Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
^
1. Сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования, лечения. 2. Неврологический осмотр. 3. Инструментальное обследование: всем больным эпилепсией проводилось электроэнцефалографическое исследование в динамике, МРТ и/или КТ головного мозга, 58 пациенткам выполнено видео-ЭЭГ мониторирование. 4. Гинекологический осмотр. 5. УЗИ органов малого таза, молочных желез – I фаза цикла. 6. Анализы гормонов: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина (Прл), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2 ), прогестерона (П) – на 5-7й и на 21-22й дни цикла. 7. Исследование системы гемостаза у женщин с эпилепсией на этапе планирования и во время беременности по триместрам. 8. Исследование концентрации АЭП в крови в каждом триместре у беременных с эпилепсией, принимающих АЭП, а также во время родов у матери и ребенка. 9. Оценка состояния новорожденных и катамнез детей, рожденных женщинами, страдающими эпилепсией. Рутинная ЭЭГ проводилась всем пациенткам с эпилепсией с выполнением функциональных проб (ритмической фотостимуляции и гипервентиляционной пробы). Видео - ЭЭГ мониторинг был выполнен 58 пациенткам с целью уточнения формы эпилепсии или контроля медикаментозной ремиссии. Продолжительность непрерывной записи составляла 5-8 часов. Исследования выполнялись на оборудовании Grass Telefactor USA в медицинском центре «Невро-мед» при помощи 32-канального компьютерного электроэнцефалографа с использованием 21 канала по международной системе отведений «10-20» с применением дополнительных полиграфических каналов: ЭКГ. У всех больных с помощью методов нейровизуализации (компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга) был исключен текущий органический церебральный процесс. Для оценки степени клинических проявлений гиперандрогении использовали шкалу Ферримана – Галлвея для Европейской популяции (1961). Гирсутное число рассчитывали как сумму баллов индифферентного числа (сумма баллов оволосения предплечий и голеней) и гормонального числа (сумма баллов остальных частей тела). Считали, что гирсутное число до 7 баллов соответствует нормальному оволосению, 8-12 баллов - пограничному оволосению, более 12 баллов – гирсутизму. Уровни гормонов – ЛГ, ФСГ, Е2, П, Т, Прл определяли в периферической крови методом иммуннохемилюменисцентного анализа. Забор крови для исследования производился из локтевой вены утром, натощак. Нормой служили гормональные показатели лаборатории эндокринологии Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. академика В.И. Кулакова РАМН (руководитель – проф. Фанченко Н.Д.), где проводились гормональные исследования. Ультразвуковое трансвагинальное исследование органов малого таза проводилось исходно всем женщинам в I фазу менструального цикла (3-6 день) на аппарате «Siemens» J-60 (Германия) трансвагинальным датчиком с рабочей частотой 9-4 мегагерц в отделении ультразвуковой диагностики ГКГ МВД РФ под руководством к.м.н. Н.А. Постновой. Определяли размеры яичников (длина, ширина, переднезадний диаметр), высчитывали объем яичников по формуле эллипсоида (V=0,523 x Д x П х Ш, соответственно трем размерам яичников). Беременные женщины наблюдались совместно неврологом и акушером - гинекологом частотой 1 раз в 2 месяца при отсутствии приступов и чаще в случаях их возникновения. Для оценки динамики развития плода во время беременности использовалось ультразвуковое исследование, проводимое на аппаратах: «Siemens Sonline G 40», «Aloka Prosound SSD- 3500», «Esaote Picus». Эхографическое исследование в I триместре проводили с помощью трансвагинального и трансабдоминального датчиков, оценивали состояние плодного яйца, развитие эмбриона, тонус миометрия, особенности расположения хориона. Во II и III триместрах беременности УЗИ включало фетометрию, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивали по данным допплерометрического исследования, проводимого в 18-24 и 28-32 недели, а также дополнительно по показаниям. Внутриутробное состояние плода оценивали по данным кардиотокографии, проводимой после 33 недель беременности на фетальном мониторе «Dixion Ovetone – 6200». Исследовалась концентрация АЭП в крови в каждом триместре (карбамазепина, вальпроевой кислоты, барбитуратов) в лаборатории фармакокинетики кафедры клинической фармакологии Московского государственного медицинского Университета на базе ГКБ № 6 (зав. лабораторией д.м.н. Соколов А.В.), а также во время родов у матери и новорожденного (из пуповинной крови). АЭП определяли в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с применением приборов: проточного переменно-волнового спектрофотометра «ALTEX-HITACHI 155-40» (США), автоматического электронного интегратора «HEWLETT PACKARD 3380 A» (США). Всем беременным проводилась пренатальная диагностика пороков развития плода по стандартной программе. Для оценки состояния системы гемостаза у беременных, страдающих эпилепсией, проводилось гемостазиологическое исследование на этапе планирования беременности, а также в I, II, III триместрах беременности. Взятие крови производили из вены предплечья сухой стерильной иглой в пластиковую вакуумную пробирку 4,5 или 9,0 мл, содержащую раствор трехзамещенного цитрата натрия (соотношение с кровью 1:10). Плазму богатую тромбоцитами, получали с помощью центрифугирования образцов крови при 800 об/мин в течение 10 мин (150-200 g), бестромбоцитарную плазму получали с помощью центрифугирования при 3000 об/мин в течение 10 мин (2000 g). После центрифугирования на каждом этапе плазму для исследования переносили в пластиковые пробирки для исключения влияния фосфолипидов эритроцитов и тромбоцитов (pF3), а также антигепаринового фактора тромбоцитов (pF4) на результаты контрольных тестов. Статистическая обработка данных Результаты исследований подвергали статистической обработке с использованием общепринятых методов медицинской статистики с помощью программной системы Statistica 6.0 («StatSoft», США). Для сравнения с литературными данными в работе приведены М (s) – среднее и ошибка среднего. При описании показателей в долях (процентах) в скобках указывали абсолютное значение. Для определения достоверности различий показателей и средних величин производили расчет критерия достоверности - («критерий Стьюдента») по формуле: при вероятности р < 0,05 или 0,01 наблюдаемые различия достоверны. Для анализа связи между количественными и качественными переменными использовался дисперсионный анализ. Для сравнения групп по качественным показателям применяли тест χ2 , точный тест Фишера и таблицы сопряженности. Для сравнения полученных данных в независимых группах были применены непараметрические методы сравнения – U- критерий Манна-Уитни, ранговый анализ Краскела-Уоллиса и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. ^ Согласно критериям отбора выделены 3 группы пациенток: I группу составили 107 женщин с диагнозом эпилепсия; II группу – 47 пациенток с синдромом поликистозных яичников; В III группу включено 117 беременных с эпилепсией. ^ I группу пациенток составили 107 женщин, страдающих эпилепсией, средний возраст которых был 25,7 (± 0,6) лет. 81,2% женщин были в активном репродуктивном возрасте: от 18 до 30 лет. Катамениальная зависимость приступов отмечена у 15 женщин (14%). У 18 (16,8%) пациенток была выявлена очаговая неврологическая микросимптоматика в виде асимметрии сухожильных рефлексов, нистагма, клоноида стоп, легкой пирамидной недостаточности, тремора рук. У остальных 89 женщин (83,2%) неврологический статус был нормальным. Наследственная отягощенность по эпилепсии прослеживалась у 23 женщин из 107 (21,5%), причем в подгруппе с ИГЭ она была отмечена у 35% пациенток, в подгруппе криптогенных парциальных эпилепсий – у 13,5%, а при симптоматических формах выявлена только в 11,6% случаев. Отягощенный перинатальный анамнез отмечен в 39 случаях (36,4%). По результатам нейровизуализации органической патологии не выявлено у 65 женщин (60,7%), у 42 (39,3%) женщин были выявлены различные отклонения от нормы. Фокус эпилептиформной активности по данным ЭЭГ выявлялся с одинаковой частотой слева (28/26%) и справа (28/26%); два фокуса эпиактивности - у 2 женщин (1,9%); билатерально-синхронная эпилептиформная активность регистрировалась у 35 (32,7%) , не выявлено эпилептиформной активности при рутинной записи ЭЭГ у 14 (13%). Локализацию эпилептического очага по данным видео - ЭЭГ – мониторинга удалось уточнить у 58 пациенток. В лобной доле эпилептический очаг был выявлен у 11 человек (19%); в височной доле у 23 (39,7%); эпилептический очаг регистрировался в лобно-височной области у 20 (34,5%), в других областях мозга – в 4 случаях (6,9%). ^ Все женщины с эпилепсией группы I были разделены на подгруппы в зависимости от антиэпилептической терапии: - Группа ВПК состояла из 23 женщин, получающих препараты вальпроевой кислоты. - Группа КБЗ включала 24 женщины, принимающих карбамазепины. - Группа «Нов. АЭП» – 36 женщин, получающих антиконвульсанты нового поколения. - Группа политерапии – 24 пациентки, принимающие более одного АЭП. Сравнительный анализ проводили как между выделенными подгруппами группы I, так и с группой сравнения – II (женщины с синдромом поликистозных яичников). Выделенные подгруппы не отличались по возрасту, длительности заболевания и приема АЭП, возрасту менархе, дебюта заболевания, а также по частоте наступления беременности. ^ При сравнительном анализе характеристик менструального цикла мы получили следующие данные: продолжительность МЦ в среднем составила от 27,7(±0,3) до 36,8 (± 2,3) дней, что соответствовало норме. Нарушения менструального цикла выявлены у 29 женщин с эпилепсией из 107 (27,1%); Длительность МЦ у женщин с нерегулярным МЦ (27,1%) была достоверно больше по сравнению с женщинами, имеющими регулярный МЦ (p=0,001), но средняя длительность менструального цикла не выходила за пределы границ нормальных значений (35 дней) (таблица 3). ^
В зависимости от терапии АЭП получены следующие результаты: в группе женщин, получающих препараты вальпроевой кислоты, отмечен наибольший процент нарушений менструального цикла – 30,4%, незначительно меньше (29,2%) – в группах, принимающих карбамазепин и политерапию; 22,2% - в группе женщин, использующих АЭП нового поколения (рис. 2).  ^ При оценке результатов гормонального статуса отмечены общие тенденции, характерные для всех подгрупп: незначительная гиперпролактинемия (27%), гипоэстрогения (26%), незначительное повышение тестостерона (15%). Практического значения для менструальной функции данные гормональные изменения не имеют и коррекции не требуют. В 20% случаев выявлены: относительная гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, требующие медикаментозной коррекции с целью восстановления менструальной функции. Существенных отклонений значений ЛГ и ФСГ относительно нормальных значений в группах женщин, получающих АЭП, отмечено не было. При исследовании пролактина мы оценивали повышение цифр более 500 мМЕ/л. Следует отметить, что абсолютные значения пролактина не превышали 1000 мМЕ/л, что расценивается в настоящее время как функциональная гиперпролактинемия на фоне приема АЭП, не требующая лечения. Умеренная гиперпролактинемия характерна для женщин всех подгрупп в I фазу МЦ и была максимально выражена в группе политерапии (27%), минимально – в группе женщин, принимающих карбамазепин – 15%; у женщин, принимающих вальпроаты – 23% и АЭП нового поколения – 25% (рис. 3).  ^ Таким образом, результаты объективного обследования и гинекологического осмотра свидетельствуют о нормальном гинекологическом и соматическом статусе группы женщин с эпилепсией. У подавляющего большинства (73%) обследованных пациенток менструальная функция была нормальной, у 27% женщин выявлены нарушения менструального цикла. ^ Так как в литературе ведется оживленная дискуссия о влиянии антиэпилептической терапии на развитие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин с эпилепсией, то в нашем исследовании мы поставили задачу сравнить клинико-лабораторные и ультразвуковые данные женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, с аналогичными показателями женщин с СПКЯ. Диагностические критерии СПКЯ определяют данный синдром при наличии любых двух критериев из трех следующих: менструальная дисфункция; клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении; наличие поликистозных яичников по УЗИ (консенсус рабочей группы ESHRE, 2003) В нашем исследовании в качестве группы сравнения мы выбрали группу женщин, у которых был установлен диагноз СПКЯ методом исключения, не страдающих ожирением. Сравнение с группой СПКЯ проводилось в соответствии с диагностическими критериями, принятыми в 2003 году. Сравниваемые группы – I (женщины с эпилепсией, принимающие АЭП) и II (женщины с СПКЯ) – не отличались по возрасту (р = 0,3). Сравнительный анализ жалоб, гинекологической заболеваемости, характеристики менструальной функции не выявил значимых отличий между группами женщин с эпилепсией, принимающих противосудорожную терапию, и женщинами с синдромом поликистозных яичников, однако в группе СПКЯ задержки менструального цикла были более продолжительные (р ≤ 0,0001). По данным разных авторов, гирсутизм сопровождает синдром поликистозных яичников в 5,4% - 29% случаев (Azziz R., 2004; Diamanti-Kandarakis E., 1999). Мы не выявили значимых различий между группами при оценке степени гирсутизма. Среднее значение гирсутизма по шкале Ферримана – Галвея в группе СПКЯ составило 8,2 (± 0,5) балла, среди женщин с эпилепсией – 5 (± 2) балла, что соответствовало нормальным показателям у европейских женщин репродуктивного возраста. При оценке биохимических признаков гиперандрогении у женщин с эпилепсией по уровню в крови общего тестостерона значимых отличий при сравнении с группой СПКЯ нами не выявлено (p ≥ 0,05). Следовательно, по нашим данным, нельзя утверждать о наличии клинически значимых проявлений гиперандрогении у женщин с эпилепсией, принимающих противоэпилептические препараты. При сравнении уровня гормонов в сыворотке крови нами установлено, что уровень ЛГ в 1 фазу цикла был достоверно выше у женщин с СПКЯ, чем у женщин с эпилепсией и составил 9,98 (± 12,9) МЕ/л в сравнении с 6,4 (± 3,6) МЕ/л (р=0,045). Высокий уровень ЛГ – характерный признак СПКЯ, встречается у 40-80% пациенток (Balen A., 2001; Azziz R., 2004; Назаренко Т., 2005). Наши данные показали достоверное отличие в значении индекса ЛГ/ФСГ в 1 фазу менструального цикла между исследуемыми группами. У женщин с эпилепсией, принимающих АЭП, значение соотношения ЛГ/ФСГ равнялось 0,88(±0,52) и было меньше, чем в группе СПКЯ: 1,44 (± 1,03) (р=0,0003). Эти результаты получены как для женщин, принимающих АЭП с нерегулярным менструальным циклом, так и для женщин с эпилепсией и регулярным менструальным циклом, и указывают на то, что выявленные отличия в целом характерны для женщин с эпилепсией. Таким образом, у женщин, принимающих АЭП, в ряде случаев наблюдается повышение ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ в 1 фазу цикла, однако эти показатели достоверно ниже, чем у женщин с СПКЯ. Мы провели сравнение данных ультразвукового исследования между группами женщин с эпилепсией на фоне АЭП и женщин с СПКЯ. Результаты приведены в таблице 4. ^
По нашим данным, объем яичников в группе женщин с эпилепсией в среднем составил 9 см3, что является верхней границей нормального объема яичниковой ткани, он был меньше 10 см3 и достоверно меньше, чем в группе с СПКЯ (р ≤ 0,05). У женщин с эпилепсией реже встречались нарушения менструального цикла (олиго-/аменорея), бесплодие, чем у женщин с СПКЯ, и степень выраженности нарушений была меньше (p ≤ 0,0001) (таблица 5). ^
Таким образом, при сравнении группы женщин с эпилепсией, принимающих АЭП, и группы женщин с СПКЯ, мы установили, что классические критерии СПКЯ для женщин с эпилепсией не характерны. А выявленные нарушения менструальной функции являются обратимыми. Так, коррекция противосудорожной терапии: перевод женщин с нарушением менструального цикла с вальпроатов на ламотриджин или снижение дозы вальпроатов - приводила к восстановлению репродуктивной функции. ^ Поскольку в задачи исследования входило наблюдение и анализ течения эпилепсии во время беременности, а также сравнительный анализ исходов плановых и незапланированных беременностей у женщин с эпилепсией, III группу составили 117 беременных женщин, страдающих эпилепсией, которые наблюдались совместно эпилептологом и акушером-гинекологом. В процессе наблюдения 10 женщин выбыли из исследования в связи с прерыванием беременности по следующим причинам: у 2-х пациенток произошел самопроизвольный выкидыш на сроках до 9 недель; у остальных 8 пациенток беременность была прервана по медицинским показаниям: в 1 случае - на сроке 19-20 недель в связи с выявленными пренатально пороками развития плода; в 7 случаях – в связи с учащением эпилептических приступов во время беременности. Во всех случаях беременность была незапланированной. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям