Инструкция разработана с целью внедрения в практическое здравоохранение новой технологии ранней диагностики, коррекции и профилактики дисфункции эндотелия, кото
|
|
Скачать 245.52 Kb.
|
 Инструкция разработана с целью внедрения в практическое здравоохранение новой технологии ранней диагностики, коррекции и профилактики дисфункции эндотелия, которая позволит на доклинической стадии выявить признаки «атеросклероза» у детей с вегетативной дисфункцией, прервать или замедлить процесс атерогенеза, что, в итоге, уменьшит популяционную частоту смертности от осложнений артериальной гипертензии и атеросклероза. В качестве альтернативных методов диагностики дисфункции эндотелия использованы 2 неинвазивных скрининговых метода: клинический тест (по 8 признакам-маркёрам дисфункции эндотелия) и реографический тест с реактивной гиперемией (по степени увеличения объемного кровотока). Основу метода коррекции и профилактики дисфункции эндотелия составляет использование нефармакологических (элиминация управляемых факторов риска атеросклероза) и фармакологических (препараты-доноры ω-3-полиненасыщенных жирных кислот и препаратов с антиоксидантным механизмом действия) модуляторов системы «L-аргинин-NO». Рекомендуемая технология обладает хорошим клиническим эффектом благодаря повышению продукции оксида азота в эндотелии и устранению его дисфункции у детей и подростков с вегетативной дисфункцией. ^ является педиатрия, детская кардиология. Предлагаемая технология может применяться у детей с 5 летнего возраста, независимо от сопутствующих заболеваний и тяжести состояния больного в поликлинических и в стационарных условиях. ^ районный, областной, республиканский. Перечень необходимого оборудования и материалов 1. Для диагностики дисфункции эндотелия: реограф, тонометр или аппаратура для суточного мониторирования артериального давления, весы, таблицы для оценки артериального давления и физического развития. 2. Для коррекции и профилактики дисфункции эндотелия: препараты-доноры ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир и другие) и поливитаминные препараты с антиоксидантным механизмом действия. Показания к ^ Предлагаемые методы диагностики дисфункции эндотелия показаны:
Предлагаемые методы коррекции и профилактики дисфункции эндотелия показаны:
^
^ с указанием этапов Первый этап – диагностический В условиях стационара или поликлиники у ребенка с жалобами характерными для вегетативных расстройств (боли в области сердца, головные боли, обмороки, повышенное АД и др.) исключают их органический характер (эндо-, пери- и миокардит, первичную или вторичную артериальную гипертензию, ВПС и др.) и осуществляют диагностику дисфункции эндотелия при помощи одного из двух следующих методов. 1. Диагностика дисфункции эндотелия с помощью клинического теста. Данный тест предназначен для скринингового выявления дисфункции эндотелия на поликлиническом этапе при осуществлении массовых профилактических осмотров детей. ^ При помощи дискриминантного анализа клинико-функциональных признаков вегетативной и эндотелиальной дисфункций установлено, что для скрининговой диагностики дисфункции эндотелия у детей приемлем вариант минимального количества признаков, характеризующих исходный вегетативный тонус, отягощенность факторами риска и клинику вегетативной дисфункции (таблица 1). Из всех анализируемых показателей в модель линейной дискриминантной функции вошли наиболее информативные: уровень отягощенности ФР, атерогенная наследственность, цефалгии, исходная симпатикотония по А.М.Вейну, гиподинамия, пассивное и/или активное курение, ожирение и кардиалгии. В данном случае общий процент правильной классификации больных на две группы составляет 93,8% (р<0,0001, λ-Уилкса = 0,24) и достигается при использовании 8 показателей. Таблица 1 - Показатели, характеризующие отягощенность факторами риска, исходный вегетативный тонус и клинику вегетативных расстройств, вошедшие в модель линейной дискриминантной функции (n=324)
В таблице 2 представлены значения коэффициентов уравнений линейной дискриминантной функции показателей, вошедших в модель классификации каждой из подгрупп. Таблица 2 - Значения коэффициентов уравнений линейной дискриминантной функции для показателей, вошедших в модель правильной классификации каждой из групп (n=324)
Процент правильной классификации остается высоким как для пациентов с дисфункцией эндотелия (97,1%, подгруппа 2), так и без дисфункции эндотелия (91,4%, подгруппа 1). Наибольший вклад в классификацию вносят следующие показатели: исходная симпатикотония по А.М. Вейну, уровень отягощенности ФР, атерогенная наследственность и ожирение. В соответствии с результатами дискриминантного анализа (таблица 2) уравнения линейной дискриминантной функции для расчета клинического показателя эндотелий зависимой вазодилатации (КП ЭЗВД) в подгруппах 1 (уравнение 1.1) и 2 (уравнение 1.2) будут иметь следующий вид:
^ 1.2.1 Оценка у пациентов отягощенности факторами риска атеросклероза и клинических признаков вегетативной дисфункции. Оценку уровня отягощенности факторами риска атеросклероза и клинических признаков вегетативной дисфункции у всех детей осуществляют объективными методами (определение уровня АД, массы тела) и путем тщательного сбора анамнеза жизни по общепринятой методике. У каждого пациента исключают или диагностируют наличие каждого из шести основных факторов риска атеросклероза: отягощенной атерогенной наследственности (1), риска повышения АД (2), пассивного и/или активного курения (3), сформировавшегося малоподвижного образа жизни (гиподинамии) (4), атерогенного типа питания (5) и стрессогенного образа жизни (6). Каждый из факторов риска оценивается в 1 условную единицу. Обнаружение у одного из кровных родственников ребенка в одном из трех поколений доказанных случаев первичной АГ, ишемической болезни сердца, стенокардии, инфаркта миокарда или инсульта мозга в 55 лет или ранее 55 летнего возраста свидетельствует о наличии отягощенной атерогенной наследственности и оценивают в 1 условную единицу. Риск повышения АД диагностируют и считают равным 1 условной единице, если у пациента был зарегистрирован хотя бы один эпизод высокого нормального АД (между 90-й и 95-й процентилями для конкретного пола, возраста и роста). ^ регистрируют и оценивают в 1 условную единицу, если ребенок в течение недели пассивно или активно выкуривает 1 сигарету. ^ образ жизни у ребенка и приравнивают к 1 условной единице, если физические нагрузки умеренной интенсивности в его жизни присутствуют менее 30 минут в день меньшее число дней в неделю, а гиподинамия составляет более 2 часов в день большее число дней в неделю. ^ диагностируют и оценивают в 1 условную единицу, если в рационе питания обнаруживают избыток животных жиров (преобладают большее число дней в неделю), недостаток растительных жиров и свежих фруктов (присутствуют меньшее число дней в неделю) и если у пациента имеется избыточная масса тела или ожирение. ^ оценивают в 1 условную единицу, если ребенок указывает на наличие частых (большее число дней в неделю) конфликтных ситуаций с его участием в семье, в школе и предпринимает безуспешные попытки для их разрешения. В итоге, для каждого ребенка определяют относительный индивидуальный уровень отягощенности факторами риска атеросклероза в единицах (от «0» до «6» условных единиц). Уровень отягощенности факторами риска равный 1-2 условным единицам считают низким, 3-4 условным единицам - средним, а 5-6 условным единицам - высоким. Клиническую оценку исходного вегетативного тонуса (ИВТ) осуществляют при помощи опросника А.М.Вейна. По абсолютному преобладанию патогномоничных признаков у детей диагностируют исходную симпатикотонию, ваготонию либо нормотонию. Преобладающий тип исходного вегетативного тонуса оценивают в одну условную единицу. Головные боли, а также боли в области сердца оценивают в 1 условную единицу, если они беспокоят пациента большее число дней в неделю. ^ По результатам дискриминантного анализа установлено, что выявление у пациента сочетания 8 патогномоничных признаков (уровень отягощенности ФР, атерогенная наследственность, цефалгии, исходная симпатикотония по А.М.Вейну, гиподинамия, пассивное и/или активное курение, ожирение и кардиалгии) диагностируют дисфункцию эндотелия. Применив уравнение линейной дискриминантной функции для пациентов с дисфункцией эндотелия (уравнение 2.2) можно определить диапазон чувствительности клинического теста. Для этого использованы клинические примеры пациентов 2-й подгруппы с минимальным или максимальным уровнем 8 признаков, характерных для дисфункции эндотелия. ^ клинического показателя эндотелий зависимой вазодилатации (КП ЭЗВД) у пациентов с вегетативной и эндотелиальной дисфункциями с минимальным (пациент А) и с максимальным (пациент Б) уровнем признаков, свидетельствующих о дисфункции эндотелия.
Следовательно, диапазон чувствительности клинического теста для пациентов с дисфункцией эндотелия составляет от 11,0 условных единиц до 17,6 условных единиц, что в 97,1% случаев обеспечивает корректную диагностику дисфункции эндотелия. Оценив в условных единицах индивидуальный уровень отягощенности факторами риска, отсутствие или наличие цефалгий и кардиалгий и произведя несложные расчеты можно почти со 100% точностью установить, имеется или отсутствует дисфункция эндотелия у пациента с вегетативными расстройствами. 2. Реографический метод функциональной диагностики дисфункции эндотелия при помощи теста с реактивной гиперемией Данный метод предназначен для количественной оценки эндотелий зависимой дилатации сосудов предплечья на реактивную гиперемию. ^
^ на стадии постокклюзионной реактивной гиперемии. Для этого исходный объемный пульсовой кровоток в предплечье принимается за 100%, а максимальный объемный пульсовой кровоток в первые 2 минуты после восстановления кровотока по плечевой артерии за неизвестную величину, выраженную в процентах. Пример: У пациента Б. средний исходный объемный пульсовой кровоток в предплечье составил 1,0 мл на 1 сердечный выброс, а максимальный объемный пульсовой кровоток зарегистрированный на 1,5 минуте после восстановления кровотока по плечевой артерии составил 1,09 мл на 1 сердечный выброс. После составления пропорции и расчета находим, что максимальное увеличение объемного пульсового кровотока после выполнении теста с реактивной гиперемией у больного составило 9%. ^ Снижение рО2 и увеличение напряжения сдвига на эндотелий в тесте с реактивной гиперемией приводят к повышению продукции NO в эндотелии и развитию дилатации сосудов. Изучение степени увеличения объемного кровотока в предплечье в первые 2 минуты после восстановления кровотока по плечевой артерии позволяет судить об уровне продукции NO в эндотелии (таблица 1). Таблица 1 - Оценка степени дисфункции эндотелия по результатам теста с реактивной гиперемией
Осуществив диагностику дисфункции эндотелия можно приступить к выбору метода коррекции и профилактики дисфункции эндотелия. ^ Основу методов коррекции и профилактики дисфункции эндотелия составляет использование нефармакологических и фармакологических модуляторов системы «L-аргинин - NO». С целью коррекции и профилактики дисфункции эндотелия используют элиминацию управляемых ФР (1-й базисный компонент); препараты-доноры ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (препараты рыбьего жира - 2-й компонент) и поливитаминные препараты с антиоксидантным механизмом действия (3-й компонент). Рекомендуемая технология повышает продукцию оксида азота в эндотелии и устраняет его дисфункцию. ^ Первичную профилактику дисфункции эндотелия следует осуществить у здоровых детей и у пациентов с вегетативной дисфункцией, у которых выявлены факторы риска атеросклероза. Вторичную профилактику дисфункции эндотелия, как правило, следует назначить пациентам с вегетативной дисфункцией после коррекции эндотелиальной дисфункции. С целью первичной профилактики дисфункции эндотелия, как правило, применяют элиминацию управляемых ФР или однокомпонентную (1-й базисный компонент) схему оздоровления пациента, а с целью вторичной профилактики - двухкомпонентную (1+2 или 1+3 компоненты). Технология первичной профилактики дисфункции эндотелия предлагается ребенку для внедрения в стереотип его поведения в течение всей жизни. ^ Элиминация управляемых факторов риска (ЭУФР) достигалась:
^ Основу коррекции дисфункции эндотелия составляет описанный выше базисный компонент - элиминация управляемых факторов риска атеросклероза (1-й базисный компонент), а также препараты-доноры ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (2-й компонент) и поливитаминные препараты с антиоксидантным механизмом действия (3-й компонент). В качестве поливитаминов следует использовать поливитаминные препараты с антиоксидантным механизмом действия, а в качестве источника ω-3 полиненасыщенных жирных кислот – препараты, содержащие рыбий жир, которые должны назначаться в средних возрастных терапевтических дозах курсами по 4 недели ежеквартально. Как правило, при первичном выявлении дисфункции эндотелия применяют одно- (1-й базисный компонент) или двухкомпонентную (1+2, 1+3 или 2+3 компоненты) её коррекцию. При повторном (после коррекции) выявлении дисфункции эндотелия используют преимущественно трехкомпонентную (1+2+3 компоненты) схему реабилитации в течение 6, 12 месяцев или до нормализации эндотелий зависимой дилатации сосудов. ^ осуществляют через 6 и 12 месяцев. В зависимости от результатов клинического теста диагностики дисфункции эндотелия или теста с реактивной гиперемией продолжают либо модифицируют схему коррекции или профилактики дисфункции эндотелия. Если после проведенных мероприятий по коррекции дисфункции эндотелия у пациентов не обнаруживаются признаки дисфункции эндотелия, им разрабатывается индивидуальный план вторичной профилактики дисфункции эндотелия, включающий ЭУФР или сочетанное воздействие на систему «L-аргинин-NO», который в зависимости от уровня объёмного кровотока в предплечье (более 15%) трансформируется в протокол первичной профилактики дисфункции эндотелия. На основе вышеизложенного предлагается новая технология (рисунок 1), включающая новый скрининговый метод диагностики и не применяемые ранее методы коррекции и профилактики дисфункции эндотелия у детей с вегетативными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Внедрение скрининговой диагностики дисфункции эндотелия позволит без использования инструментального обследования, выделить среди детей с вегетативной дисфункцией группу риска по раннему атерогенному поражению сосудов и развитию первичной АГ. Традиционная диагностика вегетативной дисфункции (ВД)     I этап: Выявление сочетания 8 признаков-маркеров дисфункции эндотелия (ДЭ) (исходная симпатикотония по А.М. Вейну, уровень индивидуальной отягощенности ФР, атерогенная наследственность, ожирение, гиподинамия, кардиалгии, цефалгии, пассивное и/или активное курение)  12 12 1 1 есть - ДЭ «+» нет - ДЭ «-» Лечение ВД Лечение ВД и ДЭ       11  4 2 5 V этап: Мероприятия первичной и вторичной профилактики дисфункции эндотелия II этап: Функциональная диагностика ДЭ: оценка ЭЗВД ДЭ «-» 4 3 Разделение больных на группы   ДЭ «+» 5 III этап: Выбор, реализация и/или коррекция метода лечения ДЭ    6 IV этап: Функциональная диагностика ДЭ: оценка ЭЗВД (контроль эффективности лечения)  7 ДЭ «-» 8 Разделение больных на группы  9 10 ДЭ «+»  Рисунок 1 – Технология диагностики, коррекции и профилактики дисфункции эндотелия сосудов и вегетативных расстройств сердечно-сосудистой системы у детей Опираясь на результаты дискриминантного анализа и на данные по терапевтической эффективности примененных у пациентов сочетанных нефармакологических и фармакологических воздействий на систему «L-аргинин – NO», разработанную технологию реабилитации детей с вегетативной дисфункцией можно рекомендовать для широкого внедрения в практику врача-педиатра. Перечень Возможных ошибок и осложнений при ВЫПОЛНЕНИИ, пути их предупреждения и устранения Контроль качества диагностического и лечебно-профилактического процесса выполняется на всех этапах клинического, инструментального исследования и динамического наблюдения за пациентом. С целью предупреждения и устранения возможных ошибок и осложнений следует придерживаться следующих рекомендаций. Диагностический этап. С целью обеспечения качественной диагностики дисфункции эндотелия при выполнении клинического теста у пациентов с вегетативной дисфункцией следует исключить ошибки при изучении анамнеза жизни, определении степени отягощенности факторами риска атеросклероза, измерении артериального давления и массы тела. При диагностике дисфункции эндотелия с помощью теста с реактивной гиперемией в день реографического обследования следует исключить прием пациентом лекарственных препаратов (кроме ортофена), а в помещении для обследования необходимо создать условия температурного и психологического комфорта. Подготовка реографа к работе должна включать его калибровку и проверку заземления, а измерение артериального давления - подбор размера манжеты тонометра согласно возрасту. Контроль качества на стадии клинического и инструментального обследования должен заключаться в исключении из анализа некачественных реокардиографических комплексов и артефактов; в исключении ошибок при расчете и оценке результатов реографического обследования, физического развития, измерения артериального давления, а также при доведении полученной информации до врача. С целью обеспечения безопасности инструментального обследования пациентов необходимо руководствоваться правилами безопасной работы, которые регламентированы инструкцией по эксплуатации медицинских измерительных приборов. Лечебно-профилактический этап. С целью обеспечения качественной коррекции и профилактики дисфункции эндотелия следует исключить ошибки на этапе принятия решения при выбора метода коррекции и профилактики дисфункции эндотелия, при его реализации и при оценке его эффективности. Контроль качества компьютерной базы данных осуществляется во время ее формирования на этапе ввода, просмотра, контроля правильности математической и статической обработки. Вероятность ошибки в диагностике дисфункции эндотелия при выполнении теста с реактивной гиперемией лежит в пределах допустимой статистической погрешности. Противопоказания к применению МЕТОДОВ диагностики и лечения дисфункции эндотелия Противопоказаний к применению методов диагностики дисфункции эндотелия нет. Противопоказанием к применению методов лечения и профилактики дисфункции эндотелия является индивидуальная непереносимость конкретных лекарственных средств, применяемых при их реализации.
А К Т о внедрении результатов инструкции по применению в лечебную практику
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям