Амасьянц Р. А., Амасьянц Э. А. А61 Интеллектуальные нарушения. Учебное пособие
|
|
Скачать 5.49 Mb.
|
|
^
Согласно представленной классификации, в данную рубрику авторы включили следующие группы и подгруппы психических и поведенческих расстройств: 1. Расстройства психологического (психического) развития. 1.1.Специфические расстройства развития речи и языка. 1.2. Специфические расстройства развития учебных (школьных) навыков. 1.3. Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития. 1.4. Общие расстройства психологического (психического) развития. 2. Невротические расстройства, связанные со стрессом. 2.1. Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации. 2.2. Диссоциативные (конверсионные) расстройства. 2.3. Другие невротические расстройства. Рассмотрим клинические особенности отдельных нозоологических форм, входящие в эти подгруппы. ^ В адаптированном для использования в Российской Федерации варианте класса V-МКБ-10* приводится следующая характеристика расстройств психологического (психического) развития. * Психические расстройства и расстройства поведения (класс V-МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М., 1ЭД8. С. 373-374. «В данную группу включены расстройства, имеющие... признаки:
В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в развитии или повреждение проявляются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков, в несколько раз чаще, чем у девочек. Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами, и имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушенные развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения. Однако, хотя обычно не имеется существенных расхождений в общей концептуализации расстройств этого раздела, в большинстве случаев этиология неизвестна и сохраняется неуверенность относительно границ и определенных подгрупп нарушений развития. Более того, существуют два типа состояний, включенных в этот раздел, что не полностью отвечает широкому концептуальному определению, приведенному выше. Во-первых, это расстройства, в которых была несомненная фаза предшествующего нормального развития, такие, как дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Ландау—Клеффнера, некоторые случаи аутизма. Эти состояния включены сюда, потому что хотя их начало различно, но их характерные особенности и течение имеют много сходного с группой нарушения развития, кроме того, неизвестно, отличаются ли они этиологически. Во-вторых, есть расстройства прежде всего определяемые как отклонения, а не задержка в развитии функций; это особенно применимо к аутизму. Аутистические расстройства включены в этот раздел, потому что, хотя и определены как отклонение, задержка развития некоторой степени обнаруживается почти постоянно. Кроме того, есть частичное совпадение с другими нарушениями развития как в смысле характерных особенностей отдельных случаев, так и в сходной группировке». 11.1.1. Специфические расстройства развития речи и языка Специфические расстройства развития речи являются одними из частых видов вербальной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возрастов, однако до последнего времени нет единого мнения о причинах развития этих нарушений, что, естественно, затрудняет изыскание наиболее эффективных этиопатогенетических методов лечения и психолого-педагогической коррекции данного дефекта. Таким образом, выявление основных факторов риска при каждой форме специфических расстройств речи является одной из актуальных проблем современной медицины. К специфическим расстройствам речи относятся: расстройства артикуляции речи, экспрессивной и рецептивной речи, приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера). Рассмотрим их основные клинические проявления. ^ В основе данной патологии лежит задержка психологического развития, обусловленная интеллектуальным дефицитом и недостаточной воспитательной работой над речевыми навыками ребенка. Клиника заболевания характеризуется неверным, искаженным воспроизведением фонем, особенно во вновь приобретенных словах, в сложных предложениях и при быстрой речи. Степень выраженности специфических расстройств артикуляции речи зависит от количества искаженных фонем. Как правило, преимущественно искажаются фонемы, осваиваемые на более поздних этапах речевого развития, в норме к 4 годам (з, л, р, ф, ч, ш). Искаженное воспроизведение обусловлено неправильным положением языка при «выговаривании» фонем, в результате чего может появляться свист или «шипение». По данным Ю.В. Попова и В.Д. Вида (2000), распространенность расстройства составляет около 10% среди детей в возрасте до 8 лет и примерно 5% - в возрасте старше 8 лет, причем у мальчиков данное расстройство встречается в 2—3 раза чаще, чем у девочек, без существенной разницы в тяжести протекания заболевания. Правильная коррекционная работа с такими детьми примерно в течение 1 года приводит к полному исчезновению нарушений артикуляций речи, однако для поддержания положительного эффекта необходима дальнейшая постоянная и повседневная работа окружающих (родители, педагоги, воспитатели) над речевыми навыками ребенка. ^ В основе данного синдрома лежит избирательная задержка развития экспрессивной речи при сохранности (в соответствии с возрастом) понимания речи и невербального интеллекта. Клиника заболевания характеризуется невозможностью повторить простые слова и предложения. При этом дети стараются прикрыть свой недостаток многообразными жестами, мимикой, длительно поддерживая контакт разговора взглядом. Приблизительно к 4 годам ребенку удается воспроизведение коротких фраз, однако при освоении новых слов часто забываются старые. Критическим для ребенка является начало школьного возраста, когда «фиксация» на собственном дефекте затрудняет его обучение и адаптацию в повседневной жизни, снижает уровень самооценки, часто приводя к функциональному энурезу (ночное недержание мочи) и ряду поведенческих нарушений (депрессия либо агрессия и др.). Все вышеперечисленное отражается в полной мере и на полном спектре интеллектуального развития ребенка (снижение внимания, памяти, нарушение операциональной стороны мышления и др.). Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Прогноз в общем благоприятен и зависит от времени начала терапии, коррекционной работы и мотивации ребенка к участию в восстановительном процессе. ^ Основу данной патологии составляет задержка формирования способности понимать обращенную речь при полной сохранности экспрессивной речи и невербального интеллекта. Легкие формы проявляются замедленным пониманием сложных предложений, а тяжелые — даже простых слов и фраз. Внешне дети с расстройством рецептивной речи напоминают глухих, но при наблюдении за ними выясняется, что они адекватно реагируют на все слуховые раздражители, кроме речевых. У большинства больных отсутствуют музыкальный слух и способность распознавать источник звука. Данный речевой дефект затрудняет обучение ребенка и приобретение навыков повседневной жизни, что сказывается и на его интеллектуальном развитии (снижение аналитико-синтетической деятельности). Прогноз благоприятен лишь в легких случаях расстройства. Больным со средней и тяжелой формами заболевания необходимо повседневное проведение комплексной медикаментозной терапии (стимуляция речевых центров) и психолого-педагогической коррекции под динамическим наблюдением врача, логопеда и психолога. ^ Клиника синдрома сходна с клинической картиной при расстройстве рецептивной речи, но отличается тем, что возникновению приобретенной афазии с эпилепсией предшествует период относительно нормального психологического развития с пароксизмальными отклонениями на ЭЭГ в височных областях и эпилептическими приступами. Характерной особенностью синдрома является нормальное речевое развитие до момента потери речи. Больные с синдромом Ландау—Клеффнера должны наблюдаться у.невропатолога, психиатра, психолога и логопеда. ^ данной патологии относятся нарушения речи и задержка формирования высших мозговых функций вследствие социальной депривации или педагогической запущенности. Клиническая картина характеризуется слабо сформированной фразовой речью, ограниченностью словарного запаса, легкими когнитивными нарушениями в виде снижения уровня обобщения либо искажения процесса обобщения. ^ Клиническая картина этой группы речевых расстройств характеризуется также, как и в предыдущей группе, — ограниченностью словарного запаса, несформированностью грамматического строя речи в сочетании с более выраженной интеллектуальной недостаточностью в виде снижения памяти, внимания и нарушения абстрактно-логического мышления. ^ Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких, как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткоррегированные зрительные или слуховые повреждения, или эмоциональные расстройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими, как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения), или другими расстройствами развития моторных функций, или специфическими расстройствами развития речи.* * Психические расстройства и расстройства поведения... С. 387. К специфическим расстройствам школьных навыков относятся:
Подробная характеристика этих расстройств приводится в курсе «Логопедия», однако авторы сочли необходимым дать описание их основных клинических проявлений в данном пособии. ^ Дислексия — одно из наиболее часто встречающихся специфических расстройств развития школьных навыков (до 10% детей школьного возраста, преимущественно из неблагополучных семей). На сегодняшний день нет единого мнения о причинах возникновения данной патологии, в связи с чем всех больных по этиологическому фактору условно можно разделить на несколько основных групп: 1. С органическими повреждениями вещества мозга, подтверждаемыми нейрофизиологическими исследованиями (электроэнцефалография, рентгенограмма черепа, компьютерная томография и др.). 2. С интеллектуальной неспособностью анализировать и интегрировать символы текста. Интеллектуальная или когнитивная неспособность к обучению навыку чтения, как правило, обусловлена дефицитом словесного запаса, зрительного восприятия, визуальной памяти и последовательности переработки информации. Такие случаи дислексии трактуются как первичное расстройство чтения. 3. С наследственной отягощенностью. 4. С социальной, психолого-педагогической запущенностью, проявляющейся дефицитом внимания, повышенной отвлекаемостью и др. Из всех вышеперечисленных факторов риска развития дислексии первичным, по-видимому, является органическая патология головного мозга. Так, наиболее часто дислексия наблюдается у детей с детским церебральным параличом, эпилепсией и при ряде других психических и неврологических заболеваниях. В литературе среди так называемых внешних факторов развития специфических расстройств чтения имеются указания на недостаточность питания в детском возрасте, а также на роль языкового барьера при обучении чтению и письму. Клиника данного расстройства характеризуется затруднением в узнавании слов и понимании предложений. При этом детям трудно различать отдельные буквы, определять начало и конец предложений. Часто отмечается затруднение воспроизведения слов по буквам (спеллинг). Характерно, что трудности спеллингования у многих больных проявляется в будущем и во взрослой жизни из-за дефицита визуального контроля и нарушения установки чтения в одном направлении, больные плохо запоминают названия букв и соответствующие им звуки, переставляют буквы в слове или слова в предложении. Иногда им удается скопировать текст, но в связи с интеллектуальной недостаточностью они не в состоянии его анализировать и, естественно, оперировать в дальнейшем прочитанной информацией. В связи с затруднением, а зачастую с неспособностью к навыкам чтения такие дети стараются избегать этой нагрузки, тревожно реагируя на замечания и установку взрослых. Постепенно у них развиваются те или иные личностные изменения, вплоть до асоциального поведения в виде выраженной агрессивности к окружающим, нарушения правил и норм морали и нравственности. Согласно МКБ-10 к специфическим расстройствам чтения относятся:
Прогноз дислексии определяется тяжестью расстройства, своевременностью начала проведения комплексной медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции, а также уровнем благоприятности семьи. Психолого-педагогическая коррекция с такими детьми начинается с тренирови усвоения чтения простых фонетических единиц, далее следует обучение объединять слоги в слова и слова в предложения. ^ Расстройство письма может являться результатом органического поражения мозга (задняя часть средней лобной извилины левого полушария у правшей и правого — у левшей), а также дефекта центрально-теменных зон, связанных с переработкой информации и развития навыков чтения. Первые проявления клиники данного расстройства характеризуются трудностями правописания слов. Письменная речь при этом изобилует множеством стилистических, синтаксических и грамматических ошибок, исправлений и зачеркиваний. Как правило, ребенок забывает начинать предложение с заглавной буквы и закончить его точкой. Обращает на себя внимание примитивность письменной продукции таких больных. По сравнению со своими сверстниками они не способны выразить мысли в предложения и выстроить их в логической последовательности. Личностные изменения детей с дисграфией характеризуются потерей интереса к учебе, развитием агрессивности, повышенной тревожности или депрессии, стойким снижением самооценки, отчуждением от сверстников и др. Помимо личностных особенностей, у больных с дисграфией наблюдаются и интеллектуальные. нарушения в виде снижения аналитико-синтетической деятельности мозга. Становясь взрослыми, такие больные, как правило, занимают низкий социальный статус в связи с их несоответствием требованиям, предъявляемым к правописанию в большинстве профессий. Принципы терапевтического лечения и психолого-педагогической реабилитации идентичны таковым при алексии. ^ В основе данного расстройства лежит корковая правополушарная недостаточность, преимущественно в заднетеменной и затылочной областях, ответственных за переработку зрительно-пространственной информации и за развитие математических навыков. Клиника расстройства проявляется любой комбинацией лингвистических, перцептивных, концентрационных и собственно математических нарушений, а именно нарушением понимания и использования математических терминов и символов, распознавания цифр, сосредоточения при переписывании, неумением пользоваться таблицей умножения и призводить арифметические операции и др. Дискалькулия часто сопровождается различными проявлениями интеллектуальной недостаточности, и прежде всего нарушением абстрактного и пространственного мышления, а также личностными изменениями в виде снижения мотивации к учебе и самооценки, развитием депрессии, тревожности или агрессивности и других психических состояний. Неудовлетворительные оценки по математическим дисциплинам при положительных успехах ребенка по другим предметам, как правило, должны насторожить учителя в плане наличия у ребенка какого-то заболевания. Реабилитационные мероприятия при расстройстве счета носят комплексный характер, включая в себя медикаментозную терапию и психолого-педагогическую коррекцию. ^ В эту рубрику включаются все специфические расстройства развития школьных навыков, которые нельзя объяснить ни умственной отсталостью, ни неадекватным обучением. Таким образом, выявление факторов риска данной остаточной категории расстройств является актуальной проблемой современной медицины. ^ В эту группу расстройств входят смешанные случаи специфических нарушений развития речи и школьных навыков без значительного преобладания какого-либо одного из них. У всех больных отмечается снижение интеллектуальной деятельности. ^ Среди большой группы нарушений, которая отнесена к общим расстройствам развития, наибольший интерес для будущих специалистов, по мнению авторов, представляет детский аутизм — как наиболее часто встречающееся заболевание, со своеобразной клиникой, течением и непредсказуемым поведением ребенка. ^ — заболевание, характеризующееся нарушением, а зачастую неспособностью формирования эмоционального контакта с окружающими, замкнутостью, уходом в себя, в мир собственных переживаний и ощущений. Впервые описан в 1943 г. Каннером (Kanner) и обозначен им как детский аутизм (early infantile autism). Основными причинами детского аутизма являются следующие:
Это расстройство чаще встречается у мальчиков, но более тяжело протекает у девочек. Детский аутизм начинается в возрасте до 3 лет, постепенно прогрессируя, приводит больного к тяжелым психическим проявлениям в виде нарушения свойств личности и интеллектуальной недостаточности. Клиника заболевания характеризуется множеством разнообразных проявлений, среди которых наиболее часто отмечаются следующие:
Характерной особенностью таких детей является появление у них неадекватного страха совершенно в нормальной ситуации и состояния безразличия в случаях реальной опасности. Типичная в детстве двигательная активность в подростковом возрасте сменяется малоподвижностью, нелепыми движениями, застываниями в мечтательной позе. В связи с неоднородностью внутренних переживаний и воображений собственного мира поведение больных носит неадекватный, а часто непредсказуемый характер — от депрессивных проявлений до аффективных агрессивных вспышек, вплоть до суицидальных попыток. Больных с детским аутизмом выделяет среди детей с другими психическими расстройствами высокая степень лабильности (неустойчивости) эмоциональной сферы. Они могут засмеяться и буквально через минуту заплакать. Особенно это выражено у девочек. Личностные нарушения часто сочетаются с нарушениями высших мозговых функций (речь, мышление, память). Речевые расстройства характеризуются задержкой развития и специфическими нарушениями разговорной речи в виде монотонности, аграмматичности, фрагментированности, искаженности и др. В тяжелых случаях, кроме моторных нарушений разговорной речи, у больных выявляются и сенсорные расстройства в виде непонимания обращенной к ним речи. При легких формах заболевания выявляется превосходство сенсорных речевых расстройств над моторными, т.е. больные больше говорят, чем понимают. Нарушение мышления проявляется в виде вязкости речи и снижения аналитическо-синтетической деятельности. Умственная отсталость при детском аутизме может варьироваться от легкой до глубокой степени с проявлением соответствующей клинической симптоматики. Больные детским аутизмом должны находится под постоянным наблюдением врача-психиатра, специального психолога, логопеда и педагога. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на стимуляцию речевого и интеллектуального развития ребенка, с одной стороны, и на коррекцию поведения — с другой. Помимо классического детского аутизма, специалистам различного профиля приходится сталкиваться и со случаями детского аутизма, обусловленного органическим заболеванием головного мозгами, — атипичным аутизмом, при котором аутистические проявления менее выражены, чем при синдроме Каннера, и появляются они после 3-летнего возраста. Программа поведенческой терапии должна быть составлена строго индивидуально для каждого больного с учетом тяжести заболевания и степени его психических расстройств. В основе данной программы, помимо основных психотерапевтических приемов, должен лежать постоянный контроль над дезадаптивным поведением больного ребенка. ^ - психопатологическое состояние, характеризующееся замедлением роста головы, частичной или полной потерей приобретенных двигательных и речевых навыков. Причина синдрома Ретта точно не установлена, однако имеется ряд гипотез, относящих его к наследственной патологии. Описаны случаи данного синдрома только у девочек. В клинической картине синдрома Ретта отмечаются следующие проявления:
В подростковом и зрелом возрасте у многих больных развиваются выраженные двигательные расстройства в виде параличей рук и ног. На фоне вышеописанной клинической картины у больных в конечной стадии развивается тяжелая психическая инвалидизация в виде различных нарушений психической сферы, и прежде всего интеллектуальной деятельности. ^ К этой рубрике психических расстройств относятся общие расстройства развития, характеризующиеся утратой ранее приобретенных навыков и развитием аномальных проявлений социальных, коммуникативных, поведенческих сфер личности. Характерно, что до начала этих нарушений у больных отмечается нормальный период психологического (психического) развития (до 2—3 лет), после чего происходит четкая прогрессирующая утрата ранее приобретенных навыков, вплоть до проявлений глубокого слабоумия. Среди ряда расстройств данной группы авторы сочли необходимым выделить два основных синдрома (Геллера и Краммера— Полльнова) как наиболее важные для будущих специалистов. ^ (детская деменция — dementia infantilis) — дезинтегративное расстройство детского возраста, характеризующееся прогрессирующим развитием дементного синдрома. Синдром впервые описан в 1909 г. немецким врачом Геллером (In. Heller) и австрийским врачом Заппертом (J. Zappert) в 1911г. Причиной заболевания является какая-то неустановленная, неврологическая дисфункция, однако отмечено, что началу заболевания часто предшествует стрессорный фактор. В начальной стадии заболевания (2—6 лет) отмечаются изменения речи в виде нечеткости и смазанности ее, вплоть до лепетания. В дальнейшем полностью теряются навыки воспроизведения и понимания речи. Утрата двигательных навыков проявляется появлением стереотипных движений, гримас и тиков, часто присоединяются эпилептические припадки. Утрачивается контроль за самостоятельным питанием, а также за функциями тазовых органов. Изменяется эмоциональное состояние ребенка. Он становится раздражительным, иногда отмечаются вспышки гнева и агрессии. Перечисленные клинические проявления, как правило, сопровождаются псевдобульбарными расстройствами (насильственные смех и плач). В дальнейшем — полная утрата навыков и знаний, проявляющаяся клиникой глубокого слабоумия. Продолжительность заболевания (от начальной до конечной стадии — стадии деменции) — от одного года до нескольких лет. Прогноз неблагоприятный из-за отсутствия регресса клинических проявлений. ^ — психопатологический симптомокомплекс, включающий в себя своеобразный гиперкинетический психоз с развитием интеллектуальной недостаточности. Впервые описан немецкими невропатологом и психиатром Краммером и Полльновым (F. Krammer, H. Pollnov) в 1930—1932 гг. Клиника синдрома характеризуется стремительным и тяжелым развитием бесцельного двигательного беспокойства («ртутные движения», ребенок ни на мгновение не остается спокойным). Часто выявляются стереотипные ритмические двигательные акты. Отмечаются изменения эмоциональной сферы (приступы гнева, ярости, лабильность настроения, раздражительность). Четко прослеживается приостановка или замедление дальнейшего моторно-речевого развития. Характерной особенностью данной патологии является то, что после максимальной выраженности симптоматики (к 6 годам) у больных отмечается ее регресс (в течение 1—2 лет), иногда до полного восстановления. Но в большинстве случаев у детей остаются интеллектуальные нарушения и склонность к эпилептиформным припадкам. ^ Данное расстройство характеризуется следующими клиническими проявлениями:
В подростковом возрасте часто отмечаются случаи перехода гиперактивности в состояние заторможенности. ^ Синдром Аспергера клинически напоминает детский аутизм и характеризуется выраженной неловкостью в общении, молчаливостью, замкнутостью, отсутствием интереса к речи собеседника, бедностью мимики и жестов, изменением грамматической стороны речи, снижением интеллекта. В отличие от аутизма при синдроме Аспергера нет общей задержки или отсталости в речи и отмечается более высокий уровень интеллектуального развития. Впервые описан в 1944 г. венским детским психиатром Гансом Аспергером (Hans Asperger), который обозначил его как аутистическая психопатия. ^ Термин «стресс» в медицинской науке был впервые предложен канадским физиологом Гансом Селье в 1936 г. Проводя многочисленные эксперименты, Г. Селье установил, что различные заболевания, вызванные любой причиной, например, холодом, интоксикацией, инфекцией, травмой, нервно-мышечным напряжением и т.д., несмотря на разнообразие клинических проявлений, имеют однотипную реакцию организма, которая, по его наблюдениям, заключалась в потере аппетита, мышечной слабости, повышении артериального давления, утрате мотивации к достижениям. Г. Селье обозначил состояние, независящее от природы соматического расстройства, «синдромом просто болезни». Он в своих ранних работах использовал термин «стресс» для описания «совокупности всех неспецифических изменений (внутри организма), функциональных или органических» или, проще говоря, степени телесных передряг. В более поздних работах дает следующее определение стресса: «Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». Обычный стресс, который может быть приятным или неприятным, также обязательный компонент жизненной деятельности человека. Он способствует удовлетворению потребности человека в энергии, необходимой для жизни. Без стресса человек не мог бы приспособиться к постоянно меняющимся внешним воздействиям. Даже в состоянии полного расслабления спящий человек испытывает некоторый физиологический стресс: его органы кровообращения и пищеварения находятся в работе, мозг не полностью отдыхает во время сновидений. Уровень физиологического стресса наиболее низок в минуты равнодушия, но никогда не равен нулю. «Полная свобода от стресса означает смерть» (Селье Г.). Приятное или неприятное эмоциональное возбуждение сопровождается возрастанием физиологического стресса (но не обязательно дистресса). Что касается психологического стресса, то он характеризуется изменением условий удовлетворения не биологических потребностей человека, а тех, которые присущи ему как социальному существу: страдания от неудач на работе, конфликтов в семье, утраты близких людей и т.д. Физиологические нарушения в данном случае (если они есть) являются следствием психических, а не наоборот (как это происходит при физиологическом стрессе). Анализ психологического стресса требует учета таких моментов, как значимость для субъекта ситуации, интеллектуальные процессы, личностные особенности. Эти психологические факторы обусловливают и характер ответных реакций. В психологическом стрессе они индивидуальны, специфичны, в отличие от физиологического, и не всегда предсказуемы. Так, один человек на угрозу отвечает страхом, а другой — гневом. По мнению американского психолога Г. Лазаруса, стресс — это реакция, опосредованная оценкой угрозы и защитными процессами. В последние десятилетия в центре внимания врачей-специалистов и психологов находится проблема профилактики эмоционального стресса и перенапряжения. Обычно их связывают с возникающими в жизни критическими ситуациями, при которых блокируются или нарушаются значимые для индивида потребности: неурядицы в семье, болезнь близких, длительное физическое напряжение, однообразная монотонная деятельность и т.д. Обострение этой проблемы в наше время связано с резким увеличением количества информации и знаний, которые должен усваивать современный человек (перегрузка памяти), выраженным ускорением темпов повседневной жизни, возросшей динамикой перемен жизненных ситуаций, значительным увеличением числа контактов современного человека с другими людьми. Мозг оказывается к этим повышенным нагрузкам неподготовленным, а повышенные темпы, ритмы и скорости протекающих процессов вызывают срывы в деятельности центральной нервной системы. Именно в наше время появились «неврозы часов пик», «тревога ожидания», «неврозы очереди» и т.д. Постоянный дефицит времени, в котором оказался человек, — один из весомых факторов преждевременного износа нервной системы. Согласно утверждению ученых, мы вступили в эпоху, когда стресс играет определяющую роль в развитии большинства болезней человека. Установлено, что до 90% всех заболеваний прямо или косвенно связаны со стрессом. Многочисленные ученые и практики медицины, физиологи и психологи соотносят с избыточным стрессом заболевания системы пищеварения (язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит), расстройства сердечно-сосудистой системы (эссенциальная гипертония, аритмия, мигренозные головные боли), расстройства системы дыхания (аллергия, бронхиальная астма, гипервентиляция), расстройства скелетно-мышечной системы, иммунной системы, кожные заболевания и др. Эмоциональный стресс в той или иной форме связан также с разнообразными психическими расстройствами. Постоянные травмирующие факторы среды при отсутствии достаточного сопротивления им со стороны человека могут разрушать его устойчивую структуру «Я», порождать комплексы неполноценности, характеризующиеся повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, депрессивным состоянием и т.д. Возможно также проявление маниакально-депрессивных форм поведения, развитие шизофрении, психопатий и т.д. Под влиянием эмоционального стресса, на фоне функциональных изменений со стороны нервной системы (тревога, страх, астения и др.), зачастую отмечаются и органические поражения некоторых отделов головного мозга, регулирующих, в частности, иммунитет и некоторые другие защитные реакции организма. В результате, по типу цепной реакции, снижается барьерная роль тканей и систем организма, защищающих головной мозг от проникновения в него многочисленных вредоносных и токсических веществ, что в свою очередь приводит к снижению деятельности высших мозговых функций, и прежде всего — памяти. В последние годы установлено, что в головном мозге из аминокислот образуются специфические соединения — эндогенные пептиды (вещество «Р»), участвующие в механизмах памяти, обучения и усиливающие устойчивость организма к эмоциональному стрессу. При снижении вещества «Р» в крови уменьшается устойчивость организма к стрессу, нарушается сон, усиливаются астенические явления (раздражительность, плаксивость, тревога, быстрое утомление и др.). Уменьшение вещества «Р» является результатом многих факторов риска, в частности — курения, алкоголизации, нарко(токсико)мании и др. Рассмотрим клинические особенности отдельных нозологических форм невротических расстройств, связанных со стрессом. ^ Особенностью этой группы расстройств является развитие целого ряда психических нарушений вследствие внешнего тяжелого стрессорного воздействия, например, смерть близкого, нахождение в зоне боевых действий, транспортные и природные катастрофы, присутствие при насильственной смерти других, пожар, изнасилование, разбойное нападение и др. Психические расстройства при тяжелом стрессе описаны в основном в связи с нахождением пострадавших в зоне военных действий. Появились даже специальные обозначения этих состояний, такие, как «солдатское сердце», «снарядный шок». Повышенная восприимчивость к стрессу отмечается преимущественно в детском и пожилом возрасте. Различают три основных психических состояния как ответная реакция на тяжелый стресс. 1. Транзиторные ситуативные расстройства и нарушения адаптации. Эти расстройства обусловлены каким-либо личным несчастьем. 2. Социально-стрессовое расстройство (ССР). Данное расстройство развивается вследствие тяжелого психосоциального стресса — «жизненное событие». 3. Посттравматическое стрессовое расстройство. Нарушения психической сферы при посттравматическом стрессовом расстройстве проявляются полиморфизмом клинической симптоматики — от легких невротических расстройств до стойких личностных и интеллектуальных нарушений. В результате транзиторных ситуативных социально-стрессовых расстройств у больных в течение нескольких часов или дней развивается психическое состояние, клинически проявляющееся как острая реакция на стресс. Посттравматическое стрессовое расстройство является отдаленным результатом перенесенного тяжелого стресса. Как при острой реакции на стресс, так и при посттравматическом стрессовом расстройстве в большинстве случаев выявляются и адаптационные нарушения. Рассмотрим основные клинические проявления вышеперечисленных расстройств. ^ Острая реакция на стресс — транзиторное психическое расстройство (от нескольких часов до нескольких дней), которое развивается в ответ на физический или психологический стресс. Клиническая картина при этом характеризуется кратковременным состоянием «оглушенности», временным ослаблением интеллекта, дезориентировкой в месте и неадекватным реагированием на внешние раздражения. Часто отмечается частичная или полная диссоциативная амнезия на предшествующие события. Характерным симптомокомплексом этого состояния являются вегетативно-сосудистые расстройства в виде тахикардии, гипергидроза кожных покровов, гиперемии лица и тела и др. В случаях глубокого восприятия стрессорного фактора у многих больных вышеперечисленные проявления могут сопровождаться более выраженной заторможенностью, вплоть до диссоциативного ступора. ^ Посттравматическое стрессовое расстройство развивается минимум через шесть месяцев после тяжелого травматического события. Клиническая картина данного расстройства характеризуется повышенной раздражительностью со вспышками гнева, нарушением сна, постоянным чувством тревожности, боязливости, страха, избеганием ситуаций, напоминающих стрессовую, постоянными, непроизвольно возникающими воспоминаниями перенесенного как во сне, так и наяву. Интеллектуальные нарушения проявляются частичной или полной амнезией основных аспектов перенесенного стресса, снижением уровня внимания и мыслительных операций, нарушением аналитико-синтетической деятельности мышления. Характерной особенностью интеллектуальных нарушений при посттравматическом стрессовом расстройстве является то, что по мере восстановления личностных сфер пострадавшего отмечается и регресс его интеллектуальных нарушений, зачастую вплоть до полного восстановления интеллектуальной деятельности. Клинически адаптационное нарушение проявляется повышенной тревожностью, депрессивным настроением, чувством неспособности выполнять повседневные дела, склонностью к драматическому поведению и агрессивности. У детей могут отмечаться регрессивные феномены, такие, как энурез, детская речь, сосание пальца. По мере уменьшения адаптационных нарушений у больных отмечается и восстановление интеллектуальной деятельности, снижение которой часто бывает при данном виде расстройств. ^ Основными клиническими проявлениями конверсионных расстройств являются частичная или полная потеря интеграции между функциями памяти, сознания, собственной идентичности, с одной стороны, и контролем моторики тела — с другой. Снижение сознательного контроля над памятью, ощущениями и движениями часто носит прогрессирующий характер, усугубляясь изо дня в день и от часа к часу. Данные расстройства, по определению французского врача Бригвета (Briguct, XIX век), являются проявлением дисфункции нервной системы в результате психологического стресса. Диссоциативные расстройства часто классифицируются как различные формы «конверсионной истерии». Клиника истерического синдрома описана авторами в главе 3 данного пособия — «Высшие мозговые функции» (3.7 — «Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства»). К диссоциативным (конверсионным) расстройствам по МКБ-10 относятся целый ряд патологических состояний, включающих и диссоциативную амнезию, при которой нарушения познавательной сферы превалируют над поведенческими расстройствами. Диссоциативная амнезия. Клиническая картина диссоциативной амнезии характеризуется потерей памяти на недавние события, иногда у больных развивается ретроградная амнезия. Амнестические нарушения при этом не связаны с органическими поражениями мозга, их нельзя объяснить обычной забывчивостью или усталостью. Отмечается связь амнезии с травматическими жизненными событиями (смерть близких, несчастные случаи и др.). Характерной особенностью данного вида амнезии является то, что больные даже в состоянии активного бодрствования не в силах вспомнить недавно происходящие события. Амнестические расстройства часто сопровождаются общей растерянностью, повышенной тревожностью и изменением поведения, проявляющимся поиском внимания окружающих и бесцельным «бомжеванием». Характерной особенностью диссоциативного амнестического синдрома в отличие от расстройств органического генеза является тот факт, что он может регрессировать вплоть до полного восстановления памяти под влиянием гипнотического воздействия. ^ Клиника неврастении характеризуется следующим симптомо-комплексом: повышенная умственная и физическая утомляемость, головная боль, головокружение, ухудшение сна, раздражительность, расстройства желудочно-кишечного тракта, ангедония (потеря чувства наслаждения и радости), подавленность и тревожность. Неврастения является функциональным расстройством нервной системы как результат перенесенного психологического стресса либо физического заболевания (грипп, гепатит, тиф, сепсис, пневмония и др.). |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям