Учебное пособие омск 2008 Содержание
|
|
Скачать 0.9 Mb.
|
|
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ КАФЕДРА МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И. Н. Калинина Л. Г. Харитонова МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ ЗА ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Учебное пособие ОМСК 2008 Содержание 1. Клинико-физиологическая характеристика варикозной болезни нижних конечностей 7 ^ 5. Особенности гемодинамики и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с патологией венозного русла 18 ^ Список сокращений
Введение В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнение, что проблема восстановления организма человека, как при отсутствии, так и при наличии заболевания, является весьма актуальной. Практическое использование различных средств восстановления в системе реабилитации при имеющихся нарушениях в работе той или иной системы - важный резерв для дальнейшего повышения и улучшения эффекта реализации страдающей функции. По данным Всемирной организации ангиологов, на 1997-1998 гг. распространенность заболеваний вен в Европе среди лиц в возрасте от 30 до 70 лет составила примерно 25-50 %, причем большинство пациентов довольно молоды, их средний возраст составляет 45,5 лет. В наши дни для варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста. R. Beaglehole (1970-1973), проводя эпидемиологические исследования в промышленных районах США, обнаружил, что более половины больных варикозной болезнью были старше 55 лет (Н. И. Аринчин с соавт., 1986). Но уже в 1991 г., по данным J. Mayberry, возраст 43 % больных составил 30-35 лет (В. А. Вальдман, 1997). Кроме того, ежегодный прирост этого заболевания для обоих полов достигает 4 %. Среди этиологических факторов кроме наследственности, беременности, ожирения, нейроэндокринных нарушений одну из ведущих позиций занимает механический. Этот фактор следует рассматривать как частое, запредельное повышение венозного давления в системе кровообращения. Поскольку данное явление очень часто имеет место у спортсменов, они тоже в значительной мере подвержены варикозному расширению вен нижних конечностей. Изучению встречаемости ВБНК посвящены работы ряда исследователей, но все они относятся к 70-м годам прошлого столетия. По данным П. В. Пряткина (1971-1972), процент спортсменов с варикозным расширением вен составляет от 2,3 до 4,2 %, причем чаще всего это мужчины. Как показали В. Ф. Башкиров и В. М. Симаков (1975), из 203 спортсменов с варикозным расширением вен женщины составили всего 26,6 %, причем на первом месте оказались баскетболистки. Однако с этого периода времени сведения о наличии данной патологии у спортсменов в литературе отсутствуют, хотя эта нозологическая форма уже 30 лет назад являлась достаточно распространенной среди лиц, занимающихся спортом. Чаще всего заболевание не является следствием занятий спортом как таковым, а возникает в связи с нарушением основных методических принципов спортивной тренировки, перетренированности, физического перенапряжения, недостаточного врачебного контроля в процессе тренировки, недочета системы отбора, форсирования нагрузки с использованием максимального напряжения, ранней узконаправленной специализации и т. д. Морфологические и функциональные особенности организма спортсменов, формирующиеся под влиянием характера и направленности тренировочного процесса, определяют особенности возникновения и своеобразие течения у них обычных заболеваний и создают подчас специфическую для спортсменов патологию внутренних органов. Это положение уже давно нашло подтверждение в спортивной травматологии и в патологии опорно-двигательного аппарата (достаточно вспомнить «маршевую стопу» или «локоть теннисиста»). Как известно, основной причиной возникновения ВБНК является затруднение оттока крови, которое создает постоянную или периодическую гипертензию в поверхностных венах, их эктазию и функциональную недостаточность клапанов. Применительно к занятиям спортом основное значение имеет повышение внутрибрюшного давления, а также затруднение оттока вследствие сдавления бедренной вены краем широкой фасции бедра. Очевидно, что сдвиги, происходящие в организме спортсменов, резко отличаются в зависимости от направленности тренировочного процесса. Поэтому чаще всего заболевание встречается среди спортсменов, у которых имеет место взрывная нагрузка, связанная с постоянным возвратом к определенному положению тела (тяжелоатлеты, борцы). Также варикозной болезни подвержены спортсмены, которые совершают циклическую работу (велосипедисты, лыжники, бегуны на средние и длинные дистанции). Направленность тренировочного процесса является главным и определяющим фактором в организации функции аппарата кровообращения как принцип преимущественного структурного обеспечения систем, доминирующих в процессе адаптации. При наличии нарушений и заболеваний сосудов и, в частности, ВБНК данная структура существенно изменяется, что может сказаться на состоянии всего организма в целом и, соответственно, на тренировочном процессе. В литературе крайне мало сведений о функциональных тестах, которые позволили бы врачу спортивной команды обосновать направленность тренировочного процесса спортсменов, имеющих начальную стадию, а порой и более тяжелые нарушения при данной патологии, которые могут корригироваться как консервативно, так и при помощи оперативного вмешательства. В последнее время для восстановления работоспособности пациентов, перенесших операцию по поводу ВБНК, стали широко использовать различные средства и методы физической реабилитации, способствующие сокращению периода нетрудоспособности. Но все мероприятия по восстановлению лиц с данной патологией проводятся без учета особенностей функционирования сердечно-сосудистой системы. В связи с этим имеется необходимость в комплексных исследованиях, направленных на изучение особенностей центральной и периферической гемодинамики, активности отделов вегетативной нервной системы, процесса адаптации организма, выбора адекватных физических нагрузок для скорейшего восстановления трудоспособности в послеоперационном периоде и улучшения качества жизни лиц с венозной патологией. Выявление особенностей миокардиально-ге- модинамического гомеостаза позволит более рационально построить режим тренировок, контролировать функциональное состояние организма, а также сохранить или улучшить состояние здоровья. 1. Клинико-физиологическая характеристика варикозной болезни нижних конечностей Варикозная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний, - от нее страдает практически каждый второй взрослый человек. Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения включила ее в список «болезней цивилизации». В последние годы специалисты отмечают значительное «омоложение» больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК). Если раньше пик этой патологии приходился на 50-60 лет, то сейчас большинство пациентов находится в возрасте 35-40 лет. Заболевание нельзя отнести к категории тяжелых, но в стадии выраженных клинических проявлений оно снижает трудоспособность, а осложнения обычно приводят к повторяющейся временной утрате ее. Иногда грозное осложнение варикозной болезни в виде тромбоза глубоких вен и последующей тромбоэмболией становится причиной смерти. Ежегодно в России в среднем до Т % из 40 миллионов человек, страдающих ВБНК становятся инвалидами (Е. Г. Градусов, В. М. До- рогина, 1995). Медико-экономическая стоимость заболевания вен, включая госпитализацию, прекращение профессиональной деятельности, методы обследования и лечение больных, очень высока: 290 миллионов фунтов стерлингов в Великобритании, 700 миллионов французских франков во Франции, 2240 миллионов германских марок в Германии, 17240 миллионов песет в Испании. Это высокая стоимость и она сопоставима со стоимостью лечения больных, страдающих более тяжелыми заболеваниями, такими, как, например, сердечно-сосудистые заболевания. Женщины страдают ВБНК в 3 раза чаще, чем мужчины. N. Bosanque, P. Franks (1996) объясняют это тем, что у женщин чаще встречается повышенная масса тела (свыше 20 %), а также тем, что беременность в большинстве случаев является провоцирующим фактором для возникновения ВБНК. Современное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей базируется на патогенетических представлениях о возникновении и развитии заболевания. Варикозное расширение вен - это заболевание, в возникновении которого признается роль генетически детерминированной предрасположенности, гормональных влияний (беременность, прием эстрогенов), половой принадлежности (чаще болеют женщины), конституции (обычно заболевают люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовой принадлежности (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенностей образа жизни и трудовой деятельности (Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев, 1999). Однако, несмотря на углубленное изучение этиологических факторов этой патологии, в литературе крайне мало данных, указывающих на роль вегетативной нервной системы в возникновении сосудистой патологии. 2. Патогенетическое представление о развитии варикозной болезни вен нижних конечностей Предложен ряд теорий для объяснения развития варикозного расширения вен. Сторонники механической теории объясняют возникновение заболевания затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания человека на ногах. Однако сторонники этой теории не приводят убедительных доказательств, свидетельствующих о расширении первично не измененных вен, не объясняют, почему в ряде случаев имеется лишь одностороннее варикозное расширение вен, хотя обе конечности находятся в одинаковых условиях. Приверженцы нейроэндокринной теории важное значение в развитии варикозного расширения вен придают нарушению (ослаблению) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки в организме. Не отрицая роли указанных факторов и их расслабляющего влияния на тонус вен, следует отметить, что у значительного количества больных варикозное расширение вен не сопровождается выраженными нейроэндокринными расстройствами. По теории клапанной недостаточности заболевание возникает вследствие функциональной недостаточности, отсутствия или недоразвития венозных клапанов, что встречается в 75-80 % случаев у больных с ВБНК. Однако прямых доказательств в пользу врожденной недостаточности клапанов мало. В настоящее время имеет место теория, что в основе развития заболевания лежит слабость мышечных и эластических волокон сосудистой стенки врожденного или приобретенного характера. Р. П. Аскерхановым определены факторы, обеспечивающие частую локализацию варикозного процесса в венах нижних конечностей.
В патогенезе варикозного расширения вен особо важное значение играет направленность тока крови в различных отделах венозной системы конечности. Добавочными силами, под действием которых происходит движение крови в венах, являются сокращения мышц, в тесной связи с которыми располагаются вены, и присасывающее действие грудной клетки при вдохе, когда вследствие ее расширения давление в венах падает до отрицательного, что и вызывает присасывание крови из периферических вен. Сокращающиеся мышцы сдавливают вены и проталкивают по направлению к сердцу кровь, слабо продвигающуюся сюда же под действием остаточных сил от сокращения левого желудочка. Венозное кровообращение, в частности венозное давление, обусловливается также вазомоторными реакциями. Большую роль играет работа сердца, которую можно сравнить с работой насасывающей помпы. В меньшей степени венозное кровообращение зависит от энергии, развиваемой систолой сердца. Следует отметить, что вышеприведенные факты относятся в основном к глубоким венам, находящимся в толще мышц голени, а подкожные вены, в которых в основном развивается варикозное расширение, участвуют в кровообращении гораздо меньше. Заслуживают внимания данные В. А. Вальдмана о том, что венозный тонус и «игра» венозной стенки играют определенную роль в динамике кровообращения. Таким образом, становится понятным, почему в основе периферического тонуса сосудов лежит способность гладкомышечных элементов сосудов, подобно клеткам проводящей системы сердца, к спонтанной деполяризации. Автоматизм в различных гладкомышечных клетках сосудов развит неодинаково и в большей степени присущ сосудам резистивного типа. При рабочей гиперемии сохраняется способность сосудов реагировать на растяжение (феномен Бейлиса). Таким образом, возможно предположение о том, что в основе изменения периферических сосудов, возникающих при ВБНК, лежит нарушение сосудистого тонуса. Не подлежит сомнению тот факт, что, помимо внутрисосудисто- го давления, на тонус сосудов влияет несколько групп веществ, среди которых в первую очередь следует назвать продукты аэробного и анаэробного обмена, вазоактивные вещества, простагландины, оксид азота и гормоны. В течении варикозной болезни развивающиеся дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов приводят к постепенному прогрессирующему расширению и удлинению различных отделов венозной системы ноги. Вертикальное положение больного, ходьба, физические нагрузки предъявляют повышенные требования к венам нижних конечностей и таза. При наличии предпосылок к развитию заболевания и их реализации происходящее удлинение, расширение и извитость венозных сосудов становятся причиной замедленного кровотока в нижних конечностях, депонирования крови в органе и выключения из циркуляции значительной части крови. По мере затруднения и извращения кровотока происходит нарушение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, приводящих к трофическим нарушениям и некрозу тканей. Существует множество разнообразных классификаций хронических заболеваний вен нижних конечностей. Одни из них базируются на этиологических факторах, другие описывают локализацию и характер изменения вен. В настоящее время широко распространена классификация хронической венозной недостаточности Специального комитета Американского форума флебологов (СЕАР), которая отражает место варикозной болезни среди клинических признаков хронической венозной недостаточности. Специальный комитет Американского форума флебологов отмечает следующие признаки ХВН: Класс 0 - Жалобы отсутствуют. Жалобы на отечность ног. Класс 1 - + Телеангиэктазии, выраженная венозная сеть, пастоз- ность ног. Класс 2 - + Варикозное расширение вен. Класс 3 - + Отек нижних конечностей. Кожа не изменена. Класс 4 - + Изменения кожи (пигментация, липодермосклероз, экзема, белая атрофия). Класс 5 - + Изменения кожи (зажившие язвы). Класс 6 - + Изменения кожи (открытые язвы). 3. Клиническая характеристика варикозной болезни вен нижних конечностей Суть всех процессов при ВБНК заключается в нарушении кровообращения в нижних конечностях, нарушении кислородного обмена и энергообеспечения тканей. Клиника заболевания многообразна и отражает широкий спектр жалоб - от изолированного ощущения «тяжести» или появления сетчатого сосудистого рисунка до стойкого отека с гиперпигментацией кожи и образованием трофических язв. В большинстве случаев даже при начальных формах болезни утрачивается привычное ощущение «здорового благополучия», которое обычно не учитывается при традиционных обследованиях больных. Однако, на наш взгляд, состояние организма определяется фазой адаптационного процесса, который напрямую отражает компенсированность патологических процессов заболевания, что согласуется с данными Р. М. Баевского и А. П. Берсеневой (1997). В своих работах они отмечают, что уровень функционирования системы кровообращения является регулируемой величиной и определяется адаптационным потенциалом. Огромную роль в формировании адаптивных реакций организма играют симпатический и парасимпатический отделы вегетагавной нервной системы. Симптомы и физикальные признаки, обычно связанные с венозной недостаточностью, включают чрезмерную усталость ног, отеки, боль, поверхностный варикоз и трофические изменения кожи, такие как зуд, экзема, пигментация и появление язв. Боль в ногах является одним из наиболее распространенных симптомов ВБНК. Однако за этой жалобой может стоять как истинная боль, так и ощущение тяжести и дискомфорта в ногах. Боль при патологии вен может усиливаться во время беременности и менструации. Это так называемая симпатическая боль. Она носит стреляющий, жгучий или сжимающий характер. При заболеваниях вен может возникать симпатальгический синдром, который вызывается поражением любого участка периферического симпатического волокна. Ощущение тяжести, напряжения в ногах и утомляемость характерны для венозной гипертензии и обусловленного ею повреждения венозной стенки. Эти симптомы усиливаются после длительного пребывания в положении стоя, особенно к концу рабочего дня, в тепле. Мышечные спазмы обычно возникают в голени и стопе, чаще по ночам. Если они не выражены, то больные предъявляют жалобы на ощущение постоянной усталости ног и онемение нижних конечностей. Это состояние иногда называют синдромом «беспокойных ног». Ночные судороги и ощущение усталости наблюдаются при недостаточности в бассейне малой подкожной вены. Механизм развития судорожного синдрома, вероятно, связан с переполнением и стазом крови во внутримышечных венозных синусах и скоплением метаболитов в мышцах голени. Парестезии (симптом обычно характерен для заболеваний неврологического профиля) характеризуются, прежде всего, кратковременностью и возникают обычно при наличии венозной гипертензии вследствие нарастающей ишемии тканей. Отек ног возникает примерно у 50 % больных с ВБНК. Механизм отека объясняется невозможностью снижения давления в поверхностных венах, что приводит к гипертензии в венулах и капиллярах. В результате происходит пропотевание плазмы крови в мягкие ткани и возникновение отека. Своевременно не излеченная варикозная болезнь часто осложняется острым поверхностным тромбофлебитом, инфекцией мягких тканей и трофическими расстройствами, в том числе длительно незаживающими язвами. Таким образом, исходя из клинической картины заболевания, очевидна несомненная роль нарушения вегетативного гомеостаза в возникновении ряда симптомов ВБНК. Однако, собрав анамнез, определив особенности клинической картины, невозможно дать количественную характеристику гемодинамических и вегетативных нарушений. Поэтому целесообразно применить ряд методик для их определения. 4. Морфофизиологические особенности возникновения патологии вен нижних конечностей На протяжении всей истории учения о конституции различными авторами было предложено более ста конституциональных схем, в основе которых лежали различные признаки, функционально не связанные друг с другом: анатомические, эмбриологические, гистологические, физиологические, антропологические, клинические. До настоящего времени не потеряла своего значения и широко используется в клинической практике классификация М. В. Черно- руцкого, включающая три типа телосложения: астенический, нормо- стенический и гиперстенический. Типы определяются на основании величины индекса Пинье. Автор попытался связать внешнюю форму тела с особенностями строения и функционирования отдельных систем и органов человеческого тела и наметил новое направление в исследовании конституциональных типов. По мнению автора, о конституциональном предрасположении говорят в тех случаях, когда имеются основания полагать, что оно связано с конституциональными особенностями организма. Однако никакое предрасположение само по себе не ведет к заболеванию. Реализация предрасположения и развитие заболевания в каждом случае зависят от сложного взаимодействия организма и внешней среды. Активное воздействие на организм с учетом индивидуальных особенностей его, несомненно, может воспрепятствовать развитию болезни и при наличии известного к ней предрасположения, и при внешних условиях, способствующих возникновению заболевания. Из физиологического учения И. П. Павлова, а также других исследователей известно, что основой конституции организма является нервная система, так как именно ею обеспечивается целостность организма, через нее осуществляется связь организма с внешним миром, и через нее, в конечном счете, создается, поддерживается и совершенствуется единство целостного организма с окружающей средой во всех их тончайших взаимоотношениях. У людей различного типа конституции одно и то же заболевание нередко носит различный характер, обнаруживает различную симптоматику и принимает различное течение. Поэтому знание конституции данного лица, помимо облегчения и ускорения нозологического диагноза, может иметь значение и для понимания создавшихся в организме в связи с данным заболеванием функциональных отношений. Венозной системе, в отличие от артериальной, присущи различные варианты анатомического строения. Большое внимание изучению крайних типов изменчивости венозной системы уделено школой В. Н. Шевкуненко, в частности А. Н. Максименковым. Знание вариантов анатомического строения вен необходимо для интерпретации данных вазографического исследования, оценки возможностей компенсации венозного оттока, изучения особенностей гемодинамики в зависимости от типа ветвления вен. Анатомические работы современных исследователей продемонстрировали широкое разнообразие количества венозных клапанов в нижних конечностях, которое отражается на повышенном или пониженном резерве мышечного насоса в целом. Точно так же несовершенное развитие клапанов выражается в снижении эффективности работы сердечно-сосудистой системы. Например, люди высокого роста с хорошо развитой мускулатурой ног особенно предрасположены и часто страдают варикозным расширением вен. Соматотип или мор- фофенотип конституции как высший уровень целостной организации человека является, с современных позиций, интегральной внешней характеристикой индивидуально-типологических особенностей динамики онтогенеза, обмена веществ и реактивности организма. Попытки разделить больных на группы в зависимости от пола, возраста, вида деятельности, вида поражения и т. д. были предприняты рядом ученых. Данные показывают, что у мужчин частота ВБНК в 2 раза меньше. Телеангиэктазии выявлены у 70 % , ретикулярный ва- рикоз - у 50 %, стволовые поражения отмечены у 30 % больных. Выявлена связь между избыточной массой тела и тяжестью ВБНК только у женщин, что дает возможность предположить о различии гемодинамики у различных соматотипических групп. Данные Р. С. Колесниковой (1977) свидетельствуют о том, что существенное значение в развитии и клиническом течении хронической венозной недостаточности имеет время возникновения заболевания, длительность его течения, характер нарушения периферического кровообращения и конституционные особенности строения сети подкожных вен. Основным фактором, способствующим развитию варикозного расширения вен, является длительная статическая нагрузка при повышенной массе тела, значительно преобладающая над способностью сосуда к тоническому сопротивлению. Расширение вен чаще наблюдается у лиц, профессия которых связана с длительным стоянием, при работе с подъемом тяжестей, у многорожавших женщин, при запорах, т. е. всегда, когда создаются условия для развития венозного стаза или застойных явлений. У лиц астенического телосложения при наличии гипотонии и недостаточном развитии мышечной системы варикозное расширение вен может развиваться и при статических нафузках средней тяжести. Таким образом, тип телосложения играет, несомненно, важную роль в возникновении ВБНК. Исходя из вышесказанного, подобно тому как симптомы и синдромы болезни отражают определенные общие закономерности звеньев патогенеза болезненных проявлений, морфофенотип может выступать в качестве легко доступной для диагностики с помощью антропометрии внешней характеристики конституциональных свойств организма и условий, в которых развивается патологический "Процесс. 4.1. Оценка морфотипологических особенностей больных с варикозной болезнью нижних конечностей В данном разделе представлены методики определения основных морфотипологических особенностей организма. Для выяснения особенностей системы кровообращения необходимо определить тип конституции человека, который отражает не только внешний облик, но и внутреннее строение органов и соответственно функционирование систем организма. Основными антропометрическими показателями для определения морфотипа человека являются: длина и масса тела, площадь поверхности тела, окружность груди. Длина тела (рост стоя) - высота верхушечной точки испытуемого над площадью опоры определяется с помощью деревянного ростомера в сантиметрах. Масса тела определяется с помощью медицинских весов в килограммах. Измерение окружности грудной клетки (обхвата грудной клетки) проводится сантиметровой лентой, которая накладывается так, чтобы она сзади проходила под нижним углом лопатки, а спереди по верхнему краю грудных желез. Для определения типа телосложения необходимо проводить со- матотипирование по методике М. В. Черноруцкого. Выделяются группы индивидов астенического, нормостенического и гиперстеничес- кого типа телосложения. Определение соматотипа проводится с помощью вычисления индекса Пинье. Индекс Пинье - L - (р + Т), где L - длина тела в сантиметрах, р - масса тела в килограммах, Т- окружность грудной клетки в сантиметрах. ^ чем меньше величина индекса Пинье, тем лучше показатель (при условии отсутствия ожирения). Величина индекса менее 10 оценивается как гиперстенический тип телосложения, от 10 до 30 нормостенический тип телосложения, более 30 - астенический тип телосложения. Площадь поверхности тела - интегральный показатель, который может быть использован при расчете основных гемодинамических параметров. Площадь поверхности тела (5) определяется по формуле Дюбуа: S = 167,2 х Z/МхДх 10-4, где М- масса тела в килограммах, Д- рост стоя в сантиметрах. Поскольку одним из факторов, способствующих развитию и усугублению заболевания, является избыточная масса тела, и при определении физических нагрузок ее можно корректировать, необходимо выявить наличие превышения веса, что можно сделать с помощью метода индексов. Массо-ростовой индекс Кетле определяет, сколько граммов массы тела должно приходиться на каждый сантиметр длины тела. Индекс Кетле (ВРИ) определяется по формуле: ВРИ = p/L, где р - масса тела в граммах, L — рост в сантиметрах. Таблица 1 Принципы оценки индекса Кетле
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям