Заболевания органов слуха
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
^
Нозологическими формами гнойного воспаления среднего уха являются острый гнойный средний отит, мастоидит, хронический гнойный эпитимпанит, мезотимпанит и гнойный лабиринтит. При их неблагоприятном течении могут развиться ограниченные гнойные процессы в соседних анатомических областях (абсцессы), разлитое воспаление мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (энцефалит), а также септическое состояние организма. Все осложнения гнойных заболеваний уха объединяет несколько моментов. Во-первых, однотипные осложнения возникают как при гнойных заболеваниях среднего, так и внутреннего уха. Во-вторых, сами заболевания уха патогенетически взаимосвязаны, что во многом определяется особенностями анатомического строения височной кости и отделов уха. В-третьих, все осложнения представляют опасность для жизни больного. В-четвертых, закономерности их развития обладают определенным сходством. В-пятых, понимание причин возникновения того или иного осложнения связано с необходимостью учета общих закономерностей развития гнойных процессов в организме. В обследовании больных с отогенными внутричерепными осложнениями участвуют невропатолог, нейрохирург, офтальмолог и терапевт (педиатр). Этиология. Микрофлора, высеваемая из первичного источника инфекции в основном смешанная и непостоянная. Все же чаще всего преобладает кокковая флора: стафилококки, стрептококки, реже – пневмококки и диплококки, еще реже – протей и синегнойная палочка. Возникновение осложнений и вариант развития воспалительной реакции зависят от вирулентности инфекции. Патогенез отогенных осложнений является сложным и неоднозначным. Кроме вирулентности микрофлоры огромное значение играет состояние общей резистентности организма. В конечном итоге, именно их соотношение и определяет направленность и выраженность воспалительной реакции. Чем вирулентнее флора, тем тяжелее протекает воспалительный процесс и организму сложнее противостоять его распространению. Поэтому, при остром гнойном среднем отите возможно развитие отогенных внутричерепных осложнений (менингита, абсцесса мозга, менингоэнцефалита и сепсиса). С другой стороны, бурное прогрессирование воспаления может быть следствием незавершенности в детском возрасте становления иммунологических защитных реакций, а также выраженной реактивности детского организма. Вялое течение воспалительных реакций можно наблюдать у людей преклонного возраста в результате снижения как общей резистентности, так и реактивности организма. Резистентность и реактивность организма в целом детерминированы генетически, но они могут изменяться вследствие переутомления, гиповитаминоза, алиментарной дистрофии, общих заболеваний организма, интоксикаций, эндокринных нарушений и аллергических реакций. Особенности строения височной кости и расположенных в ней структур среднего и внутреннего уха так же предопределяют возможность развития осложнений. Среди них выделяют обилие складок и карманов слизистой оболочки аттика и ячеистую структуру сосцевидного отростка, вентиляция и дренаж которых значительно затрудняются при воспалении. Остатки миксоидной ткани в барабанной полости у новорожденных так же являются благоприятной средой для развития инфекции. Костные каналы сосудисто-нервных анастомозов с соседними образованиями, лабиринтные окна, водопроводы преддверия и улитки значительно облегчают распространение инфекции в смежные области уха и за пределы височной кости. Осложнением острого гнойного среднего отита является мастоидит и лабиринтит. Лабиринтит может развиться и при хроническом гнойном среднем отите. На пути распространения инфекции в полость черепа стоит твердая мозговая оболочка, которая наряду с гематоэнцефалическим барьером является серьезным препятствием для развития внутричерепных осложнений. Тем не менее, воспаление твердой мозговой оболочки, вызывая повышение проницаемости сосудистых стенок, способствует преодолению инфекцией и этих барьеров. Воспалительный процесс возникает между твердой и паутинной оболочками мозга (субдуральный абсцесс или ограниченный лептоменингит), а также в полости венозных синусов (синустромбоз). Дальнейшее распространение инфекции приводит к образованию абсцесса височной доли головного мозга или мозжечка на глубине до 2-4 см. При генерализации процесса вследствие сниженной резистентности и измененной реактивности организма могут развиться внутричерепные осложнения гнойный менингит, менингоэнцефалит или сепсис. Септическое состояние при остром гнойном отите у детей развивается гематогенно при поступлении из барабанной полости в кровь бактерий и их токсинов. Способствующими факторами являются гиперреактивность детского организма, слабость его защитных иммунологических реакций, а также затруднение оттока гноя из барабанной полости. Хронический гнойный отит приводит к сепсису через синустромбоз. Стадиями процесса являются перифлебит, эндофлебит, пристеночный тромбоз, полный тромбоз, инфицирование и распад тромба, септицемия и септикопиемия. Пути распространения инфекции при каждом из гнойных заболеваний уха достаточно конкретны. Следует обратить внимание на то, что путь распространения инфекции может не ограничиваться одним механизмом (контактным, гематогенным, лимфогенным, лимфолабиринтогенным). Иногда возникают сочетанные осложнения. Ими чаще всего бывают синустромбоз и абсцесс мозжечка, а также менингит и абсцесс мозга. В этом случае уместно говорить об этапности распространения инфекции в полость черепа. Основным условием, благоприятствующим распространению инфекции за пределы структур среднего и внутреннего уха является затруднение оттока гнойного отделяемого из барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка в наружный слуховой проход. На первом месте среди внутричерпных отогенных осложнений находится менингит, на втором – абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка, на третьем – синустромбоз. Сепсис развивается реже. Синустромбоз может не осложняться септическим состоянием. Самым частым осложнением в детском возрасте является разлитой менингоэнцефалит. Отогенные абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка возникают в непосредственной близости от очага инфекции. Эти абсцессы являются первичными, в отличие от глубоких и контралатеральных вторичных абсцессов при сепсисе. В височной доле головного мозга абсцесс имеет чаще округлую форму, а в мозжечке – щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Однако нередко капсула отсутствует и абсцесс окружен воспаленным и размягченным веществом мозга. Выделяют начальную, латентную и явную стадии развития абсцесса. Отогенный сепсис. Генерализация инфекции при остром отите происходит нередко первичногематогенно, а при хроническом отите чаще всего после тромбофлебита сигмовидного синуса. Реже поражается луковица яремной вены, поперечный, верхний и нижний каменистые синусы. К проникновению гнойной инфекции в кровоток приводит инфицирование и распад тромба. Тромбоз синусов не всегда приводит к сепсису. Даже в случае инфицирования возможна его организация. При синусогенном сепсисе прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятен. Летальность составляет 2-4%. ^ По вызывающему повреждение фактору травмы уха делятся на механотравмы, термотравмы, химиотраввмы, аку-, вибро-, баро- и акцелеротравмы. Они возникают в бытовых условиях, на производстве, транспорте, при занятиях различными видами спорта. Травмы бывают изолированные и комбинированные с повреждением соседних органов (головного мозга, глаза, челюстно-лицевой области). Среди повреждающих факторов наиболее частыми являются механические, химические и термические. Повреждения бывают поверхностные без разрушения костей и глубокие с трещинами и переломами височных костей. ^ Отогематома.Отогематомой называется кровоизлияние между хрящом и надхрящницей ушной раковины или, иногда, между надхрящницей и кожей. Причинами отогематомы являются травмы ушной раковины у борцов, боксеров, лиц тяжелого физического труда, при длительном давлении твердой подушки или другого предмета, подкладываемого под голову, особенно у лиц с нарушенным кровообращением, преимущественно у пожилых и истощенных. Даже несильная касательная травма ушной раковины может вызвать отогематому. Она имеет вид полушаровидной гладкой припухлости на передней поверхности ушной раковины, багрового цвета, болезненная, флюктуирующая. ^ Травмы перепончатой части слухового прохода нередко сочетаются с повреждением ушной раковины или возникают изолированно при удалении инородного тела, серной пробки, туалете уха. Повреждение костных стенок слухового прохода часто комбинируется с травмами скулового и сосцевидного отростков, нижнечелюстного сустава, барабанной полости, а иногда – с повреждением внутреннего уха. Косвенные повреждения костной части слухового прохода встречаются чаще. Они наблюдаются при ударах в нижнюю челюсть, когда происходит перелом передненижней стенки слухового прохода, что сопровождается кровотечением из уха и болью при движениях нижней челюстью. ^ Повреждения барабанной перепонки происходят при внезапном повышении или понижении давления в слуховом проходе вследствие герметичного закрытия его во время удара по уху, падения на него, игры в снежки, прыжках в воду, при поцелуе, нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов, кессонщиков, акубаротравме от взрыва и при лечении больных в барокамере. Целостность барабанной перепонки может нарушаться при переломах основания черепа, пирамиды височной кости. Отмечается резкая боль в ухе, шум и тугоухость. При отскопии могут наблюдаться кровоизлияния в барабанную перепонку, гематома в барабанной полости, кровотечение из уха и травматическая перфорация вплоть до полного дефекта перепонки. Перфорация часто имеет фестончатые края. ^ Повреждения слуховых косточек оценить сложно. Они могут комбинироваться с нарушением целости барабанной перепонки. Возникает перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени, вывих его. Такие изменения бывают и при травмах черепа, нижней челюсти. ^ Переломы основания черепа нередко сопровождаются переломом пирамиды височных костей. Отмечается тяжелое состояние, кровотечение и ликворея из уха, нарушение слуха. Может быть паралич лицевого нерва. Рентгенография височных костей подтверждает перелом или трещину. Переломы основания черепа и пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора из уха, считаются открытыми травмами в связи с возможностью инфицирования полости черепа. При поперечном переломе височной кости барабанная перепонка часто не страдает, трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому нарушаются слуховая и вестибулярная функции и выявляется паралич лицевого нерва. Кровотечения и ликвореи из уха не бывает. Особая опасность переломов височной кости состоит в возможном развитии внутричерепных осложнений (отогенного пахилептоменингита и энцефалита) при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа. Обращают внимание на тяжелое состояние больного, спонтанные вестибулярные реакции (головокружение, нистагм, отклонение рук, нарушение статического и динамического равновесия, тошноту и рвоту), симптом “двойного пятна” на перевязочном материале при кровотечении из уха с отоликвореей, тугоухость или отсутствие слуха, паралич лицевого нерва, менингеальные и очаговые мозговые симптомы. Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа и неврологической симптоматики. Обширные повреждения нередко ведут к смерти сразу после травмы. В ближайшие после травмы дни причиной смерти является сдавление мозга гематомой. Выздоровление редко бывает полным. Остаются головная боль, головокружение, тугоухость или глухота, нередко с эпилептиформными припадками. Ожоги.Термические ожоги возникают при воздействии на ткани пламени, раскаленного металла, горячей жидкости, пара, солнечных лучей и современного оружия. Классификация ожогов, принятая на XXYII съезде хирургов, предусматривает 4 степени по глубине поражения: I степень – эритема и отек; II степень – образование пузырей; IIIа степень – некроз кожи с частичным повреждением росткового слоя; IIIб степень – некроз всех слоев кожи; IV степень – омертвение кожи и глубже лежащих тканей. К легким ожогам лица относятся ожоги I, II и IIIа степени, при которых проводится консервативное лечение и наступает выздоровление без косметических дефектов. К тяжелым относятся ожоги IIIб и IV степени. Такие ожоги ушных раковин могут осложняться перихондритом, хондритом, гибелью хряща и деформацией раковин. Обожженная поверхность считается инфицированной, поэтому лечебные мероприятия проводятся с учетом правил асептики. ^ Акустическая травма возникает при кратковременном или длительном воздействии сильных звуков на орган слуха. Различают острую и хроническую акустические травмы. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкий свист в ухо и т.д.). Их интенсивность бывает настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. Гистологическое исследование улитки животных, подвергнутых экспериментальной акустической травме, позволило обнаружить кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток кортиева органа. В обыденной жизни чаще встречается хроническая акустическая, или шумовая, травма (тугоухость ткачей, клепальщиков и др.). В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляющее действие звуков на орган слуха). Нарушения слуха, появляющиеся под действием кратковременного шума, часто обратимы. Наоборот, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии кортиева органа. При одновременном и длительном воздействии шума и вибрации резко возрастает тяжесть поражения слуха. Диагностика базируется на данных анамнеза, общего обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акустической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и укорочение костного звукопроведения. Профилактику акустической травмы осуществляют комплексом медицинских и технических мероприятий. Очень важно проведение тщательного профотбора (при поступлении на работу) и строго определенных по срокам для шумных производств медицинских осмотров. Технические мероприятия предусматривают снижение интенсивности звука на производстве путем осуществления мер, направленных на звукопоглощение и звукоизоляцию, правильную организацию труда (громкость низкочастотных шумов не должна превышать 90— 100 фон, среднечастотных — 85—90 фон, высокочастотных — 75—85 фон). Индивидуальные средства защиты предполагают непременное использование противошумовых приспособлений различной конструкции (вкладыши и тампоны, шлемы). ^ Вибрационная травма (вибротравма), как показывает само название, возникает вследствие вибрационных колебаний (сотрясения), производимых различными механизмами (инструменты, транспорт). Изучение результатов вибрационного воздействия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального ганглия), а также в слуховых и вестибулярных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибрации и продолжительности ее воздействия. Баротравма.Баротравма появляется при изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительны к изменению такого давления среднее и внутреннее ухо. Различают 2 вида таких травм. В первом случае травма развивается при изменении давления только в слуховом проходе, например, при применении пневматической воронки Зигле или увеличении давления в полостях среднего уха, в момент форсированного продувания слуховой трубы и т.д. Вторым видом баротравм является влияние разницы давления в окружающей среде и в барабанной полости, например, при полете у летчиков, погружении у водолазов, кессонщиков и т.д. Сочетание баро- и акустической травм имеется при взрывах или выстрелах на близких расстояниях (детонация). В основе таких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмосферного давления и внезапного действия звука высокой частоты. Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлияниями в ее толщу; иногда бывают разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. В первые 2 дня после травмы воспалительные изменения могут отсутствовать. Впоследствии, в случае присоединения вторичной инфекции, возможно развитие воспалительного процесса. При кровоизлиянии в барабанную полость и при сохраненной целости перепонки она приобретает темно-синюю окраску. Наряду с характерной отоскопической картиной при баротравме возникают функциональные нарушения внутреннего уха и центральной нервной системы. У больного появляются шум и звон в ушах, головокружение, тошнота, снижается слух; иногда бывает потеря сознания. Степень понижения слуха при баротравме различна в зависимости от того, на каком участке слухового анализатора возникли изменения. У детей баротравма иногда развивается во время полетов на самолете, когда нарушается проходимость слуховых труб за счет гипертрофии носоглоточной миндалины или околотрубного валика. Профилактика баротравм заключается прежде всего в соблюдении мер предосторожности, обеспечивающих медленное изменение атмосферного давления, в поддержании нормальной функции слуховых труб и, в частности, их проходимости. Важное профилактическое значение имеет профессиональный отбор лиц, пригодных для летной работы, кессонных и водолазных служб. ^ Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще встречаются у детей, которые во время игр засовывают себе в ухо различные мелкие предметы (пуговицы, бусины, семечки, мелкие косточки, шарики, камушки, горошины, фасоль, бумагу, детали от игрушек, зерна и др.). У взрослых инородными телами могут быть обломки спичек, стержни карандашей, кусочки ваты, застрявшие в слуховом проходе в момент туалета уха от серы, воды и т.п. Иногда, чаще во сне, в ухо проникают насекомые (клопы, тараканы, пауки и др.). Симптомы зависят от величины и характера инородных тел наружного уха. Инородные тела с гладкой поверхностью не травмируют кожу слухового прохода и долго не проявляются симптомами. Другие предметы часто приводят к появлению наружного отита с раневой и язвенной поверхностью. Инородные тела, склонные к набуханию (вата, горох, фасоль), могут закупорить слуховой проход. Одним из симптомов обтурирующего инородного тела является кондуктивная тугоухость и шум в ухе. При частичной закупорке слухового прохода слух не ухудшается. Насекомые в момент движения в ухе вызывают неприятные, мучительные ощущения, особенно в области барабанной перепонки. При грубых, неудачных врачебных манипуляциях, во время попытки извлечения инородного тела, может произойти повреждение барабанной перепонки и элементов среднего уха. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям