7 принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы
|
|
Скачать 1.29 Mb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 7  ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 7.1. ВВЕДЕНИЕ В основу современных представлений о проблемах интенсивной терапии при черепно-мозговой травме заложены принципиально новые концепции понимания процессов, происходящих в мозге и организме больного с ЧМТ. Этому послужили:
Раскрывая суть последней из приведенных концепций принципиально важным является выделение двух основных форм повреждения мозга при ЧМТ [13, 162]: первичное повреждение мозга как результат непосредственного воздействия механической энергии и вторичное его повреждение, возникающее вследствие сложных и многообразных механизмов, запускаемых с момента получения травмы. Говоря о первичном повреждении голов- В.Г. Амчеславский, А.А. Потапов, Э.И. Гайтур, А.Л. Парфенов ного мозга мы подразумеваем непосредственное повреждение сосудов, аксонов, нейронов и глии, которое происходит при воздействии механической энергии и приводит к многочисленным формам поражения мозга. К первичным травматическим повреждениям мозга относятся: диффузные аксональные повреждения; ушибы и размозжения мозга; некоторые виды первичных внутричерепных кровоизлияний; множественные распространенные внутри мозговые геморрагии; контузии и разрывы ствола мозга. Последние два вида повреждения мозга, как правило, обнаруживаются на вскрытии у пострадавших, погибших вскоре после травмы [154, 319]. Все многообразие первичных форм повреждения мозга можно условно разделить на два основных типа — очаговые и диффузные повреждения мозга [13, 214]. Факторы вторичного повреждения мозга условно подразделяют на внутричерепные — сдавление мозга внутричерепными гематомами; нарушения гемо- и ликвороциркуляции, обусловленные суба-рахноидальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями; набухание мозга вследствие отека, гиперемии (плетора) или венозного полнокровия; повышение внутричерепного давления; развитие интракраниальной инфекции и внечерепные — ги-поксемия и анемия; артериальная гипотензия; ги-пер-, гипокалния; гипо-, гипернатриемия; гипо-, гипергликемия; гипертермия; эндогенная интоксикация и др.) [4, 5, 11, 14, 71, 197, 244]. В настоящее время, механизмы вторичного повреждения мозга, развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, рассматриваются как потенциально обратимые. Большинство авторов считают, что их раннее выявление и устранение — основная цель в лечении больных с черепно-мозговой травмой [4, 13, 72, 288, 317]. 158 ^  Применение современного диагностического и лечебного потенциала позволило, в течение последних двух десятилетий, снизить летальность больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с 50% до 30—40% [183]. Однако, данное уменьшение летальности не привело к желаемому возрастанию «хороших» исходов, а привело к пропорциональному увеличению количества больных с выраженной инвалидизацисй [4, 71]. Именно поэтому основное внимание клинических исследований было привлечено к тщательному анализу всех этапов лечения больных с ЧМТ с позиций возможного выявления и устранения факторов вторичного повреждения головного мозга. Следует отметить, что разделение на этапы достаточно условно, тем не менее оно оправданно с позиций стандартизации лечебно-диагностических мероприятий. Можно выделить следующие основные этапы: 1) Оказание помощи на месте происшествия; 2) Транспортировка пострадавшего; 3) Оказание лечебно-диагностической помощи в неспециализированном стационаре; 4) Оказание лечебно-диагностической помощи в специализированном стационаре.^ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ Основная задача врача при оказании первичной помощи — не допустить развития артериальной гипо-тензии, гиповентиляционных нарушений (гипоксе-мии, гиперкапнии), поскольку эти осложнения значительно увеличивают летальность, усугубляют прогноз как на начальных этапах лечения, так и в более поздние сроки. Эта основная задача подчиняется правилу, заключенному в аббревиатуру « Dr ABC». Расшифровка этого названия происходит от первых букв английских слов: Dr — Danger remove — устранение пострадавшего с места максимальной опасности (происшествия); А — Airway — обеспечение доступа воздуха, проходимости дыхательных путей; В — Breathing — обеспечение адекватного дыхания; С — Circulation —поддержание системной гемодинамики и выполняется в несколько этапов:
любым способом наружное кровотечение. Артериальная гипотензия, обычно связанная со снижением ОЦК, вследствие кровопотери или перераспределения крови при ЧМТ, требует применения реанимационного пособия. Развитие анемии и соответственно снижение кислородной емкости крови, наряду с артериальной гипотензией, служат факторами вторичного повреждения головного мозга. Крайне важным является стабилизация гемо-динамических параметров пациента еще до оказания ему специализированной помощи в условиях профильного стационара. Коррекцию гемодинами-ческих нарушений всегда необходимо начинать с лечения гиповолемического состояния, которое должно отвечать следующим требованиям: 1) практическая выполнимость — инфузия должна осуществляться в объемах, которые можно реально применить на догоспитальном этапе; 2) эффективность — достоверное улучшение макрогемодинамических (АД) и микрогемодинамических показателей (внешние проявления трофической функции кровотока); 3) безопасность и снижение риска неблагоприятных реакций. В связи с этим, переливают растворы коллоидов и кристаллоидов и, по показаниям, вводят инотропные и вазоактивные средства. Последними исследованиями 2-го класса была продемонстрирована более высокая эффективность гипертонического раствора натрия хлорида, особенно в сочетании с декстранами в сравнении с изотоническим раствором хлорида натрия [371]. В экспериментах на животных и в клинических исследованиях было показано, что инфузия 7,5% р-ра NaCL быстро восстанавливает ОЦК не вызывая повышение ВЧД [130, 257, 299, 371]. Рекомендуемые дозы гипертонического раствора 4—6 мл/кг или 250 мл болюсно за 2—5 минут. Однако подобная тактика может быть неоправданна у пациентов с проникающими ранениями, поскольку может привести к усилению внутреннего кровотечения, которое на догоспитальном этапе практически нет возможности остановить [41, 226, 371]. Также, на этом этапе, обеспечивается восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии спонтанного дыхания или нарушениях сознания (9 баллов и менее по шкале комы Глазго) больной должен быть интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Возможными причинами неадекватной вентиляции при переводе больного на ИВЛ могут быть: обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, гемоторакс, флотирующий сегмент грудной клетки при множественных переломах ребер, значительная контузия легкого, однолегочная интубация при смеще- 159 ^ нии трубки в один из главных бронхов. В каждом из этих случаев, по возможности, устраняется фактор мешающий адекватной ИВЛ до начала или в ходе транспортировки больного. Основной целью ИВЛ является предупреждение развития гиповентиляци-онных нарушений (гипоксемии, гиперкапнии) на догоспитальном этапе. В обязательном порядке и как можно раньше, пострадавшим в результате автотравмы (особенно мотоциклетной) и падения с высоты более высоты роста, накладывается шейный воротник, иммобилизирующий шсйно-окци-питальное сочленение. До того как произведена иммобилизация шейно-затылочной области необходимо фиксировать положение головы пострадавшего относительно оси тела при всех его перемещениях, особенно при отсутствии сознания и снижении (отсутствии) мышечного тонуса [353]. То же касается иммобилизации мест переломов, обнаруженных в ходе первичного осмотра пострадавшего. Особое внимание уделяется иммобилизации переломов крупных трубчатых костей в связи с опасностью развития синдрома жировой эмболии при транспортировке пострадавшего.3) ^ пациента в стационар. Фактически такая подготовка ведется с момента первичного осмотра пострадавшего. Ранее мы упомянули правило, которому подчиняются действия врача и бригады скорой помощи с момента первого контакта с пострадавшим, так называемое, правило «Dr ABC». Расшифровка этого названия приведена выше и происходит от первых букв английских слов: Dr — Danger remove — устранение пострадавшего с места максимальной опасности (происшествия); А — airway — обеспечение доступа воздуха, проходимости дыхательных путей; В — breathing — обеспечение адекватного дыхания; С — circulation —поддержание системной гемодинамики. Соблюдение этих трех факторов является достаточным для осуществления адекватной транспортировки больного с места происшествия (катастрофы). Безусловно, соблюдение этих факторов должно осуществляться «по возможности» и ни в коей мере не должно отодвигать момент начала эвакуации пострадавшего, но для этого должны быть задействованы все имеющиеся возможности бригад экстренной помощи. Вероятными причинами, затрудняющими транспортировку больного являются развитие психомоторного возбуждения и (или) судорожного приступа. Будучи одним из проявлений острого поражения мозга вследствие ЧМТ (тяжелый ушиб мозга, субарахно-идальное или паренхиматозное кровоизлияние, развитие острой гематомы) эти причинные ослож- няющие факторы требуют адекватного пособия в ходе подготовки и осуществления транспортировки пострадавшего. Безусловное преимущество имеют препараты короткого или ультракороткого действия, в том числе при осуществлении режима непрерывного их введения. Важно, чтобы применение средств седатации и релаксации пострадавшего не устраняло возможность последующей оценки его состояния с точки зрения изменения неврологического и соматического статуса. Это может быть особенно существенным при переводе больного в стационар, где нет возможности провести КТГ обследование и оценка неврологического статуса является ведущей в определении лечебной тактики. Следует различать эписиндром и проявления сдавления ствола головного мозга. Последнее манифестирует развитием периодического или нарастающего по интенсивности повышения мышечного тонуса в разгибателях конечностей (по типу деце-ребрационной ригидности), ригидности мышц шеи на фоне нарушения сознания (8 и ниже по ШКГ), появлением анизокории или двухстороннего расширения зрачков, с возможным присоединением нарушений дыхания по стволовому типу и повышения АД. Являясь грозным признаком развивающегося сдавления ствола мозга, как правило, из-за нарастания внутричерепной гематомы, они требуют экстренного нейрохирургического пособия и, соответственно, ускорения процесса транспортировки пострадавшего в специализированный стационар. Всегда при установлении диагноза ЧМТ — предпочтение следует отдавать стационару, в котором имеется возможность проведения рентгеновского компьютерно-томографического или магнитно-ре-зонасно-томографического исследования. 7.2.1. Рекомендации Поскольку проспективные рандомизированные исследования оптимальных методов оказания помощи пострадавшим на месте происшествия и в процессе транспортировки отсутствуют, можно говорить только о соответствующих рекомендациях. Имеющиеся рекомендации подразумевают соблюдение алгоритма действий, заключенного в правило, согласно ранее расшифрованной аббревиатуре «Dr ABC», и преимущественно направленного на предупреждение эпизодов гиповентиляцион-нъгхи гемодинамических нарушений при подготовке и осуществлении транспортировки пострадавшего в стационар. Ни одно из неотложных действий не должно удлинять интервал времени, требуемый для доставки пострадавшего в стационар. 160 ^  Автотравма, особенно мотоциклетная и падение с высоты требуют иммобилизации воротником области шейно затылочного сочленения с момента доступа к пострадавшему.При диагнозе ЧМТ необходима транспортировка пострадавшего в стационар, где возможно осуществление специализированной нейрохирургической помощи. 7.3. ТРАНСПОРТИРОВКА Длительность транспортировки пациента не должна превышать времени, в течение которого возможно оказание эффективной помощи пострадавшему силами бригады скорой медицинской помощи. Обычно этот интервал времени составляет не более 3—4 часов. При эвакуации, осуществляемой па-рамедиками это время не должно превышать 1 часа при условии стабильного состояния пациента. При установке диагноза ЧМТ на месте происшествия следует иметь в виду вероятность быстрого (в течение 30—60 минут) нарастания тяжести состояния больного с нарушением витальных функций, манифестирующих рвотой и возможной аспирацией желудочного содержимого, развитие эписиндрома и признаков нарастающего сдавления ствола головного мозга. В связи с этим, желательно, чтобы в состав бригады входил врач, имеющий возможность, при необходимости, интубировать больного и начать интенсивную терапию нарастающей внутричерепной гипертензии. Предпочтительно, чтобы транспортное средство для эвакуации этих больных располагало портативным респиратором, монитором, кислородом, оборудованием для санации ротоглотки и трахсобронхиального дерева. 7.3.1. Способы транспортировки Требования к используемому для эвакуации транспорту определяются состоянием пострадавшего, оцененным в предшествующий период. Во всех случаях должна быть предусмотрена возможность иммобилизации пострадавшего на время транспортировки и отсутствие препятствий к быстрой загрузке и выгрузке его из транспортного средства. Транспортным средством первого эшелона (от места происшествия к стационару) может быть санитарный автотранспорт, а также санитарная авиация (обычно вертолетная), которая используется в трудно доступных районах и в условиях мегаполисов. Транспортировку пострадавшего с диагнозом ЧМТ следует осуществлять в тот стационар, где возможно оказание специализированной нейрохирургической помощи. При этом, предпочтение отдается стационару, где есть возможность проведения КЛТ или МРТ исследования и (или) по крайней мере анги-ографического или ультразвукового исследования. Во всех случаях, когда в силу сложившихся обстоятельств пострадавший с ЧМТ был доставлен в неспециализированный стационар, следует поставить в известность об этом ближайшую нейрохирургическую службу для опеределения дальнейшей лечебно-диагностической тактики. Транспортировка больного в специализированный стационар осуществляется по согласованию с нейрохирургом этого стационара. В случае, если больной по тяжести состояния требует искусственного поддержания жизненно — важных функций — целесообразно заключение реаниматолога о возможности транспортировки и его участия в ходе ее выполнения [140]. Всякое перемещение пациента с диагнозом тяжелой ЧМТ из стационара в стационар должно быть обосновано принципиальными преимуществами в качестве лечебно-диагностической помощи оказываемой ему в стационаре назначения. Это связано с тем, что транспортировка больного является безусловным дополнительным фактором риска для него [351]. Транспортировка должна осуществляться только в условиях специализированного санитарного транспорта: автотранспорта (реанимобиль) и санитарной авиации (вертолет, самолет, обладающими оборудованием демпфирующим перепады давления при наборе высоты и снижении), оснащенными реанимационным оборудованием (респиратор, монитор, кислород, вакуумный отсос), в сопровождении реанимационной бригады. Неадекватная транспортировка больного в условиях выраженной ВЧГ, может привести к дополнительному поражению мозга и ухудшению состояния, вследствие воздействия факторов, связанных с транспортировкой (изменение условий его ведения в сравнении со стационарными, а также вибрация, ускорение — замедление и т.д.). 7.3.2. Поддержание жизненно-важных функций в процессе транспортировки Поддержание жизненно-важных функций является первоочередной задачей бригады, осуществляющей транспортировку. Проводимые мероприятия — продолжение начатого на месте происшествия при подготовке пострадавшего к транспортировке лечебного комплекса и призваны предупредить гиповен-тиляционные и гемодинамические нарушения. Иммобилизация пострадавшего важна и с точки зрения поддержания жизненно-важных функций, так как 161 ^ нестабильность позвоночника, особенно в шейном отделе может привести к явлениям спиналъного шока, нестабильность мест переломов крупных трубчатых костей — к развитию болевого шока, жировой эмболии. В процессе транспортировки могут быть продолжены или начаты реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно-важных функций. Все проводимые мероприятия преследуют своей целью предупреждение развития вторичных повреждающих травмированный мозг факторов (гипоксия, артериальная гипотония) и обеспечение скорейшей доставки пострадавшего в стационар для оказания специализированной помощи.^ Лечебно-диагностические мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар условно подразделяются на первоочередные и плановые. Первоочередные — проводятся с момента поступления в приемное отделение и направлены на максимально полное и быстрое восстановление основных жизненно-важных функций. Это прежде всего нормализация артериального давления и объема циркулирующей крови, функции внешнего дыхания и газообмена. Важное значение имеют также устранение психомоторного возбуждения, судорожных проявлений, устранение и предупреждение ноцицептивных и болевых реакций. Темп и полноценность восстановления вышеуказанных физиологических параметров и устранения патологических реакций являются актуальными, поскольку адекватная оценка неврологического статуса и осуществление первоочередных диагностических мероприятий без этого невозможны. В то же время, артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния и т.д. относятся к вторичным повреждающим факторам, усугубляющим первичное, травматическое повреждение головного мозга [5, 71, 120, 141, 172, 213, 290, 291]. ^ Фактически, первоочередные лечебные мероприятия являются продолжением задач, выполнение которых было начато на догоспитальном этапе и характеризуются аббревиатурой ABCD — по первым буквам: airway — обеспечение проходимости дыхательных путей; breathing — нормализация параметров вентиляции; circulation — стабилизация системной гемодинамики и обеспечение гемоди-намического мониторинга; disability — оценка неврологического статуса. В условиях современной клиники их выполнение значительно эффективнее предупреждает механизмы вторичного повреждения мозга нежели на месте происшествия и в условиях транспортировки. И прежде всего за счет расширенных диагностических и лечебных возможностей стационара. В лечебные мероприятия входят: обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции; при необходимости эндотрахеальная интубация и проведение жесткой искусственной вентиляции легких с перемежающимся давлением (IPPV); катетеризация вен с целью контроля ЦВД и забора крови для лабораторных исследований; катетеризация мочевого пузыря; постановка желудочного зонда; проведение записи ЭКГ и перевод больного на монитор-ное наблюдение, в том числе АД и пулъсоксиметрии (катетеризация артерии и инвазивный контроль АД проводятся по показаниям). Диспноэ и гипоксия, диагностируемые у поступающего больного могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Первоочередные меры включают освобождение полости рото- и носоглотки от инородных предметов, рвотных масс, крови и пр. Временно для обеспечения дыхания может быть использован воздуховод. Нарушения дыхания сопровождаемые гиповентиляцией, а тем более апное требуют перевода больного на управляемую ИВЛ. Эндотрахеальная интубация (оро-, или назот-рахеальная) позволяет осуществлять управляемую ИВЛ и показана всем больным с угнетением сознания менее 9 баллов по ШКГ, если они не в состоянии самостоятельно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей и, если гипоксия сохраняется несмотря на оксигенотерапию. При сочетании ЧМТ с челюстно-лицевой травмой, а также при признаках обструкции верхних дыхательных путей, например, вследствие прямой травмы гортани, как можно раньше выполняют трахеостомию. Оротрахеальная интубация, как этап предшествующий трахеостомии, осуществляется при явных рино-, отоликвореях, являющихся следствием переломов основания черепа, а также, особенно при вовлечении в процесс пазух. Это позволяет своевременно и адекватно санировать воздухопро-водящие пути уменьшая риск восходящей и нисходящей инфекции. Ранняя (на этапе первоочеред- 162 ^ ных мероприятий) эндотрахеальная интубация может быть также показана больным с выраженным психомоторным возбуждением, нуждающимся в применении седативных средств.Для обеспечения безопасности эндотрахеальной интубации (предупреждение реакций с рецепторов глотки и трахеи, а также мышечных реакций) с целью нивелирования опасности повышения внутри грудного и ВЧД показано включение в пре-медикацию коротко действующих седативных и ми-орел аксирующих средств. Особую осторожность следует проявлять при интубации больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника. Во время интубации, помимо стандартной фиксации положения головы относительно оси тела, в качестве средств, предупреждающих у этих больных нестабильность шейного отдела позвоночника могут быть эффективно применены эндоскопические методы интубации. Рентгенологический контроль легких следует проводить до и после осуществления эндотрахеальной интубации и переводе больного на управляемую ИВЛ. При невозможности осуществить эндотрахеаль-ную интубацию (травма, кровотечение из верхних дыхательных путей, неудалимые препятствия) проводят крикотиреоидотомию или трахеостомию. Стабилизация АД столь же важна в период первоочередных мероприятий как и при подготовке и осуществлении транспортировки пострадавшего. Предупреждение артериальной гипотензии входит в стандартный протокол первоочередных мероприятий при ЧМТ. С учетом возможностей стационара, а также поскольку неинвазивный метод измерения АД довольно неточен — целесообразно контролировать АД инвазивно путем катетеризации периферической (чаще всего лучевой) артерии с использованием стандартной системы: артериальная канюля — заполненный жидкостью катетер — транедюсер — интерфейс к прикроватному монитору (рис. 7—1). Артериальный доступ одновременно позволяет производить регулярное исследование газов и кислотно-щелочного состояния крови. Среднее АД (АД_П) ср позволяет адекватно оценивать перфузию паренхиматозных органов, в том числе и церебральную перфузию при сопоставлении с ВЧД: АДср = АДД + (0,33 х АДП), где Ад — среднее АД, АДД — диастолическое АД, АДП — пульсовое АД, определяется как разница систолического и диастолического АД.  163 ^ К рутинной диагностической процедуре относят запись ЭКГ, но в ряде случаев изменения на электрокардиограмме могут отражать предсуществу-ющую патологию (перенесенные ранее инфаркты миокарда со снижением его сократительной способности, нарушения ритма и т.д.), что безусловно имеет прогностическое значение и оказывает влияние на принятие решения при выборе тактики лечебных мероприятий.ЭКГ может отражать острую патологию сердца травматического (ущиб сердца, гемоперикард при травме грудной клетки) и нетравматического (острый инфаркт миокарда) генеза. Катетеризация магистральной вены позволяет учитывать в планировании инфузионной терапии такой показатель как центральное венозное давление (ЦВД). Но его измерение не должно быть препятствием для проводимой инфузии. Восполнение ОЦК у гиповолемичных больных начинают с 1—2 литров сбалансированных солевых растворов. Допустимо использование коллоидов и растворов белков. Переливание крови осуществляют при дефиците 20—30% объема крови. В любом случае следует иметь в виду, что вазопрессоры используют не ранее, чем восполнен ОЦК. Устойчивая артериальная гипотензия при восполнении ОЦК должна быть причиной дифференциального диагноза: острой сердечной патологии (гемоперикард, тяжелый ушиб сердца), напряженного пневмо-, гемоторакса, острой спинальной травмы. Артериальная гипертензия в сочетании с тахикардией, двигательным возбуждением больного, гипертермией, как правило, соответствуют чрезмерной симпатической активации, что может приводить к ВЧГ. Это определяет необходимость осуществления нейровбгетативной блокады. 7.4.2. Оценка характера и тяжести сочетанных повреждений (органов грудной клетки, брюшной полости, таза, повреждения костей) К первоочередным диагностическим мероприятиям относят обнаружение сочетанных повреждений: при некоторых из них может наблюдаться парадоксальное дыхание (высокое спинальное поражение), парадоксальное движение сегментов грудной клетки (окончатые переломы ребер, переломы грудины), подкожная эмфизема (особенно при переводе больного на ИВЛ), признаки ушиба легкого или сердца (типичные следы ушибов на поверхно- сти грудной клетки и соответствующие физикаль-ные эквиваленты) и т.д. Признаки кровотечения в брюшную полость сложно диагностировать у больных в коме, при сильном алкогольном опьянении и переохлаждении. В этих ситуациях может потребоваться диагностическая лапароскопия. Осмотр и пальпация области таза, а также мочеполовых органов в сочетании с обзорным снимком позволяет исключить травматическое поражение этой «шокогенной» зоны. Дополнительную информацию может дать катетеризация мочевого пузыря с визуальным и лабораторным исследованием мочи. Осмотр и пальпация конечностей, в сочетании с данными рентгенологического обследования, требуются для выявления не обнаруженных на предыдущих этапах повреждений. С момента стабилизации жизненно — важных функций проводится весь комплекс первоочередных диагностических мероприятий: оценка неврологического статуса, рентгенологические исследования, включая прежде всего компьютерную томографию (КТ), а при ее отсутствии ЭХО-энцефалографию, краниографию, наложение диагностических фре-зевых отверстий, церебральную ангиографию. ^ ражающая тяжесть повреждения мозга может быть произведена только после восстановления жизненно — важных функций. При оценке неврологического статуса необходимо учитывать обстоятельства получения травмы: время, дату, механизм получения травмы, внешние факторы (температура воздуха, поражение огнем и продуктами горения). Безусловно, от обстоятельств получения травмы зачастую зависит и особенность и тяжесть предполагаемого поражения мозга в силу различной биомеханики травмы и преимущественной роли различных звеньев патогенеза ЧМТ (см. гл. 4, т. 1). Некоторые вопросы, которые по возможности следует выяснить в первую очередь представлены ниже:
164 Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы — при огнестрельном ранении: тип ранящего оружия, снаряда и т.п. (см. гл 2.7, т. 1).Следует обеспечить преемственность информации о пациенте начиная с места происшествия и далее, в процессе транспортировки, вплоть до стационара, в котором и производится окончательная оценка его состояния. Документальное оформление этой информации очень существенно, поскольку перед оценкой неврологического статуса важно убедиться в отсутствии признаков алкогольной и какой-либо другой интоксикации, применения седативных и релаксирую-щих средств в период транспортировки больного, переохлаждения больного, наличия повторных эпизодов артериальной гипотензии, гиповентиляции. Необходимо знать объем и компоненты уже оказанной пациенту помощи на догоспитальном этапе. Вся информация о пострадавшем на этапе до госпитализации должна быть отражена в сопроводительном листе бригады скорой медицинской помощи, а при переводе из стационара первого эшелона в специализированный — в листе выписного эпикриза. 7.4.3. Оценка неврологического статуса (количественная оценка состояния сознания, основных очаговых, общемозговых и дислокационных симптомов) Ведущей для определения тактики первоочередных мероприятий, согласно стандартам ведения этих больных в остром периоде ЧМТ, является оценка уровня сознания с использованием для этой цели шкалы комы Глазго (ШКГ) (рис. 7—2). Известно, что ряд алгоритмов при проведении интенсивной терапии непосредственно опирается на оценку уровня сознания с использованием ШКГ [354]. Например, алгоритм интубации и перевода на ИВЛ больных с уровнем сознания ниже 8 баллов ШКГ, алгоритм проведения мониторинга ВЧД, т.е. показания для установки датчика ВЧД и др.. Наряду с оценкой уровня сознания, проверяются реакции на тактильные раздражители, сухожильные рефлексы, обращается внимание на наличие их асимметрии и диссоциации по оси тела, тонус мышц, постуральные реакции (см. гл. 6, т. I). Оценка и описание очаговой неврологической симптоматики при ЧМТ помимо данных топического диагноза позволяет, при динамическом исследовании, судить о векторе развития патологического процесса и эффективности проводимой терапии.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям