Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 1999 (1), №4, 35-38
|
|
Скачать 128.4 Kb.
|
|
Содержание
Ключевые словаОбоснование использования внутривенных препаратов железа Современный опыт применения внутривенных препаратов железа в хирургической практике Дозировка и способ применения |
|
Применение внутривенных препаратов железа в хирургической практике. Photis Beris Отделение гематологии Университетского госпиталя, Женева, Швейцария Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 1999 (1), № 4, 35-38РезюмеНе вызывает сомнений тот факт, что новейшие достижения в диагностике вирусных антигенов и антител и с недавнего времени РНК или ДНК вирусов в донорской крови значительно сократили риск переливания крови [1]. Однако по общему мнению, определенный риск переноса вирусных агентов с кровью все еще существует [2], и мы не знаем, передается ли болезнь Крейтцфельда-Якоба или ее новая форма, не определяемая с помощью современных скрининговых методов, при переливании крови или нет [3]. Более того, отдаленное иммуномодуляторное влияние перелитой аллогенной крови на пациента остается не известно. Учитывая вышеперечисленные причины, предпочтение отдается более консервативной практике переливания; врачам следует делать все возможное для того, чтобы уменьшить количество переливаний аллогенной крови, особенно у пациентов без болезней крови, которые по причине выраженной острой кровопотери (например, в процессе обширного оперативного вмешательства) являются претендентами на переливание аллогенной крови. В этой статье мы обсудим использование внутривенных (в/в) препаратов железа в хирургической практике в качестве средства ускорения эритропоэза в попытке уменьшить потребности переливания крови. ^ хирургия, терапия внутривенными препаратами железа, эритропоэтин, острая анемия, послеродовая анемия. ^ В нормальном состоянии (т.е. при отсутствии патологии эритрона), эритропоэз зависит от наличия эритропоэтина (ЭПО) и функционально доступного железа. Уменьшение содержания одного из этих факторов ведет к снижению эритропоэза в костном мозге, что приводит к анемии. ЭПО увеличивает эритропоэз путем предотвращения апоптоза, а также путем увеличения митотической активности предшественников эритроцитов [4]. Однако оптимальный эффект ЭПО может быть достигнут только при наличии адекватного запаса железа. Недавно группа Carlo Brugnara наглядно продемонстрировала существование функционального или относительного дефицита железа [5]. Этот термин используется для описания ситуации, при которой запасы железа в организме являются нормальными (или даже увеличены), но снабжение железом эритроидного ростка костного мозга недостаточно для того, чтобы покрыть потребности предшественников эритроцитов. Эта потребность выявляется каждый раз, когда необходим ускоренный эффективный эритропоэз, и характеризуется увеличением эндогенного или экзогенного уровней ЭПО. Поэтому очевидно, что когда мы хотим получить максимально возможный ответ эритроидного ростка костного мозга, применение рекомбинантного человеческого ЭПО (рчЭПО) должно сочетаться с применением препаратов железа. Хотя всасывание железа может увеличиться в несколько раз при использовании рчЭПО [6], орального поступления железа недостаточно для того, чтобы удовлетворить потребности стимулированного рчЭПО эритроидного ростка костного мозга [7]. Таким образом, применение внутривенных препаратов железа – единственный путь оптимизации эффекта рчЭПО или лечения анемии в максимально короткий срок. Главная цель внутривенно вводимого железа – избежать состояния функционального дефицита железа во время назначения рчЭПО и быстро вылечить постгеморрагическую анемию или истинный дефицит железа вследствие избыточных потерь железа и/или повышенных физиологических потребностей в железе. ^ Декстран железа был первым комплексом железа, успешно примененным внутривенно для лечения железодефицитной анемии или анемии в результате острой кровопотери. Mays с соавторами в 1976 г. сообщил об эффективности внутривенной терапии декстраном железа в лечении анемии, развившейся у пациентов в хирургической, гинекологической и акушерской практике [8]. В 51 случае пациенты были вылечены таким образом. Они получали полную дозу железа, варьирующую от 1000 до 4500 мг. Среднее повышение гемоглобина (Hb) после одной недели лечения составило 19 г/л. Несмотря на впечатляющий терапевтический эффект при внутривенном применении, декстран железа никогда не считался препаратом первой линии для лечения железодефицитной анемии из-за его значительных побочных эффектов, в основном риска анафилактического шока, развивающегося в 0,6-2,3% случаев [9]. Гидроксид сахарозный комплекс трехвалентного железа – новый препарат, содержащий 20 мг/мл трехвалентного железа. Он имеет молекулярную массу 43.300 дальтон и период полувыведения из плазмы крови около 6 часов [10]. Недавние исследования препарата с использованием радиоактивной метки показали, что после внутривенного введения железо обнаруживается в печени и костном мозге только через 5 минут. Железо не откладывается в головном мозге или почках [11]. Основное преимущество данного препарата состоит в том, что он не вызывает побочных эффектов, часто наблюдаемых при использовании 3-х валентного декстрана железа, не перегружает транспортные системы и не вызывает некроз клеток. Артродез позвонков (создание анкилоза между двумя или более позвонками) зачастую приводит к обильному кровотечению, которое является причиной анемии, наблюдаемой в послеоперационном периоде. Berniere с соавторами [12] первым применил гидроксид сахарозный комплекс трехвалентного железа (Венофер) у 16 детей и подростков в возрасте от 2 до 20 лет, у которых наблюдалась анемия (Hb <90 г/л) после вышеуказанных ортопедических операций. Апробируемый препарат вводился в течение 30 минут в дозе 3,0 мг/кг массы тела. В качестве исторического контроля была взята аналогичная группа из шестнадцати детей, у которых послеоперационная анемия коррегировалась оральным фумаратом железа. В таблице 1 показаны гематологические характеристики больных и результаты лечения. Как видно из таблицы, уровень Нb увеличивался намного быстрее в группе, получающей в/в препарат железа, по сравнению с группой, получающей оральный препарат железа (р=0,003). Авторы пришли к выводу, что применение в/в препарата железа в лечении послеоперационной анемии позволяет снизить количество трансфузий аллогенной крови путем ускорения коррекции анемии, и это, возможно, также приведет к сокращению времени пребывания пациента в больнице [12]. Таблица 1. Результаты лечения препаратом в/в железа анемии после операций на позвоночнике у детей
* P=0.003 В Женеве более 50 пациентов с тяжелой анемией, развившейся после ортопедических операций, были успешно вылечены путем в/в применения гидроксид сахарозного комплекса трехвалентного железа. В некоторых случаях лечение в/в препаратом железа комбинировалось с рчЭПО. На рисунке 1 показаны результаты такого лечения 18-летней девушки, которая перенесла операцию в области таза после автокатастрофы. Следует заметить, что Hb повысился с 58 г/л до 120 г/л в рекордное время – за 1 месяц. Переливаний аллогенной крови не проводилось [13].
Mercuriali с соавторами был первым, кто использовал в/в сахарозный комплекс железа в сочетании с рчЭПО для улучшения аутодонорства крови у пациентов с ревматоидным артритом и анемией при подготовке к большим ортопедическим операциям [14]. Результаты представлены в таблице 2. Совершенно очевидно, что в/в препараты железа в сочетании с рчЭПО сократили количество единиц аллогенной крови, перелитой одному пациенту, с 2,6 до 0,8 единиц. Таблица 2. Рекомбинантный человеческий эритропоетин и ВВ железо-сахарозный комплекс в лечении послеоперативной анемии
Побочных эффектов при приеме препарата в/в железа зафиксировано не было. В качестве части проспективного рандомизированного исследования, проведенного в Женеве с целью определения эффективности применения рчЭПО в аутодонорстве 5 единиц крови, каждому из 45 пациентов-кандидатов на операции, сопровождающиеся повышенными кровопотерями, в/в вводилось 200 мг сахарозного комплекса железа после каждой сдачи крови. Протокол исследования представлен на рисунке 2 [15]. Изменение уровня Hb в обеих группах показано на рисунке 3. Несмотря на то, что колебания уровней Hb (уровни Hb до аутодонорства сравнимы с уровнями Hb в предоперационном периоде) могут быть меньше в группе, получающей рчЭПО, значимого различия в количестве сданных единиц крови не отмечено (таблица 3). Таблица 3. РчЭПО и в/в железо при аутологичных сдачах крови.
С нашей точки зрения очень быстрая биодоступность железа, вводимого внутривенно, позволила частично заменить забор крови, даже в группе, которая не получала лечение рчЭПО. Следует отметить, что в другом исследовании, где пациенты получали препараты железа орально, после трехкратной сдачи крови, но без введения рчЭПО, было обнаружено снижение уровня Hb на 23,8 г/л у 52 пациентов, которые были кандидатами на протезирование тазобедренного сустава [16]. Существуют также и другие исследования, которые подтверждают положительную роль в/в препаратов железа [17, 18], а также недавний обзор по этой теме Cazzola с соавторами [19].
В рандомизированном, контролируемом, двойном слепом исследовании, выполненном Lebrecht с соавторами [20], были пролечены 36 женщин в послеродовом периоде, у которых уровень Hb был <90 г/л, с применением 20.000 Ед рчЭПО (n=24) или плацебо (n=12). Все пациенты получали в/в однократно 400 мг железа в форме гидроксид сахарозного комплекса трехвалентного железа на 2-й день после родов с последующем ежедневным назначением орально 200 мг фумарата железа в сочетании с 1 мг фолиевой кислоты в течение 4-х недель. Дефицит железа в конце беременности был основной причиной послеродовой анемии у наблюдаемых женщин. В течение нескольких недель после начала лечения было замечено явное улучшение гематологических параметров (Hb, Ht, количества эритроцитов, содержания ретикулоцитов) по сравнению с первоначальными показателями в обеих группах. В конце 4-х недельного лечения разницы в гематологических показателях и показателях обмена железа между двумя группами получено не было, что подразумевает, что применение ЭПО в лечении послеродовой анемии не оправдано. В дальнейшем исследовании [21] 90 женщин в послеродовом периоде были рандомизированы на получающих в/в однократно 100 мг железа в форме гидроксид сахарозного комплекса трехвалентного железа или однократно 300 Ед/кг рчЭПО п/к или в/в в сочетании с однократным в/в введением 100 мг сахарозного комплекса железа. Кроме того, все группы получали орально по 80 мг сульфата железа дважды в день. По истечении двух недель в группе, получающей в/в рчЭПО в сочетании с в/в препаратом железа, отмечено значительно большее повышение Hb, чем в других группах. Несмотря на однократное в/в введение железа (100 мг) и оральный прием препарата железа, у всех пациентов был низкий уровень ферритина, свидетельствующий о необходимости в/в введения еще большего количества железа для пополнения депо железа. Побочных эффектов в процессе исследования не наблюдалось. Подобные выводы были сделаны и Breyman с соавторами: рчЭПО 300 Ед/кг + в/в железо 100 мг однократно с последующим оральным назначением железа значительно увеличили Hb, но коррекции уровня ферритина после двух недель лечения отмечено не было [22]. Анемию вследствие массивного кровотечения в процессе родоразрешения необходимо лечить без промедления. Одни оральные препараты железа ненадежны и неэффективны по причине их ограниченной всасываемости и плохой переносимости, ассоциированной с нежелательными проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании высоких доз. Применение в/в препаратов железа является лучшим терапевтическим решением. Однако клиницистам следует помнить, что им следует рассчитать необходимую суммарную дозу железа (см. ниже). ^ Гидроксид сахарозный комплекс трехвалентного железа следует назначать детям в дозе 3 мг/кг массы тела, дважды или трижды в неделю, суммарная доза зависит от уровня гемоглобина. Пациентам с массой тела 30-50 кг 100 мг препарата Венофер®, разведенного в 100 мл 0,9% NaCl, следует вводить в виде 30-минутной инфузии 2-3 раза в неделю. Пациентам с массой тела более 50 кг двойная доза (=200 мг), разведенная в 200 мл 0,9% NaCl, вводится за 45-60 минут и может назначаться 2 или 3 раза в неделю, в зависимости от суммарной дозы железа. Суммарное количество назначаемого в/в железа зависит от инициального уровня Hb и наличия дефицита железа в организме. Общий дефицит железа в организме вычисляется по следующей формуле [12]:
При массе тела больного до 35 кг желаемый уровень Нb = 130 г/л, а запасы железа в депо 15 мг/кг; при массе тела больного больше 35 кг – желаемый Нb = 150 г/л, а соответствующие запасы железа в депо 500 мг. Ниже приведен пример вычисления общего дефицита железа у пациента с железодефицитной анемией. Его масса тела равна 70 кг, а имеющийся уровень Hb составил 70 г/л.
Были описаны следующие побочные эффекты на введение сахарозного комплекса железа:
Для избежания этих побочных эффектов необходимо одновременно в/в вводить не более 100 или 200 мг железа (в зависимости от массы тела; из расчета 3 мг/кг для детей). Также препарат Венофер® должен быть разведен в 0,9% NaCl в соотношении 1 мг: 1 мл. И, наконец, всегда необходимо соблюдать длительность инфузии, т.е. по крайней мере, 30 минут для 100 мг; 45 минут для 200 мг. ЗаключениеПрепараты железа играют доминирующую роль в лечении тяжелой анемии вследствие острой кровопотери, такой как послеоперационная анемия. Даже при максимальной дозе оральных препаратов железа 200 мг/день у пациента с хорошей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта всасывание не превышает 15 мг/день. Поэтому очевидно, что для коррекции анемии организм должен мобилизовать запасы железа в моноцитарно-макрофагальных клетках печени и костного мозга. В/в применение гидроксид сахарозного комплекса трехвалентного железа повышает содержание железа в моноцитарно-макрофагальных клетках уже спустя 5 минут, обеспечивая, таким образом, поступление железа в достаточном количестве для эритропоэза. Этот препарат вполне безопасен при условии соблюдения рекомендаций по его применению. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, коррекция тяжелой анемии вследствие острой кровопотери ускоряется при сочетании в/в препаратов железа с рчЭПО. Оптимальная доза рчЭПО для этих целей еще не установлена. Литература
</90></90> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Трикуспидальный клапан. По Case Studies In Small Animal Cardiovascular Medicine ©Mark D. Kittleson, |
|
This is one of a series of three courses in the study of medicine that will be taught in a modular |
|
Хазанов В. А. Bioenergetic pharmacology is a new direction in medicine Khazanov V. A. Нии фармакологии |
|
Примерная программа подготовки водителей транспортных средств категории "A" общие положения Правил сдачи квалификационных экзаменов и выдачи водительских удостоверений, утвержденных Постановлением... |
|
Автореферат разослан 2011 г Более 350 млн человек во всем мире являются носителями вируса гепатита в и более 170 млн носителями... |
|
23 декабря 1999 г. N 13-8-01/1-13 |
|
С. А. Лихачева Основан в 1999 г |
|
С. К. Шойгу «15» мая 1999 г |
|
С. А. Лихачева Основан в 1999 г |
|
С. А. Лихачева Основан в 1999 г |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям