Александр Романович Лурия

Скачать 9.48 Mb.

Название	Александр Романович Лурия
страница	29/43
Дата конвертации	26.03.2013
Размер	9.48 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Глава 6. Исследование высших зрительных функций а) Предварительные замечания
б) Исследование зрительного восприятия предметов и изображений
в) Исследование ориентировки в пространстве
Рис. 123. Опыты с анализом пространственных соотношений
Рис 124 Проба с оценкой положения стрелок на часах
Рис 125 Проба на пространственный анализ букв и цифр
г) Исследование пространственного мышления

1 ... 25 26 27 28 29 30 31 32 ... 43

Глава 6. Исследование высших зрительных функций

а) Предварительные замечания

Исследование высших зрительных функций, и, в частности, оптического гнозиса, является важным разделом клинико-психологического исследования, посвященного задачам топической диагностики мозговых поражений. Оно дает возможность установить не только состояние корковых отделов зрительного анализатора, но иногда констатировать нарушения, которые далеко выходят за его пределы, но все же отражаются на процессах зрительного анализа и синтеза.

Анализу высших зрительных функций всегда должно предшествовать возможно более тщательное исследование таких элементарных сторон зрения, как его острота, состояние цветного зрения, сохранность полей зрения и, наконец, особенности зрительной адаптации. Такое нейроофтальмологическое исследование необходимо потому, что оно сразу же дает возможность установить наличие нарушений зрения и тем самым снижает возможность ошибочного толкования наблюдаемых дефектов зрения как оптико-гностических расстройств. Оно необходимо и потому, что, как показывают многочисленные исследования, на которых мы уже останавливались выше (II, 3, а), не существует резких границ между нарушением элементарных и высших зрительных функций. В основе сложных нарушений зрительного восприятия нередко лежат такие явления, как «астения зрения», нарушение нормальной зрительной адаптации и т. д.

Исследование основных зрительных функций проводится обычными методами, принятыми в нейроофтальмологии, и мы не будем на них останавливаться. Однако, проводя исследование этих функций, следует помнить, что при обычно применяемых приемах оно опирается на речевые ответы "испытуемого. Поэтому как состояние речи больного, так и его сознание имеет существенное влияние на суждения больного, которое требуется при его нейроофтальмологическом исследовании.Оценка данных, получаемых при исследовании элементарных зрительных функций как у больных с грубым нарушением внимания (например, патологическим сужением или инертностью его), так и у больных с ас-понтанностью и явлениями патологической инертности (не говоря уже о больных с афазией, алексией и т. п.), должна быть очень осторожной и всегда делаться с учетом особенностей поведения больного.

В силу этих обстоятельств в отдельных случаях приобретают большое значение лабораторные методы исследования зрительных функций, использующие объективные проявления ориентировочного рефлекса на появление или изменение зрительных раздражителей. Они заключаются в том, что испытуемому предъявляют соответствующий зрительный сигнал и регистрируют те объективные двигательные, вегетативные и электрофизиологические реакции, которые могут оцениваться как компоненты ориентировочного рефлекса. Эти реакции могут отсутствовать при понижении интенсивности сигнала, и их регистрация может использоваться в качестве приема объективного исследования порогов чувствительности. Если один и тот же раздражитель повторяется много раз подряд, эти реакции (напряжение мышц шеи, кожно-гальванический рефлекс, сужение сосудов, депрессия альфа-ритма и т. д.) могут угасать, но они снова появляются при изменении раздражителя. Этот факт может быть использован для оценки дифференцировочных реакций и, в частности, может служить объективным при емом для оценки различия интенсивности света и цветовой чувствительности. Наконец, если освещать тонким пучком света определенный пункт сетчатки и регистрировать возникающие при этом компоненты ориентировочного рефлекса, а затем передвигать этот пучок, то можно использовать этот прием для объективной периметрии.

Применение всех этих методов к клинике мозговых поражений имеет, однако, ограниченное значение не только из-за их сложности, но и из-за того, что сама динамика ориентировочного рефлекса может в этих случаях значительно нарушаться. Поэтому мы лишь упоминаем об этих приемах исследования, отсылая для подробного ознакомления с ними к специальным источникам (E. H. Соколов, 1958, 1959) ¹.

Из всех элементарных предпосылок высших зрительных функций исследование двух показателей представляет специальный интерес и должно быть отмечено особо. Речь идет об исследовании полей зрения и движения глаз.

Исследование полей зрения в нейроофтальмологической практике проводится обычно с помощью периметрии, при которой, как известно, испытуемый должен фиксировать взор на неподвижной точке, одновременно оценивая появляющийся на периферии сигнал.

Следует отметить, что такое исследование предполагает, что больной может одновременно воспринимать две точки: находящуюся в центре (фиксационную) и появляющуюся на периферии. Однако как мы уже указывали выше (II, 3, в), именно это условие оказывается для ряда больных недоступным. При патологическом состоянии затылочной коры больной часто оказывается в состоянии одновременно воспринимать только один раздражитель (Балинт, 1909; А. Р. Лурия, 1959 и др.). Это патологическое сужение «зрительного внимания» может существенно осложнить периметрию и привести врача к неправильной оценке полей зрения. Поэтому при нейроофтальмологическом исследовании больных с очаговыми поражениями мозга эта возможность должна тщательно учитываться.

¹Аналогичные методы могут быть использованы и для объективного изучения слуха и кожной чувствительности.

Важной характеристикой сужения зрительного поля, если оно наблюдается, является та степень, с которой этот дефект учитывается и компенсируется больным. В ряде исследований (А. Р. Лурия и А. В. Скородумова, 1950 и др.) было показано, что правосторонняя гемианопсия, сопровождающая поражение ведущего левого полушария, как правило, учитывается больным и компенсируется соответствующим перемещением взора. В отличие от этого левосторонняя гемианопсия, возникающая при поражении правого полушария, часто входит в синдром анозогнозии, а поэтому не воспринимается больным, не компенсируется переведением глаза в левую сторону и, таким образом, приобретает «фиксированный» характер. Изучение этих обеих форм гемиа-нопсии с помощью периметрии не приводит к нужным результатам. Для этой цели следует применить иные методы, в частности предложить больному, находящемуся в свободной обстановке (без фиксации его взора), пересчитать лежащие перед ним на столе карточки или прочесть достаточно крупно написанный текст. Игн орирование левой стороны зрительного поля, характерное для левосторонней фиксированной гемианопсии, может при этой пробе выступить достаточно отчетливо.

Второй существенной стороной нейроофтальмологического исследования является исследование движений глаз, или, точнее, исследование движений взора.

Известно, что всякое сложное зрительное восприятие осуществляется не покоящимся взором, но предполагает постоянное передвижение глаз, «ощупывающих» рассматриваемый предмет, фиксирующих его отдельные признаки. Поэтому исследование движений взора является важным компонентом изучения зрительных функций.

Две возможные формы движения глаз должны быть предметом тщательного исследования у больного с очаговым поражением мозга; их можно условно обозначить как элементарные (рефлекторные) и сложные (психомоторные). В первом случае дело идет о рефлекторной фиксации появившейся зрительной точки с таким поворотом глаза, который обеспечивает проекцию этой точки на центральное поле зрения. Такое движение глаз осуществляется на низшем (стволовом) уровне или при участии задних глазодвигательных центров коры и нарушается при их поражении.

Во втором случае речь идет о направлении взора по словесной инструкции или согласно собственному намерению больного и имеет сложный рефлекторный характер. Оно осуществляется при участии второй сигнальной системы и преимущественно нарушается при поражении передних глазодвигательных центров или расположенных впереди от них областей лобной коры; этот вид регуляции движений глаз имеет решающее значение в активном рассматривании объекта. Именно поэтому внимательное исследование движения глаз может иметь очень большое значение (А. Р. Лурия и Е. Д. Хомская, 1962).

Клиническое исследование движений глаз проводится простыми способами. Для исследования рефлекторного движения глаз исследующий, стоящий перед больным, должен в одном случае предъявлять ему какой-нибудь яркий предмет (например, лампочку) то в правом, то в левом поле зрения, наблюдая, как больной фиксирует на нем взор, либо же, фиксируя взор больного на своем пальце (или лампочке), постепенно переводить его то вправо, то влево, наблюдая, как взор следует за этим предметом.

Для исследования сложных («психомоторных») движений взора больному предлагают «посмотреть направо» или «посмотреть налево». В специальных пробах та же инструкция «посмотреть направо» проводится в осложненных условиях — яркий или привлекательный предмет появляется с другой стороны и для выполнения инструкции больной должен затормозить рефлекторное движение взора, направленное в обратную сторону.

Совпадение результатов движения глаз в обоих случаях (одинаковая быстрота; объем и устойчивость движений как при рефлекторной пробе, так и при словесной инструкции) говорит о сохранности обеих упомянутых систем. Относительная сохранность рефлекторных движений глаз при отсутствии или даже нарушении движения глаз по словесной инструкции (замедленность, меньшая амплитуда и легкая истощаемость взора в этих условиях) (см. рис. 117) может свидетельствовать о существенном нарушении тех аппаратов мозговой коры, которые связаны с этим высшим уровнем регуляции движения глаз. Это заставляет исследующего с особенным вниманием отнестись к нарушениям активного рассматривания объекта и учитывать этот фактор при оценке возможных нарушений зрительного восприятия.

Для более точной регистрации движений глаз используются специальные лабораторные приемы. Они связаны либо с кинематографической регистрацией движения глаз с последующей автоматической обработкой полученных данных (А. Р. Шахно-вич, 1959), либо с регистрацией движения глаз путем записи движений зайчика от укрепленного на роговице зеркальца (А. Л. Ярбус, 1956, 1961), либо с помощью методики окулографии, либо же, наконец, с регистрацией движения зрачка. Последняя осуществляется системой, включающей фотоэлементы и передающей движения глаз на движущуюся ленту (А. Д. Владимиров и Е. Д. Хомская, 1961).

Примеры использования методики А. Л. Ярбуса для регистрации движения глаз при рассматривании сложного изображения у больных с поражением лобных долей мозга уже были приведены выше (II, 5, д).

Эти лабораторные приемы требуют специальных технических средств и не всегда могут быть использованы в клинической практике.
^

б) Исследование зрительного восприятия предметов и изображений

Исследование восприятия предметов и их изображений и анализ нарушений, возникающих в случаях оптической агнозии, является одной из наиболее важных сторон изучения высших зрительных функций.

Как мы указывали (II, 3, в), зрительно воспринимаемый предмет или его изображение, как правило, является комплексным зрительным раздражителем, для правильного восприятия которого необходим ряд условий. К этим условиям относится рассматривание объекта, выделение его существенных (сигнальных) признаков, установление отношений этих признаков и синтез их в известные группы, которые определяют конечное восприятие зрительного объекта. К этим условиям относится также торможение признаков, которые могут обладать известной оптической интенсивностью, но не имеют существенного (сигнального) значения, и коррекция тех ошибок, которые могут возникать при преждевременной (не основанной на тщательном оптическом анализе и синтезе отдельных признаков) оценке предметов или изображений.

Чем сложнее по своей зрительной структуре предмет или его изображение и чем меньше он упрочен в предшествующем опыте, тем более сложный и развернутый характер носит процесс зрительного анализа и синтеза, который лежит в основе его восприятия.

Рис 117 Движения глаз (а) при самостоятельном переводе взора и (б) при прослеживании ритмически движущегося светового пятна в секторе 30° у больных (А) с поражениями передних и (Б) с поражениями задних отделов мозга (Записано с помощью фотоэлектрического метода регистрации движения глаз (А. Д. Владимирова) На рисунке видно, что у больных с поражениями передних отделов мозга преимущественно нарушен акт самостоятельного перевода глаз (справа налево и обратно) при относительной сохранности прослеживания движущегося образца, а у больных с поражениями задних отделов мозга — нарушены главным образом прослеживающие движения глаз (по E. Д. Хомской)

Зрительная оценка простых и хорошо знакомых предметов и изображений протекает у здорового испытуемого легко и их анализ носит свернутый характер. Лишь в патологических случаях — при нарушении одного из упомянутых выше условий — этот процесс может существенно затрудняться и снова приобретать развернутый характер, включая ряд вспомогательных приемов (обведение контуров предмета пальцем, словесный анализ возможного значения предмета и т. д.). Учет этих вспомогательных средств может дать ценные сведения о том, какое звено сложного процесса зрительного восприятия предмета нарушено.

Как это имеет место при анализе других корковых функций, нарушение сложного зрительного восприятия может наблюдаться при выпадении каждого из упомянутых выше условий. Поэтому нарушение активного рассматривания, дефекты в выделении существенных признаков информации так же, как и нарушение зрительного синтеза этих признаков и преждевременное заключение о значении воспринимаемого предмета или затруднение в подыскании его адекватного обозначения,— все это может по-различному отражаться на структуре зрительного восприятия предмета и приводить к возникновению ряда симптомов, имеющих отчетливое топическое значение.

Исследование зрительного восприятия предметов или изображений должно поэтому быть построено таким образом, чтобы оно могло обеспечивать оптимальные возможности качественного анализа результатов. Обычно оно начинается с предъявления больному предметов или их четких изображений, причем больному предлагают (без ограничения времени) внимательно рассмотреть и назвать их. При нарушении речи название может быть заменено другим способом, показывающим, что больной действительно узнал предмет.

Следующая фаза исследования, к которой нужно перейти, если первая фаза не обнаружит сколько-нибудь заметных нарушений, заключается в предъявлении больному сложных или недостаточно четких изображений предметов. Сюда могут быть включены изображения, допускающие множественное толкование (особенно пригодны такие изображения, отдельные детали которых толкают на ложные заключения и для правильной оценки которых необходимо тщательное сопоставление основных деталей). Сюда же относятся контурные или силуэтные изображения, так же как и изображения, сделанные крапом или стилизованные изображения, восприятие которых может представлять известные трудности. Примером таких изображений могут служить изображения, данные в условиях «зрительных шумов», использованные И. М. Тонконогим и И. И. Цуккерманом. Авторы показали, что степень «зашумленности» рисунка можно дозировать и что опыты с анализом этих рисунков могут служить сенсибилизированными пробами для исследования тонких форм нарушения зрительного восприятия. Особенно пригодными могут быть контурные стилизованные изображения, создающие тенденцию оценить изображение как разновидность «письма».

Третьей фазой исследования служит предъявление больному перечеркнутых или наложенных друг на друга изображений (прием, введенный Поппельрейтером, 1917—1918). В этих условиях зрительное восприятие предмета затрудняется необходимостью выделить нужное изображение, отделить его от посторонних элементов фона или раздельно воспринять контуры нескольких фигур, наложенных друг на друга. На рис. 118 и 119 приводятся образцы таких изображений.

Рис. 118. Перечеркнутые, фигуры для исследования зрительного восприятия

Рис. 119. Наложенные друг на друга фигуры для исследования зрительного восприятия (по Поппельрейтеру, с изменением)

Последняя и наиболее сложная фаза исследования активного зрительного восприятия заключается в предложении больному выделить фигуру, замаскированную в другой, более сложной структуре (такие фигуры были введены в психологическое исследование Готтшальдтом) (рис. 120), или же выделить из однородной сетки (например, из шахматной доски) заданную фигуру (например, крест с белым или черным центром, прямоугольник и т. д.), которую больной должен себе ярко представить и которую он должен выделить, обводя пальцем контур этой фигуры. Схема такого опыта дается на рис. 121.

Рис. 120. Замаскированные зрительные структуры (по Готтшальдту)

Рис. 121. Опыт с выделением фигуры на шахматной доске

Специальную серию составляют опыты, при которых больной должен не только различить определенную зрительную структуру, но отдифференцировать ее от другой, а в отдельных случаях и уловить сложный принцип, по которому эта структура построена.

Примером такого исследования являются известные пробы Равена (рис. 122), при которых больному дается структура с известным зрительным пропуском, который' он должен заполнить, отобрав из нескольких предлагаемых вставок ту, которая подходит к данной структуре. В различных по трудности пробах нужная вставка должна быть дифференцирована от зрительно близких, но не обладающих соответствующим комплексом признаков. Решение этой задачи требует сложной аналитико-синтетической деятельности, поэтому данная проба является одной из наиболее сложных, но вместе с тем и обеспечивающих наиболее богатые возможности для анализа.

Рис. 122. Опыты по дополнению пропусков в фигурах (по Равену). Испытуемый должен найти ту вставку из шести, которая должна заполнить пробел общей схемы, а, б, в — три различные пробы

Как правило, все предлагаемые больному фигуры даются ему. без ограничения времени, и он может рассматривать их столько, сколько ему нужно для того, чтобы узнать данную фигуру; нередко уже самый процесс рассматривания фигуры, те предположения, которые больной делает, и заключения о значении фигуры, к которым он в конечном счете приходит, дают ценный материал для анализа-особенностей его предметного восприятия.

В тех случаях, когда такое исследование не обнаруживает сколько-нибудь заметных дефектов, возможно применение специальных «сенсибилизированных» приемов. В этих случаях фигура может демонстрироваться больному лишь на короткий срок (в отдельных случаях для этих целей может быть использовано тахистоскопическое предъявление фигуры). Сенсибилизирующее значение имеет также и предъявление фигуры или изображения в неправильном положении; больные с дефектами оптического гнозиса нередко оказываются не в состоянии узнать перевернутую фигуру или воспринимают ее неправильно.

В качестве облегчающих приемов может быть использовано предложение больному обводить контур фигуры пальцем или когда больному даются наводящие вопросы, часть из которых подсказывает правильное значение фигуры, или, наконец, когда исследующий указывает на какой-либо существенный признак, тем самым помогая найти правильное значение изображения.

Специальную форму опыта с изучением нарушения оптического гнозиса представляют опыты с узнаванием портретов знакомых лиц или с нахождением данного изображения лица среди многих незнакомых.

Эти опыты могут успешно вскрывать тонкие расстройства в узнавании лиц, характерные для описанных в литературе случаев «агнозии на лица».

Опыты с анализом зрительного восприятия предметов и изображений обнаруживают характер тех изменений, которые наступают в оптическом гнозисе при очаговых поражениях мозга.

Особенно отчетливые данные получаются при исследовании больных с поражениями затылочно-теменных отделов коры (особенно двусторонних или левосторонних) и явлениями оптической агнозии.

Больные этой группы, подробно описанной нами выше (II, 3, в), могут обнаруживать заметные дефекты при выделении и зрительном синтезе существенных информативных признаков, позволяющих узнать предъявленное им изображение. Как правило, они схватывают только один — наиболее отчетливый или бросающийся в глаза — признак и, не соотнося его с другими признаками и не синтезируя зрительно нужного комплекса признаков, сразу же делают заключение о значении предъявленного им изображения, «догадываясь» об этом значении на основании отдельно выхваченного фрагмента.

_ В наиболее тяжелых случаях больные не в состоянии узнать даже относительно простые предметы или их реалистические изображения, и, как это мы указывали (II, 3, в), оценивают «очки» как «велосипед», нe будучи в состоянии синтезировать два кольца и линии в нужный об-р.аз, или «пароход» как «фабрику» (на основании окон и трубы) ¹ и т. д. В менее отчетливо выраженных случаях такие затруднения выступают лишь при зрительном узнавании сложных по своей структуре изображений, для оценки которых выделение одного признака оказывается недостаточным и правильное узнавание которых обязательно предполагает синтез нескольких признаков. Именно в таких случаях изображение дивана с двумя выступающими с обеих сторон валиками может оцениваться как «автомобиль» (ошибочная оценка валиков как «фар») и т. п. В еще более стертых случаях те же дефекты могут проявляться при рассмотрении контурных силуэтных или стилизованных изображений или же изображений, перечеркнутых какими-либо четкими линиями (спиралями, углами), или же, наконец, при рассматривании контуров, наложенных друг на друга.

¹ Естественно, что узнавание предметов происходит во всех этих случаях легче, чем восприятие их изображений; возможно, что это связано с тем, что в восприятии предмета гораздо большую роль играют сопровождающие этот предмет кинестетические компоненты. Само собой понятно, что больной с оптической агнозией легко узнает предмет, если он ощупает его.

Характерной особенностью больных с поражением затылочных отделов мозга является тот факт, что они настойчиво продолжают активно рассматривать предложенные им изображения, перемещая взор и пытаясь выделить и соотнести нужные опознавательные признаки. Столь же активным характером отличается их речь, которая изобилует догадками, а иногда и коррекциями. Такие больные почти никогда не высказывают уверенных суждений о содержании рассматриваемого изображения. В их оценках постоянно остаются сомнения в форме таких, например, высказываний, как «наверно, это велосипед.., а может быть, это что-то другое...», сопровождающиеся жалобами на «плохое зрение».

Своеобразный характер нарушения восприятия этих изображений имеет место у больных с симптомами симультанной агнозии (II, 3, в). Как правило, эти больные могут сразу воспринять только один элемент (или одно изображение), поэтому при рассматривании изображений получаются нестойкие, колеблющиеся результаты. Воспринимая всё изображение, они дают его правильную оценку. Однако, начиная рассматривать детали, они теряют целый образ, изображение в целом исчезает, заменяясь изолированными фрагментами. Тот факт, что рассматривание объектов у этих больных сопровождается отчетливой «атаксией взора», существенно облегчает диагностику этой формы поражений.

Очень своеобразные нарушения могут выступать при зрительном восприятии изображений у больных с поражением лобных долей мозга. Как мы указывали выше (II, 5, д), нарушения зрительного восприятия,' наблюдаемые в этих случаях (особенно, на фоне общего снижения остроты зрения, часто встречающейся у этих больных), могут принимать настолько выраженные формы, что иногда их легко смешать с подлинной оптической агнозией.

Первая характерная особенность, отчетливо отличающая больных с «лобным синдромом» от больных с подлинной оптической агнозией, заключается в пассивном характере рассматривания изображения, которое им предлагается. Как правило, больные с поражением лобных долей не способны к подлинному активному рассматриванию изображения. Они либо смотрят на него неподвижным взором, либо очень мало перемещают взор по предмету; они почти не «ищут» нужные опознавательные детали и, как правило, сразу же дают уверенное суждение о том, что изображает данный рисунок.. Если рисунок достаточно прост, это суждение обычно бывает правильным; если он сложен, суждение о нем по отдельной, бросающейся в глаза детали может привести к неправильной оценке, которая обычно дается таким больным уверенно и без всяких попыток коррекции. Сомнения в правильности оценки не возникает, если даже исследующий просит больного лучше рассмотреть изображение и точнее сформулировать, что он видит.

Восприятие изображений, предъявленных в усложненных условиях, вызывает у таких больных особенно много импульсивных неправильных оценок. Можно легко убедиться, что у больных с лобным синдромом дефекты в правильной оценке изображения связаны с инактивно-стью восприятия. Достаточно предъявить изображение в перевернутом виде, чтобы обнаружить этот дефект в особенно отчетливой форме и видеть, что больной не пытается мысленно перевернуть изображение и проанализировать его подлинное содержание. Как правило, больной оценивает его в том положении, как оно было предъявлено; поэтому изображение чашки на блюдце, предъявленное в перевернутом виде, оценивается как «гриб» и т. п.

Естественно, что восприятие перечеркнутых или наложенных друг на друга фигур вызывает непреодолимые трудности; у больного обычно остается общее впечатление «хаоса», в котором он не может разобраться; чаще всего он вообще отказывается дать какую-либо оценку такого изображения.

Второй чертой восприятия больных с «лобным синдромом» является патологическая инертность, которая, как было уже указано выше, выступает как основная черта их психической деятельности. Эта инертность может выступать в виде зрительных персевераций, при которых раз предъявленное изображение накладывает отпечаток на последующее восприятие измененной фигуры (см. рис. 101, 102). В других случаях имеется инертная персеверирующая оценка серии различных изображений, τ е. разные изображения начинают оцениваться одинаково. В последнем случае мы можем иметь дело в большей степени с инерт-ностью называния, чем с подлинной инертностью восприятия.

Совершенно понятно, что активное выделение фигуры из однородного поля или тем более фигуры, замаскированной другими фигурами, оказывается совершенно недоступным этим больным. Эти факты, подробно освещенные нами (II, 5, д), остаются едва ли не наиболее характерными для нарушения восприятия при поражениях лобных долей мозга.

В целом «псевдоагностические» нарушения восприятия при поражении лобных долей мозга иногда принимают формы, внешне настолько близкие к подлинным явлениям оптической агнозии, что лишь тщательное наблюдение над пассивным характером воспринимающей деятельности и тот синдром общей инертности и некритичности, в который входят данные нарушения, может облегчить правильную оценку этих дефектов.
^

в) Исследование ориентировки в пространстве

Ориентировка в пространстве является той функцией, исследование которой особенно необходимо для топической диагностики мозговых поражений.

Известно, что ориентировка в пространстве, куда в первую очередь относится ориентировка в таких координатах, как верх—низ, правое—левое, является комплексным процессом) В нем кроме симультанного зрительного восприятия, осуществляющегося с учетом дифференцированных движений глаз, участвуют вестибулярный анализ и синтез (в значительной мере составляющий ее элементарную физиологическую основу), а также те кинестетические сигналы, которые идут от ведущей (правой) руки и придают пространству, в котором живет человек, известную асимметричность. Вот почему ориентация в Пространстве лишь условно может рассматриваться среди высших зрительных функций.

Известно, что [ориентация в пространстве с четким различением правой и левой стороны складывается в детском возрасте сравнительно поздно, обнаруживает большую зависимость от выделения ведущей руки, вызывает известные затруднения в случаях амбидекстрии или стертого (переученного) левшества и нарушается при поражении нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры? Поэтому исследование сохранности ориентировки в пространстве имеет важное значение для топической диагностики мозговых поражений.

Исследование ориентировки в пространстве может производиться на разных уровнях.

Выше, говоря об исследовании двигательных функций руки (III, 3, б), мы описали ряд проб, которые применяются при исследовании пространственного праксиса. Исследование ориентировки в пространстве может включать еще ряд проб, не вовлекающих двигательные функции и протекающих в наглядно-образном плане. Наконец, исследование ориентировки в пространстве и ее нарушений может проводиться и в плане анализа операций, протекающих на уровне тех символических схем, в построении которых ориентировка в пространстве имеет решающее значение.

Описывая пробы с восприятием изображений, предъявленных больному в неправильном положении (III, 6, б), мы фактически имели дело с пробой, предполагавшей сохранность операций, нужных для ориентировки предмета (или изображения) в пространстве. Игнорирование умышленной неправильности пространственного положения изображения (когда больной, выкладывая ряд карточек с изображением предметов) или рассматривая ряд карточек, разложенных в неправильном положении, не может направить ошибки, допущенные в их пространственном расположении) является существенным признаком, указывающим на дефектность этой функции. Однако такой дефект проявляется лишь у 'больных с очень грубыми нарушениями, и адекватное исследование состояния ориентировки в пространстве требует специальных, более чувствительных методов.

К таким методам относится ряд графических проб, ставящих перед испытуемым задачу дать анализ пространственного расположения линий, составляющих известные фигуры, и либо обнаружить сходство и различие между зеркально расположенyыми линиями или фигурами, либо же срисовать эти фигуры или выложить их из спичек.

На рис. 123 мы дает примеры таких проб. Больному предъявляют одну из фигур, приведенных на этом рисунке, и предлагают либо скопировать ее, либо выложить ее из спичек, либо же сказать, какую разницу он может отметить во входящих в каждую пару фигурах. В сенсибилизированных опытах ему предлагают рисовать эти фигуры или выкладывать их из спичек, мысленно перевертывая эти фигуры так, чтобы пространственное расположение элементов полученной фигуры отвечало пространственному расположению фигуры, которая расположена перед сидящим напротив больного врачом.

^ Рис. 123. Опыты с анализом пространственных соотношений

Значительное нарушение в выполнении этой пробы может говорить о первичном нарушении зрительно-пространственной ориентировки и указывать на поражение нижнетеменных (или теменно-затылоч-ных) отделов мозга. Однако такое заключение можно сделать только если больной пытается активно анализировать расположение элементов этой фигуры в пространстве, но оказывается не в состоянии отличить зеркально расположенные элементы фигуры или делает ошибки, неправильно ориентируя входящие в нее линии, не соблюдает их нужных отношений друг к другу. Как правило, в этих случаях такое нарушение входит в синдром, включающий и другие нарушения ориентировки в пространстве (легкое смешение правого и левого, утеря направления при ориентировке в помещении или на улице, симптомы апрактогнозии и т. д.). Этот симптом был описан выше (II, 3, д). В то же время наличие внешне близких дефектов, но входящих в синдром общей инактив-ности больного и проявляющихся в импульсивно допускаемых ошибках зеркальности, должно трактоваться совсем иначе и может говорить о той форме нарушения избирательного, активного поведения, которая характерна для патологии лобных долей мозга.

Близкой к описанной является проба на анализ расположения стрелок на часах (рис. 124) или проба, при которой больному предлагают разместить на макете часов стрелки соответственно указанному времени. Смешение симметрично расположенных цифр, ошибки в соответствующем размещении стрелок указывают на такое же явление нарушения ориентировки в пространстве.

^ Рис 124 Проба с оценкой положения стрелок на часах

Аналогичные трудности можно выявить при пробe, состоящей в сравнении правильно или неправильно написанных, букв или цифр при зеркальном расположении их элементов (рис. 125). Невозможность отличить неправильно написанную букву или цифру, ответ, что «обе являются правильными», или указание на зеркально изображенную букву как на правильную, так же как и допущение зеркальных ошибок в самостоятельном изображении букв или цифр, дает ценный дополнительный материал для оценки нарушения ориентировки в пространстве.

^ Рис 125 Проба на пространственный анализ букв и цифр

Существенное место в исследовании нарушения пространственной ориентировки имеют пробы с воспроизведением основных отношений в географической карте и пробы, при которых больному предлагается схематически нарисовать план своей комнаты, план палаты или план пути, который он проделывает, когда идет в кабинет врача, в ближайший магазин и т. д. Эта методика была разработана и применена Ф. Н. Шемякиным (1940, 1954, 1959) и А. Я. Колодной (1949, 1954). Как мы уже указывали (II, 3, д), воспроизведение основных пространственных координат географической карты представляем для больных с теменно-затылочными поражениями особую трудность. Затруднение в том, чтобы правильно проставить на данных координатах Восток и Запад и разместить взаимное расположение городов, морей и т. п., является одним из наиболее важным симптомов этого типа нарушений ориентировки в пространстве. Поэтому к признакам зеркальности при рисовании соответствующей схемы (так же, как и вычерчивании плана палаты и плана пути) следует относиться с полным вниманием. Примеры нарушений, встречающихся при выполнении этих проб, были даны выше (см.рис. 50 и 51).
^

г) Исследование пространственного мышления

К пробам на зрительную ориентировку в пространственных отно-ях примыкает ряд проб, выходящих за пределы исследования высших зрительных функций и посвященных анализу тех пространственных синтезов, которые являются основой сложной конструктивной деятельности и операций пространственного мышлениями этих пробах больному дается какое-либо конструктивное задание — составить фигуру из отдельных блоков, построить куб со сложными соотношениями входящих в него элементов, практически или наглядно-образно разобраться в схеме рычага и т. д. Естественно, что сюда входят лишь такие пробы, при которых правильное решение задания возможно только при сохранности ориентации в пространстве и анализа основных пространственных соотношений.

К числу наиболее известных и отвечающих нужным требованиям относится проба Коса — больному предлагают выложить определенный узор из отдельных кубиков, каждая сторона которых разделена по диагонали на две различно окрашенные части. При выкладывании сложных узоров (рис. 126) больной должен расчленить оптически однородные части узора на составляющие их пространственные элементы. При несовпадении единиц наглядно воспринимаемых деталей структуры с границами отдельных кубиков, из которых они должны быть составлены, и при нарушении пространственных отношений решение подобных задач больными со зрительно-пространственными дефектами может быть очень затруднено.

Рис. 126. Проба Коса

К таким же пробам относится проба Руппа (рис. 127), заключающаяся в том, что больному предлагают копировать рисунок, напоминающий «соты». Скопировать эту структуру, отказавшись от непосредственного изолированного воспроизведения составляющих его элементов и сохраняя нужную систему пространственных соотношений, является задачей, трудновыполнимой для больных с нарушением сложных форм пространственного мышления.

Рис. 127. Проба Руппа: сплошной линией дан образец, предлагаемый больному; пунктиром —· ожидаемое продолжение рисунка

Аналогичной является проба Иеркса. Больному предлагают схему, изображающую сложную фигуру, составленную из отдельных кубиков (рис. 128). Требуется подсчитать количество кубиков, входящих в ее состав. Тот факт, что не все кубики, составляющие фигуру, наглядно видны на рисунке, составляет трудность этой задачи., Больные с нарушением пространственного мышления могут обнаруживать при ее решении заметные дефекты.

Рис. 128. Проба Иеркса

Близкое к этим пробам место занимают такие широко распространенные пробы, при которых испытуемому предлагают мысленно изменить положение предлагаемой фигуры для того, чтобы установить ее тождество с предложенным образцом. Такие пробы, как «проба параллелограммов», «проба рук» (рис. 129), требуют особенно четкой сохранности зрительно-пространственных представлений и могут быть использованы для обнаружения их стертых дефектов.

Рис. 129. Проба на анализ фигуры с ее мысленным поворотом. а — проба с параллелограммом; испытуемому предлагается поставить кружочек в соответствующем углу параллелограмма с тем, чтобы получить фигуру, идентичную с изображением слева; б — проба «рук». Испытуемому предлагается оценить, какая рука — правая или левая — изображена на рисунке, поставив крестик в соответствующий квадрат

Нельзя забывать о том, что эти пробы являются относительно трудными и не всегда легко выполняются даже здоровыми испытуемыми; поэтому применяя их в клинике, следует выбирать лишь самые элементарные пробы и тщательно прослеживать те виды затруднений, которые обнаруживают больные при выполнении этих проб.

Как было показано специальными исследованиями (Л. С. Цветко-ва, 1966), больные с поражениями теменно-затылочных отделов коры прочно удерживают задачу, но встречают затруднения при нахождении нужных пространственных соотношений отдельных элементов структуры. Наоборот, больные с поражением лобных долей мозга, не испытывая никаких затруднений в операциях пространственными соотношениями, обычно затрудняются во внимательном анализе предложенного образца и легко соскальзывают на выполнение задачи по первому впечатлению, не делая усилий для того, чтобы разобраться в условии, и легко теряя конечную задачу.

Подлинная причина затруднений, которые обе группы больных испытывают при выполнении заданий, может поэтому отчетливо выявиться, если им даются различные формы помощи. Предложение пользоваться рядом вспомогательных средств, облегчающих пространственный анализ элементов, существенно помогает больным с поражением теменно-затылочных отделов мозга, но не оказывает никакой помощи больным с поражением лобных отделов мозга. Наоборот, последовательное программирование поведения больного (типа: «рассмотри фигуру; выдели первый ряд; пересчитай число входящих в него элементов; выдели первый из них», и т. д.), излишнее для больных с поражением теменно-затылочньгх отделов мозга — дает возможность получить существенную компенсацию дефекта у больных с поражением лобных долей мозгa.

Все перечисленные выше пробы не выходят за пределы исследования зрительного восприятия и лишь частично направлены на изучение тех элементов пространственного мышления, которые включаются в анализ зрительно воспринимаемой структуры.

Следующие, более сложные пробы уже полностью выходят за пределы исследования зрительного восприятия; направленные на анализ конструктивной деятельности, они являются пробами на исследование процессов пространственного мышления, и поэтому лишь частично могут быть изложены в настоящем разделе.

К числу таких проб относятся все пробы на решение механических задач, в которых применяется система рычагов. Решение таких задач, образцы которых даны на рис. 130, предполагает возможность проследить систему пространственно направленных движений, которые в рычагах разного рода построены совершенно различно. Если дело идет о рычаге второго рода, задача приблизить к себе нужную точку рычага, на которой расположена цель, может быть выполнена лишь с помощью движения отталкивания другого плеча рычага, а это требует от больного задержки импульсивного движения притягивания.

Рис. 130. Проба на анализ механических отношений («киногност»).Испытуемому предлагается сказать, в каком направлении пойдетстрелка (б), если он потянет за чурку (а)

Очевидно, что затруднения, испытываемые при выполнении такой операции, могут быть как у больного с затруднениями анализа систем пространственных соотношений, так и у больного с невозможностью затормозить непосредственное импульсивное действие.

К этой же группе проб относится и широко применяемая описанная выше (II, 5, ж) задача, известная под названием «куба Линка». Она состоит в том, что испытуемому дают 27 кубиков, разные стороны которых окрашены в неодинаковые цвета, и предлагают построить из них один большой куб определенного (например, желтого) цвета. Так как из 27 кубиков есть лишь 4, у которых три стороны окрашены в желтый цвет, 8, у которых две стороны имеют желтую окраску, и 1, не имеющий желтых сторон, испытуемый должен рассчитать, как ему расположить эти различные кубики в большом кубе.

Как было сказано выше, здоровые испытуемые начинают решение этой задачи с составления общей схемы, выделяют места, где должны быть расположены кубики, имеющие соответственно три, две или одну желтые стороны, классифицируют эти кубики и лишь затем производят их расстановку соответственно созданной предварительной схеме.

Больные с нарушением зрительно-пространственной ориентировки, но при сохранной целенаправленной интеллектуальной деятельности осуществляют эту задачу, сохраняя принципиально тот же самый ход решения, но испытывают трудности, связанные с размещением отдельных элементов в соответствующих координатах пространства.

Наоборот, больные с поражением лобных долей мозга и с нарушением избирательной целенаправленной деятельности проявляют при выполнении этой пробы грубо выраженные нарушения. Как было указано выше (II, 5, ж), эти больные не могут составить план действия, в пределах которого протекали бы отдельные операции, и заменяют планомерное выполнение поставленной задачи случайными импульсивными пробами. Эти больные не учитывают условий, обеспечивающих возможность выполнения задания с использованием данного материала, и, как правило, не могут найти нужное решение не столько из-за нарушения зрительно-пространственных представлений, сколько из-за распада всего процесса интеллектуальной деятельности, подчиненной известному плану.

Все задачи, направленные на изучение пространственного мышления, носят комплексный характер. Поэтому применение их в клинике локальных поражений мозга в целях уточнения топической диагностики имеет относительно ограниченные возможности и предполагает не столько учет самого факта невозможности найти нужное решение, сколько тщательный анализ характера возникающих перед больным затруднений и тех особенностей в процессе решения задачи, которые только и дают возможность оценить механизм имеющихся нарушений.

1 ... 25 26 27 28 29 30 31 32 ... 43

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка: