Пособие для врачей Москва
|
|
Скачать 0.89 Mb.
|
|
Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа; консультации терапевта и невролога (исключение связи симптомов с соматической или неврологической патологией), медицинского психолога. В экспертном заключении следует указывать тип невротического расстройства, его выраженность, стойкость (длительность), а при необходимости тип динамики (повторные или рецидивирующие). У военнослужащих преобладают так называемые "недифференцированные" смешанные формы невроза, в связи, с чем в военно-психиатрической практике принят термин "невротическое состояние" с указанием его выраженности и основного клинического синдрома. Следует учитывать клинический патоморфоз психогенных расстройств и преобладание в ряде случаев соматических эквивалентов тревожно-депрессивных расстройств. Особое место занимают невротические расстройства, сочетающиеся с психосоматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, бронхиальная астма, дерматозы и т.д.). При наличии оснований (тип личности, тип реагирования, тип декомпенсации, неадекватная внутренняя картина заболевания, коморбидность невротических и соматических расстройств) психосоматические заболевания могут рассматриваться в рамках осложненного течения невротического расстройства с преобладанием психосоматического типа реагирования [26]. ^ Истерический психоз, реактивные состояния с затяжным течением, а также резко выраженные невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, не поддающиеся лечению, относятся к пункту "а". Все категории граждан признаются "Д" — не годными к военной службе. Психотические расстройства с кратковременным и благоприятным течением; умеренно выраженные, длительные или повторные невротические расстройства, когда болезненные проявления, несмотря на проводимое стационарное лечение, стойко удерживаются и выражены в степени, затрудняющей исполнение освидетельствуемым обязанностей военной службы, относятся к пункту "б". Все категории граждан признаются "В" — ограниченно годными к военной службе. Умеренно выраженные, кратковременные невротические расстройства с благоприятным течением, закончившиеся компенсацией, относятся к пункту "в". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, признаются "В" - ограниченно годными к военной службе, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, - "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями. Незначительно выраженные, кратковременные невротические расстройства, характеризующиеся в основном эмоционально-волевыми, вегетативными нарушениями, хорошо поддающиеся лечению и закончившиеся выздоровлением относятся к пункту "г". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, — "А" - годными к военной службе. ^ Данная статья предусматривает специфические (психопатии, транзиторные личностные расстройства) и другие расстройства личности и поведения. Специфическое расстройство личности (психопатия) — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. При этом страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера, при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Следовательно, при расстройствах личности патологическими являются не отдельные черты характера, а весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешает адаптации личности к окружающей среде ("триада" П.Б. Ганнушкина). В целом личностные аномалии составляют весьма существенную часть пограничных нервно-психических расстройств и занимают по распространенности второе место после неврозов. В структуре психических расстройств расстройства личности у призывников составляют 18,2%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 56,4%. Катамнестическое изучение расстройств личности выявляет высокий процент ошибок при установлении этого диагноза (до 44%). Расстройства личности следует отличать от изменений личности, которые по времени и характеру возникновения представляют собой онтогенетические состояния, появляющиеся в детстве или подростковом возрасте и сохраняющиеся в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности, в отличие от них, приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга. В МКБ-10 предусмотрены следующие диагностические критерии расстройств личности [19]: а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовле кающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни; в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций; г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости; д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени; е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности. Причиной обращения к психиатру или госпитализации при расстройствах личности чаще всего являются состояния декомпенсации (реакции), то есть кратковременные обострения психопатической симптоматики, или развития с длительным усилением присущих данной личности патоха-рактерологических черт, приводящих к выраженным нарушениям социальной адаптации. Следует учитывать отсутствие четких критериев стабильности, парци-альность дисгармонии личности и возможность транзиторного характера этих личностных расстройств, как варианта динамики формирования психопатий. Под транзиторными понимаются расстройства личности, при которых отсутствует окончательно сформированная ее патологическая структура, а дисгармония носит парциальный, обратимый характер [23]. На протяжении жизни у психопатической личности можно наблюдать вначале своеобразие нормального характера, затем его заострение (акцентуированные черты характера), временные транзиторные расстройства личности, позднее -уже постоянные психопатические формы реагирования. По данным О.В. Кербикова [8] период, отделяющий время появления первых психопатических черт характера от времени завершения формирования психопатии, различен при различных ее формах. При психопатиях из группы возбудимых он равняется в среднем 6 годам, тормозимых — 9 годам, истеричных — 5 годам. Континуум расстройств личности может быть представлен в следующей последовательности: норма — акцентуация характера - транзиторное расстройство личности - расстройство личности (психопатия). В зависимости от складывающихся условий жизни и военной службы динамика транзи-торных расстройств личности может привести либо к их компенсации и возврату к характерологической норме, либо - к формированию постоянного типа психопатического реагирования и развитию психопатии. Ввиду того, что процент диагностических ошибок тем выше, чем в более раннем возрасте устанавливается диагноз психопатии, у лиц юношеского и молодого возраста в ряде случаев целесообразно применять динамический (этапный) диагноз. Прибегать к динамической диагностике психопатий следует также и в тех случаях, когда психиатр выносит диагностическое заключение при наблюдении за обследуемым в течение непродолжительного времени, только в однотипных условиях жизнедеятельности, наличии полиморфных, непостоянных клинических проявлений, отсутствии возможности получения дос- товерных анамнестических сведений, динамического и катамнестического наблюдения. Освидетельствование граждан с расстройствами личности проводится после обследования в условиях психиатрического стационара (диспансера). Освидетельствование военнослужащих проводится после стационарного обследования, изучения личного дела, служебной и медицинской характеристик. Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации невролога, медицинского психолога. Критерии оценки категории годности граждан к военной службе. Резко выраженные, не поддающиеся компенсации, так называемые ядерные формы психопатии и патологическое развитие личности (паранойяльное, обсессивно-фобическое и др.) относятся к пункту "а". Все категории граждан признаются "Д" - негодными к военной службе. К пункту "б" относятся: умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций; транзиторные (парциальные) расстройства личности, не достигающие уровня психопатии, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических проявлений; инфантильное расстройство личности; расстройства половой идентификации (транссексуализм, трансвестизм) и сексуального предпочтения (парафилии), при этом сама по себе сексуальная ориентация (гомосексуализм) не рассматривается как расстройство (за исключением случаев, когда гомосексуальное поведение является проявлением психического расстройства — так называемый истинный гомосексуализм). Все категории граждан признаются "В" — ограниченно годными к военной службе. Лица с психопатоподобными состояниями (изменениями личности), причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями, интоксикациями, травмами и др.), освидетельствуются по тем статьям расписания болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психической патологии. Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства. При оформлении экспертных медицинских документов (Акт исследования состояния здоровья, Свидетельство о болезни) не следует указывать факты из жизни освидетельствуемого (правонарушения, употребление наркотиков, заболевания родственников, неуставные отношения в части и т.д.), не подтвержденные документально. ^ Данная статья предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьируется (от злоупотребления с вредными последствиями без синдрома зависимости до психозов и деменции), но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ (далее - ПАВ). В структуре всех психических расстройств психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением ПАВ у призывников составляют 10,3%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 1,9%. ^ клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции; гамма-глутамилт-рансфераза, аминотрансферазы; электролиты; билирубин, мочевина, сахар, сиаловые кислоты; исследование крови на РВ и ВИЧ); маркеры гепатита В и С; дополнительные лабораторные исследования по показаниям; ЭКГ; ЭЭГ; ЭГДФС; консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. Алкалоиды наркотических веществ могут быть обнаружены в биологических средах организма с помощью экспресс-тестов при небольшом сроке с момента их последнего употребления. Под злоупотреблением наркотическими средствами понимается повторный прием наркотических средств, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего наркотическими средствами, при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости [22]:
При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Вредные изменения могут возникать в результате или прямых эффектов вещества (например, при поражении печени) или непрямых эффектов, связанных с поведением, сопровождающим употребление вещества (например, при венозном тромбозе). Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного приемом ПАВ. ^ (в соответствии с критериями международных систематик МКБ-10 и DSM-IY). ^ Употребление ПАВ носит случайный характер, обусловлено культу-ральными и средовыми традициями. Отсутствует ритм потребления. Сохраняются количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации. Употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском, не характерно. Отсутствует аддиктивное поведение (потребитель не предпринимает активных попыток к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ переносится легко. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) отсутствуют. Полное прекращение употребление ПАВ может произойти при осознании пагубных последствий наркомании. ^ Употребление ПАВ обусловлено токсикоманической мотивацией, теряется связь с культуральными и средовыми традициями. Формируется ритм потребления. Утрачивается количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации. Ослабляется ситуационный контроль. Возможно употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском. Формируется аддиктивное поведение (потребитель предпринимает активные попытки к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождается эмоциональными нарушениями. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) не выражены. Употребление ПАВ продолжается, несмотря на осознание пагубных последствий наркомании. ^ ПАВ употребляются ежедневно или с вынужденными перерывами до нескольких дней. Сформирован ритм потребления. Употребление ПАВ обусловлено патологическим влечением к наркотику. Полностью потеряна связь с культуральными и средовыми традициями. Количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации обусловлен толерантностью. Исчезает ситуационный контроль. Употребление ПАВ имеет место в ситуациях, сопряженных с риском (например, управление автомобилем или техникой). Ярко выражено аддиктивное поведение (потребитель полностью строит свою деятельность с учетом активного поиска и приобретения ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождается психическими и соматическими нарушениями абстинентного характера. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоцио- нальные нарушения и изменения личности) клинически очерчены. Употребление ПАВ продолжается несмотря на явные пагубные последствия наркомании для здоровья и общественного положения, и осознание того, что дальнейший прием ПАВ может усугубить эти нарушения. Освидетельствование проводится после стационарного (амбулаторного) обследования. ^ Хронические алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с выраженными изменениями личности, интеллекту-ально-мнестическими нарушениями относятся к пункту "а". Все категории граждан признаются "Д" - не годными к военной службе. К пункту "б" относятся: острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с умеренно выраженными изменениями личности; начальные проявления наркомании, токсикомании и хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости; злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости). Все категории граждан признаются "В" - ограниченно годными к военной службе. ^ Данная статья предусматривает все формы умственной отсталости. Умственная отсталость (далее - УО) - состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума [5]. Диапазон колебаний распространенности УО по различным регионам России (по данным официальной медицинской отчетности) составляет 0,34-2,47%. Умственная отсталость входит в число основных форм психических расстройств, выявляемых у юношей в допризывном и призывном возрасте. В структуре психических расстройств у призывников умственная отсталость составляет 35,7%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, — 1,7%. В то же время опыт работы ВВК свидетельствует о достаточно большом проценте ошибочно вынесенных экспертных заключений о категории годности к военной службе лиц с УО и пограничными с ней состояниями. Данное явление объясняется многими причинами, среди которых наряду с субъективными, связанными с квалификацией и опытом совместной работы специалистов, большое значение имеют трудности самой диагностики УО и пограничных с ней состояний из-за сложного сочетания различного характе- pa и неодинаковой степени выраженности интеллектуальных, эмоциональных и других психических расстройств. В одних случаях по своим клинико-пси-хопатологическим проявлениям они приближаются к УО. Это так называемая интеллектуальная субнормальность или пограничная интеллектуальная недостаточность. В других случаях проявления пограничной интеллектуальной недостаточности носит полиморфный характер и являются одним из проявлений самостоятельного заболевания (рано начавшейся шизофрении, синдрома Каннера и др.). Независимо от особенностей того или иного определения УО, в нем всегда по сравнению с нормальным развитием отмечаются два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптационного поведения. В основе диагностики и дифференциации УО по МКБ-10 лежат следующие диагностические категории:
При УО, представляющей собой полиморфную группу патологических состояний, отмечается большое разнообразие клинико-психопатологичес-ких расстройств. В связи с этим перед врачом, обследующим умственно отсталого подростка, встает необходимость решения нескольких клинико-диагностических задач:
Поскольку большая часть случаев УО остается этиологически неясной, то для врачей, имеющих дело с умственно отсталыми пациентами, важным является вопрос: можно ли на основании клинических особенностей разграничить наследственные и экзогенно обусловленные формы. В настоящее время ответить на него можно так: до тех пор, пока у больного не диагностирована какая-либо определенная нозологически специфическая форма поражения (чаще наследственного, реже экзогенного генеза), этиологический диагноз можно ставить лишь предположительно, т.е. поражение можно отнести к "вероятно наследственным" или к "вероятно экзогенным". В отечественной психиатрии дифференциация семейно-наследствен- ной УО от интеллектуального дефекта, вызванного органическим поражением мозга, основывается на клинической картине недоразвития в целом, с учетом не только особенностей нарушения структуры познавательной деятельности, но и совокупности психопатологических и соматоневрологических проявлений. При всем полиморфизме симптоматики можно выделить два основных критерия, типичных для большинства форм УО:
Клинико-психопатологическая оценка состояния обследуемого должна быть дополнена результатами соматоневрологического обследования и данными лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, рентгенография черепа РЭГ, КТ и др.), поскольку диагностика дифференцированных форм УО основывается на совокупности данных различных методов исследования. Выбор лабораторных и инструментальных методов определяется диагностическими задачами, которые обозначаются в процессе клинического обследования (предварительный диагноз). Социально-психические критерии УО включают в себя оценку сфор-мированности основных социальных навыков (поведенческих, коммуникативных, учебно-познавательных). О сформированности учебно-познавательных навыков судят по наличию или отсутствию педагогических проблем (неуспеваемость, слабая успеваемость, наличие познавательной мотивации), коммуникативных и поведенческих - по уровню социальной адаптации (способности устанавливать и поддерживать продуктивный контакт с окружающими людьми, строить свое поведение с у.четом существующих морально-этических и культурных традиций, в полном объеме, с ограничениями справляться со своими социальными обязанностями в условиях, не требующих продуктивности в отвлеченно-теоретической сфере). Источником соответствующей информации служат характеристики с места учебы и работы, а также сведения, полученные от родителей и лиц, знающих обследуемого в повседневной жизни. Классификация уровней интеллекта по Векслеру
Стандарт обследования:
12. Дополнительные исследования (при показаниях для уточнения диагноза и имеющейся возможности): онтогенетическое обследование, лабораторное исключение ряда генетических и внешнесредовых нарушений,
^ Низкий образовательный уровень или небольшой кругозор сами по себе не являются признаками умственной отсталости. Следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях (реактивные состояния, депрессии) пациенты могут "предъявлять" низкий интеллект, в результате поспешности и неправильной психопатологической оценке выносится ошибочный диагноз. ^ Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам. К пункту "а" относятся все формы глубокой, тяжелой и умеренной УО. При значительных и явных дефектах интеллекта вопрос о негодности к военной службе освидетельствуемых по графе I расписания болезней может быть решен без стационарного обследования. Все категории граждан признаются "Д" - не годными к военной службе. К пункту "б" относится УО легкой степени (коэффициент умственного развития в диапазоне 50-69). Если при установлении этого диагноза результаты врачебного обследования не соответствуют другим данным, характеризующим поведение освидетельствуемого в быту, на производстве, в подразделении и др., стационарное обследование обязательно. Все категории граждан признаются "В" - ограниченно годными к военной службе. ^ В ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ В настоящий момент проблема состояния психосоматического здоровья юношей, подлежащих призыву на военную службу, приобретает особое социальное, медицинское и экономическое значение. Психические заболевания являются не только основной причиной для признания призывников негодными к несению воинской службы, но и основной причиной увольнения из армии по медицинским показаниям. При этом ведущее место в структуре психических заболеваний занимают пограничные психические расстройства. Поэтому необходима правильная оценка состояния психического здоровья подростка во время проведения военно-врачебной экспертизы. Действующим законодательством не предусмотрено обследование граждан, призываемых на военную службу, на наличие в организме наркотических веществ. Между тем, учитывая рост числа лиц, употребляющих наркотики и ассоциированных с наркоманией инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С), существует настоятельная необходимость в таком обследовании. Существенные сложности представляет также раннее выявление в экспертных целях у призывников и военнослужащих невротических, неврозо-подобных и психопатоподобных расстройств, которые проявляются в виде неблагоприятных характерологических особенностей, изменения структуры взаимоотношений с окружающей действительностью, психической дезадаптации и изучены лишь в отдельных исследованиях [3,10,21,28]. При проведении медицинского обследования и освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу, оценке состояния их психического здоровья практически не используются современные компьютерные методики. Это обусловлено как недостаточной научной проработкой указанной проблемы, так и трудностями материального обеспечения военных комиссариатов современными автоматизированными средствами психодиагностики. В интересах совершенствования мероприятий медицинского освидетельствования и профессионального отбора граждан, поступающих на военную службу, на базе Военного комиссариата г. Москвы проводился эксперимент по апробации новых автоматизированных средств психодиагностики для раннего выявления психических расстройств, в том числе злоупотребления ПАВ. На основании положительных результатов эксперимента в штат ВВК Военного комиссариата г. Москвы была введена лаборатория психодиагностики и военно-врачебной экспертизы. Исходя из практики массовых психодиагностических исследований, использовалась двухэтапная схема обследования. На первом этапе предпочтение отдавалось методикам, позволяющим максимально полно выявить груп- пу "повышенного риска" возникновения психических заболеваний, т.е. в первую очередь нуждающихся в мероприятиях психогигиены и психопрофилактики. К методикам первого этапа предъявляются особые требования, связанные с самой процедурой массового обследования. Они должны быть компактными, занимать мало времени. По существу речь идет об экспресс-методиках. В то же время такие методики должны быть достаточно чувствительны к любым проявлениям нервно-психических дисфункций. На втором этапе для получения более глубокого, нозонаправленного представления о лицах, входящих в выделенные группы, использовались личностные опросники и другие специфические методики. Базовыми для проводимых скрининговых психолого-психиатрических обследований в данной работе являлись стандартизованные тесты: СМИЛ -модифицированный вариант теста MMPI, 16-ФЛО, Прогноз (или МЛО Адаптивность), и вегетативно-резонансный ИМЕДИС-тест. В качестве дополнительных использовались: иммуно-хроматографический экспресс-тест на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче, анамнестическая анкета, методика ДАП-2, тест Люшера и др. Их интеграция с использованием компьютерной технологии позволяла в сжатый срок получить ключевые сведения об анамнезе (факторах риска), определить комплексные многоаспектные сведения о личности обследуемых и оценить состояние их психического здоровья, а при наличии психической патологии - ее основные проявления. Автоматизированный способ обработки данных исключил зависимость получаемых результатов от личностных особенностей и опыта экспериментатора. Валидность используемой психодиагностической системы определялась валидностью составляющих ее тестов и оценивается приблизительно в 75-80%. Вместе с тем, надежность скрининга возрастала благодаря возможности дополнения результатов тестирования сведениями по обследуемым. Порядок практического применения различных психодиагностических методик для выявления лиц с психической патологией среди граждан, подлежащих призыву на военную службу, определялся в соответствии с нормативными документами по профессиональному психологическому отбору и военно-врачебной экспертизе. До начала экспериментальных исследований проводилось социально-психологическое изучение, психологическое и психофизиологическое обследование призывников специалистами профотбора. При выявлении признаков или факторов риска развития психических расстройств они направлялись на обследование врача-психиатра. Среди наиболее информативных клинико-анамнестических показателей были выделены: неблагоприятная наследственность, тяжелые инфекционные заболевания и черепно-мозговые травмы в анамнезе, особенности развития и воспитания (неприятные воспоминания о детстве, трудности адапта- ции при переходе к новым условиям, наличие периодов разочарования в жизни, неблагополучные родители), наличие психосоматических нарушений (головные боли, головокружения, дисфагия) а также некоторые свойства нервной системы и индивидуально-личностные особенности. В числе последних особенно значимы склонность к фрустрации, конфликтность в межличностных отношениях, астенизация и признаки нервно-психической неустойчивости (далее - НПН): повышенная раздражительность, обидчивость, обостренная эмоциональная чувствительность и др. Достаточно информативным в плане риска наличия или развития психических расстройств является и НПН, которая выявляется методиками профессионального психологического отбора (Прогноз и др.). По существующим нормативным документам допускается призыв на военную службу граждан с НПН, если при медицинском освидетельствовании у них не выявлено заболеваний, препятствующих призыву. В последующем в войсках с ними проводятся воспитательная работа, лечебно-профилактические и психокоррекци-онные мероприятия. Нашими исследованиями подтверждено, что ведущим фактором риска развития психических расстройств, в том числе наркомании и алкоголизма, является НПН. Так, при первоначальной постановке на воинский учет выявляется от 7 до 8% граждан с НПН, а при призыве на военную службу - менее 1%. Это свидетельствует о том, что подавляющее большинство из них признается не подлежащими призыву (по состоянию здоровья и другим причинам). Так, установлено, что 37% граждан с НПН, выявляемой в военных комиссариатах при первоначальной постановке на воинский учет, не подлежит призыву на военную службу по состоянию здоровья. В то же время, среди проходящих военную службу по призыву граждан с НПН отмечается высокий уровень увольняемое™ с военной службы по состоянию здоровья, распространены социально-негативные явления (самоубийства, неуставные взаимоотношения военнослужащих и пр.). Таким образом, использование клинико-анамнестических сведений и данных о НПН по результатам профессионального психологического отбора позволяют врачу составить предварительное мнение о нервно-психическом статусе гражданина, подлежащего призыву на военную службу. Это мнение не только способствует правильному построению традиционного клинического обследования, но и определяет необходимость применения дополнительных психодиагностических методик. По результатам проведенных исследований определены наиболее информативные методики (по всем обследуемым контингентам): Прогноз, СМИЛ, 16-ФЛО, ИМЕДИС-тест, экспресс-тест на наркотики. Внедрение вычислительной техники позволило устранить трудоемкость их обработки, интерпретировать полученные данные с большей объективностью и полнотой. В то же время установлено, что для полноценного достоверного изучения психической сферы обследуемых необходимо сочетанное использование методик, оценивающих свойства личности, нервно-психическую устойчивость и особенности поведения. По методике СМИЛ наиболее информативными оказались шкалы невротической триады, а также 2 шкалы психотического ряда — психастении и шизоидности. Кроме того, для диагностики расстройств личности информативна шкала паранойяльности, которая характеризует тенденцию к асоциальному и аддиктивному поведению. По методике 16-ФЛО наиболее достоверные различия установлены по шкалам эмоциональной устойчивости, импульсивности, фрустрированности, которые отражают трудности адаптации призывника к сложным условиям прохождения военной службы. Используемая в данной работе скрининговая система не претендует на получение с ее помощью исчерпывающих, детализированных психодиагностических сведений и психокоррекционных рекомендаций. Задача скрининга — дифференциация лиц с психической дезадаптацией (больных) и адаптированных (здоровых) посредством определения первичной, ориентировочной информации об обследуемых, располагая которой можно выбирать дальнейшую стратегию: в одних случаях, например, для уточнения состояния требуется проведение углубленного клинического и патопсихологического обследования, в других случаях психопрофилактическая работа должна основываться преимущественно на психолого-педагогической коррекции и оказании помощи в разрешении актуальных личных проблем, в третьих — при подозрении на кризисное состояние — необходимо срочное направление в психоневрологический диспансер и т.д. Применение данных методик позволило значительно повысить выяв-ляемость психической патологии среди граждан, призываемых на военную службу по г. Москве и практически в 2 раза сократить процент возврата из армии лиц, уволенных по состоянию психического здоровья. Таким образом, результаты проведенной работы позволяют подтвердить целесообразность двухэтапной схемы проведения медико-психологических исследований: 1-й этап — выявление лиц с клинико-анамнестическими факторами риска и НПН; 2-й этап - выявление лиц с психическими расстройствами, осмотр их врачом-психиатром и при необходимости - направление на стационарное обследование. Значимость раннего выявления у призывников расстройств пограничного уровня обусловлена высокой вероятностью развития у них девиантных и аддиктивных форм поведения в неблагоприятных условиях прохождения военной службы, что подтверждается и данными других ведомств. Так, по данным ЦСМЛ МО РФ, в 1999-2001 гг. от всего количества суицидентов 60,6% имели невротические расстройства, 62,5% - неблагоприятный анамнез жизни (склонность к конфликтам, бытовому пьянству), 10,5% - эпизодически употребляли наркотические и токсические вещества. Корреляционный анализ динамики всех самоубийств, происшедших в Вооруженных Силах, проведенный в ГУВР ВС РФ, позволяет утверждать, что 61,5% самоубийств по ролевой позиции потерпевшего обусловлены правонарушениями, связанными с неуставными взаимоотношениями. По данным ЦСМЛ МО РФ, среди военнослужащих, совершивших данного вида проступки в 1999-2001 гг., 22,6% имели нервно-психические расстройства в различной степени выраженности. Из них: невротические и личностные расстройства -57,1%; органические поражения головного мозга-28,6%; наркомании-14,3%; в состоянии алкогольного опьянения — 19,4%. Приведенные данные подтверждают необходимость проводимых мероприятий медико-психологического отбора в целях раннего выявления психических расстройств, эффективной профилактики социально-негативных явлений, происходящих в ВС РФ (самоубийства, противоречащие уставам взаимоотношения военнослужащих и пр.). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям