко напечатанного текста. При проведении этой пробы исследующий должен обращать особое внимание на сохранность движения глаз больного, прослеживающих строку, а также — насколько легко больной переходит с одной строки на другую. Особенно важны те случаи, когда, легко читая отдельные слова, больной оказывается не в состоянии читать связный текст, теряя строку и беспорядочно выхватывая отдельные слова. Эти нарушения, часто встречающиеся в случаях симультанной агнозии и оптической атаксии (III, 3, в), должны тщательно регистрироваться.

Не менее существенным является факт игнорирования одной (чаще всего левой) стороны текста. В этих случаях, указывающих на явления левосторонней фикси-рованой гимианопсии (III, 6, а), больной начинает читать не с начала, а с середины строки, прочитывать только ту часть текста, которая расположена в правом поле зрения, и нередко заявляет о «бессмысленности» данного ему текста, который он воспринимает лишь частично.

Тщательному анализу подлежат также те случаи, когда больной, начиная читать текст относительно правильно, быстро переходит к «угадывающему чтению» и фактически подменяет процесс чтения плохо контролируемыми ассоциациями и побочными связями, которые замещают чтение. Такие факты чаще всего вместе с другими признаками дефекта селективности действия могут часто встречаться при выраженном «лобном синдроме».

Нарушение чтения букв и слов — литеральная и вербальная алексия— издавна рассматривалось как зрительное расстройство и относилось к симптомам поражения затылочных долей мозга.

Это остается верным в том смысле, что первичные нарушения чтения действительно связаны с дефектами зрительного анализа и синтеза. Однако сводить алексию к зрительным расстройствам и считать, что ее возникновение возможно лишь в случаях поражения затылочных долей мозга, — значило бы не учитывать всей сложности этих нарушений и того богатства форм, в которых они проявляются.

Оптическая алексия, возникающая при поражении затылочных отделов мозга и составляющая центральную форму расстройств чтения, выступает в двух основных вариантах.

В одних случаях, получивших название литеральных алексии, синтетическое восприятие графем и зрительное выделение их сигнальных признаков оказываются настолько нарушенными, что буквы либо вообще теряют свой смысл, либо узнавание их становится резко неустойчивым. В этих случаях близкие по начертанию буквы начинают смешиваться («м» читаемся как «н» «ли «п», «к» как «х», «в» как «з» или «е» и т. д.). При стертых формах этого нарушения четко напечатанные буквы продолжают узнаваться, но достаточно придать им стилизованный характер, перечеркнуть букву лишними штрихами или включить ее в слог, чтобы составляющие ее элементы переставали выделяться и узнавание буквы исчезало. Характерно, что в таких случаях, представляющих собой разновидность оптической агнозии (которая здесь связана с функциональной системой речи), обведение контуров буквы может иногда существенно помогать ее узнаванию. Этот факт, описанный в свое время Гельбом и Гольдштейном (1920), является одним из исходных как для диагностики этих расстройств, так и для приемов восстановительного обучения.

Второй формой зрительных расстройств чтения является широко известная вербальная алексия. Больные с таким нарушением легко узнают отдельные звуки, однако не могут схватывать целых слов и принуждены восстанавливать их путем последовательного складывания из отдельных букв. Характерным для этих случаев является тот факт, что такие больные не узнают «в лицо» ни относительно малопривычных, ни хорошо упроченных в прежнем опыте слов; даже такие близкие к идеограммам слова, как фамилия больного, или такие символы, как СССР, РСФСР, не узнаются больным и в лучшем случае медленно расшифровываются по отдельным буквам.

Как мы уже указывали выше, разбирая близкие к этому явлению формы (II, 3, в), вербальная алексия является, собственно, разновидностью симультанной агнозии, только связанной преимущественно с речевой системой. В основе этого дефекта лежит своеобразное явление патологического «сужения» зрительного восприятия, при котором слабая зрительная кора резко сужает свою «пропускную способность», оказываясь в состоянии одновременно иметь дело лишь с одним возбужденным пунктом.

Вербальная алексия часто встречается вместе со своеобразными явлениями нарушения взора, при которых больной легко теряет строку, выхватывает отдельные элементы из слова и отдельные фрагменты из разных строк. Некоторые механизмы этой связи симультанной агнозии и оптической атаксии были упомянуты выше (II, 3, в, г).

Особая форма нарушения чтения встречается при так называемой левосторонней фиксированной гемианопсии. Особенность этого нарушения, как было упомянуто, заключается в том, что больной, страдающий выпадением левого поля зрения, не замечающий и не компенсирующий этого дефекта, может игнорировать всю левую часть предложенного ему текста и принимает весь читаемый им текст за бессмысленный. В некоторых случаях подобное же явление возникает и при чтении отдельных слов, в которых больной воспринимает лишь правую сторону и лишь «догадывается» о значении всего слова в целом. Проверку возможностей чтения при такого вида гемианопсии можно провести с помощью несложного приема: в этих случаях достаточно расположить слово вертикально, чтобы дефекты, возникающие при обычном чтении, устранялись.

Описанный синдром встречается, как правило, при поражении те-менно-затылочных (или височно-теменно-затылочных) отделов мозга, чаще всего при поражениях обоих полушарий.

От описанных форм оптической алексии резко отличаются те формы, при которых нарушения чтения возникают как результат расстройств речевого акта и при которых алексия может рассматриваться как частный момент более широких афатических расстройств.

К таким случаям прежде всего относятся нарушения чтения при поражениях левой височной области, сопровождающихся явлениями сензорной афазии. Нарушения чтения протекают в этих случаях очень своеобразно. Больной с такой формой алексии легко воспринимает целые, хорошо упроченные слова и узнает их смысл. Не говоря уже об упомянутых выше «оптических идеограммах», такие слова, как «Москва», «Правда», «Лондон», «Волга», без труда узнаются больным. Парадокс заключается здесь в том, что узнавая «в лицо» значение этих слов, больной оказывается не в состоянии ни прочесть их вслух, ни даже прочесть их отдельные фрагменты или входящие в их состав буквы. Те виды чтения, которые протекают по типу непосредственного узнавания знакомых слов, остаются у них сохранными, но те виды, при которых необходим сложный процесс звуко-буквенного анализа, оказываются глубоко нарушенными. Поэтому больной, хорошо узнающий только что упомянутые хорошо упроченные слова, оказывается не в состоянии ни узнать, ни прочесть менее упроченные слова, остающиеся для него серией знаков, не имеющей своей звуковой опоры. На рис. 132 мы приводим несколько примеров такого нарушения чтения у больных с огнестрельными ранениями левой височной области.

^ Рис 132 Нарушения чтения при сензорной афазии. Б-ной Л. (ранение левой височной области)

При стертых формах височной афазии узнавание отдельных слов может сохраняться, но процесс систематического чтения целых фраз, а тем более процесс анализа звуко-буквенного состава слова проявляет значительные нарушения. Совершенно естественно, что и здесь громкое чтение может быть менее сохранным, чем простое узнавание слов «в лицо».

Близкий к этому, хотя и существенно отличный в деталях, характер носят нарушения чтения при нарушении кинестетической основы речевого акта, приводящие к «афферентной» (кинестетической) моторной афазии.

Как и в только что упомянутых случаях сензорной афазии, непосредственное узнавание хорошо упроченных слов может не страдать в этих случаях; однако подлинный аналитико-синтетический процесс чтения оказывается глубоко нарушенным. Это нарушение часто принимает другие формы, и больной, пытающийся найти нужную артикуляцию и оказывающийся не в состоянии дать ее с нужной четкостью, нередко лишь осложняет процесс узнавания слова; как мы уже указывали выше, артикулируя нёбно-язычное «л» как «д» или губное «б» как «м», он может прочесть «Нина» как «Дина», «губа» как «гума», «бабушка» как «мамушка» и т. д. Аналогичные и еще более выраженные дефекты выступают у этих больных при попытке чтения изолированных букв. На рис. 133 приведен пример таких нарушений чтения.

^ Рис. 133. Нарушения чтения при афферентной моторной афазии. Б-ной Г. (ранение левой постцентральной области)

Отличные от только что описанных форм нарушения чтения можно наблюдать в случаях «эфферентной» (кинетической) моторной афазии. Основное отличие этих форм от тех, которые мы только что разбирали, состоит в том, что отдельные буквы узнаются (а иногда и произносятся) без всякого труда, но самое простое слияние звуко-букв в слоги оказывается глубоко нарушенным. Больной не может изменить исходное звучание данной фонемы в зависимости от ее места в слоге и обычно оказывается не в состоянии осуществить слияние звуков в слог, продолжая прочитывать этот слог по отдельным буквам. Однако такой дефект не обусловливается оптическим сужением «поля чтения», как это имеет место при симультанной агнозии или вербальной алексии. Механизм этого дефекта связан с нарушениями кинетического синтеза, характерными в той или иной степени для всех поражений премоторных отделов коры (II, 4, д), но выступающими здесь в функциональной системе речи. Именно в связи с такими дефектами чтение целых слов оказывается особенно нарушенным. Больной, воспринимающий все слово по буквам, но оказывающийся не в состоянии произвести нужные кинетические синтезы, очень часто прекращает эту непосильную для него работу и заменяет подлинное чтение угадыванием значения слов по отдельным фрагментам. На рис. 134 мы даем примеры таких нарушений чтения.

Рис 134. Нарушения чтения при эфферентной моторной афазии. Б-ной X. (ранение нижних отделов левой премоторной области)

В только что описанных случаях переход к «угадывающему» чтению может быть результатом затруднений, связанных с техникой слияния звуко-букв в слоги. При поражении лобных долей мозга такой переход к «угадывающему» чтению может быть результатом того основного дефекта, который характеризует больных этой группы, — нарушения избирательного характера всех регулируемых речью процессов и распада сличения результата действия с исходным намерением, что является важным условием осуществления целенаправленного акта. Именно в связи с этим дефектом чтение текста может превращаться у больного с лобным синдромом в неконтролируемую сеть догадок, побочных связей и персевераций, о которых мы уже упоминали выше. Однако этот дефект выходит за пределы нарушения чтения в узком смысле этого слова и должен рассматриваться как частное проявление более широких расстройств.

Описывая отдельные формы нарушения, письма и чтения, сопровождающие различные речевые расстройства, и подчеркивая те признаки, которые являются ведущими в каждом случае, мы сознательно шли на некоторый — дидактически оправданный — схематизм изложения.

Следует, однако, помнить, что все эти виды нарушений письма и чтения протекают как проявление нарушения функциональной системы речевого акта в целом д что практически при нарушениях письма и чтения, сопровождающих разные формы афазий, эти первичные симптомы чаще всего встречаются не в чистом, а в комплексном виде. Поэтому исследователь, анализирующий нарушения речи, письма и чтения, всегда должен быть готов к тому, что основные симптомы, описанные нами выше, будут встречаться в разнообразных сочетаниях. От опыта и умения исследователя, опирающегося на анализ синдрома в целом, зависит выделение ведущих признаков и их правильное топическое истолкование.

Одновременно следует помнить, что характер наблюдаемых симптомов в значительной степени зависит как от уровня преморбидного развития навыка (речи, письма и чтения), так и от того, что у больных, обладающих разной степенью автоматизированности этих процессов, письмо и чтение строятся по-разному и обладают разным психофизиологическим составом, что неизбежно сказывается на возникающей симптоматике.

Наконец, следует помнить, что эти процессы могут резко изменяться в зависимости от истощения, наступающего по ходу опыта, и протекать различно при изменении общего тонуса корковой деятельности. Поэтому, сохраняя системный подход к анализу симптомов, необходимо принимать во внимание нейродинамические условия изучаемых процессов, которые накладывают свой отпечаток на клиническую симптоматику.

1 ... 29 30 31 32 33 34 35 36 ... 43

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка: