Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 апреля 2011 года №218 Онекоторых вопросах по борьбе с туберкулезом Всоответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи
|
|
Скачать 0.92 Mb.
|
|
Источник: ИС ПАРАГРАФ, 18.08.2012 09:49:58 Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 апреля 2011 года № 218 О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом В соответствии с подпунктом 5) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения», ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: 1) Инструкцию по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза в организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях согласно приложению 1 к настоящему приказу; 2) Инструкцию по профилактике туберкулеза согласно приложению 2 к настоящему приказу; 3) Инструкцию по ведению больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в противотуберкулезных организациях согласно приложению 3 к настоящему приказу. 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А. 3. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.
Приложение 1 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 апреля 2011 года № 218 ^ диспансерному наблюдению туберкулеза в организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях ^ 1. Настоящая Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза в организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных мероприятий (далее - Инструкция) определяет основной порядок и объем работы медицинских работников организаций первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) и противотуберкулезных организаций (далее - ПТО) по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдению за туберкулезом. 2. Основные понятия, используемые в настоящей Инструкции: 1) легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) определяется у больного, у которого: при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены микобактерии туберкулеза (далее - МБТ), даже при однократном выявлении. 2) легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты определяется у больного на основании следующих критериев, соответствующих санитарно - эпидемиологическим требованиям и стандартам клинической практики: не менее чем 3-х кратное получение отрицательных результатов при микроскопическом исследовании мазка мокроты на наличие кислото - устойчивых бактерий (далее - КУБ); рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких; отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия; решение врача провести полный курс противотуберкулезной химиотерапии. 3) конверсия мазка мокроты - исчезновение МБТ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц (больной не перестает быть бактериовыделителем); 4) туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (далее - МЛУ ТБ) - это туберкулез, вызванный Mycobacterium tuberculosis, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину; 5) туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (далее - ШЛУ ТБ) - это туберкулез, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и к одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину); 6) полирезистентный туберкулез (далее - ПР ТБ) - это туберкулез, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы к двум и более препаратам, отличающимся от МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ; 7) интенсивная фаза - начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию МБТ (прекращение бактериовыделения и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов); 8) поддерживающая фаза - фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микробактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного; 9) микроскопическое исследование - бактериоскопический метод выявления микобактерий. Бактериоскопический метод позволяет у пациента установить туберкулез, а также проводить наблюдение за эффективностью лечения в динамике; 10) посев - метод выделения культуры МБТ на питательной среде в условиях бактериологических лабораторий. На посев может быть отправлен любой биологический материал; 11) тест на лекарственную чувствительность (далее - ТЛЧ) - определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (далее - ПТП) позволяет определить тактику химиотерапии больных, используется для контроля за эффективностью лечения и определения прогноза заболевания. ^ 3. На медицинских работников организаций ПМСП возлагается: 1) раннее выявление туберкулеза методом микроскопии мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания и методом флюорографии среди населения с высоким риском заболевания туберкулезом (группа «риска»); 2) осуществление контролируемой химиотерапии; 3) проведение широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики. 4. Медицинский работник организаций ПМСП осуществляет качественный сбор мокроты и ее своевременную доставку в лабораторию для исследования в соответствии с приложением 1 к настоящей Инструкции. 5. Микроскопическое исследование мокроты в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: 1) потеря веса; 2) потливость; 3) боли в грудной клетке; 4) кровохарканье; 5) длительное повышение температуры тела. 6. В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит полный комплекс мероприятий в соответствии с диагностическим алгоритмом обследования больного на туберкулез в соответствии с приложением 2 к настоящей Инструкции. 7. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больной направляется к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма. 8. Случаи с клинико-рентренологическим подозрением на туберкулез при установленном контакта с больным туберкулезом направляются к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма. 9. При обнаружении МБТ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение. 10.При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной в обязательном порядке направляется на консультацию к врачу-фтизиатру. 11.При проведении санитарно-просветительной работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства информирования населения о туберкулезе. 12. Выявление туберкулеза методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания. 13. Запущенными случаями туберкулеза считаются впервые выявленные больные туберкулезом со следующими клиническими формами: 1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез; 2) туберкулезный менингит с осложненным течением; 3) казеозная пневмония; 4) фиброзно-кавернозный туберкулез; 5) внелегочный туберкулез с осложнениями; 6) деструктивные изменения в легких и бактериовыделение у детей в возрасте от 0 до 15 лет. 14. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с государственными органами санитарно-эпидемиологической службы, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением Протокола разбора и плана мероприятий. 15.Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в амбулаторной карте и медицинской карте больного туберкулезом ТБ 01. 16.В организациях ПМСП ведется Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез (ТБ 15) и медицинская карта больного туберкулезом (ТБ 01). 17. Организации ПМСП имеют месячный запас ПТП. Учет и расходование ПТП на амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в журнале регистрации ПТП (ТБ 12). Отчет о движении ПТП предоставляется в ПТО ежемесячно. 18.Не допускается в организациях ПМСП использование ПТП для лечения нетуберкулезных больных. 3. Регистрация туберкулеза по локализации процесса 19.Туберкулез по локализации различают: 1) легочный туберкулез - заболевание, при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легкого; 2) внелегочный туберкулез - туберкулез всех других органов и тканей (туберкулез плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, оболочек головного и/или спинного мозга); 20.Пациент с сочетанием легочной и внелегочной локализацией туберкулеза относится к больным легочным туберкулезом. Милиарный туберкулез относится к легочному, поскольку сопровождается патологическими изменениями в легких. 21.При внелегочном туберкулезе диагноз устанавливается на основании бактериологических, цитоморфологических исследований, либо на основании клинико-рентгенологических данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез. Больной внелегочным туберкулезом с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса. 22.Легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) ставится больному, у которого: 1) до проведения лечения при микроскопии мокроты обнаружены МБТ не менее чем двукратно; 2) при микроскопии мокроты обнаружены МБТ однократно, а при рентгенологическом исследовании выявлены патологические изменения, соответствующие по заключению врача-фтизиатра активному туберкулезу легких. 23.Легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты ставится больному, у которого туберкулез легких не соответствует определению - туберкулез легких с положительным результатом микроскопии мокроты. 24. Положительный результат посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза. 25.Критериями для установления диагноза легочный туберкулез с отрицательным мазком мокроты являются: 1) не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при микроскопии мазка мокроты на наличие МБТ; 2) рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному легочному туберкулезу; 3) решение централизованной врачебно-консультативной комиссии (далее - ЦВКК) провести полный курс противотуберкулезной химиотерапии. ^ 26. Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 4 категориям: 1) I (первая) категория - новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1-го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения. 2) II (вторая) категория - повторные случаи туберкулеза (рецидив, неудача лечения, лечения после перерыва и другие). 3) III (третья) категория - новые случаи туберкулеза с ограниченным поражением легочной ткани (в пределах одного сегмента) и внелегочной локализации с неосложненным течением без бактериовыделения. 4) IV (четвертая) категория - случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденной МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, с ПP ТБ с исходом «неудача лечения» в режимах I, II, III и IV категорий. 27.Различают следующие типы больных туберкулезом: 1) новый случай - больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца; 2) рецидив - это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено», но у которого установлено бактериовыделение; 3) неудача лечения - больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда; 4) лечение после перерыва - больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев; 5) переведенный - больной; прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации; 6) другие - все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза). Каждый такой случай требует гистологического и\или бактериологическое подтверждения. 7) Категория IV выделена с целью контроля за случаями МЛУ ТБ и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. Решение о переводе больного в категорию IV, а также выбор режима лечения принимается ЦВКК. 28.Регистрация больных туберкулезом категории IV проводится согласно Инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в ПТО. ^ 29. Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа: 1) первый этап - интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК; 2) второй этап - поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается на ЦВКК. 30. Лечение больных туберкулезом, в том числе контроль за приёмом всех предписанных лекарств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14). 31. Лечение больных туберкулезом проводится в соответствии с категориями лечения, указанными в пунктах 36-38 настоящей Инструкции. 32. К I (первой) категории относятся новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1-го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения. 33.Ко II (второй) категории относятся больные с рецидивом туберкулеза, неудачами лечения, лечением после перерыва и другие. 34.К III (третьей) категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента), неосложненным туберкулезом легких без бактериовыделения и туберкулезом внелегочной локализации. 35. В приложении 3 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП основного (первого) ряда. 36. Лечение больных I категории: 1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к ПТП; 2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Стрептомицин используется не более 2 месяцев; 3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ; 4) если к концу второго месяца мазок остается положительным - повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; 5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения; 6) если в конце третьего месяца мазок остается положительным - интенсивная фаза подливается еще на один месяц; 7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения; 8) если в конце четвертого месяца лечения мазок мокроты остается положительным или у больного возобновилось бактериовыделение в поддерживающей фазе, то больному выставляется исход «Неудача лечения». При сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда больной перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При наличии подтвержденной полирезистентности - переводится в категорию IV для лечения ПТП второго ряда. 9) если у больного подтвержденный МЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима I категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV». 10) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами - изониазидом (Н) и рифампицином (R); 11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза должна проводиться в течение пяти месяцев в ежедневном режиме. 12) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме. 37. Лечение больных II категории: 1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ; 2) лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е), без стрептомицина; 3) по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ; 4) если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; 5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения; 6) если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; 7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения; 8) если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в Категорию IV. 9) если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ до окончания интенсивной фазы, то независимо от эффективности получаемого режима лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV». 10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермитирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП -изониазидом (Н), рифампицином (R) и этамбутолом (Е). 11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме. 38.Лечение больных III категории: 1) интенсивная фаза лечения проводится в течение двух месяцев четырьмя ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол преимущественно амбулаторно, редко в стационаре (за исключением детей и подростков); 2) по окончании двух месяцев перевод в поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ; 3) если у больного выявляется бактериовыделение в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе, то определяется исход «Неудача лечения» - больной перерегистрируется для лечения по II категории. 4) если у больного подтвержден МЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима III категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»; 5) поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение четырех месяцев двумя ПТП изониазидом и рифампицином в интермиттирующем режиме; 6) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме. 39. У впервые выявленных больных при выявлении монорезистентности к изониазиду или рифампицину по данным ТЛЧ до начала лечения поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола. 40. При лечении в режиме первой категории, четвертым ПТП, приоритет отдается этамбутолу. 41. Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 4 к настоящей Инструкции. 42.При получении результатов ТЛЧ, подтверждающие МЛУ ТБ в течение 10-ти дней больной представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда. 43.Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезной терапии для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми. 44.Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых. 45.Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК. Поддерживающая фаза лечения продолжается в условиях стационара, санатория или амбулаторно. 46.Суточные дозы ПТП при лечении туберкулеза у детей определяются согласно приложению 5 к настоящей Инструкции. 47.У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса. 48.При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 6 к настоящей Инструкции. 49.Патогенетическая терапия проводится строго в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии. 50.Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения. 51 .Исходы лечения больных туберкулезом: 1) вылечен - результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании; 2) лечение завершено - больной принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени, но не отвечает критериям «вылечен» или «неудача лечения»; 3) неудача лечения - у больного: остается положительным результат микроскопии мокроты на пятом месяце лечения и позже; исходно отрицательный результат микроскопии, стал положительным после завершения интенсивной фазы лечения; 4) умер - больной умер во время лечения, независимо от причины смерти; 5) нарушение режима - больной прервал лечение на два и более месяцев; 6) переведен - больной выбыл из-под наблюдения ПТО под наблюдение другого ПТО и результат его лечения неизвестен; 7) переведен в категорию IV - больной МЛУ ТБ, больной с исходом «неудача лечения» и полирезистентностью МБТ, больной с клинической резистентностью. 52. Исход «неудача лечения» у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований. 53.Успешное лечение определяется как сумма числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «вылечен» и «лечение завершено». 54.Каждому больному туберкулезом, зарегистрированному в журнале регистрации ТБ 03, выставляется исход лечения в соответствующие сроки. 55.Учетно-отчетная документация по туберкулезу заполняется согласно |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям