32 система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы
|
|
Скачать 415.68 Kb.
|
|
Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы 3  2СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В.М.Шкловский 32.1. ПРИНЦИПЫ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ Одной из важнейших проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи является нейро-реабилитация больных с последствиями очаговых поражений головного мозга, в частности черепно-мозговой травмы. Концепция реабилитации ВОЗ, разработанная экспертами и рекомендуемая для внедрения в практику с учетом экономических условий, организационных и других возможностей государств, представляет собой систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса больного. Главная цель — интеграция больных в общество с достижением возможной социальной и экономической независимости. Эта цель обусловливает сложность структуры реабилитации, т.к. делает необходимым включение в нее собственно медицинского, психологического, педагогического и социального аспектов. Объем, интенсивность и продолжительность каждого из разделов реабилитации зависит от специфики заболевания, особенностей его индивидуального течения, тяжести последствий, инвалидизации, личности больного, от степени психологической травма-тизации и социальной дезадаптации. Подобная многоплановость последствий заболевания предполагает, в свою очередь, создание специализированных реабилитационных служб, дифференцированных в зависимости от нозологии, этапа заболевания и объема социально-психологических, социально- бытовых и социально-трудовых задач, определяемых как возможностями больного, так и запросами общества. Резко возросшие возможности оперативного вмешательства при нейрохирургических заболеваниях позволяют спасти жизнь большому количеству больных, однако возникающие у них последствия, в частности в результате черепно-мозговой травмы, значительно снижают эффективность хирургического лечения. В последнее время отмечается рост черепно-мозговой травмы в результате автотранспортных происшествий, сложной криминогенной обстановки, периодически возникающих военных конфликтов и т.д. Черепно-мозговая травма — мультидисципли-нарная проблема, которая целым рядом авторов, как правило, рассматривается в рамках медико-социальных проблем. Вместе с тем, это утверждение требует анализа, значительного пересмотра и расширения, т.к. не только первичная профилактика черепно-мозговой травмы находится вне пределов медицины, но и важнейший раздел — выхаживания и реабилитации больного в связи с тяжестью последствий и осложнений в значительной мере требует участия в этом процессе не только медицинских, социальных, но и крайне важных и сложных медико-психологических и медико-педагогических аспектов работы, определяющих конечную эффективность нейрохирургического вмешательства. Это область медицинской психологии, медицинской педагогики и медико-социальной помощи, которая представляет собой интеграционную 543 ^ междисциплинарную систему по сложности, трудоемкости и временным затратам, длящуюся иногда месяцы и годы. Она является специализированной сферой деятельности, обязательной в рамках ней-рореабилитационного процесса, позволяющей достичь максимально возможного восстановления утраченных высших психических и двигательных функций и активного функционирования в обществе больных с последствиями черепно-мозговых травм.В перечне специалистов этого сложнейшего процесса, кроме реаниматологов, нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, необходимо числить психологов, нейропсихологов, логопедов, социальных работников, реабилитологов и целый ряд других специалистов медицинского и психолого-педагогического профиля (врачей ЛФК, дерматологов, ЛОР, офтальмологов, стоматологов, трудотерапевтов и др.), обеспечивающих бригадный и консультативный методы работы. К сожалению, в практике мировой нейротрав-матологии, в системах рекомендаций, протоколов и стандартов недостаточное внимание уделено больным с тяжелейшими последствиями черепно-мозговой травмы доминантного полушария — нарушениями речи и других высших психических функций, правосторонними гемипарезами количество которых, в общей сложности, представляет более 50 %. В связи с огромной потребностью в реабилитационных мероприятиях, по приказу Минздрава СССР № 826 от 06.08.1981 г. были созданы больницы и отделения восстановительного лечения на базе существующих отделений лечебной физкультуры и массажа, физиотерапии, рефлексотерапии. Отсутствие понимания проблемы реабилитации в целом и специфики различных ее аспектов привело к созданию несовершенных форм оказания специализированной помощи, т.к. кроме отсутствия научно-методической стратегии практически отсутствовали кадры специалистов, которые могли бы грамотно развивать это направление. Более или менее благополучно обстоит дело прежде всего в таких разделах медицины, в которых восстановление здоровья и трудоспособности связано с уже отработанными традиционными методами или с оздоровительными комплексами в условиях санаторного лечения и диспансерного наблюдения, имеется ввиду кардиология, пулъма-нология, гинекология, травматология, ортопедия и др. Вместе с тем, нужно констатировать, что этот приказ Минздрава сыграл положительную роль, несмотря на его недостатки. За эти годы начало формироваться понимание, в каком направлении следует вести научно-исследовательскую, научно-методическую и организационную работу, появился интеграционный опыт при комплексном взаимодействии специалистов различного профиля и т.д. В реабилитационном отделении Института нейрохирургии РАМН разработана многоаспектная реабилитация больных с нарушением двигательных и высших психических функций, выделены клинические синдромы в восстановительном периоде при очаговых поражениях головного мозга [8], Широкую известность приобрела система комплексной реабилитации крайне тяжелого контингента детей с детским церебральным параличом в специализированном Центре лечения детского церебрального паралича г. Москвы и внедренная в практику других лечебных учреждений [28]. Различные формы реабилитации осуществляются в других лечебно-профилактических учреждениях. До настоящего времени не только в России, но и в европейских странах и США нет четкого определения понятия термина «реабилитация», который соответствовал бы международным требованиям и стандарту. Часто представляемое механическое объединение методов физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, рефлексотерапии и др. ничего общего не имеет с реабилитацией. Концепция нейрореабилитации не может рассматриваться вне рамок общей концепции лечения и реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, рассмотрения вопроса построения такой системы нейрореабилитации, когда помощь должна оказываться разным группам больных по патогенезу, но с практически одинаковыми последствиями, например, при цереб-ро-васкулярных и нейрохирургических заболеваниях, т.е. неврологических, и нейрохирургических больных, тем более, что в последние годы интенсивно развивается нейроо суд истая хирургия. Это связано с необходимостью концентрации интеллектуального потенциала специалистов, привлекаемых к реабилитационному процессу, проблемой затратности и сложности организационной структуры, технологических средств, специального диагностического оборудования и методического оснащения [35, 40, 42]. Решение этих вопросов невозможно без специальных эпидемиологических исследований. Вместе с тем в настоящее время нет убедительных, более или менее достоверных статистических данных в различных территориях Российской Федерации, имеющих свою географическую, этническую, 544 ^ культуральную специфику, в которых учитывались бы: доступность медицинской помощи, состояние необходимой неврологической и нейрохирургической помощи (состояние скоропомощных служб, наличие отделений реанимации, палат интенсивной терапии и др.), уровень комплексного медицинского, медико-педагогического и медико-психологического обслуживания населения. В этом перечне немаловажное значение имеет образованность населения в медицинских проблемах. Эпидемиологические исследования, позволяющие представить реальные показатели распространенности инсультов и черепно-мозговых травм, приводящих к очаговым поражениям головного мозга и, как следствие, к расстройствам высших психических функций, на данном этапе являются одной из ведущих задач здравоохранения, т.к. только их клинический «реестр», определяющий тяжесть заболевания и его последствий, дают возможность определить потребность и нормативы дифференцированной специализированной помощи для населения, выделить первоочередные, приоритетные направления в этой важной междисциплинарной области медицины.В «Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме» (гл. 2.10, стр. 97. T.I, 1998) указывается на существовавшую путаницу в диагностике последствий черепно-мозговой травмы, т.к. отсутствовали определение понятия последствий и классификация черепно-мозговой травмы [5, 6, 7, 10, 18, 19]. Именно б связи с этим этапным в понимании значения лечения и реабилитации больных с заболеваниями центральной нервной системы явилось осуществление в 1985—1990 г.г. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН эпидемиологического исследования в рамках отраслевой программы С. 09 «Травма центральной нервной системы», основанное на принципе выборочного изучения, охватившего 30 городов и 27 сельских территорий с общей численностью населения более чем 30 миллионов человек и позволившего выделить наиболее существенные показатели, такие как: частота черепно-мозговой травмы, структура черепно-мозговой травмы по клиническим формам, частота госпитализации пострадавших с черепно-мозговой травмой и т.д. На основании этих исследований была разработана дифференциальная шкала исходов и классификация черепно-мозговой травмы, которые имеют большое значение для статистики, диагностики, тактики лечения, прогноза и нейрореабилитации, а также организационных и профилактических мероприятий [5, 14, 15, 18, 21]. Вместе с тем, при анализе содержания этой шкалы мы не видим указаний на необходимость отмечать наиболее тяжелые последствия нарушения высших психических функций, в том числе важнейшей из них речевой функции. Нарушения речи отмечаются в 30—40 % от общего количества тяжелой черепно-мозговой травмы, и почти в 100 % при тяжелом поражении доминантного полушария. Эта категория больных требует особого учета в рамках статистики, т.к. пациенты такого рода представляют наибольшую сложность для лечения и реабилитации (нейрореабилитации) в связи с особыми методами диагностики, лечения, организации комплексных методов восстановительной терапии, в рамках которой медико-психологические и медико-педагогические приобретают наряду с другими аспектами доминирующее значение, и очевидно следовало бы дополнительно внести в содержание шкалы не только нарушения двигательных и зрительных функций, но и нарушения речевой функции, что, кстати, сделано в разделе «Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего» [2, 3, 7]. В бывшем СССР ежегодно регистрировалось примерно 800 тысяч инсультов, ныне в Российской Федерации порядка 400 тысяч. Стремительная тенденция увеличения и «омоложения» больных с инсультом отмечена во всем мире. Среди лиц с мозговым инсультом — 30 % трудоспособного возраста. Статистически значимым при инсультах является возраст, начиная с 18—30 лет (наибольшее количество больных переносит инсульт после 60 лет). Соотношение мужчин и женщин 1: 1,5—3,0. По данным Л.Б.Лихтермана с соавторами (1989 г.) в бывшем СССР примерно один миллион 200 тысяч человек ежегодно получали черепно-мозговую травму, из них не менее 100 тысяч — тяжелую. Таким образом, можно предположить, что в России количество пострадавших с черепно-мозговой травмой составляет не менее 600 тысяч человек в год [14, 16]. При рассмотрении целого ряда статистических, структурных и клинических факторов представляет интерес сравнение общих данных о черепно-мозговой травме и данных, которыми располагает Московский Центр патологии речи и нейрореабилитации (МЦПРиН), имеющий многолетний опыт нейрореабилитаиионной работы с больными с последствиями очаговых поражений головного мозга сосудистого и травматического генеза. Этот сравнительный анализ важен также потому, что косвенным образом отражает целый ряд показателей состояния проблемы черепно-мозговой травмы. 545 ^ Мы видим почти полное совпадение возрастных показателей острой ЧМТ по России и больных, проходящих лечение и нейрореабилитацию в МЦПРиН. (рис. 32-1, табл. 32-1).Сопоставление распределения черепно-мозговой травмы у мужчин и женщин, проходивших лечение и нейрореабилитацию в МЦПРиН, показывает значительное расхождение с данными материалов НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (8:1 и 3:1 соответственно). Такую разницу между частотой распространенности черепно-мозговой травмы у мужчин и женщин и количеством мужчин и женщин, находящихся на реабилитации в МЦПРиН, можно объяснить результатами проведенного нами опроса 100 женщин с последствиями черепно-мозговой травмы и их родственников, который показал, что у них значительно выше адаптивные возможности в рамках бытовой востребованности, в связи с чем они менее заинтересованы в госпитализации в специализированное отделение. При изучении количества больных по виду травмы мы видим достаточно большую категорию пациентов, поступивших на нейрореабилитацию в Центр, которая не отмечена в общих статистических данных — «военная черепно-мозговая травма» (рис. 32-1, рис 32-2). Это особая группа больных, проходящая лечение и нейрореабилитацию в Центре, получившие черепно-мозговую травму во время прохождения службы в Армии и, в том числе, в ходе военных действий в Афганистане, Чечне и др. Столь разительная разница в приведенных соотношениях (рис. 32-1 и рис. 32-2) заключается в том, что на рис. 32-2 представлены данные от общего количества больных с черепно-мозговой травмой в Центре, а на рис. 32-3 представлены данные о больных молодого возраста до 30 лет (соответственно 4 % и 24 %). Пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, прошедшие нейрореабилитацию в Центре, распределились следующим образом: По характеру травмы:
По видам двигательных нарушений:
По степень выраженности двигательных нарушений:
 Рис 32-1. Распределение пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, прошедших лечение в Московском Центре патологии речи и нейрорсабилитации по возрасту ^ 546 прошедших нейрореабилитацию  ^    Рис. 32-2. Распределение больных, от общего числа прошедших лечение в Центре патологии речи и нейрореабилитации,по виду травмы 75—80 % больных, получивших тяжелую черепно-мозговую травму и оставшихся в живых, полностью утрачивают трудоспособность и профессиональные навыки. Как правило, больные не в состоянии себя обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку требуют за собой со стороны родственников постоянного надзора и ухода, отвлекая на себя значительную часть населения, которая фактически тоже становится иждивенцами общества. По предварительным данным в семьях, в которых имеются больные с очаговым поражением головного мозга, уход за ними только в 6 % случаев осуществляется лицами пенсионного возраста, в остальных — работающими членами семьи. В 63 % случаев члены семьи вынуждены оставить работу: на срок от недели до месяца — 17%, от 1 до 6 месяцев — 25 %, полностью оставить работу — 21 %. Примерно 85 % родственников не могут использовать свой очередной отпуск, так как должны находиться с больными. Таким образом, огромное число указанных больных нуждаются в осуществлении неотложных организационных мер по созданию в Российской Федерации специализированной службы, которая отвечала бы современным требованиям науки и практики. Реабилитация, нейрореабилитация в частности — это сложнейший, осмысленный, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и восстановительных мероприятий с применением обязательных методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социаль- Рис. 32-3. Распределение больных в возрасте до 30 лет прошедших лечение и реабилитацию в Центре патологии речи и ней-рореабилитации, по виду травмы ного воздействия, значение и интенсивность которых меняется на разных этапах заболевания, это процесс, прежде всего, обращенный к личности больного. Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы отличается от реабилитации в кардиологии, хирургии, травматологии и других областях. Более того, даже в рамках одной нозологической группы сосудистого или травматического генеза клиника расстройств, цели и задачи реабилитации значительно усложняются и требуют специальных методов и организационных мероприятий. Это объясняется тем, что у больных с поражением доминантного полушария мозга нарушается речевая и другие высшие психические функции и, как правило, у многих возникают правосторонние гемипарезы. Кроме того, у большинства из них имеют место в той или иной степени выраженные психические расстройства, либо связанные с сосудистой общемозговой или очаговой патологией, либо являющиеся реакцией на дефект, а также на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. Нарушения речи являются важнейшим ведущим фактором при определении группы инвалидности. Нарушение гармонии целесообразной организации поведения, реализации необходимо жизненных функций — ходьбы, еды, возможности самостоятельно одеваться, способности говорить, читать, писать, рисовать, играть на инструменте — лишает всего того, что необходимо для жизнедеятельности человека, причем — правой, чисто человеческой половины функционирования, к которой приспособлен весь ок- 547 ^ ружающий нас мир, в отличии от животных, у которых представлена равная сила конечностей.Устранение последствий инсульта и черепно-мозговой травмы при поражении доминантного полушария невозможно без осуществления системы комплексных мероприятий, построенных по индивидуальным восстановительным программам. Клиника, диагностика, лечение и нейрореаби-литация такого рода больных представляет собой особую сложность, так как требуют комплексного анализа и воздействия, специально построенной системы лечебно-реабилитационных мероприятий с обязательным участием специалистов различного профиля. Причем необходимо учитывать в этом процессе доминирование предельно трудоемких, медико-психологических и медико-педагогических аспектов работы, а также лечебной физкультуры и массажа, которые требуют от специалистов не только интеллектуальных, но и огромных физических и психических усилий. Теоретической и практической базой современной концепции нейрореабилитации послужили практический опыт и научно-исследовательская работа целого ряда отечественных специалистов. В период Великой Отечественной войны большая группа врачей и психологов (Б.Г.Ананьев, Э.С.Бейн, СМ.Блинков, А.В.Запорожец, В.М.Коган, А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, Н.Н.Трауготт, А.В.Ярмоленко и др.) работала в госпиталях, занимаясь изучением очаговых поражений головного мозга и восстановлением высших психических функций. Важнейшее значение имеют фундаментальные исследования А.Р. Лурии, изложенные в его основных работах, а именно: учение о динамической локализации высших психических функций, их системном многоуровневом строении, иерархической организации высших психических функций, особенностях межполушарного взаимодействия, классификации афазий, мышлении и психических процессах; принципах восстановительной работы и закономерностях компенсации нарушенных функций. Эти работы до настоящего времени остаются классическими [21, 22, 23, 24, 25]. Вместе с тем, в специальной литературе, в том числе в признанных руководствах по лечению и реабилитации инсульта и черепно-мозговой травмы, слишком узко рассматриваются проблемы высших психических функций, в том числе речи. Начиная с 1956 года в Ленинграде, а затем в Москве с 1968 года, нами начала проводиться научно-исследовательская и практическая работа, а также организация специализированной, нейроре-абилитационной службы. Этот многолетний опыт позволил разработать концепцию нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций при очаговых поражениях доминантного полушария в результате перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы на разных этапах заболевания [30, 33, 34, 35, 36, 38, 39, 40, 41, 42,]. Клиническая практика свидетельствует о том, что высокая эффективность нейрореабилитации может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий: 1) максимально раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) непрерывность; 3) интенсивность; 4) длительность; 5) комплексность медико-психолого-педагогического реабилитационного процесса; 6) дифференциальная и синдро-мальная нейропсихологическая диагностика нарушенных высших психических функций; 7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и этапу заболевания; 8) систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного, функцией мозговых структур и высших психических функций; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации; 10) решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания; 12) решение проблем поддержки [35]. ^ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ Идея комплексной нейрореабилитации и научно обоснованная ее реализация на практике легла в основу создания в Москве специализированной службы. Решением Исполкома Моссовета № 1817 от 21.07.1987г. организован Московский Центр патологии речи, который в 1992 г. преобразован в самостоятельное учреждение «Центр патологии речи и нейрореабилитации». Центр является крупнейшим в Европе специализированным лечебно-профилактическим учреждением, в котором проводится комплексная диагностика, лечение и ней-рореабилитация взрослого и детского населения, крайне тяжелых больных с последствиями инсультов, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, имеющих нарушения высших психических функций, в том числе речи, с сопутствующими расстройствами опорно-двигательного аппарата, соматическими и психическими нарушениями и др. 548 ^ В Центре функционируют 12 отделений; консультативно-диагностическое; суточный стационар на 80 коек; стационар на дому, рассчитанный на 90— 100 мест; дневной стационар для больных с последствиями инсульта и нейротравм, рассчитанный на 30 мест; отделение фониатрии; функциональной диагностики; лечебной физкультуры и массажа; отделение клинической психологии; физиотерапии; детское отделение; организационно-методический отдел и др. При Центре функционирует также специализированная Московская социальная экспертная комиссия.Численность специалистов Центра составляет 386 штатных единиц, что позволяет осуществить современный уровень комплексной диагностики, лечения и нейрореабилитации, который обеспечивают врачи разных специальностей (неврологи, психиатры, психотерапевты, терапевты, кардиологи, офтальмологи, дерматологи, стоматологи), специалисты лечебной физкультуры и массажа, медицинские психологи и дефектологи, социальные работники и др. Все специалисты прошли специальную подготовку, что позволяет осуществлять интеграционный принцип и бригадный метод работы. Центр является клинической, научно-методической, научно-организационной базой Федерального научно-методического Центра патологии речи и нейрореабилитации Минздрава России и отдела патологии речи Московского НИИ психиатрии Минздрава России и одновременно головным учреждением Москвы, возглавляющим специализированную службу, организованную в 108 лечебно-профилактических учреждениях города для оказания помощи больным с очаговыми поражениями доминантного полушария головного мозга на разных этапах заболевания: в 49 скоропомощных отделениях неврологических и 7 нейрохирургических стационарах городских больниц, 34 логопедических кабинетах территориальных поликлиник, 18 психоневрологических диспансерах, в стационаре на дому и дневном стационаре Центра, (рис 32-4) Последние формы оказания внебольничной помощи впервые организованные в стране успешно функционируют в течении 25 лет и полностью себя оправдали как наиболее эффективные, приближенные к больным и целесообразные в экономическом отношении. Специалисты выше перечисленных учреждений для работы с больными с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы были подготовле-  Рис. 32-4. Структура специализированной нейрореабилитационной службы по оказанию помоши больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы в г. Москве. 549 ^ ны в Центре патологии речи и нейрореабилитации, систематически повышают свою квалификацию на постоянных ежемесячных конференциях и циклах.Важным является 30-летний клинический и организационный опыт нейрореабилитации больных Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации, который в течение многих лет связан в своей деятельности с Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, нейрохирургическим отделением Института им. Н.В. Склифосов-ского, нейрохирургическими отделениями городских больниц г. Москвы, военными госпиталями Минобороны и других силовых ведомств. Организационная модель и практический опыт специализированной службы г. Москвы признаны мировым сообществом одними из лучших в международной системе здравоохранения. Разработанная система является наиболее адекватной и оптимальной моделью нейрореабилитации больных с поражением доминантного полушария в результате инсульта и черепно-мозговой травмы, так как больной с нарушением высших психических и двигательных функций:
^ ких и нейрохирургических стационарах как только больной выходит из коматозного состояния, и у него восстанавливаются и стабилизируются сердечно-сосудистая, дыхательная и другие жизненно важные функции. Наряду с обязательными медицинскими мероприятиями, в том числе ЛФК и массажем, начинается систематическая работа по восстановлению глотания, нарушенных когнитивных функций (внимания, памяти); артикуляционного праксиса. При необходимости используются приемы растормаживания речи с помощью средств невербальной коммуникации и другие логопедические методы, определяющиеся состоянием высших психических функций и речевыми возможностями больного. Эта работа осуществляется специально подготовленными специалистами. ^ Дальнейшая нейропсихологическая реабилитация после выписки из скоропомощного стационара осуществляется в различных условиях в зависимости от соматического и физического состояния больного, уровня нарушений речи и других высших психических функций. Объем медицинских, медико-психологических, медико-педагогических мероприятий для каждого больного определяется после его обследования специалистами консультативно-диагностического отделения Центра: терапевтом, неврологом, психиатром, врачом лечебной физкультуры, нейропсихологом и дефектологом. В консультациях принимают участие окулист, дерматолог, стоматолог и другие специалисты. Если больной не в состоянии самостоятельно передвигаться, выполнять гигиенические функции, лечение и реабилитация осуществляется в условиях стационара на дому, где обеспечиваются медицинские и медико-педагогические программы под наблюдением невролога, терапевта, психиатра, к работе привлекается социальный работник. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных функций, навыкам гигиены, самообслуживания и систематической работе по восстановлению речи и других высших психических функций при обязательном участии родственников больного. Нейро-реабилитация в условиях стационара на дому дает возможность осуществить непрерывность интенсивного процесса восстановительного лечения и обучения в течение 3-х—4-х месяцев [39, 40]. В зависимости от улучшения состояния больной направляется для продолжения лечения в соответствующие подразделения Центра, суточный или дневной стационар. ^ отделении проводится лечение и нейрореабилита-ция наиболее тяжелого контингента больных с нарушением высших психических функций, нуждающихся в динамическом медицинском наблюдении и лечении с патологией сердечно-сосудистой системы, выраженными в той или иной степени психическими расстройствами, грубыми нарушениями о порно-двигательного аппарата, исключающими возможность их передвижения по городу. 550 ^  В стационаре с суточным пребыванием больных осуществляется интенсивный комплекс лечебно-реабилитационных медицинских, медико-психологических, медико-педагогических мероприятий по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, общения и коммуникации. Максимальная интенсивность может быть достигнута лишь в условиях специализированного стационара, где ежедневно осуществляются 3—4-х кратные занятия с логопедом, активная лечебная физкультура, психотерапия и другие виды социально-бытовой, трудовой терапии, музыко-терапия и прочее. Продолжительность лечения 45— 90 дней.^ предназначен для больных, способных к самостоятельному передвижению по городу, является промежуточным звеном между внебольничными учреждениями города и стационарным отделением Центра. Основная цель реабилитационных мероприятий в отделении — восстановление двигательных и речевых функций у больных, а также их социально-бытовая и трудовая адаптация (реабилитация) [41]. Выписывающиеся из отделений Центра направляются для продолжения восстановительной терапии в условиях специализированных кабинетов в поликлиниках по месту жительства или в стационар на дому. Таким образом, больной в течение длительного времени непрерывно проходит лечение и нейрореабилитацию в полном объеме. Рис. 32-5. Индивидуальное занятие с логопедом с использованием специальной компьютерной программы «Восстаноачение речи». В отделениях используются различные направления комплексных реабилитационных мероприятий, которые включают в себя: медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж, логопедические занятия, со-циотерапию (рис. 32-5, 6, 7).   Рис. 32-6. Групповое занятие с логопедом больных с очаговыми поражениями ЦНС (последствия черепно-мозговой травмы, инсульта).  Рис. 32-7. Занятия в кабинете трудотерапии по восстановлению тонкой моторики руки и речевой функции в процессе предмет -но-практической деятельности. Занятия проводятся с пациентами как индивидуально, так и в группах. Основным критерием формирования групп служит степень выраженности нарушений высших психических функций: группа для больных с нарушением гнозиса и праксиса; группа для больных с легкой степенью речевых нарушений; группа для больных со средней степенью речевых нарушений, при этом учитывается степень нарушений опорно-двигательного аппарата. Одним из важнейших аспектов нейрореабилитации больных является также восстановление двигательных функций верхних и нижних конечностей, нарушение которых приводит к изменению всего стиля жизни и поведения, приносящих больному невероятные страдания, так как он лишен возможности самостоятельного выполнения элементарных санитарно-гигиенических функций, передвижения, еды и т.д., особенно при правосторонних гемипаре-зах. Этот аспект разработан достаточно детально. 551 ^ Активная работа по лечебной физкультуре и массажу способствует в значительной степени восстановлению высших психических функций, в том числе речи. Особое значение в этом процессе имеет применение метода коррекции движений при помощи биологической обратной связи (БОС) и антигравитационных костюмов, используемых в космической медицине после длительного нахождения космонавтов в невесомости, нашедших широкое применение в практике работы Центра (рис. 32-8, 9, 10).Большое место занимает обучение пациентов социальным, бытовым и трудовым навыкам. Этот вид реабилитации направлен также на восстановление высших психических функций. Занятия по трудотерапии проводятся совместно дефектологом и специалистом по трудотерапии, что позволяет восстанавливать речь в процессе предметно-практической деятельности. Групповые занятия по бытовой реабилитации помогают больным лучше адаптироваться в сложных для них ситуациях: на улице, в магазине, транспорте и вернуть им навыки самообслуживания. В отделениях введен такой вид работы как арт-терапия, который включает в себя занятия по му-зыкотерапии, психологической разгрузке, в дневном стационаре посещение больными выставок и музеев. Арттерапия направлена на активизацию компенсаторных резервов больного. Крайне важной является работа с родственниками больных. Разъяснение их роли в реабилитации, адаптации больных к изменившимся условиям жизни, налаживание внутрисемейных отношений и др. имеет важнейшее значение. Формы и виды психотерапии в нейрореабили-тационной клинике крайне трудны для описания, т.к. виды психотерапии «прямого действия» затруднены, а иногда невозможны при работе с больны-  Рис. 32-9. Сеанс восстановительной коррекции мышечной силы и тонуса в парстичной руке методом биологической обратной связи (БОС).   Рис. 32-8. Проведение транскорниальной магнитной стимуляции больному с последствиями ЧМТ. Рис. 32-10. Процедура динамической проприокоррекции с применением лечебного антигравитационного костюма у больного с последствиями ЧМТ. ми при очаговых поражениях головного мозга с нарушением высших психических функций, которые выражены в тяжелейших расстройствах экспрессивной и импрессивной речи (моторные и сенсорные афазии и др.), нарушениях двигательных функций (правосторонние гемипарезьг верхних и нижних конечностей). У такого рода больных формируются стойкие депрессивные состояния и др. психические расстройства. Вместе с тем психотерапия является важнейшим направлением в комплексе лечебных мероприятий, 552 ^ т.к. эмоциональное и психологическое состояние больного является одним из основных факторов, определяющим возможности и эффективность восстановительного процесса. Кроме индивидуальной психотерапевтической работы, групповых занятий с логопедами, специалистами лечебной физкультуры, социальными работниками и др., создающими базу для формирования позитивного отношения и его развития, перспективу и надежду на выздоровление, очень важна организация в отделении (подразделении) психотерапевтической среды. Весь персонал от санитарки до заведующего отделением, главного врача, руководителя Центра заняты в этом процессе. Это сложная работа по воспитанию и обучению персонала любого уровня и ранга. Люди не способные к эмпатии, дружественному содействию по отношению к больному и их родственникам не могут работать в такого рода учреждениях [32].Важнейшим видом работы является семейная психотерапия — многоаспектная деятельность, направленная на понимание проблем больного и конфликтов, возникающих в семье в связи с его заболеванием. Эта работа должна носить постоянный, структурированный характер, рассчитанный не только на понимание проблем семейных отношений, но и на активное привлечение родственников к участию в целом ряде восстановительных процессов, социально-бытовой и трудовой адаптации при восстановлении речи и других высших психических функций, навыкам активной поддержки и т.д. Нейропсихологические исследования высших психических функций являются центральными для диагностики, формирования индивидуальных программ, наблюдения за динамикой реабилитационного процесса [24, 29]. Одно из ведущих мест в нейропсихологичес-кой программе занимает восстановительное обучение, которое представлено логопедическими индивидуальными и групповыми занятиями, в зависимости от специфики и тяжести дефекта, и занятиями по восстановлению двигательных функций. В отделениях формируются следующие группы больных: по растормаживанию устной речи с использованием методики средств невербальной коммуникации; восстановлению фразовой речи для больных со средней степенью выраженности речевых расстройств; устранению нарушений развернутой фразовой речи; восстановлению произносительной стороны речи и целый ряд других, таких как восстановление речи в процессе предметно-практической деятельности, которое осу- ществляется в условиях специализированного кабинета трудотерапии. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводится также на основании данных нейропсихологического обследования больных. В результате проводимой в Центре комплексной нейрореабилитационной работы увеличилось количество больных:
Без вовлечения в интенсивный процесс нейрореабилитации эти больные были бы обречены на крайне тяжелую инвалидность и существование. Современный уровень нейрореабилитации больного с нарушением высших психических функций требует не только тщательного обследования специалистами разного профиля, но и проведение таких исследований как КТ, ЯМР, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), ЭЭГ и др. Среди методов оценки сосудистых заболеваний и посттравматических состояний головного мозга ОФЭКТ занимает особое место, т.к. позволяет визуализировать зону поражения практически без лучевой нагрузки на пациента. Диагностика строится на прямых симптомах, основанных на распределении физиологически тропных препаратов в головном мозге. ОФЭКТ диагностика дает представление о состоянии морфофункциональных церебральных систем, является важным диагностическим методом для оценки мозговой перфузии и регионарного мозгового кровотока. При изменении мозгового кровообращения происходит значительное снижение уровня перфузии мозговой ткани в соответствии с зоной поражения и стадией развития болезни — острой, подострой или хронической, что позволяет проводить исследования в процессе лечения. Эта работа была выполнена нами в сотрудничестве с НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН [39]. Метод оценки медленного потенциала головного мозга, который отображает энергозатраты в полушариях головного мозга, выявляет резерв метаболизма при нагрузках, динамику в процессе лечения, отображает правильность или, наоборот неудачу терапевтической тактики. Ядром комплексной диагностики является ней-ропсихологический метод исследования речи и 553 ^  других высших психических функций, который при сопоставлении с методом ОФЭКТ и другими методами дает информацию о функциональном состоянии центральной нервной системы после мозговых инсультов и черепно-мозговых травм, возможность определить динамику и эффективность реабилитации на разных этапах заболевания. Метод является крайне важным при прогностической оценке нейрореабилитации.Необходимость организации специализированной помощи была продиктована огромным числом больных, требующих неотложной нейропсихологи-ческой реабилитации. Существующая периодизация заболевания и общепринятые методы лечения и реабилитации больных с инсультами и черепно-мозговой травмой требуют серьезной корректировки, которая учитывала бы в достаточной мере специфику поражений мозговых структур доминантного и субдоминантного полушарий и их последствий, формирование нервно-психических расстройств. Очаговая неврологическая симптоматика является неотъемлемой частью клиники в остром, раннем восстановительном и резидуальном периоде заболевания. Вместе с тем, в так называемом восстановительном и особенно резидуальном периоде эмоционально-аффективные расстройства в патогенезе начинают занимать одно из ведущих мест. Клиника в значительной мере зависит не только от соматического состояния, но и от усиливающегося агрессивного влияния социального фактора, оказывающего большое воздействие на самосознание больного, начинающего оценивать собственное катастрофическое положение: невозможность речевого общения, неспособность самостоятельного передвижения, социально-бытовую некомпетентность, невозможность трудовой деятельности, что особенно важно для больных трудоспособного возраста. Все это прямым образом влияет на психическое состояние больных, приводит к их социальной деп-ривации, основным проявлением которой является изменение статуса в обществе и семье. Это, в свою очередь, еще более усложняет патогенетические механизмы заболевания, усугубляет соматический статус больного. Депрессии, тяжелые невротические состояния, суицидальные мысли, попытки и целый ряд других психических расстройств определяют важнейшие цели, задачи лечения и систему реабилитационного процесса в которых значительно возрастает роль психиатра и психотерапевта, т.к. от соматического и психического состояния больных зависит активность комплексных реабилитационных мероприятий и их эффективность. Именно в связи с этим нейрореабилитацию следует рассматривать в рамках нейропсихиатрии *. Результативность нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций зависит также от таких факторов как дифференцированная, хорошо организованная специализированная служба. Чем выше уровень специализации, тем сложнее система оценки, которая должна быть адекватно «стандартизирована». Нужно помнить, что состояние пациента при поступлении всегда будет зависеть от выбора показаний, критериев отбора для (направления) поступления в различные подразделения нейрореабилитационной специализированной службы. Больной, выписанный из скоро-помощного неврологического или нейрохирургического отделения в стационар на дому, который без посторонней помощи (самостоятельно) не может передвигаться, выполнять санитарно-гигиенические функции и не умеет пользоваться левой рукой и т.д., всегда по оценочной шкале будет тяжелее, и в определенном периоде времени с меньшим эффективным индексом, чем больной, направленный в суточный специализированный или дневной стационар. Но конечный результат нейрореабилитации, в связи с непрерывностью, длительностью, применением комплексных адекватных необходимых мероприятий будет значительным, превосходящим все ожидаемые результаты. Общий результат лечения и нейрореабилитации будет всегда хуже в тех нейрореабилитационных отделениях, где не существует специальных критериев отбора для госпитализации, и неодинаковым в специализированных отделениях для разных категорий больных. В связи с этим нами была разработана шкала, включающая кроме оценки физического, соматического, неврологического состояния, выраженности, нарушений опорно-двигательного аппарата, оценку психического состояния, в том числе речи, которая способствует определению перспектив нейрореабилитации больных с поражением доминантного полушария. В целом ряде случаев существуют пределы в достижении результатов полного или частичного восстановления функций или ограничивающие возможности больного. Это прежде всего кардиореспира-торные заболевания, стенокардия, повышенное артериальное давление, сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, интеллектуальное и психическое состояние, диабет и др. *  По данным Центра патологии речи и нейрореабилитации, в подразделениях которого концентрируются такого рода больные, их число составляет более 90 %.554 ^ Существует целый ряд противопоказаний для осуществления нейрореабилитации, в частности в условиях суточного и дневного стационаров: острые заболевания внутренних органов, хронические заболевания в стадии декомпенсации, исключающие возможность участия больного в нейрореаби-литационном процессе; заразные заболевания, в том числе кожные; психотические состояния, исключающие возможность содержания больного в условиях свободного режима, обуславливающие асоциальное поведение (слабоумие, тяжелые формы психопатий, эпилепсия с частыми приступами, алкоголизм и другие наркомании); выраженные нарушения двигательных функций, приводящие к невозможности самообслуживания, самостоятельного перемещения в пределах отделения; острый период инсульта, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма; грубые расстройства зрения и слуха, препятствующие медико-педагогическому процессу.Организация широкой помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга должна быть выделена в особую проблему, требующую четкой концепции нейрореабилитации, учитывающую комплексность необходимых медицинских, медико-психологических, медико-педагогических мероприятий, которые обеспечиваются на всех этапах заболевания больного от скоропо-мощного стационара (отделение реанимации, палата интенсивной терапии, ранняя реабилитация в специальной палате отделений и в реабилитационном отделении неврологического и нейрохи-рургическиекомплекса больницы) и, наконец, направление больного в подразделения службы Центра патологии речи и нейрореабилитации, где осуществляется максимально активная нейро-реабилитация в специализированных суточном стационаре, стационаре на дому, дневном стационаре, кабинете территориальной поликлиники. Вся эта деятельность от начала и до конца связана единой научно-практической и организационной методологией. Следует подчеркнуть значение нейропсихологического аспекта, который является доминирующим в вопросах диагностики, восстановительной терапии, прогноза и определения эффективности лечения. Все это требует серьезного изменения в клиническом мышлении по отношению к огромной категории больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы, в частности с поражением доминантного полушария. Для решения задач нейрореабилитации требуются кадры специалистов из целого ряда смежных областей — медицины, психологии, педагогики, социальной работы и др. Подготовка кадров профессиональных реабили-тологов для разных контингентов больных — важнейшая задача, без решения которой невозможно создание современно организованной специализированной службы. В настоящее время — это одна из важнейших и трудно разрешаемых задач. В повседневной практике мы видим недостаточную профессиональную осведомленность врачей даже в таких крупных центрах, как Москва и Санкт-Петербург при дифференциальной диагностике очаговых поражений головного мозга. Известны случаи госпитализации больных в наркологические или психиатрические стационары, особенно больных с сенсорной афазией, при височном поражении, когда отсутствуют парезы, а выраженное непонимание речи окружающих или вортсалат могут быть восприняты как речь психически больного или нетрезвого человека. Продолжая тему медицинской диагностики, компетенции в вопросах дифференцированной диагностики в реабилитационной клинике мы сталкиваемся с недопустимой позицией некоторых врачей, как правило, неврологов и психиатров, оценивать состояние больных с последствиями инсульта, с афазиями как — деменцию, и особенно работников МСЭК, не принимающих во внимание отдаленных последствий черепно-мозговой травмы — нарушений высших психических, в том числе когнитивных и речевых функций (дизартрия, память, внимание и т.д.), которые тщательно разработаны Л.Б. Лих-терманом в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и изложены в «Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме», 1998 г. В связи с тем, что в последние годы значительно возрос интерес к проблемам реабилитации и нейрореабилитации в частности, возникает настоятельная необходимость в возможности получения врачами практического здравоохранения, знаний, в более четкой дифференциальной диагностике, специальных клинических методиках, в том числе кратких нейропсихологических тестов, позволяющих объективно ориентироваться в этой сложной проблеме. Нельзя также забывать о среднем медицинском персонале, который должен быть специально подготовлен к участию в процессе нейрореабилитации. Все участники должны понимать, с какими больными они имеют дело от начала инсульта и черепно-мозговой травмы до этапов реабилитации и их завершения. Пока в стране нет ни одного высшего учебного заведения, где бы готовились такого рода кадры на должном уровне. Первые шаги сделаны 555 ^ Московским Институтом Медико-социальной реабилитации и кафедрой неврологии и нейрохирургии РГМУ, где преподается курс неврологии и реабилитации. Дальнейшая судьба этой крайне трудной и важной работы будет зависеть от программ и планов обучения будущих специалистов, к обсуждению которых должны быть привлечены профессионалы из разных областей медицины, в которых уже имеется опыт реабилитационной работы и подготовке кадров по узкому профилю. Наиболее сложной проблемой с нашей точки зрения, является подготовка специалистов в области ней-ропсихиатрии к которой относится и нейрореаби-литапия больных с последствиями инсультов, черепно-мозговых травм. Единственное учреждение, где осуществляется повышение квалификации врачей, психологов (нейропсихологов) и дефекто-логов, — Институт дефектологии и медицинской психологии и Московский Центр патологии речи и нейрореабилитации.Важнейшим моментом, определяющим дальнейшее развитие специализированной службы в стране, является приказ Минздрава Российской Федерации № 383 от 28 декабря 1998 г. «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций». Положения приказа создают возможность организации практической базы для осуществления комплексного лечения и нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций, в том числе речи, с сопутствующими двигательными, соматическими и психическими расстройствами. Этим приказом определено создание специализированных медицинских лечебно-профилактических учреждений, с штатными нормативами, нормами нагрузок для специалистов врачебного, психологического, педагогического персонала. Регламентированы положения и функциональные обязанности специалистов. Указаны пути организации и развития службы. Создание Межведомственного научного Совета РАМН, РАО, Минздрава и Минобразования России по проблемам возрастного развития, коррекции и реабилитации дает возможность объединения усилий научных исследований и дальнейшего их развития в области нейрореабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы. Многолетний опыт создания одной из наиболее сложной в организационном отношении структуры здравоохранения по лечению, реабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы показывает необходимость и важность взаимодействия и сотрудничества с государствен- ными органами на разных уровнях: Райздрав — Комитет здравоохранения города — Минздрав. Как показывает наш опыт организационной работы, осуществленной при создании специализированной службы, решающую роль играет активная позиция местных властей, в частности Мэрии и Правительства Москвы. Эта модель в равной мере, в соответствующих масштабах, должна применяться, исходя из местных условий и потребностей. Организация такого рода специализированной помощи уже начала осуществляться в целом ряде территорий России и СНГ. Литература
556 ^ 13. Konovalov A.N., Likhterman L.B., Potapov A.A. ITraumi cranio-encefalici classificazione с clinica, Arcadia, Modena, (Italy), 1995, 358p.
больных нервными и психическими заболеваниями. М., 1972, с. 342-345.
557 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям