2 патоморфология последствий черепно-мозговой травмы сю. Касумова
|
|
Скачать 309.86 Kb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 2  ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СЮ. Касумова Оценка влияния только макроскопически видимых повреждений мозга, возникших вследствие травмы головы, на прогноз и последствия ЧМТ не всегда проста и однозначна. Например, у пациента с переломом костей черепа, ушибами мозга или внутри-мозговой гематомой, успешное лечение может привести к полному клиническому выздоровлению. Минимальные макроскопические изменения мозга, видимые на КТ-МРТ-томограммах, в случаях ДАП, трудно соотнести с последствиями ЧМТ в виде тяжелой инвалидизации пострадавшего. Причиной посттравматических неврологических и/или психических нарушений, включая посттравматическую амнезию, служат не только различные структурные повреждения мозга, выражающиеся макроскопическими деформациями мозга в виде кист, рубцов, но и изменения на клеточном и субклеточном уровнях. Последствия перенесенной ЧМТ, несомненно, определяющиеся в первую очередь тяжестью и механизмом первичной травмы мозга, также зависят и от вторичных повреждений мозга. В основе неврологических и психических нарушений после перенесенной ЧМТ в наибольшей степени лежат, в первую очередь, внутриклеточные повреждения, запускаемые каскадно и приводящие к повреждению структур мозга, зачастую лежащих на отдалении от первичного очага повреждения . Процесс этот может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и сопровождаться появлением неврологических симптомов, свидетельствующих об образовании новых участков повреждения мозга, на ультраструктурном, так называемом «структурно-функциональном» уровне. В ряде случаев новый участок вторичного повреждения мозга может в конечном итоге выявиться на высокоразрешающих МРТ-томограммах снижением интенсивности сигналов, нередко в перивентрикулярной зоне. В ряде случаев морфологическим субстратом изменений плотности мозговой ткани, выявляемой КТ-МРТ-исследованиях может быть перивентри-кулярная лейкомалядия, вызванная экспрессией различных воспалительных цитокинов, в частности TNF-alpha (туморо-некротического фактора), являющегося также и миелин-токсическим фактором (16). В других случаях обнаруживается посттравматическая атрофия мозга, преимущественно в белом веществе мозга (25). В последние годы все больше уделяется внимание возможности развития болезни Альцгеймера после перенесенной травмы мозга (6). Патоморфо-логическая характеристика ряда клинических форм последствий ЧМТ уже приведена в главе 5, т.1 и в ряде других глав руководства. Потому в настоящую главу включено описание только некоторых, часто встречаемых форм. ^ Одним из последствий черепно-мозговой травмы является атрофия мозга. Причин, способствующих или приводящих, в конечном итоге, к посттравматической атрофии мозга, немало. Свидетельством очаговых ушибов мозга при КТ-и МРТ-томографиях может быть очаговая атрофия вещества мозга, развившаяся в зоне бывших очагов размозжения, интрапаренхиматозных кровоизлияний. Исходом диффузного аксонального повреждения мозга бывает картина диффузной атрофии мозга, сходная макроскопически со старческой атрофией. Атеросклероз, гипертония, а в ряде случаев ней-родегенеративные заболевания приводят к диффузной атрофии мозга. Сам фактор старения играет определенную роль в развитии первичных нейро-дегенеративных процессов, приводящих к гибели 42 ^ нейронов. При старении ослабляется контроль над свободно-радикальными процессами, в частности из-за недостаточности альфа-токоферола (витамина Е) или экзогенного повреждения природных ан-тиоксидантных систем в организме. Свободные радикалы могут вызывать необратимые повреждения как на уровне клетки, так и в организме в целом. Все эти факторы могут быть фоном, в определенной степени влияющими на течение травматической болезни головного мозга во всех его периодах.2.1.1. Очаговая атрофия мозга Очаговая атрофия мозга фактически представляет собой исход репаративных процессов в веществе мозга, развивающихся после первичного очага ушиба. В зависимости от размеров и локализации, организованный очаг ушиба представляет собой глиальный или глио-мезодермальный рубец, возможно с включенными в него микрокистами. Перифокальная ткань этого очага обычно с дистрофическими изменениями, иногда вплоть до дегенерации миелина; здесь же можно обнаружить скопления тучных астроцитов, а также единичных нагруженных гемосидерином макрофагов, так называемых зернистых шаров. В ряде случаев процесс дегенерации миелина не ограничивается только перифокальной зоной, а захватывает постепенно все полушарие мозга, иногда и оба. Распространение этого процесса идет по проводящим путям в виде уоллеровской, ретроградной и транснейрональной дегенерации, аналогично тому, что наблюдается при диффузном аксо-нальном повреждении мозга и, в конечном итоге, заканчивается гибелью нейронов, в том числе и корковых. 2.1.2. Диффузная атрофия мозга Диффузная атрофия белого вещества мозга, была описана S. Strich в 1956 году при изучении мозга американских солдат, скончавшихся после длительного периода посттравматического вегетативного состояния (33). Хотя первичное повреждение аксонов в случаях травмы мозга по механизму ускорения-замедления обнаруживается только в определенных участках мозга (мозолистое тело, ножки мозга, ножки мозжечка), предложенный S.Strich термин «диффузное аксональное повреждение» (ДАП) мозга прижился, тем более, что последствием этого типа повреждения мозга является диффузная атрофия мозга (рис. 2-1). Полагают, что одной из причин атрофии мозга может быть длительная активация фактора транс-  Рис. 2-1. Диффузная атрофия мозга; макропрепарат. крипции, так называемого ядерного фактора NF-кВ, играющего ключевую роль в продолжении процессов воспаления, развивающегося после травмы мозга (28). Уже через 1 час после травмы активация NF-kB выявляется в аксоне, через 48 часов реакция на NF-kB обнаруживается в ядре нейронов и сохраняется еще две недели. Тогда как активация NF-kB в реактивных астроцитах сохраняется в зонах атрофии белого вещества даже через 1 год после травмы (рис. 2-2),  Рис. 2-2. В цитоплазме реактивных астроцитов HivfMyHorHCTOXH-мичсским методом выявляется положительная реакция с антителами к активированному фактору транскрипции NF-kB (см. 28). Распространение процесса дегенерации миелина проходит в основном по проводящим путям (рис. 2-3), дистальнее и проксимальнее места первичного повреждения аксона, включая трансней-рональный путь, может закончиться гибелью нейрона. В коре мозга в этих случаях можно видеть картину «выпадения» нейронов или так называемого неполного некроза, то есть отсутствующие нейроны замещены клетками и волокнами глии. Посттравматическое повреждение и гибель нейронов в наиболее чувствительных участках мозга 43 ^   Рис. 2-3. Распространение дегенерации миелина по волокнам внутренней капсулы; окраска на миелин по Шпильмайеру, увеличение х 100. таких как кора, гиппокамп, таламус, стриатум может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, не будучи связанными между собой или с первичным очагом соответствующими проводящими путями. В настоящее время известны и хорошо изучены три типа умирания клеток. Первый тип — генетически запрограммированная (естественная) смерть нейрона, сопровождающая старение человека. Второй — некроз, при котором смерть («убийство») клетки наступает непосредственно от внешнего повреждающего воздействия, например, при ушибе, кровоизлиянии, ишемии. И третий тип — апоптоз («самоубийство») клетки начинается с разрушения ядра (рис. 2-4). При различных видах травмы мозга апоптоз нейронов обнаруживается не только вокруг первичного очага повреждения мозга, но и на значительном отдалении, чаще всего в гиппо-кампе. Практический интерес к проблеме изучения апоптоза вызван пониманием того, что этот тип смерти клетки является активным и динамичным процессом, механизмы которого открывают возможности терапевтического воздействия на этот процесс, возможно, в недалеком будущем. При травме мозга и ишемическом инфаркте, сопровождающихся отеком мозга вазогенного типа, апоптоз клеток обнаруживается не только вокруг очага первичного повреждения, но и на значительном отдалении. Полагают, что обнаруживаемое в этих случаях внутриклеточное проникновение плазмы, может быть одной из причин фрагментации ДНК (29). Другой причиной гибели нейронов, например в случае смешанного по механизму травмы мозга  Рис. 2-4. Характерная морфология апоптоза клетки, выявляемая методом TUNEL-фрагментация и конденсация ядра, апоп-тотические тельца (см. 27). (ДАП + ушиб мозга), может быть повреждение ней-ронального цитоскелета, выявляемого иммуноэк-спрессией АРР-100 в перикарионе нейронов и в астроцитах. Реакция эта выявляется через 24 часа после травмы мозга в гиппокампе и в коре мозга и сохраняется до 7 исследованных дней. Все большее значение в развитии посттравматической диффузной атрофии мозга придается ней-родегенеративным процессам. 2.1.3. Посттравматические прогрессирующие нейродистрофические процессы Очевидную связь развития у некоторых больных таких заболеваний как болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона с перенесенной ими ранее ЧМТ, уже никто не оспаривает (23; 30). Известно, что многочисленные удары по голове, сопровождающиеся или не сопровождающиеся ушибом мозга, что часто наблюдается в ряде видов спорта, у некоторых индуцирует развитие неврологических нарушений и прогрессирующую демен-иию. Клинических наблюдений развития неврологических заболеваний после ЧМТ достаточно много. Например, болезнь Альцгеймера у футболиста московского «Спартака», болезнь Паркинсона у американского боксера. Хорошо известно состояние, обозначаемое как «слабоумие боксеров» или как синдром «пьяной драчливости», который в ряде слу- 44 ^  чаев развивается у боксеров, как любителей так и профессионалов, через ряда лет после завершения длительной спортивной карьеры, даже если они ни разу не были в нокдауне на ринге.Известен случай с доктором Аланом Заркиным, руководителем Манхеттенской Клиники здоровья женщин. Только на суде было выяснено, что доктор несколько лет до скандала получил ЧМТ, после которой у него развилась болезнь Пика, которая и была диагностирована только во время судебного процесса. Еще в 1989 году J. Corsellis (8) описал морфологические изменения мозга бывших боксеров, выражающиеся в расширении боковых желудочков мозга, Рубцовых изменениях прозрачной перегородки. Детально исследовав мозг 15 бывших боксеров, J. Adams в 1992 году опубликовал свои данные, в которых также выявил вентрикуломегалию и дефекты ( разрывы) прозрачной перегородки (5). Кроме того, в некоторых случаях обнаружил заметное истончение мозолистого тела и свода мозга, дегенерацию субстанции Нигра, потерю нейронов в коре мозга и мозжечке, а также изменения нейрофибриллярного аппарата большого числа нейронов в коре и стволе мозга. Изменения эти локализовались в участках характерных для болезни Аль-цгеймера, но при этом нередко отсутствовали классические сенильные бляшки. Болезнь Альцгеймера морфологически характеризуется атрофией вещества головного мозга, утратой нейронов и синапсов, глиозом, наличием сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков, а также амилоидной ангиопатией. Однако только сенильные бляшки (рис. 2-5) и нейрофибрилляр-ные клубки (рис. 2-6) рассматриваются как ключевые нейроморфологические феномены заболевания и имеют диагностическое значение. Известно, что некоторые мутации в гене белка-предшественника р-амилоида (р-АРР) ответственны за увеличение продукции р-амилоида, из которого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки, представляющие собой один из двух главных нейроморфологичес-ких феноменов заболевания. Исходя из этого полагают, что отложения р-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек) в экст-рацеллюлярных пространствах коры головного мозга обладают нейротоксичностью и ответственны за развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах (рис. 2-7). Кроме того, установлено, что последовательность развития алыцгеймеровских изменений об-ратна последовательности миелинизации головно-  Рис. 2-5. Сенильная бляшка в коре мозга; окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 200.  Рис 2-6. Нсйрофибриллярные клубки в дегенеративно измененных нейронах коры мозга; импрегнация серебром по Бильшов-скому, увеличение х 400. го мозга в онтогенезе. Все это явилось основанием для создания гипотезы о дисфункции олигодендро-глии, как одном из ключевых моментов патогенеза 45 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме   Рис. 2-7. Дегенеративные изменения и потеря нейронов в коре мозга; окраска по Нисслю, увеличение х 100. болезни Альцгеймера, так как известно, что бедно миелинизированные структуры в наибольшей степени зависят от регулирующих влияний олигоден-дроглии (35). Исходя из вышеперечисленных научных открытый, касающихся патогенеза болезни Альцгеймера, становится более понятным один из возможных механизмов развития нейродегенеративного заболевания после черепно-мозговой травмы, так как постоянным компонентом повреждения ткани мозга является избыточное образование нейротоксич-ного предшественника амилоида р-АРР. 2.1.4. Экспериментальные данные о возможностях ткани мозга к репарации Ведущиеся в мире яростные споры сторонников и противников клонирования клеток человека, касаются в основном этической и теологической стороны этой проблемы. При этом никто не оспаривает того, что клонированные ткани и отдельные органы человека снимут имеющиеся сложности с недостатком донорских органов и проблемой совместимости донорского сердца, почек и т.д. с реципиентом. Таким образом возможен прорыв в тех областях медицины, в которых трансплантация органов уже широко и довольно успешно применяется. Не столь внушительны пока успехи нейротран-спланталогии. Применяемая в ряде клиник мира трансплантация в подкорковые структуры мозга нейронов эмбриона человека, с целью лечения болезни Паркинсона, не всегда дает положительный эффект или этот эффект оказывается кратковременным. Большие надежды связывают с открыва- ющимися в последние годы возможностями трансплантации нервных стволовых клеток (35). Многие ученые находят перспективным дальнейшее изучение тонких механизмов репарации и скрытых возможностей регенерации нервной ткани. Так, уже в 2000 году, на модели экспериментальной травмы мозга установлено, что существует короткий временный посттравматический период, в течение которого можно увеличить потенциал регенерации аксонов (10). Возможно в перспективе эти исследования дадут ключ к направленному воздействию на ткань мозга, что позволит не только предотвращать распространение процессов вторичной дегенерации нервных волокон, но возможно и стимулировать нервные клетки к регенерации. Так, уже в 2001 году обнаружено, что проявлению утерянных нейронами в ходе их клеточной диф-ференцировки способности к регенерации-росту аксонов, может способствовать наличие в поврежденном мозге имплантированных эмбриональных нейронов. Способность к адаптации эмбриональных нейронов при их имплантации в поврежденный мозг, сопровождается повышенной экспрессией рецепторов к молекулам, способствующим росту нейронов (7). Экспериментальное подавление сегменто-ядер-ной и макрофагальной инфильтрации поврежденного участка мозга, а также избирательное снижение астроглиоза, вызываемого виментин-положи-тельными астроцитами, при неизмененной экспрессии ГФКБ-положительных клеток, уменьшает риск вторичного повреждения мозга и создает условия для внутриклеточной регенерации нейронов (18). Кроме того, экспериментальные исследования показали, что не только в перивентрикулярной зоне мозга взрослой крысы, как полагали до недавнего времени, но и в коре находятся клетки-предшественники. В условиях очаговой ишемии мозга в ипсилатеральном полушарии эти клетки приобретают свойства не только пролиферации, но и в определенной степени и дифференциров-ки (36). Значительную роль в переживании нейронов после травмы и формирования синапсов, играют астроциты, выделяющие трофические факторы и цитокины, как ингибирующие, так и способствующие регенерации, фактор роста фибробластов, интерлейкин-1, интерлейкин-3, интерлейкин-6, туморо-некротический фактор, фактор роста нервов. После травмы увеличивается число органелл астроцитов, что вероятно связано с необходимос- 46 ^ тью продуцировать большое количество факторов роста.Астроциты реагируют (превращаются в реактивные) в ответ на любой тип повреждения ткани мозга. У них гипертрофируется тело клетки, увеличивается число отростков, изменяется регуляция промежуточных филаментов глиофибриллярного белка и виментина (29). Обычно изменения экспрессии промежуточных филаментов в астроцитах наблюдаются через 1—2 дня после травмы, вначале вокруг очага повреждения, затем постепенно распространяясь и на отдаление. При этом, все ви-ментин-положительные клетки экспрессируют и ГФКБ, но не все ГФ КБ-положительные клетки содержат иммунореактивный виментин. В неонатальном периоде виментин составляет большую часть промежуточных филаментов глии. К моменту рождения только единичные астроциты содержат ГФКБ, остальные — виментин. У взрослой особи почти все астроциты ГФКБ-положитель-ные и виментин-отрицательные. В течение пост- и пренатального периодов происходит рост аксонов, формирование синапсов. Полагают, что отростки астроцитов, перекрещивающиеся с синапсами, возможно воздействуют на их активность и способствуют формированию новых синапсов и потому, наличие виментин-положительных астроцитов в перинатальном мозге может указывать на стадию развития астроцитов, когда они каким-то образом участвуют в формировании новых синапсов. Реэкспрессия дифференцированными астроцитами виментина после травмы мозга может свидетельствовать о том, что дифференцированные астроциты способны возвращаться к более ранней стадии своего развития и тем самым способствовать пластичности синапсов и росту аксонов. Известно, что реактивно измененные астроциты экспрессируют фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Фактор роста эндотелия сосудов способствует ангиогенезу, индуцирует повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и миграции макрофагов (32). Новообразованные сосуды облегчают проникновение макрофагов из сосудистого русла в очаг повреждения мозга, способствуя тем самым фагоцитозу некротизирован-ной ткани (21). Кроме того, VEGF, способствуя нарушению целостности гемато-энцефалического барьера, изменяет иммунопривилегированный статус мозга. В этих условиях оказывается возможным прямой контакт антигенов мозга с иммунными медиаторами костного мозга (31). VEGF слабо экспрессируется в нормальном мозге взрослого человека, но значительно повышается его экспрессия после травмы мозга. В условиях патологии экспрессия VEGF обнаруживается не только в эндотелии сосудов, но и в реактивных астроцитах и макрофагах. Так, в эксперименте показано, что увеличение иммунореактивности VEGF, появляется только через 6 часов в пиальных сосудах и сохраняется до конца эксперимента в течение 14 дней. В артериолах, в зоне холодового повреждения, иммуно-реактивность VEGF появляется через 36 часов, предшествуя пролиферации эндотелия и ангиогенезу, наблюдаемым через 3—5 дней. Через 3—4 дня после травмы зона повреждения оказывается окруженной астроцитами, экспрессирую-щими наряду с ГФКБ и VEGF. В последующие 3 недели реактивные астроциты, экспрессирующие VEGF обнаруживаются не только в перифокаль-ной зоне поврежденного, но и в интактном полушарии. 2.2. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ^ В исходе открытой черепно-мозговой травмы дефект кости и твердой мозговой оболочки замещается плотной соединительно-тканной пластинкой, образованной из двух слоев, обозначаемой по Смирнову Л.И., (4) как менингеальная часть руб-цового комплекса. Поверхностно располагается более компактный слой рубца, составленный из плотно лежащих кол-лагеновых волокон, беспорядочно переплетающихся между собой. Источником формирования этого слоя являются коллагеновые волокна, исходящие из надкостницы и эндохондрального слоя твердой мозговой оболочки; слой этот беден сосудами, ткань плотная, тесно сращена с краями костного дефекта. К наружному компактному слою примыкает менее компактный, источником формирования которого являются коллагеновые и аргирофильные волокна, исходящие из эндохондрального слоя твердой мозговой оболочки, субэндотелиального слоя внутренней ее поверхности и мягких мозговых оболочек. Переплетающиеся волокна этого слоя формируют мелкие ячейки и в нем больше сосудов, чем в компактном. Под менингеальной частью рубца располагается внутримозговая ее часть, которая также состоит 47 ^  из двух слоев: 1) глиомезодермального и 2) пти-ального (12). Глио-мезодермальный слой состоит из переплетающихся широкопетлистых разрастаний колла-геновых, аргирофильных и глиальных волокон (рис. 2-8). Источником формирования соединительно-тканных волокон являются стенки внутримоз-говых сосудов и частично мягкие мозговые оболочки. Этот слой, также как и следующий, богат сосудами, содержит очаговые скопления лимфоцитов и макрофагов. Рис. 2-8. Глио-мезодермальный рубец, в петлях которого находятся макрофаги; окраска по Массону, увеличение х 200. Рис. 2-9. Глиальный узелок; окраска гематоксилин-эозином; увеличение х 100. Глиальный слой, находящий на границе с неповрежденным мозговым веществом, составлен из густого сплетения глиальных волокон и гипертрофированных астроцитов. Эта внутримозговая часть рубца т.е. реактивный глиоз (рис. 2-9) или глиальный рубец, является наиболее рыхлой и мягкой частью рубца в целом. Процесс формирования рубца в мозговой ткани включает себя образование отграничительной глиальной мембраны, воспаление и ангиогенез.  В ответ на травму центральной нервной системы быстро появляется реакция зрелых астроцитов, что приводит к развитию реактивного глиоза или глиального рубца (29). Важную роль в запуске реактивного астроглиоза, после травмы мозга, играют воспалительные цитокины, в частности интерлей-кин-1 (13). Повреждение ткани мозга, помимо астроцитов. стимулирует также реакцию, включающую участие микроглии, предшественников олигодендрог-лиоцитов, стволовых клеток, что, в конечном итоге, приводит к формированию глиального рубца, в котором отсутствует процесс регенерации аксонов и ремиелинизация (24). В процессе репарации мозговой раны принимают участие не только глиальные, но и соединительно-тканные компоненты, такие как фибронек-тин, ламинин и хондроитин сульфат протеогликан (19). Так как экспрессируемый реактивными аст-роцитами хондроитин сульфат протеогликан in vitro, в модели реактивного глиоза, ингибирует рост нейритов, то вероятно и in vivo препятствует процессам регенерации аксонов, после повреждения мозга (26). Большую роль во вторичных повреждениях играют специфичные молекулы, которые стимулируют макрофагальную воспалительную реакцию, включающую в себя также изменения морфологии астроцитов (14). Большинство из этих клеток продуцирует молекулы, которые подавляют регенерацию аксонов. Так, установлено, что астроциты подавляют миграцию предшественников олигодендроглио-цитов, и тем замедляют возможный процесс ре-миелинизации аксонов (15). Использование в эксперименте на крысах трансформирующего фактора роста фибробластов приводит к значительному уменьшению в мозговой ране скоплению в ней компонентов экстрацеллюлярного матрикса, что исключает или уменьшает участие в формировании рубца соединительно-тканного компонента (19). Строение мозгового рубца зависит от объема и глубины повреждения (ранения) мозга, размера кровоизлияний, объема первичных и вторичных некрозов, осложненного или неосложненного течения заживления мозговой раны, характера осложнений, возраста больного и состояния организма в целом. В конечной стадии рубец макроскопически имеет обычно белый цвет. Особенно грубыми по своему строению являются рубцы, образовавшиеся при осложненном течении заживления мозговой раны. В тех случаях, когда в нем много глы- 48 ^  бок и зерен гемосидерина, он имеет ржаво-коричневый цвет.Во внутримозговой части рубца довольно часто обнаруживаются кисты, которые могут быть различной величины, обычно содержат прозрачную жидкость -«псевдокисты». Размер посттравматических кист зависит не только от тяжести и протяженности первичного, но и от вторичного повреждения мозга. На протяжении длительного времени происходят сложные процессы перестройки — сморщивание рубца, изменения взаимоотношений между рубцом и прилегающим мозговым веществом, что находит свое отражение и в клинической картине. ^ Посттравматический пахименингит (эпидурит) развивается после вдавленных переломов черепа, при касательных его ранениях, сопровождающихся переломами и смешениями обломков внутренней пластинки. Морфологически различают продуктивный гиперпластический наружный пахименингит, т.е. пе-рипахименингит и продуктивный микрогранулома-тозный пахименингит (2). ^ Представляет собой реакцию остеогенного слоя твердой мозговой оболочки на наличие в эпидуральных пространствах инородных тел, чаще всего костных осколков или гематомы. Те же реактивные разрастания остеогенного слоя твердой мозговой оболочки наблюдаются при сквозных ранениях в окружности входного и в области выходного отверстий. Аналогичные разрастания остеогенного слоя твердой мозговой оболочки обычно наблюдаются как остаточные явления после гнойного наружного пахи менингита. Разрастания остеогенного слоя твердой мозговой оболочки ведут к срастаниям последней с костями черепа. Реактивные разрастания остеогенного слоя объединяются с разрастаниями наружной надкостницы черепа, что ведет к закрытию костного дефекта плотной мембраной, сращенной с краями этого дефекта. Наружная поверхность твердой мозговой оболочки в области перипахименингита тусклая, своеобразного ворсинчатого вида, серовато-синеватого цвета. Мелкие и крупные костные осколки могут оказаться включенными в грануляционные и фиброзные разрастания. При микроскопическом исследовании хронического гиперпластического наружного пахименингита выявляются разрастания коллагеновых и аргирофиль-ных волокон, идущих из остеогенного слоя твердой мозговой оболочки, где отмечается обычно умеренная гиперплазия фибробластов. В петлях этих разрастаний располагается небольшое количество лимфоцитов, плазматических клеток. Сосуды немногочисленные, с толстыми стенками, могут быть гиалини-зированы, с набухшим эндотелием. Средний и внутренние слои толщи твердой мозговой оболочки при хроническом наружном пахи-менингите обычно без изменений, возможно только расширение межтканевых щелей в среднем слое, а иногда лимфатических щелей во внутреннем слое, Могут обнаруживаться рассеянные или мелкоочаговые лимфоидные инфильтраты. ^ Развивается как реакция наружных слоев твердой мозговой оболочки на внедрение в ее толщу мельчайших инородных тел — костной и металлической пыли, волос. Этот тип хронического воспаления твердой мозговой оболочки часто встречается при самых различных формах проникающей травмы, как по краям дурального дефекта, так и на некотором отдалении от него. Может развиться и при непроникающей травме черепа, когда нет полного разрыва твердой мозговой оболочки, но имеются надрывы ее наружных слоев с остановкой в ней инородных тел. Макроскопически участок микрогрануломатоз-ного воспаления утолщен, уплотнен. Микроскопически выявляется воспалительная гранулема, представленная гигантскими клетками инородного тела, лимфоцитами, плазматическими клетками, фиб-робластами. В центре грунулемы обнаруживаются остатки инородного тела, иногда в виде бесструктурных слобоокрашенных эозином масс. ^ Посттравматический арахноидит (хронический продуктивный лептоменингит) — частый компонент патологии при черепно-мозговой травме. Он наблюдается в позднем, промежуточном и в резидуаль-ном периодах (1). 49 ^ В большей части случаев хронический продуктивный арахноидит развивается как промежуточная стадия перехода асептического лептоменинги-та в фиброз мягких мозговых оболочек; нередко является исходом гнойного лептоменингита. Иногда при травматической болезни, с самого начала, в мягких мозговых оболочках развивается продуктивный арахноидит.Макроскопически хронический продуктивный арахноидит выражается помутнением и утолщением паутинной оболочки, сращениями ее с сосудистой и твердой мозговыми оболочками. Следы сращения видны и после извлечения мозга в виде своеобразной ворсинчатости придуральной поверхности паутинной оболочки. Очень часто при этом наблюдается расширение субарахноидальных щелей и цистерн основания мозга с переполнением некоторых из них цереброспинальной жидкостью (гидропс цистерн). Локализуется хронический продуктивный арахноидит преимущественно на основании мозга, но, как правило, распространяется и по всей выпуклой и базальной поверхности головного мозга. Максимально изменяется паутинная оболочка над передней цистерной, цистерной в области хиазмы зрительных нервов, над межножковым треугольником, над огибающей цистерной и задней цистерной. При этом зрительные нервы, корешки глазодвигательных и отводящих нервов включаются в фиброзные разрастания паутинной оболочки и нередко перешнуровываются ими. При арахноидите в области поперечной цистерны развиваются плотные сращения мягких мозговых оболочек с шишковидной железой и твердой мозговой оболочкой. В результате этих сращений шишковидная железа, при извлечении во время вскрытия, может иногда быть вырвана из своего места и остаться на большом серповидном отростке. При микроскопическом исследовании утолщенной мягкой мозговой оболочки обычно обнаруживается умеренная лимфоидная инфильтрация с примесью макрофагов, разрастание коллагеновьтх волокон как в паутинной, так и в сосудистой оболочке (рис. 2-10), в результате чего происходит облитерация подпаутинного пространства (рис. 2-11). В микроскопической картине арахноидита большое место занимает гиперплазия клеток арахнои-дэндотелия, что приводит к формированию крупных клеточных «площадок», подушко- и бугорко-подобньтх выступов на наружной и внутренней по-верностях паутинной оболочки и на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки. Кроме того, обнаруживается диффузная инфильтрация  Рис. 2-10. Пери калибровка просвета и склероз стенки артерии сосудистой оболочки при арахноидите; окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 100.  Рис. 2-11. Лимфоидньге инфильтраты в фиброзированной мягкой мозговой оболочке; окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 100. клетками арахноидэндотелия толщи мягких мозговых оболочек. Конечная фаза вяло текущего арахноидита может завершиться фиброзом мягкой мозговой оболочки. В таких случаях мягкая мозговая оболочка бывает представлена тяжами фиброзной ткани без признаков хронического воспалительного процесса. Арахноидиты могут быть диффузными и ограниченными; могут быть слипчивыми и кистозными, нередко сочетание обеих форм. Различная степень облитерации субарахноидального пространства, зависящая от протяженности, преимущественной локализации и формы арахноидита, приводит в одних случаях к расширению не облитерированных субарахноидальных щелей, в других — к расширению просвета желудочков, открытой или закрытой гидроцефалии. Кисты и рубцующиеся оболочечные разрастания могут оказывать серьезное сдавливающее или 50 ^  Рис. 2-13. Хронический продуктивный перивентрикулярный энцефалит; окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 100. раздражающее воздействие на прилежающую мозговую ткань. В коре мозга, лежащей под склерозированной мягкой мозговой оболочкой, а также и в семиоваль-ном центре, часто развиваются хронические дистрофические процессы, приводящие к медленно нарастающей атрофии, которая проявляется очагами неполного некроза, замещенных клеточным или волокнистым глиозом (рис. 2-12); возможны перивас-кулярные лимфоидные инфильтраты в коре мозга.  Рис. 2-12. Очаги неполного некроза в коре, замещенные клеточным глиозом; окраска гематоскилин-эозином, увеличение х ЮО. ^ Синдром посттравматической гидроцефалии известен с 1914 года, после публикации Dandy. Различиями в диагностических критериях и классификациях посттравматических гидроцефалии обусловлено значительное процентное расхождение в частоте этого диагноза в разных клиниках от 0,7 % до 86 %. Расширение желудочков при хроническом арахноидите является следствием нарушения ликворо-циркуляции не только из-за склероза пахионовых грануляций и облитерации субарахноидального пространства, но и затруднения тока ликвора из-за пролиферации клеток арахноидэндотелия, закрывающих /сужающих вход в венозный синус (22). Одной из причин внутренней гидроцефалии является также хронический продуктивный перивен-трикулярный энцефалит (рис. 2-13 ), приводящий к задержке резорбции спинномозговой жидкости из желудочков в мозговую ткань, в результате утолщения и глио-фиброзного изменения субэпенди-марного слоя мозга (рис. 2-14). Довольно разнообразна морфология желудочков в позднем и резидуальном периодах травматичес-  Рис. 2-14. Глиоз субэпендимарного слоя, периваскулярные лимфоидные инфильтраты, склероз стенок сосудов;окраска гематоксилин — эозином, увеличение х 200. кой болезни головного мозга. Расширение желудочковой системы может быть односторонним, асимметричным и симметричным. Одностороннее интенсивное и равномерное расширение всех рогов и тела одного из боковых желудочков наблюдается в большинстве случаев на стороне травматического повреждения мозга, при незначительном расширении просвета другого бокового желудочка и III желудочка. Развиваются односторонние внутренние гидроцефалии при обширных разрушениях мозгового вещества и формировании рубцов и атрофии вещества мозга. Асимметричное расширение одного из разделов бокового желудочка, чаще всего переднего рога и области вентрикулярного треугольника, постоянно соответствует месту приложения травмы и является следствием подтягивания стенки желудочка к сморщивающемуся рубцу на месте ушиба мозга. Эти асимметричные расширения боковых желудочков 51 ^ имеют иногда кистоподобный вид. Асимметричное расширение боковых желудочков обозначают как парциальная гидроцефалия.Симметричое расширение желудочков распространяется равномерно во все отделы желудочковой системы, включая и IV желудочек, является результатом перенесенного острого серозного или хронического продуктивного перивентрикулярно-го энцефалита и сопровождается обычно хроническим продуктивным арахноидитом. Симметричное расширение желудочков или тотальная внутренняя гидроцефалия без окклюзии водопровода моста и боковых выворотов мозжечка, обычно развивается медленно, являясь по существу арезоб-тивной и застойной. За исключением гидроцефалии, развивающейся в связи с хроническим арахноидитом, все так называемые посттравматические гидроцефалии характеризуются несимметричным и неравномерным расширением различных отделов желудочковой системы и касаются исключительно боковых и 3-го желудочков, почти не затрагивая IV желудочка. В случаях глубинных расположений очагов ушиба с размягчением стенок желудочков, последующее рубцевание очага повреждения мозга приводит к нишеподобным выворотам полости желудочков. Аналогичная картина наблюдается и при транс-вентрикулярных ранениях мозга. Рубцовая ткань, замещая дефект на месте повреждения желудочковой стенки, выполняет собой просвет желудочка, обусловливая окклюзию довольно крупных отрезков желудочковой системы. Иногда происходит как бы отсечение той или другой величины части боковых желудочков, что приводит к формированию кистоподобных полостей, стенки которых покрыты эпендимарными клетками. Кисты эти или совершенно отделены от системы желудочков различной толщины перегородкой или сообщаются с последней небольшим отверстием в этой перегородке. Перегородка, как правило, состоит из глио-мезодермальной рубцовой ткани, в толщу которой погружены группы эпендимарных клеток. Субэпендимарный слой их в состоянии гли-осклероза, субэпендимарные сосуды с гиалинизи-рованными, утолщенными стенками. Поврежденные эпендимарные клетки стенки желудочка замещаются только субэпендимарными клетками. Субэпендимарный глиоз является в определенной степени реакцией на предотвращение дальнейшего расширения полости желудочков (17). Нарастающая атрофия мозга — обычный результат хронической гидроцефалии. В эксперименте ус- тановлено, что уже через 6 месяцев после создания у крысы модели хронической гидроцефалии, обнаруживается атрофия мозолистого тела и при гистологическом исследовании в нем не выявляются аксоны. Клинические наблюдения, включающие МРТ-томографию и стереотаксическую биопсию мозолистого тела в случаях обструктивной гидроцефалии, подтверждают экспериментальные данные о процессе транскаллезнои демиелинизации нервных волокон (32). Атрофия мозолистого тела с преимущественным поражением колена мозолистого тела обнаруживается в случаях хронического алкоголизма. Хроническая гидроцефалия, приводит в первую очередь к нарастающей дистрофии перивентрику-лярной мозговой ткани, несмотря на реактивное увеличение капиллярной плотности и расширение просвета сосудов, что должно способствовать адекватному току крови и поддержанию метаболизма мозговой ткани (18). Дистрофические процессы обнаруживаются и на и на значительном отдалении от перивентрикулярной зоны. Так, в нейронах коры мозга при хронической гидроцефалии обнаруживаются изменения нейрофибрилл в виде нарушения их архитектоники (9). ^ Перивентрикулярный энцефалит при травматической болезни — нередкое явление, сопровождающее заживление мозговой раны. Постоянным слагаемым перивентрикулярного энцефалита является внутренняя гидроцефалия, проявляющаяся в позднем периоде травматической болезни мозга в виде прогрессирующего расширения желудочков. Причиной развития перивентрикулярного энцефалита может быть черепно-мозговая травма, не сопровождающаяся повреждением стенки желудочков; в этих случаях развивается диффузный процесс, связанный с обоими боковыми желудочками, а иногда и III желудочком. Нередко перивентрикулярный энцефалит сочетается с выраженным посттравматическим хроническим арахноидитом. Продуктивный перивентрикулярный энцефалит хронического течения макроскопически проявляется изменением эпендимы, которая становится шероховатой, зернистой, плотной на ощупь, так называемый «гранулярный эпендиматит». 52 ^ В гистологической картине преобладает гиперплазия эпендимарных клеток и субэпендимарных фибриллярных астроцитов, инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками стенок субэпендимарных сосудов..Важнейшим компонентом в гистологической картине перивентрикулярного энцефалита являются изменения сосудистых стенок. К интраадвентици-альным воспалительным инфильтратам подострой стадии, в позднем периоде присоединяются интенсивно выраженные пролиферативные изменения всех клеточных и волокнистых элементов стенок желудочков. При этом отмечается субэпендимар-ный глиально-волокнистый глиоз, гипертрофия астроцитов, разрастание аргирофильных волокон. Утолщение и гиалиноз стенок артерий и вен почти постоянно наблюдаются в микроскопической картине продуктивного перивентрикулярного энцефалита любого происхождения. Эпендима местами слущена, местами пролифе-рирует с явлениями гипертрофии; погруженные в толшу субэпендимарного слоя, эпендимациты образуют «гнезда». В случаях «гранулярного эпендима-тита» на внутренней поверхности боковых желудоч- ков обнаруживаются скопления эпендимы в виде бляшек, выросты смешанного глио-мезодермального состава. Часто поверхность стенок желудочков равномерно волокнистая и мелкобугристая. Различной длины дивертикулы просвета желудочков отделяют друг от друга возвышения, обычно выстланные непрерывной каймой эпендимарных клеток (4). Организация дефектов вентрикулярной стенки, независимо от их происхождения, идет за счет гиперплазии соединительно-тканных волокон субэпендимарных сосудов, субэпендимарных астроцитов и эпендимарных клеток. Сосудистые сплетения в случаях хронического продуктивного перивентрикулярного энцефалита, как правило, находятся в состоянии прогрессирующей дистрофии (рис. 2-15 а, б), фиброза с утолщением сосудистых стенок и дистрофией клеток эпителия. Этот процесс иногда может привести к превращению сосудистого сплетения в фиброзный тяж, почти полностью лишенный ворсинок и покрытый одним слоем сморщенных эпителиальных клеток. Нередки случаи припаивания сосудистого сплетения к грануляционным или рубцовым разрастаниям желудочковой стенки.  Рис. 2-15. Дистрофические изменения сосудистого сплетения при хроническом перивентрикулярном энцефалите: А) отек ворсин, дистрофия эпителия; окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 100; Б) бесструктурные белковые и известковые отложения в стромс сосочков; окраска по Массону, увеличение х 100. Литература
53 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме biopsies and autopsy findings — Can J Neurol Sci, 1997, 24 (2): 121-6.
24. McGrawJ., Hiebert G., Steeves J. — Modulating astrogliosis after neurotrauma — J Neurosci Res 2001, 15 (2): 109—15
54 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Руководство по черепно-мозговой травме Острый период черепно-мозговой травмы: хирургия, анестезия, интенсивная терапия, клинические формы |
|
Моделирование последствий черепно-мозговой травмы Медицина в зеркале информатики. Сб. Ран отв ред. О. М. Белоцерковский, А. С. Холодов, Москва: Наука.... |
|
В. А. Шабалов 13 патогенез среди последствий черепно-мозговой травмы отдельного внимания заслуживают |
|
3 эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы |
|
Принципы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы |
|
7 принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы |
|
32 система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы |
|
17 ишемические нарушения церебрального кровообращения вследствие черепно-мозговой травмы |
|
Образовательный цикл «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы» |
|
Взаимосвязь механизмов травмы с тяжестью и видами повреждения мозга у детей с черепно-мозговой травмой |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям