Учебное пособие омск 2008 Содержание
|
|
Скачать 0.9 Mb.
|
|
Кроме того, при осмотре необходимо определить тип ветвления вен, который необходим для выяснения особенностей функционирования системы кровообращения. При определении венотипа выделяется три типа варикозно расширенных вен:
Диагностика стволового типа производится при четко дифференцированном единичном крупном стволе и мелких малочисленных притоках. Наличие основного ствола с хорошо выраженными множественными притоками, широко анастомозирующими между собой, позволяло отнести данный тип ветвления к смешанному. Предложенный спектр антропометрических показателей и расчетных индексов позволит определить морфотипологические особенности организма лиц, имеющих нарушения кровообращения нижних конечностей, с целью дифференцированного подхода к выбору средств и методов физической реабилитации данной категории лиц. 5. Особенности гемодинамики и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с патологией венозного русла 5.1. Факторы, определяющие венозный кровоток и тип гемодинамики Венозная система конечностей, особенно нижних, представляет богатую сеть сосудов разных калибров. Сумма площадей поперечных сечений их во много раз (10-12 раз) превосходит сечение питающих конечность артерий. Вены нижних конечностей делятся на две системы: глубокую и поверхностную (надфасциальную), которые связаны между собой большим количеством анастомозов. Кроме того, венозная система нижних конечностей соединяется при помощи обильной сети анастомозов с венами таза, в частности с ягодичными венами и венами паховой области и передней стенки живота. Хроническая венозная недостаточность (ХВН), к которой относится ВБНК, - патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей, и может быть представлена тремя составляющими: глубокими венами голени и бедра, большой и малой подкожными венами, пер- форантами. Главную роль в осуществлении венозного возврата играет мы- шечно-венозная помпа голени, роль которой заключается в направлении тока крови от периферии к центру совместно с клапанным аппаратом вен. Одной из отличительных особенностей вен по сравнению с артериями является их тонкостенность. Вены способны изменять просвет под воздействием внешних влияний и изменений внутрисосудистого давления. При переходе из положения лежа в положение стоя объем вен, расположенных ниже уровня сердца, увеличивается примерно на 500 мл. По мнению А. Н. Веденского (1983), происходит это не вследствие растяжения венозных стенок, а вследствие изменения их просвета в связи с увеличением гидростатического давления. То есть нагрузка на сердце, а, следовательно, и центральная гемодинамика будут изменяться в зависимости от положения тела. Вся сложнейшая система регуляции имеет своей основной задачей поддержание необходимого уровня сердечного выброса. Основными характеристиками сердечного выброса являются ударный объем (УО) и частота сердечных сокращений (ЧСС). При ВБНК вследствие эктазии вен и неэффективности мышечного насоса нижних конечностей происходит замедление венозного возврата, развивается недогрузка сердца, что может привести к нарушению питания миокарда, ослаблению его сократительной функции. Варикозное расширение вен не следует рассматривать как местный процесс, тем более что его развитию способствует слабость сосудистой системы. При расширенных венах уменьшается приток крови к сердцу и увеличивается количество депонированной крови. Как известно, обе эти функции венозного кровотока тесно связаны между собой. Поэтому варикозное расширение вен следует рассматривать как заболевание всей сердечно-сосудистой системы, которое характеризуется хронической венозной недостаточностью. В этом аспекте можно рассматривать вопрос об изменении ударного объема сердца и частоты сердечных сокращений у больных с ВБНК. Перспективным является представление о типах кровообращения (ТК). Н. Н. Савицкий (1974) полагал, что ТК формируются самим заболеванием и возникают вследствие различного патогенетического воздействия стрессора на гемодинамику, однородную у всех здоровых людей. И. К. Шхвацабая с соавт. (1981) указывают, что значительный разброс показателей гемодинамики объяснятся гемодинамической неоднородностью здоровых людей, и что у них существуют все ТК, представляющие собой вариант нормы. По мнению Э. В. Земцовского (1995), одной из причин противоречивости публикаций по этому поводу, является условность самого понятия «здоровье». Однако использование представлений об исходной гемодинамической неоднородности здоровых лиц и существовании различных ТК дает возможность для решения ряда вопросов о тактике восстановления больных ВБНК в послеоперационном периоде. Принято различать три типа кровообращения: гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический. В основу такого деления положен расчет сердечного индекса (СИ). Гипокинетический тип кровообращения (ГТК) характеризуется низкими показателями сердечного индекса и относительно высокими величинами общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС). При гинеркинетическом типе кровообращения (ГрТК) определяются самые высокие значения СИ и ударного индекса (УИ), минутного и ударного объема крови и, соответственно, низкие значения ОПСС И УПСС. При эукинетическом типе кровообращения (ЭТК) значения всех показателей гемодинамики находятся в середине диапазона колебаний. Так или иначе, очевидно, что типы кровообращения отличаются друг от друга не только количественно, но и качественно. Это значит, что лица с различными ТК обладают различными адаптационными возможностями, используют различные пути адаптации аппарата кровообращения для достижения оптимума функционирования, и им свойственно различное течение патологических процессов. 5.2. Принципы оценки функционирования сердечно-сосудистой системы в процессе срочной и долговременной адаптации при оперативном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей 5.2.1. Инструментальные и расчетные физиологические методы исследования Для оценки венозного кровотока и состоятельности клапанного аппарата вен, а также для определения диаметра вен с целью определения типа ветвления вен в работе применяется метод дуплексного сканирования. Исследование проводится на аппарате Н/Р Sonos-1800. Дуплексное сканирование с цветовым кодированием потоков крови дает возможность провести картирование подкожных и перфоран- тных вен, определить наличие венозной патологии, тяжесть течения заболевания, проконтролировать результаты проводимых реабилитационных мероприятий. Для оценки функционального состояния и адаптивных процессов организма широко используют определение отдельных параметров системы кровообращения. Это связано с той ролью, которую выполняет сердечно-сосудистая система в осуществлении реакций целостного организма. Поэтому систему кровообращения можно рассматривать как универсальный индикатор адаптационной деятельности организма. Для выяснения особенностей функционирования сердца применяется метод эходопплеркардиографии (ЭхоДКГ), выполняемый на аппарате Н/Р Sonos-1800, который позволяет выявить у больных патологию сердца, оценить возможности сократительной способности миокарда. Определение гемодинамических параметров ударного объема левого желудочка (УО), представляющего собой разность между конечным систолическим и конечным диастолическим объемом желудочка, проводится на аппарате Н/Р Sonos-1800 и с помощью расчетной формулы L. Teicholtz. ^ (МОК, л) равен произведению ударного объема сердца и частоты сердечных сокращений. В норме у здоровых мужчин он составляет 5,4 л, а у здоровых женщин - 4,5 л. По нашим данным, у лиц, страдающих ВБНК, МОК может колебаться в пределах 2,5-4 л. Причем тяжесть состояния пациентов прямо пропорциональна снижению МОК. ^ в мм рт. ст. (АДс и АДд соответственно), а также ЧСС (мин-1) определяется с помощью тонометра общепринятым методом. Оптимальным артериальным давлением считается давление, колеблющееся в пределах от 100/60 до 130/85 мм рт. ст. (Г. А. Макарова, 2002). Повышение систолического артериального давления у лиц с хронической венозной недостаточностью свидетельствует о переходе к стадии субкомпенсации заболевания, т. е. о возможности появления осложнений. ^ вычисляется путем определения разницы между систолическим и диастолическим давлением. Среднее артериальное давление (АДср) вычисляется с помощью формулы: АДср= АДд + (АДс-АДд/3), где АДд - диастолическое артериальное давление в мм рт. ст., АДс - систолическое артериальное давление в мм рт. ст. ^ или индекс Робинсона, как показатель, характеризующий механическую деятельность сердца и аппарата кровообращения в целом и косвенно свидетельствующий о потреблении миокардом кислорода, рассчитывается по формуле: ДП = (АДс х ЧСС)/100, где Аде - систолическое давление в мм рт. ст., ЧСС - частота сердечных сокращений за 1 минуту, мин1. Критерии косвенной оценки двойного произведения в условиях относительного покоя:
У лиц, страдающих ВБНК, с нарастанием тяжести клинической картины наблюдается возрастание индекса Робинсона. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОГТгг\ считывается по формуле Н. Н. Савицкого: ОПСС = АДср * 1332/МОК, где АДср - среднее артериальное давление в мм рт. ст., 1332-коэффициент перевода мм рт. ст. в дин х см -5, МОК- объем крови л/мин. Удельное периферическое сопротивление (УПСС) рассчитвается путем приведения ОПСС к площади поверхности тела. Данные об основных усредненных показателях гемодинамики у лиц, имеющих признаки ВБНК приводятся в таблице 2 Таблица 2 Основные показатели центральной и периферической гемодинамики у лиц с неосложенным течением ВБНК
Получив информацию о показателях центральной и периферической гемодинамики, можно определить тип кровообращения, оценить тяжесть течения заболевания и определить ход реабилитационных и оздоровительных мероприятий. 6. Механизмы, определяющие сосудистый тонус и сердечный ритм Важнейшим слагаемым регуляции системного кровообращения является регуляция сосудистого тонуса. Хотя общепринятого определения понятия тонуса нет, большинство исследователей сходятся на том, что под тонусом вообще следует понимать постоянство рабочей функции данного вида ткани. ^ - постоянное напряжение стенок кровеносных сосудов, противодействующее их растяжению под воздействием движения крови. В случае иннервации сердца блуждающий нерв тормозит частоту сердечных сокращений, симпатические нервы влияют положительно. Помимо сосудосуживающей импульсации, нервная регуляция обеспечивает и сосудорасширяющие эффекты, реализующиеся через парасимпатические и симпатические холинергические волокна. Функция сосудистого аппарата определяется в значительной мере импульсами из нервной системы. Вазомоторные корковые центры находятся в различных областях коры. Кора кинестетического анализатора наряду с регуляцией деятельности поперечно-полосатой мускулатуры координирует иннервационные вегетативные аппараты, участвующие в акте движения. Из гуморальных факторов наибольшее влияние оказывают адреналин, норадреналин и тироксин, повышающие тонус симпатических волокон сердца. Вегетативная нервная система функционирует не изолированно, а в тесном контакте с эндокринной системой, гуморальными факторами, электролитами и метаболитами, образуя сложный комплекс, обеспечивающий целостность организма, постоянство его внутренней среды. Следовательно нельзя противопоставлять друг другу симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, поскольку они функционируют совместно под регулирующим влиянием высших вегетативных центров, общих для обоих отделов. Также следует отметить их различную направленность. Симпатическая нервная система способствует быстрой мобилизации энергии и адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды через адренергические структуры, обеспечивающие соматове- гетативную корреляцию в различных проявлениях деятельности организма. Парасимпатическая нервная система способствует сохранению постоянства внутренней среды организма через холинергические структуры, управляя процессами восстановления понесенных организмом затрат энергии и питательных веществ, повышая активность ассимиляторных процессов. Это трофотропная система, связанная с анаболическими функциями, т. е. накопительная. Таким образом, значение двойного управления функциями состоит в том, что «играя» антагонистическими влияниями как противовесами, живая система быстро восстанавливает оптимальное состояние своей внутренней среды, нарушенное в ту или иную сторону под влиянием чрезвычайных раздражителей. Напротив, утрата способности к такому динамичному балансированию, более или менее длительное и ощутимое преобладание одного из противоположных начал жизненного процесса над другим имеет следствием «перекос» функции в ту или иную сторону с соответствующими клинико-анатомическими проявлениями в виде разнообразных симптомокомплексов и болезней (А. М. Вейн, 2000). Тонус вегетативной нервной системы создает биологический фон жизни индивида и до известной степени определяет, какие болезни перенесет данное лицо. Предрасположенность к сосудистым заболеваниям, по мнению В. Н. Швалева с соавт., имеется у лиц с преобладанием симпатической нервной системы. Известно, что в первые дни заболевания, вне зависимости от патологии, у большинства людей отмечается преобладание симпатикотонии, при тяжелом хроническом заболевании - ваготония (Д. И. Жемайтите, 1970; Ю. И. Кравцов, 1990; Г. И. Сидоренко с соавт., 1974). Таким образом, представляется возможным предположить об изменении активности отделов вегетативной нервной системы и, соответственно, уровня адаптивных резервов организма в различные стадии ВБНК. 6.1. Формирование компенсаторных механизмов организма при сосудистой патологии нижних конечностей В течение XX столетия структура заболеваемости и смертности в развитых странах принципиально изменилась. Это означает, что изучение принципов профилактики стрессорных повреждений, которыми являются, несомненно, и заболевания сердечно-сосудистой системы, составляет необходимый этап в решении ключевой проблемы современной медицины - повышение резистентности здорового организма и профилактика основных неинфекционных заболеваний (Ф. 3. Меерсон, 1988). В широком смысле, под адаптацией понимается совокупность реакций, лежащих в основе приспособления организма к окружающей среде и направленных на сохранение относительного постоянства внутренней среды - гомеостаза. Стрессорное повреждение сердца при длительном эмоционально- болевом стрессе явилось в последнее время предметом комплексных функциональных, биохимических и цитологических исследований. Адаптационные изменения деятельности сердца происходят автоматически, вследствие работы механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы. В зависимости от стадии адаптации деятельность сердца характеризуется изменением показателей системной гемодинамики. По степени напряжения регуляторных систем Р. М. Баевский с соавт. (1984) выделил состояние нормальной адаптации, функционального напряжения и перенапряжения. Определенное равновесие между холинер- гическими и адренергическими влияниями расценивается как состояние нормы. Автором также отмечено, что при дозонологических и премор- бидных состояниях всегда имеются изменения вегетативного гомеостаза Таким образом, очевидным является нарушение регуляции сосудистого тонуса у лиц, страдающих хронической венозной недостаточностью. По мнению Г. Н. Крыжановского (1983), не всякий стресс создает- условия для реализации факторов риска устойчивого нарушения регуляции. Патологический стресс развивается при недостаточности адаптивных механизмов. Неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды при достаточном функциональном резерве в течение длительного времени не вызывает нарушений миокардиально-гемодинамического гомеостаза, а лишь ведет к некоторому смещению физиологических показателей в пределах общепринятого диапазона норм. Однако у лиц, страдающих хронической венозной недостаточностью, и имеющих невысокий функциональный резерв, даже небольшое увеличение степени напряжения регуляторных систем может вызвать нарушение гомеостаза. Заболевание, однозначно, может расцениваться как следствие длительного стресса, вызывающего в начале вегетативные нарушения, а затем и соматические заболевания, в частности патологию сердечно-сосудистой системы. Если придерживаться концепции Р. М. Баевского и А. П. Берсеневой (1997), то организм человека необходимо рассматривать как динамическую систему, которая непрерывно приспосабливается к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды путем изменения уровня функционирования системы и соответствующего напряжения регуляторных механизмов. При ВБНК страдает именно система кровообращения. Если рассмотреть эту функциональную систему согласно предложенной концепции, то ее компонентами будут являться два гомеостаза: вегетативный - как управляющий и миокардиально-гемодинамический - как управляемый. В этом случае процесс адаптации организма к изменяющимся условиям может быть оценен исходя из взаимодействия между управляющим и исполнительным контурами. С учетом роли каждого из них в реализации адаптивных реакций организма переход от одного функционального состояния к другому происходит в результаге изменений одного из трех свойств биосистемы: уровня функционирования; степени напряжения регуляторных механизмов; функционального резерва. В предыдущей главе «Особенности гемодинамики и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с патологией венозного русла» рассматривался уровень функционирования системы кровообращения и методы его определения. Для выявления степени напряжения регуляторных механизмов необходимо изучить качественные и количественные характеристики работы отделов вегетативной нервной системы: симпатического и парасимпатического. 6.2. Оценка состояния вегетативной нервной системы у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей Для выяснения наличия синдрома вегетативной дисфункции (СВД) и преобладания симпатического или парасимпатического отделов в регуляции сердечного ритма рекомендуется использовать вопросник, разработанный А. М. Вейном (1998) (приложение 1). В зависимости от ответов каждый симптом оценивается по шкале от 1 до 10 баллов. В случае превышения 15 баллов состояние оценивается как наличие вегетативной дисфункции. Для количественной оценки вегетативной дисфункции у больных с ВБНК рекомендуется использовать метод кардиоинтервалог- рафии (КИГ) (вариационной пульсометрии), имеющий в своей основе математический анализ сердечного ритма, позволяющий оценить активность отделов вегетативной нервной системы (Р. М. Баевский, 2000 и др.). Р. М. Баевский предложил двухконтурную модель управления хронотропной функцией сердца. Согласно этой модели, ритм и сила сердечных сокращений контролируется двумя контурами управления - центральным и автономным. Эта модель основана на том, что сердечный ритм подчинен как внутрисердечным регуляторным механизмам, так и центральным нервным и гуморальным влияниям. Поэтому последовательный ряд кардиоинтервалов несет не только информацию об автоматии сердца, но и отражает характер регуляторных процессов в целостном организме. Предложено упрощенно рассматривать систему управления ритмом сердца, состоящей из двух контуров: автономного и центрального. Автономный контур (АК) регуляции ритма сердца - это, в определенной степени, обособленная система, работающая в режиме компенсации отклонений в ответ на возмущения, вызванные дыханием. Активность автономного контура характеризуется выраженностью волн дыхательного цикла. Центральный контур (ЦК) регуляции ритма сердца связан с недыхательной компонентой сердечного ритма. Он участвует в управлении ритмом сердца через автономный контур, заставляя его работать в вынужденном режиме. Центральный контур состоит из трех уровней, соответствующих процессам управления: А - взаимодействие организма с внешней средой; Б - межсистемный уровень, обеспечивающий регулирование взаимодействия различных систем внутри организма; В - внутрисистемный уровень, обеспечивающий взаимодействие различных параметров внутри одной системы. Выделение указанных уровней является условным и сделано с целью разработки определенного подхода к проблеме математического анализа структуры сердечного ритма. При этом необходимо иметь в виду следующее. При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших (центральных) уровней. Деятельность низших уровней в этом случае «освобождает» высшие от необходимости постоянного участия в локальных регуляторных процессах. В случае, когда низшие уровни не справляются со своими функциями, когда необходима координация деятельности нескольких подсистем, уравновешивание организма со средой идет за счет напряжения механизмов регуляции. Чем выше централизация управления ритмом сердца, тем больше напряжение регуляторных механизмов, тем выше «физиологическая цена» адаптации. Период волн сердечного ритма связан с уровнями управления: чем больше период, тем выше соответствующий уровень управления. Дыхательные волны характеризуют активность автономного, а медленные волны - центрального контура. Централизация управления проявляется усилением недыхательной компоненты сердечного ритма, появлением медленных волн с более длинными периодами, усилением мощности медленных волн, ослаблением дыхательных волн. Оценка степени напряжения регуляторных систем Адаптация (приспособление к условиям окружающей среды, к социальным, производственным, бытовым или климатическим факторам) - одно из фундаментальных свойств организма человека. Любое заболевание может рассматриваться как результат истощения адаптационных механизмов. Переход из состояния здоровья в состояние болезни идет через последовательные стадии адаптационного процесса. Следовательно, среди здоровых и практически здоровых людей можно выделить группы лиц с различной степенью адаптированное™ к окружающей среде (В. М. Михайлов, 2002). Предложена следующая рабочая классификация состояний по степени напряжения регуляторных систем, обусловленного адаптивными реакциями организма.
Каждый из последующих уровней содержит все более значительную вероятность развития или наличия болезни (В. М. Михайлов, 2002). Исходя из концепции о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма, для оценки состояния регуляторных механизмов обычно используют анализ изменений ритма сердечных сокращений. Информация о том, какова «цена» этой адаптации, содержится в волновой структуре сердечного ритма и может быть выявлена с помощью математического анализа ряда кардиоинтервалов и в последующем использована для выбора средств восстановления и реабилитации больных, а также для контроля эффективности проведенных оздоровительных мероприятий. Методика проведения кардиоинтервалографии В исходном положении лежа на спине после 5 минут отдыха проводится запись ЭКГ во 2-м стандартном отведении со скоростью 25 м/с. Регистрируется 100-120 кардиоциклов. Запись проводится непрерывно, рассчитывается длительность каждого цикла в секундах. Затем производится математический анализ результатов. В настоящее время для проведения кардиоинтервалографии может быть использован аппарат «Поли-спектр» различных модификаций компании «Нейрософт» (Россия). При использовании этого прибора запись вариабельности сердечного ритма и расчет основных показателей проводится автоматически. Для количественной оценки вегетативной дисфункции по степени выраженности синусовой аритмии и синусовой брадикардии в клинической практике используются интегральные показатели сердечного ритма, рассчитанные по его статистическим параметрам (Р. М. Баевский, 1984; Э. М. Земцовский, 1977). Физиологическая интерпретация некоторых показателей математического анализа ритма сердца (по Р. М. Баевскому, 1989) - Мода (Мо) - наиболее часто встречающее значение длительности интервала дШ1, характеризующее активность гуморального канала регуляции ритма сердца. -Амплитуда моды (АМо) - количество наиболее часто встречающихся значений кардиоинтервалов в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, определяющее состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. -Вариационный размах (BP), (ΔRR) - разница между максимальным и минимальным значением длительности кардиоинтервалов, отражающий уровень активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. - индекс напряжения (ИН), характеризующий степень напряжения систем адаптации и уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца: ИН = Амо / 2 Мо х ΔRR (усл. ед.). Вторичные показатели вариационной пульсометрии ^ (М) - отражает конечный результат всех регуляторньгх влияний на сердце и систему кровообращения в целом. Этот показатель эквивалентен средней ЧСС, обладает наименьшей изменчивостью, и его отклонение от индивидуальной нормы свидетельствует об увеличении нагрузки на аппарат кровообращения или о наличии патологических отклонений. ^ ИВР (ИВР = АМо / BP) указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов. При парасимпатической активности знаменатель увеличивается, а числитель уменьшается, в результате ИВР резко снижается. При увеличении симпатических влияний наблюдаются противоположные сдвиги. ^ ВПР) (ВПР = 1 / МохВР) позволяет судить о парасимпатических сдвигах вегетативного баланса. Чем меньше ВПР, тем больше вегетативный баланс смещен в парасимпатическую сторону. ^ ПАПР (ПАПР = Амо / Мо) отражает соответствие между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования СА-узла. Для оценки динамического состояния вегетативной нервной системы рекомендуется применять запись кардиоинтервалограмм при выполнении ортостатической пробы, которая отражает реактивность вегетативной нервной системы в ответ на изменение функционального состояния организма. Регистрация КИГ на ортостатической пробе проводится следующим образом: после 10-минутного отдыха в положении лежа регистрируется 1-я запись КИГ (исходная, фоновая); 2-я - в положении стоя сразу же после перехода в вертикальное положение. В каждом массиве кардиоциклов рассчитывается ИН, соответственно, ИH1 и ИН2 Исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивается по ИHt следующим образом: эйтония (сбалансированное состояние регулятор- ных систем вегетативной нервной системы) характеризуется ИН, равным 30-90 усл. ед.; ваготония - ИН меньше 30 усл. ед.; симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) - ИН от 90 до 160 усл. ед; гиперсим- патикотония - ИН более 160 усл. ед. ^ характеризует направленность и степень изменения функционирования ВНС в момент перехода организма из одного положения в другое. Она оценивается по отношению ин1/ин2. При оценке динамических показателей ВНС необходимо учитывать закон гомеостаза об исходном уровне (закон «начального значения» Уай- лдера), который заключается в следующем: чем выше уровень исходной активности физиологического состояния, тем меньше относительное изменение этого уровня при воздействии импульсов одной и той же интенсивности. Оценка вегетативной реактивности в зависимости от исходного вегетативного тонуса приведена в таблице 3. Таблица 3 Показатели вегетативной реактивности на ортостатическую пробу
Примечание: ИHt - значения в покое, ИН2 - значения после ортостаза. Кроме того, в исходном положении лежа и стоя измеряется артериальное давление с помощью тонометра и регистрируется ЧСС. Все эти показатели дают возможность оценить исходный вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы и ее реакцию на ортостатическую нагрузку. У лиц, имеющих признаки ВБНК, примерно в 30 % случаев наблюдается нормальная вегетативная реактивность, в 40-45 % случаев отмечается гиперсимпатикотонический тип и в 25-30 % - асимпа- тикотонический. Следует отметить, что при присоединении осложнений в виде трофических расстройств, утяжелении состояния пациента, нарастании клинических симптомов наблюдается увеличение процентного соотношения в асимпатикотонической вегетативной реактивности, т. е. снижение сосудистого тонуса и увеличение венозного депо в области нижних конечностей. 7. Принципы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с варикозной болезнью нижних конечностей на различных этапах восстановления Выяснение особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ВБНК необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые отражают расширение двигательной активности пациентов (смена двигательного режима) и соответствуют периодам хирургического лечения в случае такового.
При консервативном лечении состояние системы кровообращения и характер изменений при восстановительных мероприятиях необходимо исследовать до начала курса реабилитации, в середине курса и по окончании реабилитационных воздействий. Для определения функционального состояния и всесторонней оценки функционирования системы кровообращения и ее регулятор- ных механизмов в различные периоды послеоперационного лечения, а также контроля за ходом реабилитационных мероприятий и адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам рекомендуется использование нагрузочных функциональных проб (табл. 4). Таблица 4 Схема применения функциональных проб в различные сроки послеоперационного периода
Поскольку тяжесть состояния пациентов варьирует, а также в случае хирургического лечения, когда не всегда возможно использование больших нагрузок в силу особенностей течения послеоперационного периода, необходимо поэтапное применение контроля за функциональным состоянием системы кровообращения. ^ характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее суть заключается в анализе изменений частоты сердечных сокращений и артериального давления в ответ на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. Существует несколько вариантов ортостатической пробы. На полупостельном и постельном двигательном режиме для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и активности симпатической нервной системы рекомендуется применять вариант ортопробы, предложенный И. Я. Раздольским, 1972 (цит. по Г. А. Макаровой, 2002), который предусматривает оценку вышеперечисленных показателей (или только частоты сердечных сокращений) в первые 15-20 секунд после перехода из горизонтального в вертикальное положение (табл. 5). Таблица 5 Принципы оценки ортостатической пробы (И. Я. Раздольский, цит. по П. И. Готовцеву, 1972)
Проба, предложенная Н. П. Москаленко с соавт. (1995), оценивает изменение ЧСС и артериального давления (или только частоты сердечных сокращений) по окончании 10-й минуты пребывания в горизонтальном положении. Поскольку в раннем послеоперационном периоде до момента снятия швов пациенту не рекомендуется длительное нахождение на ногах, а особенно без движения, эта проба, хоть и дает более точную дифференцировку состояния системы кровообращения, а также симпатического отдела вегетативной нервной системы, может применяться только после снятия швов. Оценка варианта ортостатической пробы предполагает выделение пяти типов реакции на ортостатическое воздействие:
Физиологический тип реакции характеризуется умеренным возрастанием ЧСС, умеренным повышением диастолического АД (АДд) и умеренным снижением систолического АД (АДс). При первичной гиперсимпатикотонии усиление симпатико- адреналовой реакции, помимо резко выраженного увеличения ЧСС, диастолического давления и общего периферического сопротивления (ОПСС), выражается также в повышении систолического артериального давления; в отдельных случаях повышаются минутный объем (МОК) и ударный объем (УО). У подобных лиц, по-видимому, имеется очаг возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, или повышен выброс катехоламинов. При вторичной гиперсимпатикотонии, которая встречается наиболее часто, констатируется более выраженное, чем при физиологической реакции, снижение УО, а в связи с этим и систолического артериального давления. Эти изменения развиваются вследствие более объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу, например, при уменьшении ОЦК, варикозном расширении вен или снижении тонуса вен. Последнее отмечается при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у реконвалесцентов после оперативных вмешательств. Проявлением повышенной симпатической реакции при этом типе нарушений является значительное возрастание ЧСС (более чем на 20 уд/мин), ОПСС и диастолического артериального давления. ^ характеризуется резким снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико-адре- наловой системы на переход тела из горизонтального положения в вертикальное. При этом увеличение ЧСС незначительно или отсутствует, систолическое и диастолическое артериальное давление резко снижаются (вплоть до развития обмороков). В генезе этих нарушений может лежать неврогенное заболевание, нередко с поражением нервных структур, участвующих в синтезе норадреналина, или спинного мозга в области преганглионарных симпатических нейронов, а также эндокринные заболевания. Указанные изменения могут наблюдаться также под влиянием препаратов, снижающих симпатическую активность. ^ нормальная или гипер-сим- патикотоническая компенсаторная реакция, возникшая сразу после перехода в вертикальное положение, через 5-10 минут самопроизвольно сменяется выраженным снижением систолического и диастолического артериального давления, ЧСС нередко достигает более низких значений, чем в горизонтальном положении. Это происходит вследствие истощения адаптационно-компенсаторных возможностей симпатической нервной системы и обусловлено, в частности, снижением рефлекторной артериолярной констрикции, а в некоторых случаях даже возникающей артериолярной дилатацией. Одновременно значительно повышается тонус блуждающего нерва (вазовагальная или вазодепрессорная гипотония, вазовагальный криз или синкопе). Для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам в предоперационном, позднем и отдаленном послеоперационных периодах использовалась одномоментная проба Мартине-Кушелев- ского (проба с 20-ю приседаниями), результаты которой оценивались по методике А. Г. Дембо (1989). Определялось артериальное давление и ЧСС в покое, после физической нагрузки и в период восстановления. Частота сердечных сокращений подсчитывается в первые 10 секунд каждой минуты периода восстановления, затем измеряется артериальное давление. В зависимости от характера изменений ЧСС и артериального давления, а также длительности периода восстановления, определяется тип реакции сердечно-сосудистой системы и оценка состояния исследуемого. Нормотоническим считается тип реакции (удовлетворительная оценка восстановительного периода), при котором ЧСС повышается на 60-80 % от исходного уровня, отмечается небольшое повышение АДс и снижение АДц. Все показатели приходят к исходным значениям на третьей-пятой минуте восстановительного периода. Неудовлетворительными считается гипотоническая, гипертоническая, дистони- ческая реакции и реакция со ступенчатым подъемом максимального АД. Реакция расценивается как гипотоническая при значительном увеличении ЧСС и некотором уменьшении ПД. При гипертонической реакции резко повышается как АДс (до 200-220 мм рт. ст.), так и АДц (свыше 90 мм рт. ст.). Дистоническая реакция характеризуется значительным учащением пульса и увеличением АДс при уменьшении АДц до нулевых значений с феноменом «бесконечного тона». Реакция со ступенчатым подъемом АДс проявляется в выраженном учащении пульса и повышении АДс на 2-3-й минутах восстановления. При неудовлетворительных реакциях время восстановления ЧСС и АД происходит позже 5-й минуты. ^ (Г. А. Макарова, 2002). Определение частоты сердечных сокращений при подъеме на 4-й этаж в индивидуально возможном темпе. Оценка полученных результатов: ЧСС <100 уд/мин - подготовленность отличная; ЧСС < 130 уд/мин - хорошая; ЧСС < 150 уд/мин - удовлетворительная; ЧСС > 150 уд/мин - неудовлетворительная. Определение ЧСС при подъеме на 4-й этаж за 2 минуты. Оценка полученных результатов: ЧСС <140 уд/ мин - назначается тренировочный двигательный режим. Для выяснения реакции вегетативной системы на внешние раздражители и выяснения характера возможных нагрузок, выбора средств восстановления (физических упражнений, видов массажа, физиопроцедур) необходимо проведение кардиоваскулярных проб с анализом вариабельности ритма сердца (В. М. Михайлов, 2002):
Активная ортостатическая проба у больных с ВБНК применяется для выявления толерантности к резким изменениям положения тела в связи с условиями, предрасполагающими к возникновению венозного депо, и определения уровня снижения ОЦК с целью необходимости назначения коррекционных физических упражнений (в исходном положении лежа с приподнятыми ногами, «велосипед» и др.). Методика проведения пробы. После предварительного инструктажа обследуемый проводит 10-15 минут в горизонтальном положении с приподнятой головой. В это время регистрируется 5-ми- нутная запись ВСР в покое. Затем по команде пациент не очень быстро, но без задержек принимает вертикальное положение и стоит спокойно по стойке смирно, однако без напряжения, 5-7 минут. Запись включается после того как пациент встанет на ноги. Физиологические изменения при проведении ортостатической пробы. При переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца, при этом МОК снижается на 0,5-2,5 л/мин. Как следствие, падает артериальное давление, что является мощным раздражителем для механорецеп- торов различных барорефлекторных зон. В течение первых 15 сердечных сокращений происходит увеличение ЧСС, обусловленное депонированием крови в нижней половине тела и увеличение ОПСС и УПСС. При анализе переходного периода важен следующий параметр: отношение минимального значения RR-интервала, обычно в районе 15 удара от начала вставания, к самому длинному RR-интер- валу - так называемый коээфициент 30:15. K30:15 характеризует реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при выполнении активного ортостаза и не зависит от скорости вставания и возраста. Низкие значения этого коэффициента указывают на недостаточность функции блуждающего нерва. Проба оценивает симпатическую вазоконстрикторную функцию. Ее нормальные показатели предполагают интактность стволовых барорефлекторных механизмов. Реакции обследуемого на ортостатическую пробу с учетом коэффициента 30:15 можно разделить на нормальную, сниженную, парадоксальную и высокую (избыточную) (табл. 6). Таблица 6 Реактивность вегетативной нервной системы по коэффициенту 30:15
При нормальной реакции на ортостатическую пробу ЧСС после переходного процесса снижается не более чем на 30 % от исходного уровня. Сниженная реакция у больных с ВБНК характеризует снижение активности парасимпатических влияний на сердце и повышение централизации управления сердечным ритмом. Имеет место симпатическая направленность кардиоригмограммы, что более предпочтительно для больных с ВБНК, так как имеет место повышение сосудистого тонуса и уменьшение венозного депо. Высокая (избыточная) реактивность на ортостатическую пробу позволяет говорить о повышении активности парасимпатических влияний, что приводит к увеличению венозного депо и дополнительному падению УО и МОК, а это является крайне неблагоприятным для лиц с хронической венозной недостаточностью. Парадоксальная реакция встречается при клинически значимой патологии при плохом функциональном состоянии организма. Проба с глубоким управляемым дыханием (дыхательная проба). Целью данной пробы является выяснение характера реакции на стимуляцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, поскольку одними из важнейших физических упражнений при ВБНК являются дыхательные, способствующие увеличению венозного возврата и увеличению кровенаполнения правого и левого желудочков. При увеличении глубины дыхания повышается активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Методика проведения пробы. Обследуемый лежит спокойно, проводится фоновая запись ЭКГ. По команде пациент начинает дышать глубоко и регулярно с частотой шесть раз в минуту. При данном варианте проведения пробы определяется отношение между максимальной и минимальной ЧСС во время дыхательного цикла или дыхательный коэффициент (КДЫХ/МИН). Снижение КДЫХ/МИН указывает на снижение парасимпатической активности. Для молодых здоровых людей нормой считается Кдых/мин более 1,3. Для лиц старше 40 лет нормальные значения Кдых/мин от 1,2 и выше. ^ Для больных с варикозной болезнью проба имеет важное значение, так как при натуживании происходит повышение внутрибрюшного давления, и через несостоятельные венозные клапаны наблюдается рефлюкс (обратный ток крови), при этом происходит уменьшение МОК и УО и как следствие снижение венозного возврата. Проба Вальсальвы является интегральным показателем функционирования симпатического и парасимпатического механизмов барорефлексов, имеет диагностическое значение для выявления клапанной недостаточности и возможности назначения изометрических упражнений статического и динамического характера, а также направленности физиопроцедур и массажа. Методика проведения пробы. Пациент, лежа на спине, делает неглубокий вдох и в течение 15-20 секунд натуживается, поддерживая внутрилегочное давление на уровне 40 мм рт. ст. по данным манометра. При компьютерной обработке ритмограммы целесообразно вычислять коэффициент Вальсальвы (КВАЛЬС), который определяется как отношение интервала R-RMAX после пробы к R-RMM во время пробы. Проба с изометрическим напряжением. Методика выполнения пробы. Испытуемый сжимает динамометр с усилием 30 % от максимального на протяжении трех минут, при этом регистрируется АД. Оценивается прирост уровня диастолического давления во время пробы к его уровню после пробы. Проба характеризует способность периферических сосудов к сокращению, т. е. симпатическую функцию (табл. 7). Таблица 7 Нормативные показатели кардиоваскулярных проб
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям