Пособие для врачей Москва
|
|
Скачать 0.89 Mb.
|
|
^ Свидетельство о болезни изучается не только медицинскими работниками, но и широким кругом должностных лиц (командиры и начальники различных степеней, работники кадровых органов, военных комиссариатов, органов социального обеспечения и т.п.), поэтому содержание его должно излагаться понятным и доступным языком. Исключаются сокращения слов. Свидетельство о болезни должно содержать полные и необходимые сведения о характере увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полноте и качестве проведенного обследования, лечения и отражать состояние здоровья освидетельствуемого на момент освидетельствования. При использовании ЭВМ для оформления экспертных документов рекомендуется пользоваться текстовым редактором Word for Windows шрифтом Times New Roman Cyr размером № 12,13,14 через 1-2 интервала. Допускается использование текстового редактора Lexicon шрифтом Iq9m качество 1-2 через 1,2-1,5 интервала. Свидетельство о болезни, справку ВВК печатать только на белой бумаге формата А4. Текст документа должен быть четким, позволяющим ксерокопирование документов. Учитывая, свидетельство о болезни, справка ВВК являются не только медицинским, но и юридическим и финансовым документами исправления, вклейки и подчистки в них не допускаются. В исключительных случаях текст может быть написан от руки черными или фиолетовыми чернилами или пастой шариковой ручки разборчивым почерком. Каждый напечатанный лист документа должен иметь следующие размеры полей: лицевая сторона - левое 2,75-3,5 см; правое 1,25-2,25 см; верхнее 2,5 см; нижнее 2 см; обратная сторона - левое 1,25-2,25 см; правое 2,75-3,5 см; верхнее 2,5 см; нижнее не менее 9 см (место для заключения штатной ВВК). Все данные излагаются на одном бланке свидетельства о болезни. В отдельных случаях допускается изложение данных объективного исследова ния и результатов специальных исследований на дополнительном листе, ко торый прилагается к основному бланку свидетельства о болезни. На этом листе в обязательном порядке делается отметка, что он является продолже нием свидетельства о болезни № от « » 200 г. и полнос тью приводится воинское звание, фамилия, имя, отчество лица, на которое составлено свидетельство о болезни. Номер свидетельства о болезни и дата его составления должны соответствовать порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном и заключение ВВК записаны в книге протоколов и дате заседания ВВК. В строке «военно-врачебной комиссией» полностью приводится наименование ВВК, проводившей освидетельствование, а в строке «по распоряжению» указывается дата и номер направления командира (начальника) воинской части (учреждения), в которой оно выдано. При освидетельствовании граждан в учетных целях в этой же строке указывается - «в учетных целях». В тех случаях, когда медицинское освидетельствование проводится по распоряжению начальника военно-медицинского учреждения, в этой строке указывается: «начальника госпиталя», «командира войсковой части (услов ное наименование военно-медицинского учреждения)», а при освидетель ствовании в медицинских учреждениях государственной или муниципаль ной системы здравоохранения - «главного врача больницы». Заполнение паспортной части (пункты 1-5) свидетельства о болезни производится на основании документа удостоверяющего личность. Заполнять этот раздел со слов освидетельствуемого не разрешается. Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого указывается в именительном падеже. Воинское звание пишется в точном соответствии со статьей 45 Закона Российской Федерации «О воинской обязанности и военной службе». При освидетельствовании курсантов, слушателей военно-учебных заведений, не имеющих офицерского звания, указывается, заключил или не заключил он контракт о прохождении военной службы, а на обучающихся на выпускном курсе указывается - «выпускной курс». ^ указывается условное наименование воинской части (учреждения), на граждан, проходящих военные сборы, в этом пункте указывается условное наименование воинской части (учреждения, военно-учебного заведения), при которой организованы и проводятся эти сборы. На освидетельствуемого в учетных целях в пункте «воинская часть» следует указать, при каком военном комиссариате он состоит на воинском учете. Место дислокации воинской части (учреждения), в которой военнослужащий проходит военную службу, в свидетельстве о болезни не указывается. ^ наименование военного комиссариата, в котором освидетельствуемый состоял на воинском учете до призыва на военную службу (поступления на военную службу по контракту), и дата призыва на военную службу (поступления на военную службу по контракту) указывается полностью. При освидетельствовании граждан, проходящих военные сборы, необходимо указать время призыва на них, например: «на военные сборы призван 10 мая 1996 г.». При заполнении паспортных данных на членов семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в графе: «Фамилия, имя, отчество», кроме того, указывается степень родства члена семьи, а также воин- ское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения военнослужащего и воинская часть, где он проходит военную службу. При этом строка «в Вооруженных Силах Российской Федерации с» пункта 2 и пункты 3, 4, 5 не заполняются. Заполнение свидетельства о болезни должно производиться по достоверным медицинским документам, в которых изложены жалобы, данные объективного исследования, результаты специальных исследований освидетель-ствуемого. Документы из органов и учреждений здравоохранения должны быть оформлены установленным порядком. ^ излагаются жалобы на момент освидетельствования, а при их отсутствии делается запись «не предъявляет». В пункте 8 - «Анамнез» отражается факт и обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний. Анамнез строится в хронологическом порядке с обязательным указанием документа, подтверждающего обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания (медицинская книжка, история болезни или выписка из нее и т.д.). При этом в первую очередь перечисляются обстоятельства получения того увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, которое в большей степени ограничивает годность о свидетельствуемого к военной службе. Наиболее существенные разделы анамнеза следует детализировать с целью подтверждения или уточнения характера течения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания (редко или часто рецидивирующее, имеющиеся осложнения, влияние военной службы на течение заболевания и т.д.). Важно правильно излагать анамнез не только для обоснования диагноза, но и правильного вынесения заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания. При освидетельствовании граждан по последствиям увечья (ранения, травмы, контузии) необходимо обязательно указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии), подробно изложить обстоятельства, при которых оно получено и сделать ссылку на документы (справка о травме и др.), подтверждающие факт получения увечья (ранения, травмы, контузии) с указанием наименования документа, кем он составлен, даты его составления и номера этого документа. При отсутствии документов, подтверждающих факт и обстоятельства получения освидетельствуемым увечья (ранения, травмы, контузии), указывается, что анамнез записан со слов освидетельствуемого, документов, подтверждающих факт и обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), не имеется. Не менее важно изложение анамнеза заболевания при освидетельствовании граждан, не подлежавших призыву на военную службу по состоянию здоровья. В случае, если заболевание возникло до призыва на военную службу, в анамнезе следует привести сведения, полученные из военного комисса- риата, органов и учреждений здравоохранения и других ведомств по месту жительства военнослужащего. К числу достоверных для подтверждения анамнеза следует отнести документы, полученные из военного комиссариата, по которым освидетельствуемый был призван на военную службу (карта медицинского освидетельствования и личное дело гражданина, подлежащего призыву на военную службу, медицинская карта амбулаторного больного, история болезни или выписка из нее из медицинских учреждений, в которых он лечился или состоял на диспансерном учете и т.п.). При отсутствии подтверждающих документов анамнез следует излагать в редакции: «со слов освидетельствуемого, до призыва на военную службу лечился (наблюдался) в медицинских учреждениях (перечислить даты и наименования) по поводу (указать увечье (ранение, травму, контузию), заболевание), подтверждающих документов не имеется». В случае, когда анамнез, излагаемый со слов освидетельствуемого, не подтверждается документально, следует указать, что согласно документам (перечислить кем и когда выданы) факт нахождения на лечении не подтверждается. Особое внимание должно быть обращено на изложение анамнеза участников боевых действий (вооруженных конфликтов) в части, касающейся возникновения (обострения) заболевания, получения увечья (ранения, травмы, контузии). Необходимо подробно излагать обстоятельства развития заболевания, получения увечья (ранения, травмы, контузии) с обязательным указанием, на основании каких документов сделана запись. При изложении анамнеза следует указывать результаты предыдущих освидетельствований, при необходимости уточняется тяжесть и характер течения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность, оперативные вмешательства с указанием даты операции и общепринятого ее наименования. На военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, освидетельствуемого по достижении предельного возраста пребывания его на военной службе в связи с предстоящим увольнением из Вооруженных Сил Российской Федерации, после изложения анамнеза необходимо указывать: «Направлен на ВВК в связи с предстоящим увольнением из Вооруженных Сил Российской Федерации по достижении предельного возраста пребывания на военной службе». Военнослужащий, проходящий военную службу по контракту, не достигший предельного возраста пребывания на военной службе, направляется на освидетельствование с целью определения категории годности его к военной службе по состоянию здоровья с обязательным представлением служебной и медицинской характеристик. При этом в анамнезе отражается частота обострений имеющихся у освидетельствуемого заболеваний, мнение командования и врача части о влиянии состояния здоровья военнослужащего на исполнение им обязанностей военной службы по занимаемой должности, а также отражается желание самого освидетельствуемого продолжать военную службу. ^ указываются только те медицинские учреждения и время пребывания в них, в которых освидетельствуемый находился на лечении (обследовании) по поводу увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и их последствий, ограничивающих годность его к военной службе в соответствии с применяемыми ВВК статьями Расписания болезней (приложение к Положению). Необходимо указывать точное время пребывания на лечении (обследовании) для оценки продолжительности лечения (обследования), а также для удобства в розыске архивных документов. ^ последние излагаются по общепринятой схеме. Кратко описываются все органы и системы, независимо от их состояния. Подробно в свидетельстве о болезни отражаются изменения состояния функции органа (системы), обосновывающие экспертный диагноз на момент освидетельствования. ^ во всех случаях, независимо от характера последствий увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний приводятся данные флюорографического (рентгенологического) исследования органов грудной клетки, клинических анализов крови, мочи с указанием даты их проведения. Обязательно изложение тех результатов исследований, которые послужили основой для объективизации диагноза и состояния функции органа (системы). При отсутствии патологических изменений результаты исследований допускается излагать кратко, например: «Флюорография органов грудной клетки 16.01.96г, клинические анализы крови и мочи 24.01 и 28.01.96г. - без патологии». При описании специальных исследований излагаются основные показатели данного исследования, при необходимости, в динамике. Оформление свидетельства о болезни завершается написанием диагноза, вынесением заключения ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, а также вынесением заключения о категории годности освидетельствуемого к военной службе. Особенностью установления и оформления диагноза заболевания в практике военно-врачебной экспертизы является его построение с учетом завершающего этапа лечения (обследования) освидетельствуемого при определившемся врачебно-экспертном исходе увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с целью объективной оценки степени утраты им способности исполнять обязанности военной службы и обоснования применения соответствующих статей Расписания болезней (приложение к Положению). Именно такой диагноз должен отражаться в экспертных медицинских документах. ^ указываются все заболевания и последствия увечий (ранений, травм, контузий), которые выявлены при обследовании независимо от того, предусмотрено или нет по этим заболеваниям применение статей Расписания болезней. При этом первым указывается основное заболевание или его осложнение, которое в большей степени ограничивает годность к военной службе освидетельствуемого, затем излагаются сопутствующие заболевания. Перечисление всех заболеваний обязательно, поскольку это даст возможность в будущем медико-социальным экспертным комиссиям вынести заключение о причине инвалидности бывших военнослужащих. В этом же пункте сразу посл^ диагноза указывается заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания. Заключение о причинной связи выносится на основании достоверных документов в формулировках, предусмотренных Положением. Если у освидетельствуемого имеются несколько заболеваний н последствия нескольких увечий (ранений, травм, контузий), возникших (полученных) при различных обстоятельствах, то и заключение о причинной связи их должно выносится раздельно в зависимости от обстоятельств получения. В этих случаях разрешается заключение о причинной связи выносить одновременно с написанием каждого диагноза. Также оформляется диагноз и заключение ВВК при наличии у освидетельствуемого заболевания и последствий увечья (ранения, травмы, контузии), полученных при различных обстоятельствах. ^ статьи Расписания болезней указываются в таком же порядке, как и экспертные диагнозы. Первой указывается статья, в наибольшей степени ограничивающая годность к военной службе освидетельствуемого. При вынесении заключения о категории годности к военной службе обязательно указывается ее буквенное обозначение с последующей расшифровкой. ^ при вынесении заключения о нуждаемости в сопровождающем комиссия указывает прописью их количество, а при необходимости сопровождения медицинским работником - указывается каким (врачом, медицинской сестрой). В этом же пункте указывается вид транспорта, которым должен следовать освидетельствованный. Право подписи свидетельства о болезни и сведений, изложенных на дополнительном листе к свидетельству о болезни, дано только председателю и секретарю той ВВК, которая проводила освидетельствование. Указывать в свидетельстве о болезни «врио председателя», «заместитель председателя» не разрешается. Все экземпляры свидетельства о болезни, за исключением экземпляра, остающегося в делах ВВК как приложение к книге протоколов, скрепляются гербовой печатью военно-медицинского (медицинского) учреждения, воинской части, военно-учебного заведения, при которых эти ВВК созданы. Если заключение ВВК не утверждается вышестоящей штатной ВВК, то проводится повторное освидетельствование гражданина с вынесением нового заключения. ^ СХЕМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О БОЛЕЗНИ Статья 14. Органические психические расстройства. НАПРАВЛЕНИЕ НА ВВК (командир части, начальник госпиталя, суд и т.д.) ^ (заполняется с военного билета, удостов. личности) ЖАЛОБЫ (на день освидетельствования) АНАМНЕЗ:
^ В психическом статусе должны быть описаны психические расстройства, изменения личности и поведения экзогенно-органического генеза (психотические состояния, астенические, вегетативные, аффективные, когнитивные, изменения личности, интеллектуально-мнестические нарушения и др.). ^ Следует учитывать, что ни один из распространенных в практике дополнительных методов исследования не является надежным для выявления признаков органического поражения головного мозга, в силу их невысокой «разрешающей способности» для верификации этих расстройств. Поэтому отрицательные результаты отдельно взятых дополнительных методов не следует принимать в расчет в случаях установления у больных органической психической патологии клиническими методами. ДИАГНОЗ. При формулировке экспертного диагностического заключения следует указывать этиологическую природу, ведущий синдром и степень выраженности или стадию органического психического расстройства - интранозо-логическая характеристика. ^ КАТЕГОРИЯ ГОДНОСТИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ СХЕМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О БОЛЕЗНИ Статья 15. Эндогенные психозы ^ (командир части, начальник госпиталя, суд и т.д.) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется с военного билета, удостов. личности) ЖАЛОБЫ (на день освидетельствования) АНАМНЕЗ:
^ Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии. НАПРАВЛЕНИЕ НА ВВК (командир части, начальник госпиталя, суд и т.д.) ^ (заполняется с военного билета, удостов. личности) ЖАЛОБЫ (на день освидетельствования) АНАМНЕЗ:
^ В психическом статусе должны быть описаны психопатологическая картина и поведение, несомненно подтверждающие эндогенный характер текущего психического расстройства. Не допустимо применение квалификационных заключений («выявлены нарушения мышления характерны для ...», «диагностирована негативная симптоматика...», «установлен эндогенный характер ...» и т.д.). ^ Должно быть проведено стандартное обследование для исключения экзоген-но-органической природы психических расстройств ДИАГНОЗ. При вынесении экспертного диагностического заключения следует учитывать, что в практике военно-врачебной экспертизы психиатры, как правило, встречаются с первыми проявлениями психического заболевания и должны быть очень весомые основания для диагностики эндогенного характера заболевания. ^ КАТЕГОРИЯ ГОДНОСТИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ- Д - не годен к военной службе ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. В психическом статусе должны быть описаны психические расстройства, изменения личности и поведения экзогенно-органического генеза (психотические состояния, астенические, вегетативные, аффективные, когнитивные, изменения личности, интеллектуально-мнестические нарушения и др.) их динамика и исход. ^ Обязательно проведение исследований, предусмотренных стандартами, для подтверждения перенесенного соматического (инфекционного) заболевания, интоксикации или воздействия вредных факторов военного труда и, следовательно, экзогенного характера психических расстройств. ДИАГНОЗ. При формулировке экспертного диагностического заключения следует указывать этиологическую природу, ведущий синдром и степень выраженности или стойкости симптоматического психического расстройства (интранозологическая характеристика). ^ СХЕМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О БОЛЕЗНИ Статья 17. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. НАПРАВЛЕНИЕ НА ВВК (командир части, начальник госпиталя, суд и т.д.) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется с военного билета, удостов. личности) ЖАЛОБЫ (на день освидетельствования) АНАМНЕЗ: наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания (особое внимание следует уделить признакам невропатии в детстве, наличию и анализу так называемых «психосоматических» заболеваний (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки, бронхиальная астма и т.д.); преморбидная типологическая характеристика личности; заключение ВВК при призыве на военную службу; адаптация к новым условиям; характер психогении (служебная, семейная, нарушения адаптации); тип реагирования личности (астенический, гиперстенический, смешанный); тип декомпенсации личности (невротический, поведенческий, соматический); динамика психических расстройств на фоне психотравмирующих переживаний, лечебные и оздоровительные мероприятия; влияние состояния здоровья на работоспособность, причины ухудшения самочувствия; мотивация на продолжение военной службы; цель направления на ВВК. ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. В психическом статусе должны быть описаны клинические признаки невротического, соматоформного или посттравматического стрессового расстройства, обоснование степени их выраженности или стабильности. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ. Стандартные исследования для исключения экзогенно-органического (неврозоподобного) характера текущего психического расстройства. ДИАГНОЗ. При формулировке экспертного диагностического заключения следует указывать тип невротического расстройства, ведущий синдром и степень выраженности или стойкость психического расстройства (интранозологическая характеристика). ^ Статья 18. Расстройства личности НАПРАВЛЕНИЕ НА ВВК (командир части, начальник госпиталя, суд и т.д.) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется с военного билета, удостов. личности) ЖАЛОБЫ (на день освидетельствования) АНАМНЕЗ: наследственность, перенесенные заболевания, травмы, интоксикации (для исключения изменений личности вторичного характера); типологическая характеристика личности; динамика расстройств личности (акцентуация характера, транзиторные расстройства личности, психопатия), наличие или недостаточность диагностических критериев (стабильность, выраженность, тотальность), их обратимость; особенности клинической динамики; заключение ВВК при призыве на военную службу; адаптация к новым условиям; рисунок поведения и непосредственная причина обращения к психиатру; не следует указывать факты из жизни о свидетельствуемого (правонарушения, употребление наркотиков, заболевания родственников, неуставные отношения в части и т.д.), не подтвержденные официальными документами; цель направления на ВВК. ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. В психическом статусе должны быть описаны клинические диагностические признаки конкретного типа расстройства личности и поведения, состояние компенсации или декомпенсации. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ. Стандартные исследования для исключения экзогенно-органического (психопатоподобного) характера выявленных психических расстройств. ДИАГНОЗ. При формулировке экспертного диагностического заключения следует указывать тип расстройства личности, его выраженность или стойкость (повторность), при необходимости состояние компенсации или декомпенсации. ^ ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАТЕГОРИЯ ГОДНОСТИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ ^ СХЕМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О БОЛЕЗНИ Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ ^ (командир части, начальник госпиталя, суд и т.д.) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется с военного билета, удостов. личности) ЖАЛОБЫ (на день освидетельствования) АНАМНЕЗ:
^ Статья 20. Умственная отсталость НАПРАВЛЕНИЕ НА ВВК (командир части, начальник госпиталя, суд и т.д.) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется с военного билета, удостов. личности) ЖАЛОБЫ (на день освидетельствования) АНАМНЕЗ:
^ В психическом статусе должны быть описаны клинические признаки умственной отсталости (интеллектуальное недоразвитие носит тотальный характер, на первый план выступают слабость абстрактного мышления и примитивность суждений. ^ В психическом статусе должны быть описаны характер и выраженность психических и поведенческих расстройств вследствие злоупотребления конкретного ПАВ, критерии и стадия зависимости, побочные эффекты злоупотребления ПАВ (вирусный гепатит, венозный тромбоз и т.д.). ^ Стандартные исследования для подтверждения этиологии выявленных психических расстройств (алкалоиды наркотических веществ могут быть обнаружены в биологических средах организма при небольшом сроке с момента их последнего употребления) и оценки характера и степени соматических нарушений. ДИАГНОЗ. При формулировке экспертного диагностического заключения следует указывать характер заболевания (хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, злоупотребление), его стадию (стадию синдрома зависимости), наличие, характер и выраженность психических расстройств. ^ Стандартные исследования для подтверждения этиологии и степени выраженности умственной отсталости. Обязательно проведение взрослого варианта адаптированной методики Векслера. В качестве первого диагностического ориентира используется общий интеллектуальный показатель (коэффициент интеллектуальности - IQ). IQ - 69 и ниже баллов - умственный дефект. ДИАГНОЗ. При формулировке экспертного диагностического заключения указывается степень умственной отсталости. Сопутствующие астенические, эмоционально-волевые расстройства (реакции, состояния), развившиеся как следствие невозможности адаптироваться к военной служб, следует выносить отдельно и связывать их с военной службой. ^ ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАТЕГОРИЯ ГОДНОСТИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ ^ ПРИЛОЖЕНИЕ № 2. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям