Старшенбаум Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия
|
|
Скачать 7.84 Mb.
|
|
Соматоформные расстройства Психосоматические болезни 1-й вариант. 2-й вариант. |
|
Глава 5 ^ В МКБ-10 в данную группу включены: соматизированное и ипохондрическое расстрой- ство, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматоформное болевое рас- стройство. Близко к перечисленным стоят аггравация, симуляция и психосоматические рас- стройства: бронхиальная астма, язвенный колит, ревматоидный артрит, эссенциальная ги- пертония и мигрень, пептическая язвенная болезнь, нейродермит, диффузный токсический зоб, коронарная болезнь. Соматизированные расстройства отличаются периодическими жалобами на со- матическое состояние, хотя обследование не выявляет патологии. Больные ипо- хондрическими расстройствами убеждены в наличии у них соматической болез- ни, хотя объективные данные отсутствуют. Термином соматоформная вегетатив- ная дисфункция обозначают неврозы органов (вегетоневрозы). Диагноз: хрони- ческое соматоформное болевое расстройство ставится, когда боли не обусловлены соматическим заболеванием, не соответствуют иннервации, тесно связаны с конфликтом. Аггравацией (от лат. аддгауаге - усиливать тяжесть) называют про- извольные попытки усилить симптоматику, симуляцией (от лат. з1ти1ат.ю - при- творство) - намеренное изображение определенной болезни, нередко с помо- щью препаратов. Понятие соматизация было введено ближайшим учеником 3. Фрейда В. Штекелем в 1943 г. для обозначения конверсионных расстройств - истероформных соматических нарушений, рассматриваемых в психоанализе как символическое выражение бессознательного конфлик- та, как правило, скрыто сексуального. В настоящее время конверсионными (истериформны- ми) называют двигательные и чувствительные псевдоневрологические расстройства, при ко- торых симптомы не соответствуют ожидаемой локализации, символичны и позволяют пациен- ту получить «вторичную выгоду». Термином соматизация обозначают процесс реальных орга- нических изменений, возникающих в результате воздействия определенных стрессов, с которыми не удается справиться на психологическом уровне. Сексуальная революция привела к уменьшению числа грубых конверсионных расстройств. Зато настоящим бичом индустриального общества с его ускоренным темпом и ломкой тради- ционного уклада жизни становятся социальные стрессы и на их фоне - соматоформные рас- стройства. Их отличительная особенность - особая устойчивость перед медикаментозным лечением и выраженная тенденция к хронизации. Главной особенностью соматоформных расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследова- ний и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Боль- 119 ные часто испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. Они составляют чет- верть всех больных и каждый из них обходится государству в среднем в 10 раз дороже обычного. Не находя помощи у врачей, они обращаются к представителям парамедицины и парапсихологии. Установить психогенное происхождение расстройств мешает характерная для этой группы больных алекситмия - нарушения аффективной и когнитивной сфер, которые проявляются труд- ностью в осознании и описании эмоций, общим ограничением аффективной жизни и фантазии. Им тяжело подобрать слова для описания чувств, они редко плачут и почти не видят снов. Аффект обычно неадекватный. Доминирующим способом достижения цели являются действия, нередко импульсивные. Личностный склад нарциссический, избегающий, пассивно-агрессивный или пас- сивно-зависимый. Моторика ригидна. Межличностные отношения бедные, с выраженной зависи- мостью или одиночеством, слабыми связями с социальным и культуральным фоном. Зависимое отношение к определенному медицинскому учреждению, которое становится центром жизни па- циента, получило название синдрома альбатроса. Зависимое отношение к хирургам с многочис- ленными ненужными операциями - синдрома Мюнхгаузена. Под действием стресса алекситими- ки проявляют склонность к абузусам (аЬизе - злоупотребление, оскорбление, англ.) - пищевым, алкогольным, лекарственным. У них могут развиться маскированная депрессия с суицидальными тенденциями и сексуальные перверсии (реп/егзиз - извращенный, лат.). Соматизированное расстройство (синдром Брике)
Соматическая патология, если и выявляется, не может объяснить выраженность, много- образие, стойкость и изменчивость симптоматики, а также степени социальной дезадапта- ции. В анамнезе многочисленные стационарные обследования и диагностические операции, конфликты с врачами. В личности преобладают демонстративность, навязчивость, обидчи- вость и склонность к манипулятивному поведению. Расстройство возникает чаще у женщин с началом менструаций. Ипохондрическое расстройство Болеют чаще мужчины, пик заболевания приходится на 40-60 лет. Название происходит от греч. Нуроспопйпа - подреберье, поскольку древнегреческие врачи связывали это состоя- ние с болезнью печени (отсюда и меланхолия - греч. те1аз, черный и спо!е, желчь). У боль- ных наблюдается стойкое убеждение в наличии одного (у некоторых - нескольких) опреде- ленных заболеваний или дефекта внешности. Они многократно пытаются убедить в этих диаг- нозах специалистов, занимаются самолечением. Они становятся профессиональными меди- ками или, наоборот, с пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью. 120 Свои жалобы на здоровье больные излагают детально, сопровождают их демонстрацией обширной медицинской документацией, ссылаются на прочитанную в популярной литературе информацию. При этом они игнорируют занятость врача, ожидающих других больных, одно- временно жалуются на предыдущих специалистов, близких, начальство и т. п. Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке пре- рвать его или не согласиться с каким-то утверждением они проявляют бурное негодование. Выделяют сенесто-ипохондрический синдром, развивающийся из сенестопатий - край- не тягостных необычных ощущений: жжения, переливания, разбухания и т. п. Эти ощущения трудно поддаются описанию, изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с кон- кретными органами. Соматоформная вегетативная дисфункция Диагностируется также как вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистония, вегето- невроз, неврозы органов. Больные связывают свое состояние с патологией определенного органа или системы. Наблюдаются следующие вегетативные симптомы: приступы сердцеби- ения, приливы жара или покраснение, эпизоды потливости, тремор, сухость во рту, ощуще- ние давления в эпигастрии («под ложечкой») или перемещения в животе. Могут быть также боли в груди или ощущение давления в области сердца, одышка и выраженная утомляемость при незначительной нагрузке, отрыжка воздухом, икота, жжение по ходу пищевода и в эпига- стрии, ощущение вздутия, неустойчивый, учащенный стул, учащенное или прерывистое мо- чеиспускание и другие эпизодические мочеполовые расстройства. Выделяют такие неврозы органов, как невроз сердца (кардионевроз), невроз желудка, психогенное раздражение толстого кишечника (психогенная диарея - поносы), психогенная одышка и кашель, психогенная дизурия («мочевое заикание»). Хроническое соматоформное болевое расстройство Чаще встречается у женщин в возрасте 40-50 лет, занимающихся сидячими профессия- ми. Боли тяжелые, длительные, частые, с определенной локализацией, находятся в центре внимания пациента. Типично, что боли реагируют не на аналгетики, а на нейтральные лекар- ства - плацебо (понравлюсь, лат.). Начинаются боли внезапно, за несколько недель нараста- ют настолько, что существенно ограничивают повседневную активность. Для беременных и кормящих женщин характерны такие симптомы, как вздутия, тошнота и рвота. Наблюдаются депрессивные проявления - возможно, вторичные: ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. Состояние связано не с какой-либо соматической патологией, а с актуальным межличностным конфликтом; длительность течения зависит от возможности по- лучать вторичную выгоду. ^ Гипертоническая болезнь и мигрень Гипертонической болезнью считается состояние, когда наблюдается стойкое повышение артериального давления выше 160/95 мм рт. ст. В отличие от симптоматической (например, при первичных почечных и эндокринных заболеваниях) диагноз эссенциальной гипертонии 121 ставят 90% всех гипертоников. Это самое распространенная болезнь населения развитых стран. В США ею больны 47% женщин старше 60 лет и 25% мужчин этого возраста. Чаще это люди с повышенным весом тела. На поздних стадиях болезни наступают органические изменения в сосудах головного мозга, сердца, почек, что приводит к отложению атеросклеротических бля- шек и развитию таких осложнений, как кардиоцеребральный атеросклероз и нефросклероз. Больные обычно умирают от инсульта или инфаркта. Начало болезни незаметное, проявляется периодическими состояниями головокружения и оглушенности, ослабления психических и физических возможностей, приступами головной боли. Повышенное АД чаще обнаруживается при случайном измерении. Провоцирующими ситуация- ми обычно бывают состояния сдерживаемой тревоги, цейтнота, нарастающего напряжения. Личностный профиль больных включает следующие черты: перфекционизм, престижность, стремление к самоутверждению, интровертированность, эмоциональную лабильность и истероид- ность, хронический внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребнос- тью от значимого другого. Сочетание этих черт приводит к повышенной готовности к психосомати- ческому реагированию, особенно при необходимости адаптироваться к смене жизненного стерео- типа. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. В детстве пациенты обычно склонны к приступам ярости, затем становятся подчеркнуто уступчивыми из опасений потерять благосклонность других людей. Они не отступают перед трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность «биться до конца». Став начальником, они избегают приказывать подчиненным, сами выпол- няют работу за них, проклиная в душе за «лень и безответственность». Даже если они недо- вольны работой и отношением к себе, они редко меняют место работы. В период хронического стресса больные испытывают подавленный гнев, чувство вины за враждебные импульсы, потребность в одобрении со стороны авторитетных лиц. В состоянии острого стресса интенсивно освобождается адреналин, возникает спазм сосудов и повышает- ся давление крови. При внешней послушности больные часто не вербализуют свое несогласие с врачом, скрывая свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых при- чин обрывают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Поэтому для контрпереноса терапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разго- вор о негативных чувствах. Следует обратить внимание на рбраз жизни пациента, обучить приемам аутотренинга, назначить на время психотравмирующей ситуации транквилизаторы. Важно приучить больно- го к регулярному контролю АД и веса, соблюдению режима сна и отдыха, убедить его перейти на вегетарианское питание с ограничением острого, соли и жидкости. На поздних стадиях болезни, когда постоянный прием гипотензивных препаратов становится жизненно необходи- мым, этому могут помешать опасения по поводу побочного действия лекарств. Подобные опа- сения чаще связаны с нежеланием чуждого (химического) контроля, чем с ипохондрическими тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД с целью контролировать действие препаратов и подбирать адекватные дозировки. Коронарная болезнь Другие названия: хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия. Профиль лич- ности характеризуется как «коронарный»: перфекционизм, престижность, торопливость в ве- дении дел, нетерпение, чувство цейтнота, повышенная ответственность за порученное дело, трудоголизм. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который вначале прояв- ляется в неинформированности о жизни семьи, а затем - в переносе стиля своих професси- ональных отношений в семью. Эффективна гипнотерапия в индивидуальной и групповой фор- ме (в диагностически однородной группе больных). Формулы внушения желательно строить в неимперативном стиле, в виде разъяснений, убеждений. Малогипнабельным больным с установкой на повышение способности к саморегуляции больше показана аутогенная тренировка, которую целесообразно проводить в группе. Заня- тия необходимо проводить не реже 3 раз в неделю с рекомендацией регулярных самостоя- тельных занятий после обеда и перед сном; курс лечения рассчитан на 1 месяц. При состав- лении формул самовнушения следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скован- ностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появле- нию неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости, свободы в груди. Немаловажно, что в группе аутогенной тренировки больные имеют возмож- ность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед на тему о применении навыков аутотренинга в текущей жизни, что способствует снижению психовегетативного напряжения и переключает внимание больного на приятные ощущения и события. Бронхиальная астма Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, отек сли- зистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен выдох, который становится громким, длительным. Больной испытывает острую нехватку воз- духа, он задыхается, «борется за воздух». В это время он полностью поглощен своим дыхани- ем, с ним трудно установить контакт. При хронической астме у личности нарастает тенденция к самоизоляции, часто выявляются истероидные черты, повышенная ипохондричность и нео- сознаваемая тревожность. Симптом бронхоспазма расценивается как символическое выражение личностного кон- фликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречи- вости в решении проблемы «брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассматрива- ется как сдавленная мольба о любви и защите. В раннем детстве мать обычно запрещала ребенку кричать, плакать и т. п. Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависи- мостью и разлукой. Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных путей, аллергией. Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной опеке необходи- мо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Поражено 10% населения, в основном - мужского пола, начинается обычно в 30-40 лет, течение рецидивирующее. Часто входит в состав триады: пептическая язва, бронхи- альная астма, ревматоидный артрит. Развивается у впечатлительных, робких, но често- любивых личностей, попавших в зависимое положение. Символический смысл расстрой- ства - уничтожение плохого «кормильца». Отмечаются глубокая неудовлетворенность под- держкой со стороны близких, неспособность выразить гнев, недостаточная самостоятель- ность. Выражены аскетические проявления, поскольку любое стремление что-то иметь 122 123 отвергается чувством вины. В состоянии тревоги, стресса повышается кислотность желу- дочного сока и уровень пищеварительного фермента пепсина с раздражением слизистой оболочки. Выделяют 2 варианта болезни. ^ «Тиранический пациент» со слабым Я, внутренней зависимостью от окруже- ния и в то же время выраженным страхом перед этой зависимостью, стремлением к тирани- ческому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. В фантазиях и мечтах часто фигурируют женщины с большой грудью и жертвенные существа. Часть паци- ентов склонны к алкоголизации. В детстве больного один или оба родителя подавляли его, что вызывало у ребенка страх с дальнейшим формированием психологической защиты в форме тирании (гиперкомпенсация, идентификация с агрессором, подражание). Зачастую тирани- ческое поведение пациента актуализируется в супружеской семье пациента. Показана семейная терапия, нацеленная на осознание пациентом переживаемого им страха тех ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно появляется стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведения. Семейная терапия должна также способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию аль- тернативных способов взаимодействия. Занятия проводятся по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальт-терапии. Терапевт и родственники больного поочередно проигрывают роли «агрессивного», а затем «испуганного» человека; затем обсуждается аутен- тичность пребывания в этих ролях. ^ Больные с «неврозом характера», компульсивно-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих. Они «яз- вят» близких ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат, что создает негативное отношение к ним со стороны членов семьи и других лиц. Это, в свою очередь, усиливает вербальную агрессию пациента - формируется порочный круг. Показано применение техники «конструктивного спора» по С. Кратохвилу, 1991. Полез- ны также гипносугтестивная терапия и аутогенная тренировка, направленные на релаксацию и улучшение кровообращения желудка. Неспецифический язвенный колит Хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, протекающее в виде при- ступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Во время приступа наблюда- ются схваткообразные боли и кровавый понос. Воспалительный процесс начинается с прямой кишки и поднимается вверх. Начало болезни приходится обычно на возраст 20-30 лет, неза- висимо от пола. Манифестация болезни и ее рецидивы связаны с недостатком изживания печали по поводу утраты значимой ценности у лиц с повышенной привязчивостью. Характерны запугивание в детстве, страх наказания, маскированная враждебность, пас- сивность. Меркантильная практичность прикрывается проповедью альтруистической морали и скромности, в характере уживаются сентиментальность и гневливость, типично стремление подчеркнуть свое трудолюбие. Заболевание возникает после тяжелого стресса, развиваются раздражительность, тревога, ослабляется активное внимание, возникают истероидные пове- денческие расстройства. Формируется обсессивно-компульсивный характер с настороженной эффективностью и инфантильными чертами. Характерны эмоциональные расстройства, страх смерти и боязнь дальнейших страданий. Необходима поддерживающая психотерапия. Диффузный токсический зоб, гипертиреоз Развивается у лиц, переживших утраты близких в детстве, длительно находящихся в труд- ной жизненной ситуации при ее утяжелении. Им свойственна гиперсоциальность с повышен- ной требовательностью к себе, выраженным чувством долга и ответственности. Обычно это старшие дети в семье. Мужчины этой группы становятся трудоголиками, женщины - много- детными детьми. Они сами организуют ситуации перенапряжения сил, постоянно находятся в состоянии повышенной мобилизации и страха смерти. Больные нуждаются в поддерживающей психотерапии; иногда эффективно вскрытие первичного конфликта, что переводит заболевание в невротическое русло с возможностью последующей долгосрочной динамической терапии. Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (хронический полиартрит) поражает в основном женщин старше 40 лет. Начало болезни медленное, с утренней скованностью и болезненностью суставов и околосуставных мышц, тонус которых повышен. Больные долго не обращаются за помощью. Болезнь длится годами и необратимо деформирует мелкие суставы. Психотравмирующее вли- яние обычно оказывают межличностные конфликты, утраты близких людей, проблемы брака и личного авторитета. Для личности больных характерны следующие стойкие черты: А. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности, терпеливостью и внешней уступ- чивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов; Б. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвова- нию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся с честолюбием, сверх- нравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения; В. выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профес- сиональный спорт, интенсивная подвижная работа). В детстве пациентка испытывает страх перед властной матерью и подавляет свое стрем- ление к бунту. У нее рано возникает агрессивность, проявляемая в двигательной активности, которая компенсирует фрустрации эдиповой фазы. Тенденция выражать вытесненные агрес- сивные устремления через скелетную мускулатуру проявляется и в сновидениях пациентки. Она выходит замуж за слабовольного, как и ее отец, мужчину, и тиранит его, так же как ее мать отца. С другими людьми она демонстрирует самоотверженный альтруизм и терпеливость, скрывая подавляемую враждебность и страх проявить ее. Они трудолюбивы, объединяют се- мью, решительно преодолевают все трудности, становятся самоотверженными матерями и неутомимыми воспитателями. Агрессивные импульсы высвобождаются с все большим трудом и все хуже поддаются контролю. Пальцы все больше походят на когтистую звериную лапу, капканом для которой становится обездвиженность. Необходимы различные формы двигательной и телесно-ориентированной терапии. Нейродермит Экзема возникает у пациентов, находящихся под воздействием множественных психосоциаль- ных стрессов, особенно таких, как смерть любимого человека, сексуальные конфликты, сдерживае- мый гнев. Зуд усиливается в состоянии тревоги; расчесывание кожи связано с подавляемой враждеб- ностью и аугоагрессией, а также выполняет функцию мастурбации. Выделяют локальный зуд половых органов и заднего прохода - пруртус (ршгкю - чесаться, похоть, сладострастие, лат.). 124 125 Заболевание начинается и обостряется в конфликтных ситуациях, связанных с фрустра- цией потребности больного в телесной близости. В личности больных преобладают истеро- шизоидные черты, эксгибиционизм и страх отвержения. При попытках раскрывающей тера- пии больные проявляют нетерпеливость, пытаются сами определять ритм лечения, быстро переходят от интимности к отчуждению, склонны к аффективным реакциям. В ряде случаев эффективным оказывается симптоматическое лечение гипнозом. При обо- стрении назначают антигистаминные препараты: пипольфен, супрастин, диазолин, тавегил. Крапивница, ангионевротический отек Остро возникающее поражение кожи с четко ограниченными красными, сильно зудящи- ми волдырями, как при ожоге крапивы. С детства наблюдается конфликт между стремлением к мазохистской зависимости и независимости, неосознанное чувство вины, зуд как символи- ческая форма мастурбации. Развитие приступа может быть обусловлено стрессом, усилением хронической тревоги, депрессией. Заболевание поддерживается мазохистским отношением к объекту привязанности, который позволяет сохранять аффективную связь при условии на- правленности агрессии больного на его собственную личность. Приступы купируют антигистаминными препаратами, гипносуггестией. Мотивированным больным показана раскрывающая психотерапия. Этиология и патогенез Роль неотреагированных эмоций в развитии психосоматических расстройств в настоя- щее время является общепризнанной. Дж. Браун, 2001 пишет: «При эссенциальной гиперто- нии повышенное кровяное давление поддерживается под влиянием сдерживаемых и никогда не высвобождаемых полностью эмоций, подобно временному состоянию у здоровых людей, вызванному влиянием свободно выражаемой ярости. Эмоциональные влияния на регулятор- ные механизмы углеводного метаболизма очевидно играют значительную роль при диабете. Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное длительными агрессивными им- пульсами, оказывается патогенным фактором при ревматоидном артрите. Воздействие этого типа эмоций на эндокринные функции можно наблюдать при тиреотоксикозе. Реакции сосу- дов на эмоциональные напряжения играют важную роль в некоторых формах головных болей. Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к сосредоточенному дей- ствию хронически задерживаются из-за того, что лежащие в их основе мотивационные силы невротически подавляются и не высвобождаются в соответствующем действии». В отечественной литературе одним из ведущих подходов, объясняющих возникновение соматоформных расстройств, является концепция нервизма и условных рефлексов (И. П. Пав- лов). Кортико-висцеральная теория Быкова - Курцына рассматривает висцеральную патоло- гию как результат нарушения кортикальных функций. При этом учитывается, что все внутрен- ние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние последней на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной систе- мами. Указанная теория явилась основой разработки особых методов терапии 50-х годов: лечение сном, лечебно-охранительный режим и т. п. В. Кэннон в 30 - 40-х гг. нашел, что экстремальная ситуация вызывает у человека реак- ции борьбы или бегства с определенными эмоциональными и телесными составляющими. Если угроза для организма сохраняется, защитные механизмы (нейрогуморальные, висце- ральные, двигательные) должны сохраняться активными более длительно. Тем самым могут вызываться функциональные, а затем и органические нарушения затронутых систем. Г. Селье, 1946 описал патогенез стресса, расширив данные Кэннона понятием адаптаци- онного синдрома - неспецифической реакцией, в которой можно различить три фазы: трево- ги, сопротивления и истощения. В то время, как в фазе сопротивления осуществляется соб- ственно адаптация организма (в частности, с гормональной реакцией со стороны коры надпо- чечников), в следующей фазе она истощается; происходит слом регулирующих нейрогумо- ральных механизмов с необратимыми соматическими последствиями - дистресс. В. Райх, 1933 связал механизмы конверсии с особенностями выделенного им истероид- ного характера, а различные формы сопротивления характера - со специфическими мышеч- ными зажимами. Разработанные Райхом диагностические критерии и методики дыхания, эмо- ционального раскрепощения, усиления напряжения в заблокированных мышцах (характеро- логический анализ) легли в основу телесно-ориентированной терапии. Ф. Данбар в 40 - 50-х гг. обратила внимание на связь той или иной болезни с определен- ным личностным типом, дав описание восьми таких типов, соответствующих восьми психосо- матическим заболеваниям. Она придавала большое значение семейной и личной истории больных (потеря родителей, болезни и несчастные случаи, разводы). Ф. Данбар описала два типа личностного преморбида при кардиофобическом неврозе. Тип А - тип простой зависимости, с пассивным переживанием страха, стремлением под- чинить близких, навязать семье удобный для себя образ жизни. Пациенты испытывают сим- биотическую потребность в близости, уходу и к роли больного; при опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. Они по- стоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании - своем или близких - впадают в панику. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержаны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Тип Б - контрафобический тип, встречается гораздо реже. Такие лица отрицают свое желание защиты и зависимости; скрывают свои страхи, не менее сильные, чем у типа А, преодолевают их с помощью повышенной двигательной активности, спорта, трудоголизма. Для них типичны спазмы коронарных сосудов, вплоть до инфаркта на высоте приступа, поэто- му другое название данного типа - коронарный. Александер, 1951 выдвинул векторную теорию, основанную на общих направлениях кон- фликтных импульсов, заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:
Соматические функции нарушаются в результате конфликта между указанными вектора- ми. Так, при спастическом колите у ребенка могут бороться любовь и агрессия к младшему брату или сестре и одновременно желание сохранить безраздельную любовь родителей. Ф. Александер, основываясь на различении Фрейдом конверсионных синдромов (на- пример, истерических двигательных нарушений) и вегетативных картин, сопровождающих актуальные неврозы (например, кардионевроз), выделил вегетоневроз, симптомы которого не символизируют подавленные чувства, а являются физиологическим сопровождением оп- ределенных эмоциональных состояний. Причем неотреагированная агрессия приводит к дли- 126 127 тельному возбуждению симпатоадреналовой системы (гипертония), а неудовлетворенное пас- сивное ожидание помощи перенапрягает парасимпатическую систему (пептическая язва). При отсутствии направленного вовне действия, сбрасывающего напряжение, функциональные рас- стройства переходят в необратимые изменения в органах. Причиной блокады действий явля- ются ситуации, в которых актуализируются специфические конфликты из превербальной жиз- ни индивида. Модель Александера называют поэтому «теорией специфических для болезни психодинамических конфликтов». Автор выделил семь интрапсихических конфликтов, соот- ветствующих семи классическим психосоматическим болезням. Шур, 1955 предложил концепцию десоматизации-ресоматизации, в которой рассматри- вал развитие как возрастающую способность эго реагировать на процессы, происходящие на психическом уровне (десоматизация), а переход на соматический уровень реагирования (ре- соматизация) - как регресс, обусловленный стрессовыми ситуациями, которые не удается адекватно переработать на психическом уровне. Мичерлих, 1966 разработал модель двухфазной защиты. «Не отраженный кризис хрони- фицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства оказываются недостаточными, во второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов». Эта модель объясняет, почему невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и воз- вращаются при выздоровлении от нее. Энгель, 1967 связал включение механизмов соматизации с ослаблением иммунной за- щиты в результате психологического отказа от будущего и переживания безнадежности, бес- помощности. Этому отказу предшествует потеря значимого объекга. Сифнеос, 1972 ввел понятие алекситимии- неспособности осознавать и вербализовать свои эмоции, различать чувства и ощущения, проявлять эмпатию. Алекситимия ведет свое происхождение из семейной среды, в которой нет места словесному выражению чувств, пе- реживаемых в данный момент. Эта позиция может затем подкрепиться многолетним наблю- дением у врачей-интернистов, также нередко страдающих алекситимией. Мак-Даугалл, 1980 выдвинул положение о дефиците эго-идентичности как основной при- чине психосоматических расстройств. Нечеткие границы эго вызывают спутанность и неопре- деленность в различении физической и психической сфер жизнедеятельности, поэтому пси- хологическая угроза одновременно воспринимается психосоматикой и как физическая. За- щитная функция болезни состоит в фиксации внимания на ощущениях, определяющих грани- цы тела, что уменьшает архаический страх быть поглощенным симбиотической или быть брошенным неэмпатичной матерью. Кроме того, наличие физического заболевания защища- ет от экзистенциального страха смерти: болею - значит существую. Аммон, 1979, развивая теорию Эго-идентичности, углубил анализ симбиотических отно- шений будущего психосоматика с симбиотической матерью, которая воспринимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания. Только болея, ребенок получает доступ к матери и строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоци- ональными функциями на границе своего Я. Так образуются «дыры» в эго, которые компенси- руются развитием инструментальных функций (интеллект, память, деловые навыки), культи- вируемых психосоматической семьей, школой, производством. Шефер, 1966, осуществляя системный подход к пониманию соматоформных расстройств, ввел понятие «социопсихосоматика». На первый план при этом выступает рассмотрение соци- альных и межличностных конфликтов, которые заявляют о себе на языке тела. Социопсихосо- матика начинается тогда, «когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чув- ствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем» (Делиус, 1975). Минухин, 1975 описал типичные паттерны психосоматической семьи: 1. симбиотическая связь с культивированием зависимости ребенка; 2 гиперпротекция со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи;
5. «триангуляционная» (1папди1ит - треугольник, лат.) роль ребенка, при которой его бо- лезнь становится буфером в супружеском или семейном конфликте. Соматическая болезнь подкрепляет описанные паттерны, становясь привычным спосо- бом «решения» скрытых семейных конфликтов. Либерман, 1976 отметил, что психосоматические семьи отличаются слабыми границами между поколениями, недостаточной автономностью отдельных членов и вместе с тем роди- тельской разобщенностью. Подобная семья функционирует как ригидная система, неспособ- ная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и со- владанию с фрустрирующими ситуациями. Болезненные симптомы становятся условно вы- годны как больному, так и семье в целом, давая возможность сфокусироваться на недомога- ниях идентифицированного пациента и тем самым избежать конфронтации с внутрисемейными межличностными конфликтами. Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий, 1999 выделяют 3 типа отношений родительских семей у психосоматических больных:
Психодинамика Фрайбергер, 1976 описал следующие ведущие психодинамические факторы психосома- тических больных: депрессивность после потери объекта и нарциссической обиды, орально- агрессивные черты, агрессивная защита, ограничение способности к интроспекции. Он объе- динил эти факторы понятием «прегенитальное нарушение созревания», на основе которого проанализировал «психосоматическую линию развития». Фиксация на оральных потребностях приводит к негибким способам удовлетворения по- требностей: псевдонезависимости и манифестирующей зависимости. При псевдонезависи- мости трудно осознать «позорное» желание заботы и зависимости, а также успеха. Такие люди, с одной стороны, берут на себя преувеличенную, хотя и обезличенную «профессиональную ответственность» за других, а с другой стороны, в своих межличностных связях проявляют интимофобию с раздражительностью и скрытой враждебностью. Необходимость лечиться они признают лишь при официальном назначении им постельного режима или госпитализации. Профессиональные успехи, как и женитьба, рождение ребенка, они воспринимают как угрозу, скольку радоваться для них означает зависеть от запретных когда-то и поэтому опасных |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям