Химиоэмболизация бронхиальных артерий у больных раком лёгких, осложнённого легочным кровотечением
|
|
Скачать 122.53 Kb.
|
|
Содержание
Ключевые словаЦель данного исследования Материалы и методы Результаты и их обсуждение Ключевые слова Ключовi слова |
| Химиоэмболизация бронхиальных артерий у больных раком лёгких, осложнённого легочным кровотечением Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.В., Старикова А.Б. (ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», г. Харьков) Резюме: В работе представлены результаты лечения 20 больных раком лёгкого, осложнённого лёгочным кровотечением. Предложены современные подходы к диагностике и лечению больных местно-распространённым раком лёгкого, осложнённого лёгочным кровотечением, включающие в себя лечебную бронхоскопию, бронхиальную артериографию, рентгенэндо-васкулярную окклюзию и внутриартериальную химиоэмболизацию бронхиальных артерий. Анализ полученных результатов исследования подтверждает целесообразность применения внутриартериальной химио-эмболизации у больных раком лёгкого, поскольку её применение увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов. ^ Рак лёгкого, лёгочное кровотечение, рентген-эндоваскулярная окклюзия, внутриартериальная химоэмболизация. Введение. Рак лёгкого (РЛ) продолжает занимать лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости во всём мире. В Украине РЛ в 2005 году заболели 19406 человек, что составило в структуре заболеваемости 20% у мужчин и 4% у женщин [9]. Основными проблемами остаются поздняя выявляемость заболевания, установление диагноза в далеко зашедшей стадии процесса, в связи с чем специальное лечение получают лишь 38,2% больных. Из них лишь 18,1% больным произведено адекватное по объёму хирургическое лечение [9]. Одним из серьёзных осложнений распространённого опухолевого процесса являются лёгочные кровотечения (ЛК), которые встречаются у 20% больных [7]. У 7-10% пациентов ЛК являются первым симптомом этого заболевания, из них 3% больных РЛ гибнут от массивных ЛК [10]. Наиболее частой причиной этой грозной патологии являются эндобронхиальные опухоли. Второе место занимают первичные и метастатические опухоли паренхимы легких [11]. Выбор диагностических средств и методов лечения этой непростой категории больных определяется в основном личным опытом специалистов, а также доступностью этих средств и методов в том или ином лечебном учреждении [4, 6, 8]. 80% ЛК относятся к I степени тяжести, когда темп потери крови не превышает 5-10 мл/ч. Также выделяют массивные ЛК с потерей крови свыше 600 мл и более в сутки, а также их разновидность – «молниеносные» ЛК, приводящие к тяжёлым последствиям: асфиксии в результате «затопления» дыхательных путей, резкой гиповентиляции с остановкой сердечной деятельности [4]. Летальность в подобных случаях достигает 45-75% [2]. В связи с неизлечимостью заболевания и в целом непродолжительной выживаемостью больных распространённым РЛ, традиционным видом лечения данной категории больных является системная паллиативная химиотерапия, которая позволяет добиться частичной или полной резорбции опухолевого очага у значительного числа больных [12]. Основным недостатком этого метода является системная токсичность, которая лимитирует использование адекватных доз препаратов и заставляет прекращать лечение при развитии тяжёлых осложнений. Поэтому в настоящее время всё большее распространение получает регионарный внутриартериальный способ введения лекарственных препаратов [1, 5, 8]. Его преимуществом является возможность достижения высоких доз цитостатиков в опухолевой ткани, а также низкая системная токсичность. Кроме перечисленных вариантов терапии рака легкого, всё чаще используется сочетание системной цитостатической терапии с эмболизацией бронхиальных артерий или с регионарной внутриартериальной химиоэмболизацией (ВАХЭ). ^ – повышение эффективности лечения пациентов раком легкого, осложненного лёгочным кровотечением, путём проведения неоадъювантной регионарной ВАХЭ. ^ . В своё исследование мы включили 20 пациентов с распространённым РЛ в соответствии со следующими критериями: гистологически или цитологически доказанный диагноз рака легкого, возраст 45-65 лет, отсутствие сопутствующей патологии, препятствующей проведению рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) и ВАХЭ бронхиальных артерий. Все пациенты были обследованы: рентгенография; компьютерная томография грудной клетки; фибро-бронхоскопия; ультразуковое исследование органов брюшной полости, под/надключичных и подмышечных зон; общий и биохимический анализы крови, анализ мочи. Диагностическая артериография бронхиальных и/или межреберных артерий с последующей РЭО или ВАХЭ произведена на ангиографическом аппарате “Tridoros-Optimatic - 1000” фирмы “Siemens” (FRG). У 9 больных РЭО была выполнена на «высоте кровотечения» в связи с неэффективностью консервативного гемостаза. У 11 больных РЭО произведена после осуществления консервативного гемостаза в связи с высоким риском рецидива геморрагии, из них у 2 больных в комплексе гемостатических мероприятий произведена ВАХЭ бронхиальных артерий. РЭО кровоточащего сосуда осуществляли путем введения по катетеру в просвет артерии синтетических эмболов из пенополиуретана от 1 до 3 мм в диаметре, 96% этилового спирта, 40% раствора глюкозы и др. ^ . Основным условием успешной диагностики больных с ЛК является бронхоскопия [4, 6]. К прямым бронхоскопическим признакам легочного кровотечения относятся: а) истечение крови из устья долевого или сегментарного бронха, продолжающееся после освобождения бронхиального дерева от скопившейся крови; б) сгустки крови в устьях одного или нескольких сегментарных бронхов; в) обнаружение кровоточащего дефекта бронха, эрозии слизистой оболочки и кровоточащих грануляций. К косвенным бронхоскопическим признакам ЛК относятся: а) гиперемия слизистой оболочки долевого бронха, её отёчность; б) истечение гнойной или гнойно-кровянистой мокроты из устья сегментарного (долевого) бронха; в) наличие самой опухоли, разрастание тканей, инфильтратов; г) сужение просвета бронхов. Наиболее достоверным методом в диагностике источника кровотечения является бронхиальная артериография [1, 5, 7]. Ангиографическая семиотика ЛК также состоит из прямых и косвенных признаков. Наиболее достоверный прямой признак – экстравазация контрастного вещества в бронх или легочную ткань. Однако экстравазация контрастного вещества наблюдается только при достаточно интенсивном кровотечении (более 0,5 мл в 1 мин) и обычно процент находок этого симптома по данным разных авторов, составляет 10-15%. Другим более часто встречаемым на бронхиальных ангиограммах прямым признаком ЛК является тромбоз (окклюзия) бронхиальной артерии на уровне сегментарных ветвей [8]. Основными непрямыми ангиографическими признаками ЛК при проведении бронхиальной артериографии являются: а) гиперваскуляризация легочной ткани; б) обнаружение патологических артерио-венозных шунтов; в) ретроградное контрастирование ветвей легочной артерии; г) расширение органных артерий до 2-3 мм и более. Реже встречаются аневризматические расширения бронхиальных артерий [5, 8]. Клинические наблюдения показывают, что у большинства больных ЛК бывают небольшие и часто останавливаются после проведения гемостатической терапии [7, 8]. Наиболее эффективным способом борьбы с кровотечением из злокачественной опухоли легкого является хирургический. Современный уровень хирургии позволяет на сегодняшний день выполнять обширные комбинированные вмешательства, однако большинству больных на момент начала лёгочного кровотечения хирургическое лечение уже не может быть выполнено вследствие распространенности процесса и недостаточных функциональных резервов пациента [4,13,14]. Эффективной альтернативой в таких случаях является селективная ангиография с эмболизацией соответствующих артерий [3, 8]. У всех больных после осуществления через бронхоскоп временного гемостаза с целью окончательной остановки ЛК выполняли рентгено-хирургические вмешательства, которые включали катетеризацию бронхиальной артерии на стороне поражения, проведение диагностической ангиографии для определения источника ЛК с последующим эндоваскулярным гемостазом. У 7 больных при продолжающемся ЛК была выявлена экстравазация контрастного вещества. У 2 больных во время ангиографии выявлен еще один прямой признак – тромбоз (культя) бронхиальной артерии на уровне сегментарных ветвей. У остальных больных обнаружены различные косвенные признаки ЛК – гиперваскуляризация сосудистого рисунка, ретроградное контрастирование лёгочной артерии, наличие артерио-венозного шунтирования крови, расширение внутриорганных артерий до 3 мм. У 5 больных были выявлены патологические артерио-артериальные анастомозы между бронхиальными и межрёберными артериями. Этим больным в комплексе гемостатических мероприятий выполняли РЭО как бронхиальных, так и межрёберных артерий на стороне поражения. Показанием для эмболизации бронхиальных артерий было выявление во время ангиографии как прямых, так и косвенных признаков лёгочного кровотечения. При анализе результатов эндоваскулярного лечения 20 больных констатировано, что стойкий гемостатический эффект после РЭО достигнут у 18 больных. У 1 больного в сроки до 10 дней возник рецидив кровотечения, причиной которого было развитие коллатеральных путей перетоков из правой межрёберной артерии в правую бронхиальную артерию. Этому больному произведена РЭО межрёберной артерии с положительным эффектом. Рецидив кровотечения через 8 месяцев отмечен ещё у 1 больного. При проведении повторной бронхиальной артериографии у него была выявлена реканализация бронхиальной артерии. Этому больному выполнена повторная РЭО с положительным эффектом. Наиболее грозным осложнением после бронхиальной артериографии и РЭО по данным литературы является поперечный миелит [5, 7]. Он развивается при попадании контрастного вещества или синтетических эмболов в спинальные артерии (артерия Адамкевича), которые могут отходить от межрёберных или бронхиальных артерий. При этом после кратковременных резких болей в позвоночнике с клоническими судорогами развивается вялая параплегия с выпадением всех видов чувствительности. Своевременное обнаружение спинальных артерий, отходящих от бронхиальных или межрёберных артерий во время проведения артериографии является противопоказанием к выполнению РЭО. Кроме того, специфическим осложнением после РЭО является постэмболический синдром разной степени выраженности (появление болей в соответствующей половине грудной клетки, повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Этим больным с профилактической целью назначали антибиотики широкого спектра действия и обезболивающие препараты. В представленной группе больных данное осложнение отмечено у 4 больных. Следует отметить, что у двух больных с целью остановки ЛК была применена регионарная ВАХЭ. Несомненным преимуществом этого метода лечения является доставка химиопрепарата непосредственно к опухолевому очагу. Отрицательный эффект, возникающий при внутриартериальном введении химиопрепарата, а именно, развитие болевой реакции и, как следствие – спазмирование сегментарных артерий, был использован нами с гемостатической целью. Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной Ш., 60 лет, обратился в ГУ «ИОНХ АМН Украины» 02.09.07 г. с жалобами на одышку, повышение температуры до 38º, приступообразный кашель, наличие в мокроте значительной примеси крови. Госпитализирован в торакальное отделение. Больному было проведено комплексное обследование. При компьютерной томографии органов грудной полости 03.09.07 г. слева в области корня выявлено мягкотканное объёмное образование с неровными контурами 5,8 см × 6,5 см в диаметре, с признаками сужения главного бронха. Отмечено также увеличение лимфоузлов передневерхнего средостения, увеличение паракавальных лимфоузлов до 2,3 см, пара-трахеальных – до 4 см в диаметре. Фибробронхоскопия 03.10.07 г. – слева на уровне верхнедолевого бронха определяется опухолевое образование, частично перекрывающее левый главный бронх. Взяты мазки. Цитологическое исследование – низкодифференцированный плоско-клеточный рак. 04.10.07 г. была проведена торакоскопия. При ревизии левой плевральной полости обнаружена опухоль 4,0×5,0×8,0 см, расположенная субплеврально. Биопсия. Гистологически: низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Заключительный диагноз: Рак левого легкого Т2N2М1 с Mts в лимфоузлы средостения и плевру. В связи с неэффективностью проводимой гемостатической терапии и рецидивом массивного легочного кровотечения было принято решение выполнить эндоваскулярное хирургическое вмешательство в объеме ВАХЭ левых межрёберных и бронхиальных артерий. 11.09.07 г. больной оперирован. В рентген-операционной из правого чрезбедренного доступа по Сельдингеру поэтапно произведена катетеризация левой бронхиальной артерии, отходящей на уровне Tiv позвонка. На серии бронхиальных артериограмм определяется объёмное гиперваскулярное образование с длительной задержкой контрастного вещества по типу «лужиц». Сосудистый рисунок левого легкого деформирован, отмечается широкая сеть межартериальных анастомозов. С целью гемостаза, а также для воздействия на опухолевый процесс произведена внутриартериальная химиоэмболизация бронхиальной артерии при помощи смеси, состоящей из эмболов из пенополиуретана, 300 мг карбоплатина и 5,0 мл сверхжидкого липиодола. В ходе эмболизации для усиления гемостатического эффекта в просвет бронхиальной артерии введено 8 мл дицинона. С целью предупреждения развития коллатеральных путей перетоков из межрёберных артерий в бронхиальную артерию и рецидива кровотечения произведена поэтапная катетеризация двух межрёберных артерий слева, принимающих участие в кровоснабжении объёмного образования с последующей их эмболизацией при помощи эмболов из пенополиуретана диаметром 2,5×2,5 мм. Контрольная артериограмма после эмболизации: определяются культи бронхиальной и межрёберных артерий. Объёмное образование не контрастируется. Кровотечение было остановлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному проведено ещё 2 курса полихимиотерапии: гемзар (2 г) и карбоплатин (450 мг). В течение 6 месяцев рецидивов кровотечения не отмечено. При контрольном обследовании больного констатирована стабилизация опухолевого процесса. Приводя данное наблюдение, хотелось бы обратить внимание на два положительных момента, во-первых, на возможность выполнения регионарной внутриартериальной химиотерапии у больных раком легкого с целью стабилизации опухолевого процесса и, во-вторых, проведение ВАХЭ с гемостатической целью. Выводы. Подводя итог выше сказанному, необходимо отметить, что лечение ЛК у больных раком лёгкого представляет собой сложную и актуальную проблему современной онкологии. Среди диагностических методов – бронхиальная артериография является наиболее достоверным методом обнаружения источника ЛК. На сегодняшний день практически при любой тяжести ЛК существуют различные эффективные методы лечения данной патологии, среди которых РЭО и регионарная ВАХЭ кровоточащих артерий – менее травматичная и высокоэффективная. Анализ результатов исследования подтверждает целесообразность применения ВАХЭ у больных раком лёгкого, поскольку её применение увеличивает продолжительность и качество жизни. Литература. 1. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Ангиография и дифференцированный подход к эндоваскулярным вмешательствам в диагностике и лечении легочных кровотечений // Эндоваскулярная терапия и хирургия легочных кровотечений. – Иркутск, 1981. – С.51-63. 2. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Боровский С.П., Шаумаров З.Ф. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2000. - №3. – С.53-56. 3. Кузин М.И., Волынский Ю.Д., Вишневский А.А. и др. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий в лечении легочных кровотечений // Хирургия. – 1982. - №7. – С.29-39. 4. Натрадзе Д.А., Хиленко А.В., Вернекин Э.Б. Диагностика и хирургическая тактика на высоте профузных легочных кровотечений // Хирургия. – 1973. - №8. – С.101-105. 5. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Рентгеноэндоваскулярная хирургия (интервенционная радиология). – Львов: “Львивська политехника”, 2006. – 323 c. 6. Овчинников А.А. Роль и место бронхоскопии в диагностике и лечении хирургических и некоторых других пограничных заболеваний легких: Автореф… дис. д-ра мед. наук. – М., 1980. 7. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгенэндоваскулярная хирургия. – М.: Москва, 1987. – 416 с. 8. Шумский В.И., Некласов Ю.Ф., Бобров Е.И., Заринов Р.А. Ангиография и эндоваскулярная хирургия при заболеваниях легких. – М.: Можайск-Терра, 1997. – 148 с. 9. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Є.Л. та ін. Бюлетень національного канцер-реєстру України. - Київ. – 2007. - №8. – С. 3,31. 10. Kvale P.A., Simoff M., Prakash U.B. Lung cancer / Palliative care // Chest. – 2003. – Vol.123, № 1 Suppl. – P. 284S-311S. 11. Martinez E., Martinez M., Romero P. et al. [Respiratory emergencies] // An. Sist. Sanit. Navar. – 2004. – Vol. 27 Suppl 3, – P. 87-97. 12. Моисеенко В.М. лекарственное лечение распространенного немелкоклеточного рака легкого // Практическая онкология. – 2006. – Т.7. - №3. – С. 170-178. 13. Брюсов П.Г., Васюкевич А.Г., Фокин А.В. // Материалы IX Российского онкологического конгресса, 22 – 24 ноября, 2005, Москва. – С. 167. 14. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Вурсол Д.А. Расширенные и комбинированные операции при месно-распространенном немелкоклеточном раке легкого // Российский онкологический журнал. – 2007. - №2. – С. 9-13. Химиоэмболизация бронхиальных артерий у больных раком лёгких, осложнённого легочным кровотечением Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.В., Старикова А.Б. (ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», г. Харьков) Резюме: В работе приведены результаты лечения 20 больных раком легких, осложненного легочным кровотечением. Предложены современные подходы к диагностике и лечению данной группы больных, которые включают лечебную бронхоскопию, бронхиальную артериографию, рентгенэндоваскулярную окклюзию и внутриартериальную химиоэмболизацию бронхиальных артерий. Анализ полученных результатов подтверждает целесообразность применения внутриартериальной химиоэмболизации у больных раком легких, так как ее применение увеличивает длительность и качество жизни пациентов. ^ Рак легких, легочное кровотечение, рентген-эндоваскулярная окклюзия, внутриартериальная химиоэмболизация. Хiмiоемболiзацiя бронхiальних артерiй у хворих на рак легенiв, що ускладнився легенєвою кровотечею Авдосьєв Ю.В., Краснояружськiй А.В., Старiкова А.Б. (ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», м. Харків) Резюме: В роботi приведенi результати лiкування 20 хворих на рак легенiв, що ускладнився легенєвою кровотечею. Запропоновані сучасні пiдходи до дiагностицi та лiкуванню даної групи хворих, якi включають лiкувальну бронхоскопiю, бронхiальну артерiографiю, рентгенендо-васкулярну оклюзiю та внутрiшньоартерiальну хiмiоемболiзацiю бронхiальних артерiй. Аналiз отриманих результатiв пiдтверджує доцiльнiсть застосування внутрiшньоартерiальної хiмiоемболiзацiї у хворих на рак легенiв, тому що її застосування збiльшує тривалiсть та якiсть життя пацiєнтiв. ^ Рак легенiв, легенєва кровотеча, рентген-ендоваскулярна оклюзiя, внутрiшньоартерiальна хiмiоемболiзацiя. Chemical embolization of bronchial artery in patients with pulmonary cancer complicated pulmonary hemorrhage Avdosyev Yu.V., Krasnoyaruzsky A.V., Starikova G.B. (Institute of General and Urgent Surgery of AMS of Ukraine, Kharkov) Summary: There are data about treatment of 20 patients with LC complicated by bleeding in this article. Modern diagnostics and treatment approaches of this group of patients were determined (curative bronchoscopy, bronchial arteriography, roentgenoendovascular occlusion and intraarterial chemoembolization of bronchial arteries). Analysis of treatment results proves advisability of intraarterial chemoembolization in patients with LC, becouse it increases survival and life quality of patients. Key words: lung cancer, pulmonary bleeding, roentgenendovascular embolization, intraarterial chemoembolization. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям