Пособие для врачей Москва
|
|
Скачать 0.89 Mb.
|
|
Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации Центральная военно-врачебная комиссия Министерства обороны Российской Федерации Государственный институт усовершенствования врачей, Министерства обороны Российской Федерации КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАН, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Пособие для врачей Москва Авторы: В.В.Куликов - доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы; О.Э.Чернов - доктор медицинских наук, профессор, полковник медицинской службы; А.С.Фадеев - кандидат медицинских наук; А.П.Кабалин - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы; Г.Н.Миронычев - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук; О.С.Работкин - кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы; A.M.Резник - кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы; В.Н.Ядчук - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы. Рецензенты: С.В.Литвинцев - доктор медицинских наук, профессор; А.А.Чеботков - кандидат медицинских наук В пособии представлены организационные и методологические основы военно-врачебной экспертизы, единые клинико-экспертные подходы (стандарты) при проведении медицинского освидетельствования призывников и военнослужащих с психическими расстройствами на основании расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123). Пособие предназначено для практической работы врачей-психиатров, а также их подготовки по военно-врачебной экспертизе. Оно одобрено на заседании Ученого Совета Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 7 от 31 марта 2004 г.). ВВЕДЕНИЕ Психические расстройства в настоящее время занимают первое место среди причин негодности к военной службе призывников (21,8%) и в структуре причин увольнения рядового состава с военной службы по состоянию здоровья (43,6%). В структуре заболеваний, по которым военнослужащие по контракту признаются негодными и ограниченно годными к военной службе, психические расстройства составляют: 12,8% - среди рядового и сержантского состава, 4,8% - среди офицеров и прапорщиков, 3,1% - среди женщин-военнослужащих. Основными причинами, оказывающими негативное влияние на уровень психического здоровья военнослужащих, являются: низкая психологическая устойчивость призывников, трудности адаптации к военной службе, нездоровый морально-психологический климат в подразделениях, межличностные конфликты и неуставные взаимоотношения между военнослужащими, семейные и личные проблемы. Существующая тенденция увеличения доли нервно-психических расстройств в общей структуре заболеваемости и увольняемое™ военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, обусловлена как объективными факторами (социально-демографическими, трудностями донозологической диагностики), так и субъективными (недостатки в организации и проведении мероприятий профессионального психологического и медико-психологического отбора, психопрофилактики) [9,10,11,21,28]. Психическое состояние практически здорового человека во многом зависит от способности организма адаптироваться к окружающей среде, от функциональных резервов основных жизненно важных органов и систем. Нарушение функций организма с точки зрения военно-врачебной экспертизы оценивается, прежде всего, с позиции - в какой степени эти нарушения ведут к снижению у гражданина способности исполнять обязанности военной службы и его социальной адаптации. При этом исполнение служебных обязанностей должно быть эффективным и не приносить ущерб здоровью. Куликов В.В., Чернов О.Э., Фадеев А.С. и др., 2004 ^ Традиционно в практике военно-врачебной экспертизы граждан, страдающих психическими расстройствами, когда требуется дать объективную оценку субъективных по своей сути явлений, основным экспертным "инструментом" выступает, как правило, опыт и интуиция. В связи с этим необходимо внедрять в практику военно-врачебной экспертизы новые технологии, позволяющих своевременно выявлять и объективизировать начальные проявления психических расстройств, в том числе злоупотребление психоактивными веществами. Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) должно быть основано на оценке возможностей организма как единого целого с медицинской и с социальной точки зрения. В данном случае экспертный диагноз (как и любом другом виде медицинской экспертизы) является частным случаем функционального диагноза. Главной особенностью любого экспертного диагноза психического расстройства является своеобразная двухэтапность диагностического процесса [29]. Применительно к военно-врачебной экспертизе эта схема может быть представлена как алгоритм вынесения клинико-экспертного заключения. Первый этап — этап нозологической диагностики — включает сбор и анализ информации (анамнез, характеристики, данные обследования больного и результаты дополнительных методов исследования), установление нозологического диагноза, который отражает форму приспособления больного к жизненным условиям. Второй этап - этап экспертной диагностики — включает сопоставление нозологического диагноза с позициями юридического критерия (определение категории годности к военной службе) и формулирование экспертного диагноза, который отражает функционирование больного в обществе и микрогруппах. Стандартное медицинское обследование в психиатрии проводится для определения (исключения) сопутствующих заболеваний, органического поражения головного мозга и установления контроля за основными функциями организма. В месте с тем подчеркивается, что психиатрический диагноз не может быть поставлен только на основании любого проведенного инструментального или лабораторного исследования [7]. Отраслевые стандарты обследования больных с психическими и поведенческими расстройствами и наркологических больных введены в действие соответствующими приказами Минздрава России [15,16]. При этом указывается, что инструментально-диагностическое обследование в психиатрии является более сложной по сравнению с другими медицинскими дисциплина- ми, вследствие чего стандартизация диагностики и лечения психических расстройств сопровождается неизбежными упрощениями. Основным методом диагностики психических расстройств является клинический (клинико-психопатологический) метод, включающий анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, наблюдение за больным, оценку психического, неврологического и соматического статуса. Кроме того, применяются экспериментально-психологический метод (психометрические методики направлены на изучение личностных свойств и характеристик психического состояния; проективные — подсознательных психических процессов; нейропсихологические - психических функций при очаговых поражениях головного мозга), психофизиологический метод (исследование показателей умственной и физической работоспособности) и дополнительные методы диагностики (электрофизиологические, лабораторные, рентгенологические, энергоинформационные и др.). Основными принципами обследования граждан, страдающих психическими расстройствами, являются:
Наибольшие трудности отмечаются при диагностики психических расстройств при первоначальной постановке граждан на воинской учет, призыве их на военную службу и у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. Выделяются некоторые наиболее общие особенности, характеризующие психическую патологию у подростков и юношей [14]:
явления раннего (пре- или постнатального) повреждения ЦНС, умственная отсталость, формирующиеся расстройства личности, невротическая и сома-тоформная патология. При проведении военно-врачебной экспертизы должны соблюдаться следующие принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте [4]:
В последние годы уделялось большое внимание совершенствованию нормативно-правовой базы военно-врачебной экспертизы призывников и военнослужащих, страдающих психическими расстройствами. При подготовке нового расписания болезней были учтены современные классификационные критерии в области психиатрии и наркологии, накопленный опыт практического применения психиатрических статей при медицинском освидетельствовании различных категорий граждан, а также необходимость повышения требований к состоянию психического здоровья призывников и военнослужащих в связи с возрастающей сложностью условий прохождения военной службы. ^ В расписании болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 23 февраля 2003 года) психические расстройства представлены семью статьями - с 14 по 20. ^ Данная статья предусматривает психозы, другие психические расстройства, изменения личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга (травмы, опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, нейросифилис, а также сенильные и пресенильные психозы, сосудистые, дегенеративные, другие органические заболевания и поражения головного мозга). В структуре всех психических расстройств у призывников психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга составляют 23,8%, а у военнослужащих по призыву - 12,7%. Под органическим заболеванием (поражением) понимается группа психических расстройств, развивающихся спустя более или менее продолжительный период времени после экзогенных воздействий, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими сформировавшееся органическое поражение головное мозга. Термин "органический" означает, что синдромы, которые так квалифицированы, могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием или расстройством. При этом психические расстройства могут быть либо проявлением текущего заболевания головного мозга, либо следствием перенесенного ранее поражения ЦНС. Диагностические признаки:
Учитывая, что психические расстройства экзогенно-органической природы часто развиваются спустя длительный период после действия экзогенных вредностей, следует особое внимание уделять анамнезу заболевания. В целях военно-врачебной экспертизы не допускается установление факта получения черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции только со слов освидетельствуемого. Факт лечения (обращения) по поводу травмы головного мозга или нейроинфекции в анамнезе должен быть подтвержден медицинскими документами. Освидетельствование граждан проводится после стационарного (амбулаторного) обследования. ^ клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции; холестерин, триг-лицириды; липидограмма; электролиты; билирубин, мочевина, сахар; аминот-рансферазы; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; Эхо-ЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. При показаниях и наличии возможности проводятся специфические лабораторные (серологические, иммунологические) исследования; компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга; исследование крови на ток-соплазмоз; вирусологическое и гормональное исследование; консультации эндокринолога, нейрохирурга, нейропсихолога. При этом следует учитывать, что ни один из распространенных в практике дополнительных методов исследования не является надежным для выявления признаков органического поражения головного мозга, в силу их невысокой "разрешающей способности" для верификации этих расстройств. Поэтому отрицательные результаты отдельно взятых дополнительных методов не следует принимать в расчет в случаях установления у больных органической психической патологии клиническими методами [17]. При формулировке диагностического заключения следует указывать этиологическую природу, ведущий синдром и степень выраженности или стадию органического психического расстройства. ^ Резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также психические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллек-туально-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу относятся к пункту "а". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих признаются "Д" — не годными к военной службе. Состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением относятся к пункту "б". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих признаются "В" — ограниченно годными к военной службе. Преходящие, кратковременные психотические и непсихотические расстройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "в". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих признаются "Г" - временно негодными к военной службе. Состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных проявлений после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций относятся к пункту "г". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями. ^ Данная статья предусматривает шизофрению, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимию). В структуре психических расстройств как среди призывников, так и среди рядовых по призыву эндогенные психозы составляют 2,1-2,5%. Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Четких патогномоничных симптомов нет. В практических целях в соответствии с принятой в нашей стране Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10) выделяются 9 групп симптомов которые являются важными для диагностики и часто сочетаются: открытость мыслей; бред воздействия, бредовое восприятие; галлюцинаторные голоса; стойкие бредовые идеи; постоянные галлюцинации любой сферы; прерывание мыслительных процессов, разорванность мышления, неологизмы; кататоничес-кие расстройства; "негативные" симптомы; значительное и последовательное качественное изменение поведения. Для диагностики шизофрении должны отмечаться симптомы, принадлежащие к этим группам, на протяжении большей части эпизода длительностью не менее одного месяца. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, явных признаков болезни мозга или при наличии состояний интоксикации или отмены. Средний возраст начала заболевания для мужчин составляет 15-25 лет [18]. Шизотипическое расстройство характеризуется чудаковатым поведе- нием, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Расстройство носит хронический характер, признаки должны присутствовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет, не рекомендуется для широкого использования. Хронические бредовые расстройства - различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинический характеристикой и эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Начало заболевания чаще в среднем возрасте. Шизоаффективные расстройства - это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические расстройства, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Заболеваемость населения оценивается приблизительно в пределах 0,5-0,8%. Аффективные расстройства - основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения в сторону угнетения или подъема. Эти изменения настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости. Заболеваемость составляет 0,6-0,9%. В поле зрения психиатров попадает большинство больных с биполярными формами расстройств и лишь 20-25% - с монополярной формой. При циклотимии структура клинических проявлений менее выражена и менее стойкая. За медицинской помощью пациенты чаще обращаются, когда находятся в депрессивной настроении. Социальная дезадаптация является следствием нарушений поведения в гипоманиакальньгх фазах (конфликтность, дезорганизация деятельности, алкоголизация, развитие наркотической зависимости, вовлечение в религиозные и оккультные субкультуры и т.д.). Начало заболевания чаще в возрасте 15-25 лет. Освидетельствование при впервые выявленных признаках эндогенного заболевания проводится только после стационарного обследования. Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок, липидограмма, билирубин, аминотран-сферазы, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, протромбиновый индекс; мочевина; сахар; глюкозо-толерантный тест; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста. При стертых клинических проявлениях необходима консультация медицинского психолога. Критерии оценки категории годности граждан к военной службе. При наличии эндогенного психоза, подтвержденного медицинскими документами о лечении и наблюдении в специализированном медицинском учреждении, вопрос о категории годности к военной службе граждан, освиде-тельствуемых по графе I, а также граждан, не проходящих военную службу и поступающих на военную службу по контракту, может быть решен без стационарного обследования. Независимо от клинической формы, типа течения, степени выраженности и прогноза все категории граждан признаются "Д" — не годными к военной службе. ^ Данная статья предусматривает психозы и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций (кроме вызванных употреблением психоактивных веществ), соматических заболеваний различного генеза, ВИЧ-инфекции, а также связанные с физиологическими нарушениями, воздействием РВ, ИИИ, КРТ, источников ЭМП и лазерного излучения, другими причинами. К симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях, как одно из проявлений основного заболевания. Термин "симптоматический" относится к тем органическим психическим расстройствам, при которых центральная заинтересованность является вторичной по отношению к системному экстрацеребральному заболеванию или расстройству. Диагноз симптоматического психоза основывается на выявлении психопатологических расстройств "экзогенного типа" (т. е. синдромов помрачения сознания), так называемых переходных психопатологических синдромов (аффективных, аффективно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых и др.) и астенических проявлений. Для диагностики симптоматического психоза необходимы соматическое заболевание или состояние интоксикации и связь между ними и динамикой психопатологических расстройств. Острому соматическому или инфекционному заболеванию обычно соответствуют острые симптоматические психозы, а подострые и хронические соматические и инфекционные болезни чаще сопровождаются протрагированными психозами или непсихотическими психическими нарушениями. Достоверных сведений о распространенности симптоматических психических расстройств нет. Это связано с тем, что большая часть больных с соматогенными психическими нарушениями (включая психозы) наблюдается в стационарах общемедицинского профиля. Показатели болезненности среди населения— 1-2%. В структуре всех психических расстройств симптоматические психические расстройства у призывников составляют 1,4%. ^ клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции; холестерин, триг-лицириды, липидограмма; электролиты; протромбин, фибриноген; билирубин, мочевина, сахар; аминотрансферазы; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; Эхо-ЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. При показаниях и наличии возможности проводятся специфические лабораторные (серологические, иммунологические) исследования; компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга; исследование крови на токсоплазмоз; вирусологическое и гормональное исследование; консультации эндокринолога, нейрохирурга, нейропсихолога. Необходимо исключить интоксикацию препаратами или синдром их отмены, нарушения метаболизма любого генеза. В документах о результатах обследования и освидетельствования указывается причина, которая повлекла за собой развитие психического расстройства. При психических расстройствах, развившихся вследствие воздействия РВ, НИИ, КРТ, источников ЭМП и лазерного излучения командиром части должны быть представлены соответствующие подтверждающие документы. ^ Психотические расстройства с резко выраженными клиническими проявлениями или длительным течением, в том числе с выраженными изменениями личности относятся к пункту "а". Для всех категорий граждан экспертное заключение: "Д" - не годен к военной службе. Умеренно выраженные или повторные психотические и непсихотические расстройства, приводящие к патологическим изменениям личности по органическому типу или выраженному длительному (более 3 месяцев) астеническому состоянию (церебрастении), в том числе с явлениями органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "б". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, военнослужащие по призыву признаются "В" - ограниченно годными к военной службе. Годность военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, определяется индивидуально ("В" или "Б"). В случае благоприятного течения заболевания, когда наступает стойкая компенсация болезненных проявлений, офицеры, прапорщики, мичманы могут быть признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями. Умеренно выраженные, затянувшиеся (до 3 месяцев) астенические состояния после перенесенной инфекции при отсутствии явлений органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "в". Для всех категорий граждан экспертное заключение: "Г" - временно не годен к военной службе. В отношении лиц, перенесших острое отравление алкоголем или наркотическими (токсическими) веществами, заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни не выносится. Психические расстройства, возникающие в результате острого заболевания, протекающие с легкой и кратковременной (до 2-3 недель) астенией и закончившиеся выздоровлением, а также наличие указанных в статье психических расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны психосоматического здоровья (благоприятный исход этих психических расстройств должен быть подтвержден обследованием в медицинских учреждениях) относятся к пункту "г". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, военнослужащие по призыву признаются "Б" — годными к военной службе с незначительными ограничениями, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту,-"А"- годными к военной службе. ^ Данная статья предусматривает различные формы невротических расстройств (тревожно-фобические, панические, обсессивно-компульсивные, неврастению); реакции на стресс и нарушения адаптации (острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство приспособительных реакций); диссоциативные (конверсионные) расстройства; соматоформные расстройства (соматизированное, ипохондрическое, соматофор-мная дисфункция вегетативной нервной системы, хроническое соматоформ-ное болевое расстройство); реактивные психозы, психогенные депрессивные состояния и реакции, невротическое развитие личности, хронические постреактивные изменения личности. В структуре психических расстройств у призывников невротические расстройства составляют 5,3%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 24,8 %. Экспертиза невротических расстройств сложна, прежде всего, тем, что приходится иметь дело с переходными формами: здоровье - предболезненное состояние (дезадаптация) - патологическое состояние (реакция) - состояние компенсации - выздоровление. Общепринятые этапы формирования невротической картины: невротические реакции - невротическое состояние - невротическое развитие. Большинством авторов выделяются наиболее характерные их признаки.
3. Невротическое развитие. Возникают спонтанные изменения настроения, фиксируется невротический тип реагирования, происходит "саморазвитие" невротических и патохарактерологических проявлений, которые в известной степени "отрываются" от неблагоприятных ситуационных воздействий. В обобщенном виде основные непатологические и клинически оформившиеся формы невротических расстройств с учетом их развития на разных этапах формирования болезненного процесса можно представить следующим образом [1]:
4) при невротическом развитии - стабилизация и развитие личност ных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологичес ких) нарушений. Способствуют невротическому развитию преморбидные личностно-типологические особенности (акцентуации), отсутствие компен сирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факто ров, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение. Наиболее часто выделяемые варианты динамики неврозов: затяжной, приступообразный, рецидивирующий. С диагностических и экспертных позиций принципиально важно разграничение повторных и рецидивирующих невротических расстройств. Повторные невротические нарушения возникают после периода полного нервно-психического благополучия под влиянием новых психических травм и являются в значительной мере самостоятельными, хотя нельзя не учитывать роли "психической сенсибилизации", механизма "проторенных путей" и других обусловленных первым невротическим приступом факторов, которые облегчают повторное возникновение невроза и участвуют в его клиническом оформлении. Рецидивирующие неврозы отличаются от повторных тем, что все приступы невротических нарушений возникают на основе единой стрессовой ситуации вследствие ее актуализации или добавочных неблагоприятных влияний ситуационного или биологического характера. Кроме того, в межприс-тупных периодах может сохраняться резидуальная симптоматика. Особенно подчеркивается возможность длительного существования затяжного невроза без трансформации его в невротическое развитие [25]. Следует учитывать, что в подростковом и юношеском возрасте обнаруживается склонность к «замене» невротических симптомов поведенческими. Невротические расстройства юношеского возраста отличаются полиморфизмом симптомов и существованием промежуточных, синдромально незавершенных клинических форм [13]. Критерии диагностики невротических расстройств:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям