Пособие для врачей психиатров-наркологов Москва -2004
|
|
Скачать 312.02 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ Т.Н. ДУДКО ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИДЕВИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Пособие для врачей психиатров-наркологов Москва -2004 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ «УТВЕРЖДАЮ» Председатель Секции по наркологии Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации, член. корр. РАМН, профессор ___________________Н.Н Иванец «____»__________________2001 г. ^ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Пособие для врачей психиатров-наркологов ^ АННОТАЦИЯ В пособии представлены результаты исследования лечебного эффекта лидевина и особенности его применения в наркологической практике для лечения больных алкоголизмом, а также коморбидной наркологической патологии - сочетание героиновой наркомании с алкоголизмом. При оказании лечебно-реабилитационной помощи указанному контингенту больных использовалась способность лидевина вызывать непереносимость алкогольных напитков. Установлено, что присутствие в составе этого лекарственного средства аденина и никотинамида значительно снижает токсическое действие дисульфирама и возникновение побочных явлений. Оправдано длительное применение лидевина в связи с тем, что он не оказывает какого-либо существенного отрицательного влияния на физическое и психическое состояние больных. Лидевин также обладает способностью проявлять алкоголь блокирующие свойства в течение четырех суток после последнего приема. Существующий научно-практический опыт подтвердил целесообразность использования лидевина, как в качестве монотерапии, так и при комплексном лечении наркологических больных. Пособие предназначено для практических врачей психиатров-наркологов, работающих в наркологических и других специализированных лечебно-профилактических учреждениях. Пособие подготовлено в ННЦ наркологии Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - член. корр. РАМН, профессор Н.Н.ИВАНЕЦ) заместителем директора Реабилитационного центра, руководителем отделения внебольничной помощи и реабилитации, д.м.н. Т.Н.ДУДКО. ВВЕДЕНИЕ Использование лидевина для лечения больных алкоголизмом и больных наркоманией, злоупотребляющих алкоголем, основано на его способности влиять на обмен алкоголя в организме. В результате блокады алкогольдегидрогеназы это лекарственное средство задерживает окисление алкоголя на стадии ацетальдегида, что ведет к накоплению последнего в крови и возникновению вегето-сосудистых расстройств. Возникающий физический и психический дискомфорт оказывают существенное влияние на отказ от употребления алкогольных напитков. Выбор лидевина для осуществления клинических исследований - лечение больных алкоголизмом, а также больных героиновой наркоманией с различными стадиями зависимости от алкоголя (по МКБ-10), - был основан на приоритетности медикаментозных вмешательств с использованием средств, оказывающих «алкоголь блокирующее» действие. Установлено, что лидевин, в отличие от близких по действию фармакологических лекарственных средств, содержащих дисульфирам, не оказывает выраженных побочных явлений. Дисульфирам, как основа фармакологического действия лидевина, был синтезирован в 1946 г Дж.Хальдом (J.Hald) Научно обоснованное использование сенсибилизирующих к алкоголю средств для лечения больных алкоголизмом началось с 1947 г. Датский исследователь O.Martensen-Larsen установил, что тетраэтилтиуран-дисульфид, применяемый при вулканизации каучука, обладает свойствами сенсибилизации организма к алкоголю. Было замечено, что у рабочих цехов, использовавших в производстве это вещество, прием алкогольных напитков вызывал неприятные вегето-сосудистые реакции. Упомянутый датский исследователь назвал тетраэтилтиурандисульфид антабусом (anti-abusus, т.е. средство против пьянства). Он полагал, что проблема лечения больных алкоголизмом решена. Действительно, антабус оказался более эффективным, чем многие, существовавшие в то время, средства. Однако врачебная практика достаточно быстро опровергла подобную оптимистическую точку зрения, т.к. появилась информация о срывах и рецидивах алкоголизма на фоне лечения антабусом. Кроме того, был установлен целый ряд нежелательных побочных явлений антабусотерапии. Аналог антабуса (тетраэтилтиурамдисульфид) под названием тетурам (teturam) в таблетках по 0,01-0,25 начал применяться в СССР с 1949 г. Первыми исследователями тетурама были профессор И.В. Стрельчук, А.И. Воздвиженская, А.И. Зимин, Г.В. Зеневич и др. Решением Всемирной организации здравоохранения антабус вошел в Международную фармакопею под названием «дисульфирам». В различных странах он имеет свое название: в Венгрии - «стопатил», в Германии - «аверсал», во Франции - «эспераль» и пр. В инструкции по применению тетурама (дисульфирама), одобренной Фармакологическим комитетом МЗ СССР (1984 г.) отмечено, что фармакологическое действие дисульфирама основано на его способности влиять на обмен алкоголя в организме. В результате блокады ацетальдегидрогеназы препарат задерживает окисление алкоголя на стадии ацетальдегида, что ведет к наполнению последнего в крови. Одновременно в крови снижается содержание калия. Ацетальдегид вызывает в организме ряд токсических эффектов связанных в основном с нарушением кровообращения и дыхания: тахикардию, снижение артериального давления, учащение или ослабление дыхания, рвоту, гиперемию кожных покровов верхней части туловища. Часто возникает головная боль, ощущения разбитости, общей слабости, разбитости, тревога и страх. Эмпирическим путем доказано, что дисульфирам, принятый перорально, легко всасывается из желудка и тонкого кишечника. По мнению многих исследователей (F.Pannill, J.Smith, 1959) он выводится из организма в течение 72 часов. Прием дисульфирама в небольших дозах (0,25) обеспечивает стойкую синсебилизацию организма и непереносимость даже относительно небольших доз алкоголя. Установлено, что он обладает кумулятивным действием вследствие замедленного выделения из организма. В связи с этим большие дозы дисульфирама могут вызвать различной степени тяжести токсикозы, вплоть до возникновения психотических состояний и колопсов. ^ к применению дисульфирама и проведению дисульфирам-алкогольных проб относятся: - сердечно-сосудистая патология, гипертоническая болезнь III стадии; - выраженный кардиосклероз; - церебральные сосудистые расстройства; - поражения периферических сосудов; - заболевания органов пищеварения в стадии обострения - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; - острые гепатиты, нарушение функций желчевыводящих путей; - заболевания органов дыхания: субдекомпенсированные и декомпенсированные стадии туберкулеза, бронхиальная астма; - выраженная патология почек и мочеполовых путей; - злокачественные новообразования; - болезни крови; - заболевания эндокринной системы; - состояния после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний; - беременность. - поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой; - психопатия с чертами неустойчивости и брутальной возбудимости; - тяжелая форма эпилепсии с частыми припадками; - психотические расстройства различного генеза; - острые и подострые состояния в рамках наркологической патологии: алкогольные или наркотические психозы, алкогольный или наркотический абстинентный синдром, выраженные постабстинентные расстройства, алкогольная интоксикация; - деградация личности, включающая тяжелые морально-этические, интеллектуально-мнестические, эмоциональные нарушения и социальную дезадаптацию на фоне синдрома зависимости второй или третей стадии. ^ к назначению дисульфирама являются выраженная склонность к аллергическим заболеваниям, остаточные явления после перенесенных черепно-мозговых травм, кахексия, выраженная вегето-сосудистая дистония. При длительном лечении дисульфирамом отмечается возникновение целого ряда осложнений (И.В.Стрельчук (1949,1956), А.Г.Гофман, Я.К.Авербах (1965), Г.М.Энтин (1967) и др.). Эти осложнения в основном возникают в тех случаях, когда дисульфирам назначается в дозах 1-1,5 грамма в сутки в течение одной-двух недель. К ним относятся: - осложнения со стороны психики могут проявляться возникновением галлюцинаторно-параноидных состояний, тревожных депрессий. Дисульфирамные (тетурамовые) психозы возникают остро, их характеризует полиморфность и непродолжительность психопатологической симптоматики, напоминающей алкогольный делирий или вербальный галлюциноз. Возникновению психоза предшествуют недомогание, головные боли, расстройство сна, тревога, повышенная раздражительность. - дисульфирамовые полиневриты нижних конечностей начинаются с покалывания и онемения пальцев ног, гипостезия проявляется по типу «носков». - возможно, возникновение тромбозов мозговых сосудов, которые обычно проявляются онемением в одной руке или ноге. - длительное лечение дисульфирамом может привести к гепатитам, характеризующимся увеличением печени, пожелтением склер и кожных покровов. - в некоторых случаях могут возникать тромбофлебиты, гастриты, обостряются язвенные заболевания желудка и кишечника. Естественно, всех перечисленных случаях лечение дисульфирамом прекращается. Только после восстановления нормативных функций органов и систем может быть возобновлена терапия этим препаратом. Необходимо учитывать, что проведение дисульфирам-алкогольных проб относится к наиболее сложным и трудоемким методам лечения алкогольной зависимости. Во время проб могут возникать такие опасные расстройства, как нарушение кровообращения, гипертонические кризы, обмороки и пр. В связи с чем, использование активных методов лечения дисульфирамом требует осторожности и тщательного обследования больных. Проведение проб может быть назначено не ранее двух недель после последнего употребления алкогольных напитков. Многолетний опыт убедительно свидетельствует, что в ряде случаев могут возникать дисульфирам-алкогольные реакции на спиртные напитки у лиц, длительное время не употребляющих дисульфирам. Этот факт свидетельствует о сенсибилизирующем действии этого препарата, а так же о том, что нужно быть осторожным при его назначении на период в два и более месяцев. Так как возникновение не планируемых реакций может оказаться опасным для здоровья и жизни больного. Описаны случаи летальных исходов. Начиная с 70-х годов прошлого века, начали широко использоваться инъекционные и имплантационные формы дисульфирама пролонгированного действия. Это французский препарат «Эспераль» (дисульфирам-депо) для имплантации, а также «Солютет» - 7% раствор дисульфирама (Г.М.Энтин, А.С.Пахтер, 1976) и «Тетлонг-250» - 25% дисульфирама (Б.Г.Собетов, используется на Украине в 1997г.) для внутримышечных инъекций. Все они назначаются для лечения больных алкоголизмом, в основном, резистентных к другим методам терапии. Применение дисульфирам-депо наиболее эффективно в тех случаях, когда больные верят в лечебные действия этого препарата, приняли твердое решение полностью воздерживаться от употребления алкогольных напитков в течение относительно длительного времени (6 месяцев - 2 года) и при этом у больных отсутствуют выраженные признаки алкогольной деградации и социальной дезадаптации. Эспераль имплантируется внутримышечно в дозе 8 - 10 таблеток по 0,1 грамма после тщательного обследования больного. Имплантация эспераля может быть произведена только с согласия больного и его родственников. Большинство исследователей (Г.М.Руденко, Е.В.Безнасюк, 1976,) отмечают, что имплантационный и инъекционный способ введения дисульфирама исключает перерывы в лечении, возможность передозировок препарата, делает более мягкой дисульфирам-алкогольную реакцию, уменьшает перечень противопоказаний для его применения, используется приеимущественно для лечения больных I и II стадией алкоголизма. Сравнительная оценка основных характеристик таблетированных препаратов «лидевин» и «эспераль» убедительно свидетельствует о значительном преимуществе лидевина. В частности, отмечаются следующие его качественные особенности: лидевин – очищенный препарат, содержит витамины группы В, при длительном применении (1.5 – 2 года) лидевина в терапевтических дозах, он менее токсичный, чем аналоги сенсибилизирующего действия, вызывает выраженную аверсивную реакцию на прием даже небольших доз алкоголя (50-100 мл пива), депонируется только в жировой ткани, в комплексном лечении снижает влечение к алкогольным напиткам, входящие в структуру лидевина - никотинамид (вит. В3) и аденин (вит. В4),- являются составной коэнзима никотинамид-аденин динуклеотид (НАД), который ускоряет образование ацетальдегида в организме, при длительном хранении таблетки лидевина не кальцинируются и не теряют способности растворяться в желудке и кишечнике. По мнению Н.Н.Иванца и М.А.Килькулькиной (2004) лидевин обеспечивает: - выраженные проявления алкоголь-дисульфирамной реакции при малых дозах препарата и спиртных напитков; - уменьшение токсичности дисульфирама; - более редкое возникновение побочных эффектов; - одновременную профилактику алкогольных полиневритов и гиповитаминозов. Следовательно, интерес к использованию в наркологической практике фармакологических препаратов, содержащих дисульфирам, не только не ослабевает, но и постулирует создание новых более качественных, сложных и эффективных форм терапии, к которым, прежде всего, относится лидевин. Особенности использования лидевина в наркологической практике, материалы исследования Производителем лидевина (Lidevine) является Франции. В отличие от антабуса, тетурама, эспераля и других аналогичных лекарственных средств он содержит кроме дисульфирама важнейшие лекарственные добавки. Лидевин выпускается в таблетках (по 0,5, в упаковке 20 таблеток) и состоит из дисульфирама - 0,5; никотиномида (витамин В-3) - 0,0003; аденина (витамин В-4) - 0,0005. Непереносимость к нему встречается редко и проявляется крапивницей, раздражением слизистой желудка, общей слабостью, головной болью. В наркологической практике лидевин используется для лечения больных алкоголизмом при всех стадиях заболевания и при различных вариантах его течения. Наиболее выраженный терапевтический эффект достигается в тех случаях, когда его назначают в сочетании с другими лекарственными средствами и, особенно, если больные принимают участие в пролонгированных психотерапевтических программах (Т.Н.Дудко, 2001; Н.Н.Иванец и М.А.Килькулькина, 2004). Установлено, что употребление алкоголя на фоне использования лидевина вызывает выраженную сомато-вегетативную реакцию: побледнение или чаще покраснение кожных покровов верхней половины туловища, жар в области лица, Препарат оказывает свое действие спустя несколько часов после его приема. Соматическое и психическое неблагополучие в рамках абсолютных противопоказаний для использования дисульфирамом, а также выраженная печеночная недостаточность, тяжелая форма эпилепсии, панкреатит с инсулинозависимым диабетом, являются противопоказаниями для лечения лидевином. Следует также быть осторожным при его назначении лицам с эндокринопатией, обострением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, при нефропатии и низком протромбине крови. Лидевин не следует назначать больным алкоголизмом без их ведома и подробного информирования о принципиально важных для здоровья больных особенностях действия этого препарата. Известны многочисленные случаи тяжелых соматических и психических расстройств, вплоть до летального исхода, в результате «семейного лечения» или при несоблюдении принципов использования этого лекарственного средства. Перед началом лечения лидевином, чтобы избежать нежелательных осложнений, больных алкоголизмом следует тщательно обследовать. При отсутствии противопоказаний больным разъясняется суть лечения, подчеркивается необходимость создания условий исключения прием алкоголя. В истории болезни и амбулаторной карте делается запись о назначении этого препарата. Больные оставляет расписку о том, что он предупрежден об опасности употребления алкоголя в период лечения и берет на себя ответственность за полное воздержание от приема спиртных напитков. Родственники больного также предупреждаются о необходимости контролировать правильность и регулярность приема препарата и об особой опасности для больных в случаях употребления алкогольных напитков. Лечение лидевином может проводиться двумя методами: без выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь и путем проведения лидевин-алкогольных проб с целью выработки отвращения к алкогольным напиткам. Во всех случаях лечение лидевином начинается с обследования больного и проведения по показаниям дезинтоксикационной терапии. Только после восстановления соматического и психического состояния больных, подавления выраженного патологического влечения к алкоголю и добровольного согласия больного на отказ от алкогольных напитков может быть назначен лидевин. Первые 6 дней больной принимает по 1 – 1,5 таблетки лидевина. По истечению этого срока, с целью усиления психотерапевтического воздействия и длительной, прочной установки больного на трезвость, может быть проведена лидевин-алкогольная проба. В дальнейшем дозировки лидевина могут быть уменьшены до 1/2 - 1 таблетки в день или через день. В случаях появления предвестников срыва заболевания - дозировки препарата могут быть снова увеличены до 1-1,5 таблеток в день. Продолжительность противорецидивного лечения 3-18 месяцев. Не реже 1 раза в месяц проводится диагностический контроль физического состояния больного и выясняется его отношение к полному воздержанию от алкогольных напитков. Процедура проведения лидевин-алкогольных проб преследует две цели: для того, чтобы больной испытал последствия приема алкоголя на фоне лечения лидевином, и для выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь, что способствует подавлению патологического влечения к спиртным напиткам. Цель настоящего исследования заключалась в изучении эффективности лидевина при комплексном лечении больных алкоголизмом и больных героиновой наркоманией, злоупотребляющих алкогольными напитками. В задачи исследования входило: 1. Исследовать переносимость лидевина больными алкоголизмом и больных героиновой наркоманией, злоупотребляющих алкогольными напитками, при длительном его употреблении - 6-18 месяцев; 2. Изучить особенности лидевин-алкогольных реакций у больных алкоголизмом; 3. Оценить эффективность лидевина в комплексном лечении больных алкоголизмом на различных стадиях заболевания. 4. Изучить особенности применения лидевина для лечения алкогольной зависимости у больных героиновой наркоманией. В соответствии с целью и задачами исследования было проведено открытое, сравнительное клиническое исследование препарата лидевин. Исследовались две группы больных - 140 больных алкоголизмом и 60 больных героиновой наркоманией с сформировавшимся синдромом зависимости от алкоголя. В исследовании не включались лица с наличием абсолютных противопоказаний к применению дисульфирама и выраженной склонности к аллергическим реакциям к группе лекарственных средств, содержащих дисульфирам. Для достижения стандартизации исследования использовались: унифицированные карты клинического обследования больных алкоголизмом и наркоманией, карта эффективности лидевина при лечении алкоголизма, включающая - шкалу оценки соматовегетативных и психопатологических расстройств, шкалу оценки действия препарата на патологическое влечение к алкоголю, шкалу оценки побочных действий препарата и шкалу общего клинического впечатления. Результаты обследования и лечения больных алкоголизмом (^ Первую группу исследования составили 14О больных алкоголизмом (92 мужчины и 48 женщин). Из них в основную подгруппу вошли 70 больных - 47 мужчин и 23 женщины, которым в комплексном лечении назначался лидевин. Контрольную подгруппу составили также 70 больных алкоголизмом - 45 мужчин и 25 женщин, получавшим стандартное противоалкогольное лечение с использованием фармакотерапии и психотерапевтических методик. Основные анамнестические данные о больных алкоголизмом представлены в таблице № 1. Таблица № 1 ^ и основным клиническим показателям
Из приведенной таблицы № 1 следует, что средний возраст исследуемых больных определялся 38,5-41,1 годами, продолжительность заболевания алкоголизмом и сформировавшегося алкогольного абстинентного синдрома (ААС) соответственно составили - 16,8 -17,3 лет и 13,2-12,3 лет. Выраженная социальная дезадаптация (14-15 и 19-18 человек) и степень деградации (средняя – 49-47, тяжелая – 21-23 человек) были выявлены у относительно равного количества больных. Следовательно, больные основной и контрольных подгрупп оказались сопоставимы по основным клиническим параметрам заболевания, признакам социальной дезадаптации и степени деградации (различия недостоверны). Обследование и комплексное лечение больных проводилось в условиях амбулатории и дневного стационара. Выбор преимущественно амбулаторной и полустационарной форм лечения был основан на следующем. 1) Использование амбулаторной формы лечения позволяет оценить эффективность лидевина сразу же после проведения дезинтоксикации и в динамике становления терапевтической ремиссии, т.е. в естественных для больных условиях семейной и социальной жизни. 2) В последние годы отмечается тенденция обращения больных алкоголизмом и преимущественно за амбулаторной наркологической помощью; 3) Для больных героиновой наркоманией лечебно-реабилитационный процесс, как правило, должен завершаться в условиях амбулатории (особенно постреабилитационный период). Больные основной группы были разделены на две подгруппы: в первую вошли больные, которым не проводилась выработка отрицательного условного рефлекса на алкоголь (45 больных); во вторую - вошли больные, у которых вырабатывался отрицательный условный рефлекс на алкоголь (25 больных). Первой подгруппе больных лидевин назначался по 0,5 - 1,0 в сутки в течение 6-12 месяцев. Ни в одном случае нами не было отмечено выраженных побочных явлений со стороны соматической сферы. В первые четыре дня лечения, у 6 больных отмечался дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта, проявляющийся периодическим подташниванием, снижением аппетита и запорами. Эти явления нивелировались без отмены препарата и соответствующего симптоматического лечения. Отказ от приема лидевина был зафиксирован у 8 больных после трехмесячной ремиссии. Больные объясняли, что решение - прекратить лечение этим препаратом, было основано на их ложной уверенности в способности самостоятельно воздерживаться от алкогольных напитков без поддерживающей противорецидивной терапии. В результате, рецидив заболевания у 5 больных наступил на 4 - 5 месяце ремиссии. Трое больных, ощущая предвестники срыва, самостоятельно возобновили прием лидевина. Второй подгруппе больных лидевин назначался по 1,0 в сутки в течение 5 дней, а после этого проводились лидевин-алкогольные пробы с целью выработки отрицательного рефлекса на алкоголь. У 4 больных на вторые-третие сутки появились неприятные диспепсические явления, головные боли, которые проявлялись в течение двух дней и исчезли без специального лечения. Каждому больному или группе больных из 3 человек проводилось по 8 проб через день, которые осуществлялись при обязательном присутствии врача. В кабинете для проведения условно-рефлекторной терапии имелась кислородная подушка и необходимые медикаменты для оказания ургентной помощи (кофеин, мезатон, преднизалон, адреналин, кордиамин, 25%-ый раствор магнезии сернокислой, метиленовая синь и пр.). Клиническое проявление лидевин-алкогольных проб условно были разделены на 4 стадии. Первая стадия, как правило, начиналась через 4-10 минут после приема 30 мл водки. Она характеризовалась гиперемией кожных покровов лица, которая постепенно распространялась на шею, грудь, живот. Учащалось дыхание, появлялась тахикардия, повышалось артериальное давление, у 12 больных наблюдалась эйфория. Вторая стадия наступала через 12-15 минут. Она характеризовалась усилением гиперемии кожных покровов, выраженным запахом ацетальдегида изо рта больных, пульсацией в области висков и шеи, затрудненным дыханием. Пульс достигал 120 ударов в минуту. Артериальное давление начинало падать, эйфория сменялась подавленностью, чувством тревоги. Третья стадия наступала, как правило, через 18-30 минут после начала лидевин-алкогольной реакции. Она характеризовалась сменой гиперемии кожных покровов побледнением, особенной бледностью отличались нос и подбородок больных. Больные становились вялыми, сонливыми, апатичными. У 12 больных появлялось головокружение, порой пульсирующие головные боли, тошнота, рвота. Артериальное давление снижалось до 100/40 мм ртутного столба. Третья стадия продолжалась до 25-40 минут и постепенно переходила в стадию восстановления. Четвертая стадия - (стадия восстановления) характеризовалась нормализацией частоты пульса и величины артериального давления, исчезновением запаха ацетальдегида изо рта больных, нормализацией цвета кожных покровов, общим психическим успокоением. Обычно, лидевин-алкогольные реакции продолжались от одного до двух часов, достигая кульминационного момента через 30 минут. В четырех случаях отмечались повторные лидевин-алкогольные реакции, которые отмечались значительно меньшей интенсивностью и продолжительностью. Как правило, они самостоятельно проходили через 12-15 минут. У 6 больных ухудшение состояния было критическим и потребовало введение кордиамина и кофеина. С целью усиления тошнотно-рвотной реакции на алкоголь 4 больным к водке добавлялся солянокислый эметин (не более 3 мл). Это количество эметина не изменяло вкус водки и способствовало более сильной реакции, что индуцировало интенсивность аверсивных проявлений в группе других больных, которым эметин не добавлялся. В результате, все больные второй подгруппы после проведения лидевин-алкогольных реакций отмечали выраженное отвращения к алкогольным напиткам. С целью предотвращения рецидивов заболевания больным назначался лидевин по 0,5 в сутки в течение двух месяцев. Затем, ещё в течение 2х месяцев лидевин назначался в последние 3 дня каждой недели. При стойкой ремиссии мы переходили на назначение лидевина исключительно в предпраздничные или торжественные для каждого конкретного больного дни. Естественно, такая тактика лечения определялась состоянием больных, отсутствием или наличием предвестников обострения патологического лечения к алкоголю, возникновением стрессовых ситуаций, возможных командировок, проживанием вне семьи или в условиях ее временного отсутствия и т.д. Наши наблюдения показали, что у второй подгруппы больных (которым проводилась аверсионная терапии с использованием лидевина), как правило, отмечались более стойкие и продолжительные ремиссии, чем у больных первой подгруппы. В приведенной ниже таблице № 2 представлена сравнительная оценка эффективности лечения больных алкоголизмом основной и контрольной групп. Табл. № 2. Эффективность лечения больных алкоголизмом
Таким образом, из приведенной таблицы следует, что продолжительность ремиссии более шести месяцев отмечалась у 30 больных (42,8%) основной группы и у 10 больных (14,3%) контрольной группы, т.е. была в 3 раза выше. Продолжительность ремиссии боле одного года у больных основной группы (10 чел.- 14,3%) выше в 5 раз, чем у больных контрольной группы (2 чел. - 2,9%). В тоже время, оценивая эффективность лечения методом аверсионной терапии с использованием лидевина, было установлено, что по продолжительности ремиссии более 12 месяцев удельный вес больных второй подгруппы, в отношении которых использовался этот метод, был в 1,8 раза выше, чем у больных первой подгруппы. Кроме того, все без исключения больные второй подгруппы утверждали, что у них выработалось отвращение к алкогольным напиткам и в связи с этим значительно снизилось влечение к алкоголю. Необходимо отметить, что спустя два-три месяца у этой группы больных интерес к спиртным напиткам и желание их попробовать вновь возобновлялся. В тех случаях, если удавалось выявить предвестники срывов или рецидивов заболевания, то с такими больными проводилась дополнительная целенаправленная психотерапевтическая работа, предлагалось провести повторные лидевин-алкогольные пробы. Как показывает практика, далеко не всегда удавалось убедить больных в необходимости повторного проведения этой методики (всего 12%). Чаще всего больные соглашались лишь на возобновление поддерживающей противорецидивной терапии лидевином, но категорически отказывались от проведения лидевин-алкогольных проб. Основной мотив согласия принимать лидевин заключался в том, чтобы предотвратить частые рецидивы алкоголизма и избежать связанных с ними клинических и социальных последствий. Результаты обследования и лечения больных героиновой наркоманией, злоупотребляющих алкогольными напитками (^ Наличие у больных нескольких наркологических заболеваний или смешанных форм (алкоголизм + наркомания; наркомания + алкоголизм + токсикомания или сочетания наркологической патологии с экзогенно-органическими заболеванияи, с психопатиями и пр.) создают своеобразный полиморфизм клинической картины с присущей ей динамикой и исходом. Такие смешанные состояния требуют нестандартных подходов к осуществлению лечебных и реабилитационных мероприятий. Прежде всего, эта закономерность обусловлена тем, что степень выраженности полиморфизма в значительной мере снижает уровень реабилитационного потенциал наркологических больных, их адаптационные возможности и, следовательно, осложняет оказание медико-социальной помощи. Как было отмечено выше, вторую группу исследования составили 60 больных героиновой наркоманией с различной степени выраженности синдрома зависимости от алкогольных напитками. Из них в основную подгруппу вошли 30 больных (19 мужчины и 11 женщин), которым кроме комплексного лечения (антидепрессанты, антиконвульсанты, ноотропы, антиоксиданты, налтрексон гидрохлорид, психотерапия и пр.) назначался лидевин. Контрольную подгруппу составили 30 больных (21 мужчина и 9 женщин), которым проводилось аналогичное с первой подгруппой лечение без назначения лидевина. Основные характеристики больных наркоманией обеих подгрупп были сопоставимы по основным клиническим и личностным показателям; они представлены в табл.№3. ^
Из приведенной таблицы следует, что средний возраст больных в двух подгруппах составлял 21,3 и 21,6 года, продолжительность заболевания героиновой наркоманией - 2,8 -2,9 года, продолжительность злоупотребления алкоголем - 2,6 - 2,8 года. У большинства больных обеих подгрупп отмечались преморбидные личностные девиации в виде акцентуаций характера и лишь у 12% больных личностные девиации можно было квалифицировать как психопатии. Для всех исследованных больных были характерны признаки инфантилизма (гармонический, дисгармонический и органический варианты). Больные второй группы начали употребление алкогольных напитков до приобщения к злоупотреблению наркотиками. Болезненная зависимость от алкоголя была выявлена у 26 больных; из них 14 больных входили в состав первой подгруппы и 12 больных – второй подгруппы. Продолжительность синдрома алкогольной зависимости не превышал трех лет, к I стадии алкоголизма отнесено 18 чел., ко II стадии - 8 чел. Остальные 32 больных употребляли алкогольные напитки 1-3 раза в неделю; алкогольная болезнь у них не сформировалась. Необходимо отметить, что больные часто скрывали свою зависимость от алкоголя, утверждая, что они «пьют умеренно» и в основном для снятия проявлений наркотического абстинентного синдрома. В связи с этой особенностью диагноз обосновывался объективными данными (со слов родителей и других родственников). Очень важно отметить, что в обеих подгруппах преобладали больные со средним уровнем реабилитационного потенциала (60,0%). Эта информация убедительно свидетельствует о неблагоприятной терапевтической перспективе и изначально осложняет реализацию лечебно-реабилитационных мероприятий. Установлено, что больные героиновой наркоманией с алкогольной зависимостью в периоды наркотических ремиссий быстро переходили к интенсивному злоупотреблению алкогольными напитками, причем, преимущественно злоупотребляли крепкими напитками - водка, виски и пр. В клиническое отделение они в основном поступали в состоянии запоев. В постабстинентном периоде у них отмечалось влечение, как к алкогольным напиткам, так и к наркотикам. Некоторые из этого контингента больных отдавали предпочтение алкоголю (6 чел.), объясняя это тем, что им бы не хотелось вновь «плотно садиться на иглу» или «иметь проблемы с ломкой» и пр. Больные героиновой наркоманией, сочетавшейся с умеренным потреблением алкоголя, в период ремиссий отдавали предпочтение слабым алкогольным напиткам, в основном пиву, реже- вину. Иногда к слабым алкогольным напиткам, как бы вдогонку, они добавляли относительно небольшие дозы крепких напитков – 150-200 мл водки. В постабстинентном периоде этот контингент больных испытывал влечение исключительно к наркотикам, а не к алкоголю. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличение сроков наркотизации и при определенном дефиците наркотиков, злоупотребление алкоголем для больных наркоманией приобретало все большую значимость. Потребность в алкоголе реализовалось в различных переходных формах – от умеренного потребления к злоупотреблению и затем к болезненной зависимости. Причем, у наблюдаемого нами контингента больных наркоманией, сроки формирования алкоголизма были статистически достоверно более короткими, чем у больных алкоголизмом; обычно они составляли 2-2,5 года. Исследования показали, что употребление алкоголя больными мононаркоманией (героиновая наркомания), как правило, провоцировало срывы и рецидивы наркомании. В любом случае, употребляя алкогольные напитки, больные практически не отказывались от любой представившейся возможности употребить наркотик. Коморбидные наркологические больные (героиновая наркомания + алкоголизм) далеко не всегда (18%), после употребления алкоголя, испытывали непреодолимое влечение к героину. Только у 11% из них алкогольные эксцессы приводили к «срыву» или рецидиву наркомании. Больные, принимавшие лидевин, в случаях обострения влечения к алкоголю опасались лидевин-алкогольных реакций. Поэтому, прежде чем употребить алкогольный напиток, они в течение нескольких дней не принимать лидевин. А в случаях алкогольных эксцессов начинали, как правило, с употребления слабых алкогольных напитков (пиво, вино) или небольших доз водки (не более 20-40 мл) разведенной водой или соком. У исследованных больных со смешанной формой зависимости отмечалось периодическое влечение, как к героину, так и к алкоголю. Поэтому в комплексной терапии кроме психофармакологических средств, снижающих патологическое влечение к ПАВ, нивелирующих эмоциональные и поведенческие нарушения, необходимо назначать алкогольблокаторы и наркоблокаторы. Больным I подгруппы (основной) был назначен лидевин по 0,5 в сутки. Сравнительная оценка эффективности лечения лидевином больных героиновой наркоманией, имеющих характерные признаки синдрома алкогольной зависимости (I подгруппа, основная), и больных (II подгруппа, контрольная), не получавших лидевин, представлена в табл. № 4
Из выше приведенной таблицы следует, что у больных основной подгруппы, принимавшие лидевин 6-12 месяцев, более чем в два раза чаще отмечались стойкие и продолжительные ремиссии наркомании по сравнению с больными контрольной группы. Это наблюдение позволяет утверждать, что профилактика и лечение алкоголизма у больных героиновой наркоманией является обязательным условием стабилизации ремиссий и ресоциализации наркологических больных. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенные клинические испытания препарата лидевин для лечения больных алкоголизмом и больных героиновой наркоманией, злоупотребляющих алкогольными напитками, показали его высокую эффективность и переносимость. 1. Установлено, что, при отсутствии противопоказаний, пролонгированное (6 — 12 месяцев с периодическими короткими перерывами по 3-7 дней) применение лидевина в дозах 0,5 в сутки практически не вызывало стойких побочных явлений. Препарат может быть рекомендован для длительного применения, как на этапе становления терапевтической ремиссии, так и на этапе поддерживающей противорецидивной терапии. 2. Качество и продолжительность ремиссии у исследуемых больных алкоголизмом и больных героиновой наркоманией, сочетанной с различными формами алкогольной зависимости, принимавших лидевин, была выше, чем у контрольной группы больных, которым лидевин не назначался. 3. В комплексном лечении больных алкоголизмом и больных героиновой наркоманией, сочетанной с алкоголизмом, применение лидевин-алкогольных проб подавляло патологическое влечение к алкоголю и повышало эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. 4. При пролонгированном использовании лидевина необходимо осуществлять систематический контроль за физическим и психическим состоянием больных алкоголизмом и наркоманией. ^ 1. Авербах Я.К. В сб.: «Алкоголизм и алкогольные психозы». М.,1963, с.113-121. 2. Гофман А.Г. В сб.: «Алкоголизм и алкогольные психозы». М.,1963. С.166-168. 3. Дудко Т.Н. Применение лидевина для лечения больных алкоголизмом. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 2001, с.19. 4. Иванец Н.Н. Лекции по клинической наркологии под редакцией Н.Н.Иванца. М.,1995, с.68-80; 106-121. 5. Иванец Н.Н., Килькулькина М.А. Лидевин в комплексной противорецидивной терапии больных хроническим алкоголизмом. Наркология. М., изд.«Литера - 2000», 2004, №1, с.44-47. 6. Инструкция по применению лекарственных препаратов для лечения больных алкоголизмом (Издание официальное). Фармакологический Комитет МЗ РФ. М.,1985, вып. VI, с.28-34. 7. Г.М.Руденко, Е.В.Безнасюк. Эффективность лечения хронического алкоголизма препаратом эспераль. В сб. Новые отечественные препараты применяемые для лечения алкоголизма (Тезисы докладов, г. Житомир, 18-20 мая 1976). М., 1976, с.26-29. 8. Стрельчук И.В. Клиника и лечение наркоманий. М.,1956, с. 140-153. 9. Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголя. М.,1966, с.120-130. 10. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма в условиях учреждений общемедицинской сети. М., «Медицина», 1967, с.45-63. 11. Энтин Г.М., Пахтер А.С. Клиническое применение 7% раствора тетурама для внутримышечных инъекций при лечении больных хроническим алкоголизмом. В сб. Новые отечественные препараты применяемые для лечения алкоголизма (Тезисы докладов, г. Житомир, 18-20 мая 1976). М., 1976, с.30-33. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям