Методические рекомендации Кемерово 2011
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
ГБОУ ВПО «КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Методические рекомендации К емерово 2011 Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы учеными советами НИИ КПССЗ СО РАМН и ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития «___»__________2011 г. и «___»__________2011 г к утверждению Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области Методические рекомендации разработаны: ^ , доктор медицинских наук, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России,старший научный научный сотрудник лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ СО РАМН ^ , доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития, заведующая отделом мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ СО РАМН Рецензенты Заведующий кафедрой подготовки врачей первичного звена ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор Тарасов Н.И. Заведующий лабораторией патологии кровообращения НИИ КПССЗ СО РАМН д.м.н. Сумин А. Н. Методические рекомендации предназначены для врачей-кардиологов и могут быть использованы для обучения врачей сертификационных циклов по специальности кардиология Содержание ВВЕДЕНИЕНесмотря на снижающийся уровень смертности, ИБС и инфаркт миокарда (ИМ) продолжают оставаться одной из основных, не зависящих от пола, причин смертности и инвалидизации населения, в связи с чем вопросы реабилитации и вторичной профилактики больных после ИМ являются актуальными во всем мире [Аронов Д.М., Бубнова Г.М, 2010]. Проблема постинфарктной реабилитации приобретает не только медицинское, но и социальное значение, поскольку в результате прогресса медикаментозных и хирургических методов лечения ИМ растет число больных, перенесших острый период этого заболевания. Целью реабилитации и вторичной профилактики в этом случае является восстановление физиологических и социальных функций, предупреждение развития жизнеопасных осложнений и прогрессирования атеросклероза, а в конечном итоге – улучшение качества жизни больных. Большинство существующих реабилитационных программ включают в себя в основном медицинские аспекты и физические тренировки [Taylor E.S., 2004].. Однако в настоящее время не подлежит сомнению влияние на развитие и исход ИМ психосоциальных факторов, таких, как тип личности, наличие депрессии и повышенной тревожности, социальная дезадаптаця [Lane, D., 2001]. Кроме того, известно, что у 35-80% больных ИМ развиваются психические нарушения, значительно утяжеляющие картину заболевания и снижающие эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий [Погосова, Г. В., 2007]. В связи с этим необходимо отдавать предпочтение программам реабилитации, включающим обучение, консультирование, психотерапевтическую помощь, а также коррекцию поведенческих факторов риска [А. Гоштаутас, Л. Шинкарева, 2004]. Исследование, проведенное на базе инфарктного отделения Кемеровского кардиологического диспансера показало, что выявление на 5-7 сутки ИМ высокой ЛТ, депрессивного синдрома, типа коронарного поведения А с 90% вероятностью свидетельствует о неблагоприятном годовом прогнозе, а разработанная комплексная реабилитационная программа для больных ИМ, включающая психологическое воздействие и мероприятия по модификации поведенческих факторов риска, является клинически и прогностически эффективной не зависимо от пола и возраста пациентов. 1. Психосоциальные факторы, влияющие на прогноз у больных инфарктом миокарда 1.1.Социальные аспекты прогнозирования при ИМ В литературе отсутствуют четкие данные о том, что ИМ чаще развивается в каких-либо социальных группах. Было также показано, что трудности адаптации после ИМ не связаны с демографическими особенностями [54]. Вместе с тем существуют данные о плохой адаптации к ИМ представителей рабочей профессии, а так же о том, что больные с психологическими изменениями, ухудшающими прогноз, имеют достоверно более низкий уровень образования [24]. Однако, существуют свидетельства о наличии прямой корреляционной зависимости между степенью коронарной окклюзии и уровнем образования, а также выявлен вдвое больший риск развития ИМ у лиц с высшим образованием по сравнению с имевшими среднее образование [5, 19]. Вероятно, длительность и уровень образования отражают личностные особенности, определяющие индивидуальную реактивность на внешние стрессоры и модулирующие действие других коронарных факторов риска. Существуют данные о том, что работа с низким контролем над ее выполнением и, таким образом, связанная с большей ответственностью, является этиологическим фактором ИБС и ИМ [24, 54]. Показано, что увеличение контроля над выполнением работы снижает риск развития ИБС [24]. Вместе с тем взаимосвязь условий работы и уровнем ответственности с риском развития ИБС остается неясной. Таким образом, особенности течения ИМ и постинфарктного периода, подходы к реабилитации больных ИМ в зависимости от их социального положения и уровня образования нуждаются в дальнейшем изучении. У больных ИМ чаще, чем в общей популяции встречаются изменения психологической сферы, утяжеляющие течение болезни, затрудняющие реабилитацию и экспертизу трудоспособности [5, 58]. Эти изменения как предшествуют ИМ, так и развиваются в виде осложнений. Известно, что связь между стрессом и состоянием сердца реализуется через ВНС [32,40]. Психологический стресс у больных ИМ провоцирует преходящую ишемию миокарда, влияет на вегетативный баланс, активирует агрегацию тромбоцитов, провоцирует опасные нарушения ритма [46, 48]. Таким образом, связь психического статуса с долговременным прогнозом у больных ИМ в настоящее время общепризнанна и не вызывает сомнений. Известно, что больные с симптомами психологического стресса имеют вдвое большую смертность от ИБС в течение 5 лет, и этот риск остается, даже если все другие факторы контролируются [48]. Исследования психосоциальных последствий ИМ показали, что многие аспекты долгосрочного прогноза могут быть определены в течение госпитального периода [31, 47]. ^ Наиболее часто встречающимися и изученными в плане влияния на прогноз при ИМ психическими нарушениями являются депрессия и повышенная тревожность [12, 13, 35]. Тревожные и депрессивные состояния после ИМ ранее считались коморбидными психическими изменениями, и не рассматривались как причина повышения заболеваемости и смертности при ИБС [36, 51]. Однако в последующем эти представления были существенно пересмотрены [9, 16, 30]. Одна из первых работ, показавшая, что наличие сопутствующей депрессии при диагностированной при КВГ ИБС, является независимым предиктором последующих кардиальных событий в течение 12 месяцев, была опубликована R.Carney еще в 1988 году [36]. Эти данные были подтверждены в работах N. Frasure-Smith с соавторами [35, 37], показавшими, что как клинически выявленная депрессия, так и сумма баллов более 10 по шкале Бека связаны со смертностью от кардиальных причин в течение 18 месяцев после ОИМ, а у пациентов с ИБС, имеющих депрессию, риск развития ИМ в 3,5 раза выше, чем у пациентов без депрессии. Даже минимальная депрессивная симптоматика оказалась связана с повышением риска смерти после ИМ [52]. Далее два больших эпидемиологических исследования продемонстрировали значительную связь между депрессией и смертностью при ИМ [41, 51]. Еще в одном исследовании было показано, что депрессия оказывает важное влияние на течение и смертность при ИМ у ранее здоровых пациентов даже после контроля таких факторов риска, как пол, возраст, курение, физическая активность, уровни АД и холестерина [22]. Таким образом, полученные результаты позиционировали депрессию как фактор риска развития неблагоприятных исходов при ИБС и ИМ и направили фокус последующих исследований на изучение механизмов взаимосвязи депрессии и ИБС. В настоящее время в связи с улучшением лечения ИМ показатели относительного риска в отношении депрессии изменились: в 1993 г. ОР составлял 3,22 (2,14-4,86), после 1993 – 2,01 (1,445-2,78) [30]. В исследовании Spijkerman T.A. с соавторами в 2006 году [30] было подтверждено, что депрессия отрицательно влияет на прогноз при ИМ, но это влияние со временем уменьшается. Авторы связали изменение роли депрессии в прогнозе с улучшением лечения и психологической реабилитации при ИМ, с внедрением обучающих программ и консультирования. Пристальное внимание в настоящее время фокусируется на роли не только депрессии, но и тревоги как предиктора исхода острых форм ИБС. Сочетание симптомов тревоги и депрессии выявляется более чем у половины больных с ИМ, чаще всего у пациентов старше 45 лет, женщин, при низкой социальной поддержке [15, 16]. В проведенных проспективных исследованиях была доказана прогностическая роль тревожности у больных ИБС и ИМ [41, 45]. Во многих из них было показано, что тревога, наряду с депрессией может играть этиологическую роль в развитии ИБС, а также была выявлена взаимосвязь между повышением тревожности и внезапной сердечной смертью [19, 40, 46]. Тревога в госпитальном периоде оказалась сильным предиктором плохой симптоматики (грудной боли и одышки – 61% против 47% без повышения тревоги), плохого качества жизни, психологических и социальных исходов в течение 3 и 12 месяцев, низкой ежедневной физической активности. Пациенты с повышенной тревогой реже выполняли рекомендуемые физические упражнения (59% против 31%), хуже соблюдали диету, из куривших ранее продолжали курить 41% с тревогой и 10% без нее [47]. Повышенная тревожность явилась также предиктором повышенного числа поликлинических посещений и хирургических консультаций, а также вызовов СП (15% с повышенной тревогой в течение года против 2,5% без тревоги) [47]. Важным является тот факт, что изменения эпидемиологии ИБС, повышение эффективности лечения и профилактики значительно повлияли но постинфарктную смертность и психосоциальные исходы. Уровень смертности в исследованиях 2003-2006 гг в среднем составляет 5,3%, а в исследованиях 90-х гг – около 8%. Малое количество фатальных конечных точек значительно затрудняет демонстрацию серьезных эффектов депрессии и тревожности. Очевидно, что для определения прогностического влияния этих факторов необходимы длительные исследования с включением большого количества пациентов. ^ Не вызывает сомнения, что реакция на стресс и болезнь зависит от личностных особенностей больного. В связи с этим наибольшее обоснование и распространение получила выдвинутая в 1959 году Friеdman M. и Rosenman R.H. концепция о взаимосвязи ИБС с определенными поведенческими особенностями, в совокупности получившими название поведенческого типа А [33, 34], под которым подразумеваются нетерпеливость, агрессивность, стремление к доминированию, деятельность «на износ» при максимальном напряжении духовных и физических сил, желание достичь эффекта во многих сферах деятельности, неумение отдыхать [34]. Лица типа Б, наоборот, характеризуются уверенностью в себе и отсутствием враждебности, им не свойственно состояние постоянной эмоциональной напряженности. При проведении крупных проспективных исследований за рубежом и в нашей стране была подтверждена связь между типом поведения А и ИБС, в том числе и в исследованиях с использованием КВГ и данных аутопсии [38, 43, 59]. В 1981 году тип коронарного поведения А как фактор риска ИБС был официально признан Национальным институтом Сердца, Легких и Крови США [23]. Главные «коронарные» компоненты типа коронарного поведения А – нетерпеливость и враждебность [14, 33, 59], которые, вероятно, могут быть связаны с ИБС и без наличия типа поведения А. Предположение, что в основе стремления к успеху у лиц типа коронарного поведения А лежит внутренняя неуверенность, было подтверждено недавно [49]. Была доказана высокая корреляция неуверенности и беспокойства с типом поведения А и его главными компонентами – спешкой и враждебностью [49, 57]. Существует много работ, показывающих, что отдельные компоненты типа А (не зависимо от его наличия) – нетерпеливость, враждебность, беспокойство – также связаны с развитием ИБС [20, 38, 59]. Однако, механизмы взаимосвязи типа поведения А и ИБС не уточнены. В некоторых исследованиях было показано, что поведение типа А, а так же антагонистическая враждебность связаны с высоким уровнем холестерина, триглицеридов и ЛПНП [38, 59]. Кроме того, существуют данные о том, что в основе взаимосвязи типа А и ИБС лежит повышенная физиологическая реактивность [11, 43]. Были получены данные о том, что коррекция типа поведения снижает заболеваемость ИБС у лиц типа А [33, 57]. Однако в одном из более поздних исследований, в котором оценивалась этиологическая и прогностическая роль различных факторов, в том числе и типа поведения А для больных ИБС и ИМ, не было получено положительных результатов [41]. Поскольку факторы риска начала ИБС и ее прогрессирования различаются, тип А может по-разному влиять на них и иметь разную связь с ИБС в группе первоначально здоровых и лиц с диагностированной ИБС [7]. Cуществуют данные о том, что наличие типа поведения А ухудшает выживаемость после ОИМ [25]. Возможно, что тип А в большей степени влияет на начало болезни и развитие острых провоцирующих событий (спазм, тромбоз, разрыв бляшки), и в меньшей – на прогрессирование коронароатеросклероза [59]. В настоящее время можно считать доказанным, что тип А может быть надежным прогностическим признаком начала ИБС в общепопуляционных группах, однако его роль как прогностического признака прогрессирования ИБС и исходов ИМ не определена и в настоящее время тип коронарного поведения не получает должного освещения в литературе. ^ авершены два крупных исследования - SADHART и ENRICHD, попытавшихся дать ответы на вопрос: насколько своевременное и эффективное лечение депрессии будет способствовать снижению риска заболеваемости и смерти у пациентов с ИБС. В этих исследованиях изучалось влияние применения антидепрессанта из группы ИОЗС сертралина и когнитивно-поведенческой терапии на выживаемость у кардиологических пациентов [44, 55]. SADHART – самое большое на сегодняшний день исследование, в котором сертралин показал себя безопасным препаратом, не влияющим на функцию ЛЖ, АД, ЭКГ−интервалы и ВРС. Наиболее интригующим результатом исследования явилось то, что комбинированная конечная точка (смерть, ИМ, ХСН, стенокардия, инсульт) чаще регистрировалась в группе плацебо по сравнению с сертралином (22,4% против 14,5%). Очевидно, что лечение сертралином эффективно поддерживает механизм, лежащий в основе снижения заболеваемости и смертности. Исследование ENRICHD с включением пациентов с депрессией после ИМ, рандомизированных на группы когнитивно-поведенческой терапии, сертралина и обычного ведения показало, что психологическое и медикаментозное воздействия в течение 29 месяцев эффективны в отношении уменьшения выраженности депрессивных симптомов. Однако при первичном анализе влияния на выживаемость такое воздействие не оказало [26, 44]. Возможной причиной, по которой вмешательства не привели к улучшению выживаемости, может служить большое количество включенных пациентов с умеренной, транзиторной депрессией [26]. Вместе с тем пациенты групп вмешательства, у которых депрессия не уменьшилась, имели более высокий риск поздней смерти по сравнению с ответившими на лечение [26]. Таким образом, недостаточно эффективное лечение депрессии связано с увеличением риска поздней смерти после ИМ. Вторичный анализ данных этого исследования выявил, что лечение депрессии снизило риск смерти и повторных сердечных атак у тех пациентов, которые ранее имели кардиальные события [26]. После поправки на исходный уровень депрессии и кардиальный риск, использование сертралина ассоциировалось с 43% снижением риска смерти от всех причин, кардиальной смерти и повторных сердечных атак [26]. Вместе с тем следует помнить, что этот анализ проводился уже после завершения наблюдения, пациенты сами докладывали об использовании сертралина и дозах и, возможно, у части пациентов оказала влияние когнитивно-поведенческая терапия [35]. ^ Рост числа больных, перенесших ИМ, обусловливает необходимость дальнейшего развития, стандартизации и внедрения постинфарктных реабилитационных программ и методов вторичной профилактики ИБС. Однако если лечению ИМ и прогнозу посвящены многочисленные отечественные и зарубежные исследования, то значительно меньшее их количество направлено на изучение эффективности различных реабилитационных программ и факторов, определяющих эффективность реабилитации [12, 58]. За рубежом существуют программы кардиологической реабилитации, включающие медицинскую оценку, рекомендации по физической нагрузке, модификацию факторов риска, поведенческое воздействие, обучение и консультирование, которые рассчитаны на ограничение физиологических и психологических эффектов ИМ, снижение риска реинфаркта и ВС, стабилизацию атеросклеротического процесса, сохранение профессионального статуса [27, 29]. К сожалению, в нашей стране созданию полноценной общенациональной программы кардиологической реабилитации по-прежнему не уделяется достаточно внимания. До настоящего времени наиболее полно разработаны лишь методы физической реабилитации, а психологические приемы, обучение и консультирование, методы вторичной профилактики – все еще нечастые, не стандартизированные элементы программ [4, 18]. Очевидно, что кардиологическая реабилитация в настоящее время реализует свои возможности не в полной мере [13, 14]. Мета-анализ результатов 32 исследований показал, что только 25-31% из нуждающихся мужчин и 11-20% женщин участвуют в программах кардиореабилитации [27, 39]. Вместе с тем появляются данные о большей необходимости проведения и большей эффективности поведенческих реабилитационных программ именно у женщин и пожилых пациентов [8, 10. 28]. Несомненно, что психологическая реабилитация в дополнение к стандартным методам лечения и профилактики приводит к снижению заболеваемости и смертности от ИБС, уменьшает психологический дистресс у больных ИМ и нивелирует влияние поведенческих факторов риска [32]. К сожалению, большие потенциальные возможности психотерапии и модификации поведенческих факторов риска по-прежнему не очень широко используются в реабилитационных программах для больных ИМ [2, 3, 13]. Методы психической реабилитации можно разделить на две группы: психотерапевтические и психофармакологические. Система психотерапевтического воздействия, имеющая многовековые традиции, в настоящее время претерпевает своеобразное возрождение. Из психотерапевтических методик наибольшее распространение в работе с больными ИМ получили рационально-разъяснительная психотерапия, гипносуггестивная психотерапия, аутотренинг, прогрессирующая мышечная релаксация, когнитивно-ситуационный тренинг [11, 13, 18]. Относительно длительности курсов психологического воздействия при ИМ однозначного мнения не существует. Имеются данные об эффективности даже коротких курсов психотерапии в коррекции патологических изменений [17]. Указывается, что при отсутствии дополнительных психотравмирующих событий продолжительность психотерапии может не превышать 2-4 месяцев [17, 27]. Вместе с тем у пациентов с выраженными невротическими проявлениями, депрессией, осложнениями ИМ выявлена необходимость длительной курсовой психотерапии, проводимой в тесном эмоциональном контакте с врачом [3]. Так, было показано, что все больные ОИМ в течение первых 6 месяцев после выписки испытывали эмоциональные проблемы [42], а у 80% выявлялись тревога и депрессия [98]. Психотерапия и повышение информированности у таких пациентов ускоряют возврат к работе, снижают стресс и тревогу [31, 42]. Подчеркивается, что обучение больных, начатое в стационаре, необходимо продолжать и после выписки [50]. Коррекция поведенческих факторов риска также требует более длительного воздействия [17]. Для модификации типа поведения и получения благоприятных изменений образа жизни необходимо не менее года [10, 54]. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что система психотерапии, даже в виде использования отдельных ее элементов, оказывает значительное благотворное влияние на больных ИМ. ^ «Коронарный Клуб» Программа постинфарктной поведенческой реабилитации была разработана и апробирована в инфарктном отделении Кемеровского кардиоцентра. Ее эффективность, не зависящая от пола и возраста пациентов, была доказана при проведении проспективного исследования с включением 346 пациентов с ИМ [8, 9, 10]. Занятия с пациентами по программе «Коронарного Клуба» рекомендуется начинать при формировании подострого периода ИМ по данным ЭКГ, при стабильном клиническом самочувствии (отсутствии приступов стенокардии покоя, жизнеопасных нарушений ритма, недостаточности кровообращения по NYHA выше II стадии). До начала занятий по программе и по ее окончании необходимо проводить психологическое тестирование по предложенным ниже методикам, что позволяет определить принадлежность к типу коронарного поведения, наличие и выраженность тревоги и депрессии, оценить эффективность воздействия. Оптимальное количество пациентов в группе – не более 5-6. В более многочисленных группах затруднено установление тесного межличностного контакта врача и пациента, не удается уделить достаточно индивидуального внимания, трудно проследить за состоянием и реакциями каждого больного, что является залогом успешного воздействия. Занятия «Коронарного Клуба» подразделяются на три ступени, в зависимости от срока заболевания, количества занятий в неделю, их продолжительности, тематике. Такой ступенчатый подход обеспечивает поэтапное воздействие, постепенный переход к увеличению интенсивности воздействия, усложнению задач. I ступени программы начинается в стационаре. На этом этапе занятия с пациентами рекомендуется проводить по группам 4-5 раз в неделю по 1 часу, на II-III ступенях – после выписки - раз в неделю по 1,5 часа. Предварительно больных следует ознакомить с целями и задачами данной программы, объяснить необходимость личной заинтересованности, тесного контакта с врачом и друг другом. В отличие от традиционных школ здоровья в задачи Коронарного Клуба входит поддержание общения больных между собой, обсуждение и совместное решение проблем, обмен опытом, выявление и индивидуальная коррекция факторов риска. Основными задачами I ступени программы являются: - уменьшение беспокойства и тревоги, связанных с заболеванием;
Программой предусматриваются лекции-беседы на следующие темы: 1.Атеросклероз и его проявления. Роль холестерина в возникновении атеросклероза. 2.ИБС и ее клинические проявления. Меры самопомощи. 3.Инфаркт миокарда. 4.Осложнения ИМ. 5.Методы обследования и результаты их применения. 6.Медикаментозная терапия: необходимость постоянного применения препаратов, побочные эффекты. В конце каждого занятия проводится аутотренинг или гипносуггестивная терапия, 2 раза в неделю – арт-терапия. II ступень программы предусматривает: - модификацию факторов риска прогрессирования ИБС (гиперхолестеринемии, гиподинамии, ожирения, курения, гипертонии). - укрепление уверенности больного в себе, создание установки на восстановление физической активности и возвращение к труду. Основу программы составляют: 1.Выявление у больных факторов риска с занесением данных в индивидуальные карты; 2.Доведение до сведения пациентов информации о факторах риска, обсуждение индивидуальных факторов риска; 3.Обучение методам самостоятельной коррекции факторов риска, оценка эффективности проводимых мероприятий (контроль за потребляемым холестерином, массой тела, АД, изменений ЧСС при дозированных нагрузках). В программу II ступени входит: 1. Проведение лекций-бесед на темы:
2.Рациональная терапия, основанная на разъяснении и внушении необходимой информации в состоянии бодрствования. III ступень программы предусматривает: 1.Обучение саморегуляции стрессов. 2.Модификацию типа поведения. Основу программы составляют разъяснение необходимости коррекции типа поведения А и специфическое психотерапевтическое воздействие. Предусматриваются: 1.Проведение лекций-бесед на темы:
2.Обучение аутогенной тренировке совместно с дыхательными и релаксационными приемами необходимо осуществлять на каждом занятии. Это подготавливает пациентов к последующему психотерапевтическому воздействию, помогает создать благоприятный духовный и физический фон. В последующем, на II-IIIступенях, целесообразно выдать больным на дом аудиокассеты для ежедневных самостоятельных занятий. 3.Гипносуггестивная терапия. 4.Арт-терапия. 5.Эстетическое воздействие можно обеспечить музыкотерапией с совместным прослушиванием музыкальных произведений и обсуждением возникших эмоциональных переживаний. 6. При необходимости (балл депрессии по шкале Цунга более 45) возможно проведение психофармакотерапии антидепрессантами из группы ингибитотров обратного захвата серотонина (ИОЗС) – сертралин. ^ Тест Спилбергера – единственная методика, позволяющая дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние [53]. Адаптирован к применению в России Ханиным Ю.А. ЛТ представляет собой устойчивую характеристику, отражающую предрасположенность субъекта воспринимать многие жизненные ситуации как угрожающие и отвечать на них определенной реакцией. РТ - ситуативная, характеризуется субъективно переживаемыми на момент обследования эмоциями в ответ на стрессовую ситуацию. Определенный уровень тревожности – естественная особенность личности. Высокий уровень тревожности свидетельствует о склонности субъекта воспринимать обширный диапазон жизненных ситуаций как угрожающий и реагировать на них очень напряженно. Тест Спилбергера-Ханина позволяет количественно оценить уровень личностной и реактивной тревожности по балльной шкале: до 45 баллов – низкая тревожность, 46-56 – умеренно повышенная, более 56 – высокая. ^ Шкала депрессии Zung, адаптирована Т.И. Балашовой и позволяет оценить наличие депрессивной симптоматики, субдепрессии, большой депрессии в баллах [60]. До 45 баллов – нет депрессии, 46-56 – легкая депрессия, более 56 – большая депрессия. ^ Разработана Зайцевым В.П. с соавт [6] специально для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и направлена на оценку отношения пациента к изменениям в жизни, связанным с болезнью: необходимости лечиться, необходимости ограничений физических усилий, поездок в общественном транспорте; избеганию ситуаций, требующих эмоционального напряжения; изменению взаимоотношений с близкими, понижению в заработной плате и в должности и т. д. Степень снижения качества жизни определяется числом факторов, вызывающих у больного отрицательное эмоциональное отношение, а также его интенсивностью. Валидность методики была доказана на больных, перенесших ИМ, за норму принят показатель, свойственных здоровым – от (–4,7 ) баллов и выше. ^ Для идентификации типа поведения больных использовали сокращенный вариант широко распространенного в проспективных исследованиях опросника Дженкинса (Jenkins, 1967) [11]. 6. Результаты собственных исследований. Гендерные и возрастные аспекты эффективности поведенческих реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда. Результаты собственных исследований. В исследование было включено 346 пациентов, находившихся на лечении в инфарктном отделении Кемеровского кардиологического диспансера по поводу острого Q-образующего ИМ в 2001-2003, 2007 гг., из них 140 (40,7%) женщин и 206(59,3%) мужчин. Для оценки эффективности программы поведенческой реабилитации, реализуемой в процессе занятий в Коронарном клубе, проводили рандомизацию основной когорты пациентов на две группы: больные, поступавшие в отделение с 1 по 15 дни месяца, составили контрольную группу (не посещали Коронарный клуб), с 16 по 30 дни – группу коррекции (посещали Коронарный клуб). Продолжительность занятий в Коронарном Клубе для большинства больных проводилась от начала формирования подострого периода ИМ до окончания 3 месяца после выписки. Контрольные группы не подвергались специфической психологической коррекции. Контрольная группа и группа коррекции при анализе разделялись на подгруппы по полу и по возрасту (табл.1, 2). Средний возраст пациентов женской группы коррекции составил 65,8± 1,0, женской контрольной группы - 66,5 ± 1,7 лет, пациентов мужского пола - 64,4± 1,2 и 65,4±1,0 лет соответственно, р=0,7. Достоверных различий по исходной клинической характеристике и распространенности факторов сердечно-сосудистого риска между одинаковыми реабилитационными группами одного пола и возраста не было. После рандомизации на группы коррекции и контроля гендерные и возрастные общегрупповые различия в распределении факторов сердечно-сосудистого риска и тяжести ИМ сохранялись (табл. 4,5). Таблица 1− Сравнительная характеристика различных реабилитационных групп на 5-7 сутки инфаркта миокарда при разделении по полу
Примечание: различия между группами коррекции и контроля одного пола статистически недостоверны, *р<0,01 по сравнению с женщинами, ** р<0,05 по сравнению с женщинами. Таблица 2− Сравнительная характеристика различных реабилитационных групп на 5-7 сутки инфаркта миокарда при разделении по возрасту
Примечание: различия между группами коррекции и контроля одного возраста статистически недостоверны, *р<0,01 по сравнению с пациентами до 65 лет, ** р<0,05 по сравнению с пациентами до 65 лет. Пациенты, задействованные в программе поведенческой реабилитации, как мужчины, так и женщины, отличались более благоприятным течением постинфарктного периода по сравнению с больными, не принимавшими участия в программе (рис.1).  Рисунок 1 − Течение постинфарктного периода у мужчин и женщин в зависимости от наличия реабилитационных мероприятийВ таблице 3 представлены данные о сравнительной клинической эффективности поведенческой реабилитационной программы у пациентов разного пола. Показано, что среди мужчин при оценке эффективности поведенческих программ достоверные различия достигнуты только по двум критериям - числу пациентов со стенокардией высоких функциональных классов и количеству госпитализаций по кардиальным причинам в течение года. Вместе с тем у женщин значимые различия были зарегистрированы по пяти показателям – функциональному классу стенокардии, периодам прогрессирования ИБС и повторным ИМ, госпитализациям по поводу сердечно-сосудистых событий, СН выше I ФК, смерти. Таблица 3 − Клиническая характеристика различных реабилитационных групп мужчин и женщин при отдаленном наблюдении (год)
Примечание: достоверность различий указана для групп контроля и коррекции одного пола Таким образом, у женщин при более неблагоприятном течении постинфарктного периода по сравнению с мужчинами в целом, поведенческая реабилитационная программа оказалась даже более эффективной, чем у мужчин. В последующем оценивалось влияние реабилитационной программы на психологический статус пациентов. Исходно у женщин регистрировался менее благоприятный психологический фон: наблюдались достоверно более высокие уровни депрессии, личностной и реактивной тревожности, ниже были показатели качества жизни (рис.2).  Рисунок 3 − Психоэмоциональный статус у пациентов разного пола в подостром периоде инфаркта миокарда В мужской группе коррекции по сравнению с контрольной группой через год значимо уменьшились показатели ЛТ, повысился средний балл типа поведения. Таблица 4 − Динамика средних баллов психологических показателей в различных реабилитационных группах у мужчин с инфарктом миокарда
У женщин в группе коррекции положительная динамика в отношении уровней депрессии, ЛТ и РТ была более значительной, чем у мужчин (табл.4), тогда как у пациенток группы контроля в течение года после развития ИМ позитивных изменений психоэмоционального статуса не произошло. Таблица 4 − Динамика средних баллов психологических показателей в различных реабилитационных группах у женщин с инфарктом миокарда
Кроме того, у 31 (86,1%) пациентки типа А произошла модификация поведения в тип АБ, у пятерых (15,2%) пациенток типа АБ – в тип Б. Важным показателем, отражающим эффективность воздействия, является качество жизни, повышение которого – одна из основных целей лечения. Группы, посещавшие занятия Коронарного Клуба, отличались от групп контроля, не только более благоприятным клиническим и психологическим статусом, но и положительной динамикой качества жизни (рис.4).   Рисунок 4 - Динамика качества жизни у пациентов разного пола в группах коррекции и контроля в течение года Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало возможности поведенческой реабилитации (программа «Коронарный Клуб») в улучшении психологического профиля как мужчин, так и женщин с ИМ, и показало большую клиническую и психологическую эффективность реабилитационной программы у женщин. Оптимизация прогноза и психологического статуса пациентов группы коррекции была связана с большей модификацией поведенческих факторов риска прогрессирования ИБС по сравнению с контролем. Оказалось, что среди больных групп коррекции диету соблюдали более половины больных (40 (57,1%) женщин и 28 (56%) мужчин), тогда как в женской контрольной группе - лишь четверть больных (13 (26%)), а в мужской контрольной группе – пятая часть (10 (20%)), р<0,001. Через год периодическое повышение артериального давления наблюдалось у 40% пациентов групп контроля, тогда как в группах коррекции - лишь в 10% случаев, р<0,001 (рис.5).  Рисунок 5 − Динамика числа пациентов разного пола с контролируемой артериальной гипертензией в группах коррекции и контроля на разных этапах наблюденияВ течение года в группах коррекции от курения отказались две трети куривших на момент поступления пациентов, как мужчин, так и женщин, тогда как в контрольных группах – лишь четверть больных. В последнее время в связи с успехами лечения среди постинфарктных больных возрастает доля пациентов пожилого возраста, в связи с чем особое значение придается кардиологической реабилитации среди пожилых [420]. Для оценки эффективности предложенной программы в зависимости от возраста было проанализировано течение постинфарктного периода групп коррекции и контроля у пациентов до 65 лет и старше. Как видно из рисунка 6, независимо от возраста, в группах коррекции постинфарктный период протекал более благоприятно. Обращает внимание более выраженная положительная динамика у пациентов 65 лет и старше, что свидетельствует о большей эффективности реабилитационного воздействия у пожилых пациентов.  Рисунок 6 − Течение постинфарктного периода в зависимости от возраста и наличия реабилитационных мероприятий При исходно более высоких средних баллах депрессии и тревоги, как это было показано ранее, на фоне занятий по программе поведенческой реабилитации процент снижения этих симптомов у пожилых был больше, чем у пациентов до 65 лет, что подтверждает позитивное влияние реабилитационной программы на психоэмоциональный статус больных различного возраста (рис.7).  Рисунок 7 − Процент снижения средних уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности через 3 месяца по сравнению с исходными в группах коррекции, разделенных по возрасту В настоящее время не существует четких рекомендаций по продолжительности реабилитационного воздействия. Для определения эффективности длительной программы поведенческой реабилитации из пациентов группы коррекции 40 человек (25 мужчин, 15 женщин, средний возраст 64,8±0,8) посещали занятия Клуба в течение года. При анализе модификации поведенческих факторов риска в группе годового посещения Клуба выявлена более значительная положительная динамика по сравнению с группой менее длительного посещения. При сравнительно одинаковых средних баллах психологических показателей через три месяца, в группе, продолжавшей воздействие, к годовому этапу уровни депрессии, тревоги снизились более значительно по сравнению с пациентами, завершившими реабилитацию к трем месяцам (табл.5). Таблица 5 − Динамика модифицируемых факторов риска у пациентов с инфарктом миокарда с различной продолжительностью реабилитационной программы
Было показано, что к годовому этапу среди пациентов, закончивших посещение занятий, снизилось количество соблюдающих диету, контролирующих АД, возрос уровень холестерина. Напротив, в группе пациентов, продолжавших занятия в Клубе в течение года, большинство пациентов продолжали придерживаться диеты и контролировать АД. Уровень холестерина сохранялся на достигнутых цифрах (табл.6). Таблица 6 − Эффективность модификации факторов риска в различных реабилитационных группах (%)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям