Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
                   На правах рукописиУДК: 616 - 055.2 - 02: 616.853 - 085.213 ЖИДКОВА Ирина Александровна Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины 14.01.11 – Нервные болезни 14.01.01 – Акушерство и гинекология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук ^ Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет Росздрава» Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ^ академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лейла Владимировна Адамян ^ доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Лобов доктор медицинских наук, профессор Ольга Владимировна Воробьева доктор медицинских наук, профессор Асият Зульчифовна Хашукоева ^ ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Защита состоится «___»__________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан « ___»____________ 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доцент Т.Ю. Хохлова ^ Актуальность проблемы Улучшение репродуктивного здоровья нации – одна из важнейших задач государства в области социальной политики. В связи с этим вопросы охраны репродуктивного здоровья населения занимают значительное место в Концепции развития здравоохранения до 2020 года и демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (Сухих Г., Адамян Л, 2009). Особого внимания требуют проблемы репродуктивного здоровья женщин, представляющих группу риска, т.е. страдающих различной экстрагенитальной патологией, в частности хроническим заболеванием головного мозга – эпилепсией. Распространенность эпилепсии в общей популяции высока: 4-10 человек на 1000 (Shorvon S., 1990), а среди взрослого населения России - 3,39 на 1000 населения и выше среди мужчин, чем среди женщин: соответственно 4,51 и 2,47 (Гехт А. с соавт., 2006). Хотя заболеваемость этим недугом несколько выше у мужчин (Kobau R. et al., 2006; Pennel P., Thompson P., 2009), имеется тенденция к преобладанию эпилепсии на протяжении первых пяти лет жизни у девочек (Hauser W. et al., 1993). Существуют эпилептические синдромы, которые встречаются чаще у женщин: например, детская абсансная эпилепсия, или исключительно у женщин: синдром катамениальной эпилепсии. Более 25% от всех больных эпилепсией составляют женщины детородного возраста (Delgado- Escueta and Janz, 1992). Установлено, что 0,3-0,4% детей в мире ежегодно рождаются женщинами, страдающими эпилепсией (Tomson T., 1997). В настоящее время, благодаря прогрессу в эпилептологии и клинической фармакологии, удается добиться стойкой ремиссии заболевания более чем у 65-70% больных, что позволяет значительно улучшить качество их жизни и социальную адаптацию, вступать в брак и иметь детей. В связи с этим проблемы репродукции при эпилепсии в последнее время особенно актуальны и привлекают внимание исследователей всего мира. Физиологические, психологические и гормональные различия между женщиной и мужчиной обусловливают дифференцированный подход к лечению эпилепсии в зависимости от пола пациента (Morrell M., 1999). Эпилепсия и женщина – это особенный аспект проблемы, поскольку в биологическом плане организм женщины устроен чрезвычайно сложно, а эпилептические приступы и длительное лечение антиэпилептическими препаратами могут приводить к нарушениям в репродуктивной сфере женщины (Карлов В., 1990, 2006, 2009). Специфика эпилепсии у женщин обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарно-половой системы с суточным и месячным циклическими ритмами, сопровождающимися многообразными изменениями в организме женщины; присущими только ей физиологическими периодами жизни: беременность, роды, лактация (Власов П., 2001). Расстройства репродуктивной функции женщин, страдающих эпилепсией, включают: эндокринные, гормональные, сексуальные нарушения, снижение фертильности (способности к деторождению). Беременность – особый период женской репродуктивной жизни. Беременность у женщин, страдающих эпилепсией, сопряжена с решением большого количества проблем, связанных как с влиянием эпилепсии и антиэпилептических препаратов на здоровье матери и ребенка, так и с влиянием беременности на течение эпилепсии, что требует совместных усилий неврологов-эпилептологов и акушеров-гинекологов в выборе оптимальной тактики ведения беременности и родов у данного контингента женщин. Эпилепсия и беременность – огромная часть проблемы женской эпилепсии. Принципиальным является положение: больная эпилепсией женщина может иметь детей. Исключение составляют женщины с тяжелым течением эпилепсии и психическими расстройствами (Карлов В., 1990, 2006; Власов П., 2001). Стратегически важной является проблема тератогенного влияния антиэпилептических препаратов (АЭП). Первым этапом в изучении этой проблемы стало создание в 90-х годах прошлого века национальных и международных регистров беременностей по эпилепсии и антиэпилептическим препаратам, которые позволили централизовать и систематизировать информацию о безопасности АЭП и дать реальное представление о состоянии проблемы. Крупнейшие из них: Европейский Регистр Эпилепсии и беременности, который охватывает 42 страны, Северо-Американский Регистр, Регистр Беременности и Эпилепсии Великобритании, Австралийский Регистр и другие. Отечественные исследователи внесли огромный вклад в изучение проблемы женской эпилепсии: впервые эта проблема была выделена, и положено начало изучению гендерных аспектов эпилепсии в 80-е годы XX века В. А. Карловым; в 90-е годы XX века описаны клинико – ЭЭГ - гормональные особенности катамениальной эпилепсии, специфика клинических проявлений, течения, патогенетические механизмы эпилепсии у женщин, разработаны подходы к лечению эпилепсии с учетом возрасто-половых особенностей (Карлов В., Власов П., 1990 - 2009). Принципиально новым явился интегральный подход к изучению взаимодействия нейроэндокринных и психопатологических факторов у женщин, страдающих эпилепсией, с учетом неврологических, эндокринных и психопатологических характеристик, рассмотрены варианты лечения с профилактикой психических и нейроэндокринных осложнений (Калинин В., Железнова Е., 2006). Однако остаются открытыми и требуют дальнейшего углубленного изучения проблемы репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией: влияния эпилептических приступов и АЭП на фертильность, сексуальность, течение беременности, родов, лактацию, здоровье будущего ребенка. ^ Целью настоящего исследования явилось улучшение репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией, путем изучения патогенетических аспектов влияния эпилепсии и антиэпилептических препаратов на репродуктивную систему, оптимизации фармакотерапии эпилепсии у женщин детородного возраста. ^ 1. Изучить особенности течения эпилепсии у женщин детородного возраста на основании клинического неврологического и инструментального обследования. 2. Дать комплексную характеристику состояния репродуктивного здоровья женщин с эпилепсией на фоне антиэпилептической терапии. 3. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных и эндокринного статуса женщин с эпилепсией на фоне приема АЭП и женщин с синдромом поликистозных яичников. 4. Оценить течение беременности, динамику частоты приступов и концентрации АЭП на протяжении беременности и в родах у женщин с эпилепсией; определить концентрации АЭП у новорожденных. 5. Исследовать систему гемостаза у женщин с эпилепсией на этапе планирования и во время беременности. 6. Дать оценку состояния новорожденных, проследить катамнез детей, рожденных женщинами, страдающими эпилепсией: оценить их психомоторное и речевое развитие. 7. Разработать алгоритм наблюдения женщин с эпилепсией на этапе предгравидарной подготовки и на протяжении беременности. ^ - Впервые на репрезентативном клиническом материале дана комплексная оценка влияния эпилепсии и антиэпилептических препаратов на репродуктивное здоровье женщины; - Выявлены факторы риска нарушений репродуктивного здоровья у женщин с эпилепсией на фоне приема АЭП; - Впервые проведен сравнительный анализ состояния репродуктивной системы женщин с эпилепсией на фоне приема противосудорожных препаратов и женщин с синдромом поликистозных яичников; - Впервые исследована система гемостаза у женщин с эпилепсией на этапе планирования и во время беременности по триместрам на фоне приема различных АЭП, а также у женщин с эпилепсией, не принимающих противосудорожную терапию; - Проведено одновременное исследование концентраций АЭП в сыворотке крови матери во время родов и новорожденного; - Впервые дана оценка психомоторного и речевого развития детей, рожденных женщинами, страдающими эпилепсией. ^ На основании полученных результатов оптимизирована фармакотерапия эпилепсии у женщин детородного возраста; Разработаны практические рекомендации по контрацепции и планированию беременности у женщин, страдающих эпилепсией, длительно принимающих антиэпилептическую терапию, которые успешно внедрены на клинических базах кафедр нервных болезней лечебного факультета и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ; Обоснована тактика ведения беременных женщин, страдающих эпилепсией, даны рекомендации в отношении их родоразрешения и грудного вскармливания, которые используются в практической работе акушеров-гинекологов роддома № 6 им. А.А. Абрикосовой; ^ 1. Физиологические, психологические и гормональные различия между женщиной и мужчиной обусловливают дифференцированный подход к лечению эпилепсии в зависимости от пола пациента. 2. Эпилепсия и длительный прием АЭП являются факторами риска нарушения репродуктивого здоровья: у 27% женщин наблюдается дисфункция яичников. 3. Синдром поликистозных яичников не является характерным для женщин с эпилепсией, принимающих АЭП. 4. Беременность у женщин с эпилепсией при адекватной антиэпилептической терапии протекает с усилением коагуляционного гемостаза и не вызывает развития патологической активации свертывания крови. Риск геморрагических осложнений в родах у женщин с эпилепсий, принимающих АЭП не выше, чем у соматически здоровых женщин. 5. Планирование и ведение беременности совместно неврологом-эпилептологом и акушером-гинекологом позволяет добиться контроля приступов при использовании минимальных доз АЭП, меньших осложнений во время беременности и родов, улучшения прогноза рождения здорового ребенка. 6. При благополучно протекающей беременности у женщин с эпилепсией на фоне ремиссии заболевания или наличии бессудорожных приступов невысокой частоты следует рекомендовать ведение родов через естественные родовые пути. Диагноз «эпилепсия» не является показанием к кесареву сечению. ^ Автором было проведено обследование и динамическое наблюдение всех пациенток, вошедших в исследование; новорожденных, родившихся от матерей, страдающих эпилепсией; а также комплексное неврологическое обследование 30 детей, рожденных женщинами с эпилепсией. На каждую пациентку заведена амбулаторная карта, составлен план обследования и лечения. Выбор методов исследования, анализ результатов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. ^ Результаты исследования по оптимизации фармакотерапии эпилепсии у женщин репродуктивного возраста и особенностям лечения эпилепсии во время беременности используются в лечебно-практической работе неврологических отделений ГКБ № 6, гинекологическом отделении ГКГ МВД РФ, родильном доме № 6 им. А.А. Абрикосовой, консультативно-диагностическом отделении медицинского центра «Невро-мед»; Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах нервных болезней лечебного факультета и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ. ^ По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I, III и IV Международных Конгрессах по репродуктивной медицине (Москва - 2006, 2009 и 2010гг); IХ Восточно-Европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Украина, Крым - 2007 г); II Международном форуме неврологов (Ереван, сентябрь 2008 г); конференции с участием ведущих отечественных специалистов и лидеров Европейской эпилептологии «Эпилептология в медицине XXI века» (Москва – Казань, 2009г); медико-фармацевтическом форуме «Аптека – 2009» (Москва, 2009г); II межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов (Белгород, 2009 г). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: нервных болезней лечебного факультета и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ 16.12. 2009г. ^ Материалы диссертации изложены на 290 страницах машинописного текста и включают: введение, обзор литературы, методическую часть с описанием материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований с анализом и обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 76 отечественных и 197 зарубежных источников. Диссертация содержит 110 таблиц, 5 клинических примеров, иллюстрирована 28 рисунками. ^ С целью изучения состояния репродуктивной системы женщин, страдающих эпилепсией, на фоне антиэпилептической терапии и выявления особенностей течения беременности у женщин с эпилепсией в исследование была включена 271 женщина в возрасте от 18 до 42 лет: 224 женщины репродуктивного возраста, страдающие эпилепсией, из них – 117 беременных; 47 женщин с синдромом поликистозных яичников. Обследование пациенток проводилось на базе кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ – ГКБ № 6 (зав. кафедрой профессор, заслуженный врач РФ, д.м.н. И.Д. Стулин, главный врач - к.м.н. Н.М. Шапкин), медицинском центре «Невро-мед» (руководитель А.К. Белкина, главный врач - к.м.н. С.В. Зайцев) и на базах кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ: гинекологическом отделении ГКГ МВД РФ (начальник гинекологического отделения полковник внутренней службы Н.А. Цветкова) и родильном доме № 6 им. А.А. Абрикосовой (главный врач д.м.н. профессор С.Г. Брагинская). Все обследованные были с верифицированным диагнозом эпилепсии или синдрома поликистозных яичников. Диагноз эпилепсии основывался на критериях определения заболевания Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE). Все случаи эпилепсии были квалифицированы по типу приступов (Международная классификация эпилептических приступов, Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, Нью–Дели, 1989). Основную группу составили 224 женщины, страдающие эпилепсией, в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 26,3 ± 0,54). Распределение пациенток с эпилепсией по возрасту и формам заболевания представлено в таблице 1 и на рисунке 1. Таблица 1. Возрастной состав женщин с эпилепсией (n=224)
Эпилепсией наиболее часто страдали женщины активного репродуктивного возраста: преимущественно 18 – 30 лет (82%).  ^ Преобладали парциальные формы эпилепсии: криптогенные (КПЭ) и симптоматические (СПЭ) - 67%. Среди них доминировала височная эпилепсия – 57%. Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ) составили 33%. Дебют заболевания в основной группе отмечен в 14,6 (± 0,57) лет. Средняя длительность заболевания составила 11,6 (±0,66) лет. Тяжесть течения заболевания по критериям частоты приступов у женщин с эпилепсией отражена в таблице 2. Таблица 2. Течение заболевания у женщин с эпилепсией (n=214)
Примечание: 10 беременных женщин в процессе наблюдения выбыли из исследования в связи с прерыванием беременности Большая часть женщин (56%) находилась в медикаментозной ремиссии, т.е. приступы отсутствовали на фоне лечения АЭП более 1 года. Ещё у 11% женщин приступы были редкие. Таким образом, у 67% женщин приступы контролировались на фоне лечения АЭП, у остальных 33% - эпилепсия была в активной фазе. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям