Старшенбаум Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия
|
|
Скачать 7.84 Mb.
|
|
Невротические расстройства Тревожно-фобические расстройства Обсессивно-компульсивное расстройство |
|
Глава 4 ^ Неврозы - обратимые психические расстройства, проявляющиеся эмоциональ- ными и соматовегетативными расстройствами, вызванными в основном психо- генно (конфликтогенно), протекающие с осознанием болезни, без нарушений отражения реального мира. 3. Фрейд разделял трансферентные неврозы (истерия страха, конверсионная истерия, невроз навязчивых состояний) и актуальные неврозы (невроз страха, неврастения, ипохонд- рия). В отечественной психиатрии принято деление неврозов на неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный и ипохондрический невроз. МКБ-10 классифицирует невротические расстройства следующим образом:
^ Паническое расстройство Другие названия - эпизодическая пароксизмальная тревога, невроз страха. Проявляется в виде повторных приступов (панических атак), возникающих обычно внезапно, без видимого повода. Название происходит от имени греческого бога Пана, появление которого приводило все живое в ужас. Интенсивная тревога или недомогание достигает максимума в течение не- скольких минут. На высоте тревоги больные опасаются остановки сердца, удушья, потери самоконтроля, сумасшествия, смерти; наблюдается деперсонализация-дереализация. Во время приступа больные обычно мечутся, просят о помощи; затем оценивают свое поведение во время при- ступа как нерациональное и неадекватное. В то же время у них быстро развивается страх повторных приступов, который они склонны скрывать от окружающих. В соматовегетативный компонент, который может быть ведущим, входят: сердцебиение, одышка, неприятные ощущения в груди и животе, парестезии. Отмечаются также головокру- жение, слабость, неуверенность при ходьбе, тремор, прилив жара или холода, обильное пото- отделение, сухость во рту и тошнота. Приступ нередко заканчивается обильным мочеиспуска- нием, рвотой или поносом с последующим сном. До 70 % пациентов с паническим расстройством описывают эпизоды паники во время сна. В типичных случаях в анамнезе отмечаются внезапные пробуждения с симптомами, иден- 6 - 2499 81 тинными таковым во время панических атак, наблюдаемых днем. Они не связаны ни с фазой быстрого сна, ни со сновидениями. Паническое расстройство начинается, в среднем, после 20 лет, чаще у женщин. Отмеча- ется четкая семейная предрасположенность. В ряде случаев со временем формируется гене- рализованное тревожное расстройство. Эффективно амбулаторное лечение транквилизатора- ми и антидепрессантами. Генерализованное тревожное расстройство 3. Фрейд описал данное расстройство под названием «свободно плавающая тревога». Отмечаются симптомы не соответствующей реальности, выраженной тревоги по поводу ряда событий жизни и видов деятельности в течение 6 и более месяцев. Наблюдается синдром напряжения, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозно- сти. Больные постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, пугливы, суетливы, не- терпеливы и раздражительны. Они испытывают трудность сосредоточения, эпизодическое чувство пустоты в голове и затрудненное засыпание в связи с озабоченностью или тревогой. Характерны ощущение внутренней дрожи, двигательное и мышечное напряжение, утомляе- мость. Нередки также болезненные мышечные зажимы, ощущение кома в горле или затруд- нения при глотании, расстройства мочеиспускания и стула. Начинается в детском, подростковом или юношеском возрасте. Заболевают чаще женщи- ны в 20-30 лет; течение хроническое, его не всегда легко отличить от затяжных субдепрессивных расстройств с тревожными включениями. Нередко удается выявить в анамнезе длительные стрес- совые воздействия и единичные панические атаки. Как пароксизмальная, так и генерализован- ная тревога во многих случаях сочетаются с агорафобией. Больные обычно обращаются к интер- нистам, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера. Агорафобия Агорафобия (адога - народное собрание, площадь; рпоЬоз - страх, греч.) проявляется следующей симптоматикой. Больные испытывают выраженный и стойкий страх перед скопле- нием людей, общественными местами (особенно метро и самолета), избегают таких мест, отъезжают от дома недалеко или с сопровождающим. Заболевание часто начинается с пани- ческой атаки в общественном месте. Появляются головокружение, тошнота, страх потери кон- троля над функцией мочевого пузыря или прямой кишки. Возникает страх повторения приступа, который затем реализуется в ситуациях, когда больной не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедлен- ную помощь в случае развития симптомов. Формируется фобическое поведение с избегани- ем ситуаций, провоцирующих приступ. Хронизация расстройства может привести к утрате трудоспособности. Нередко присоединяются психосоматические нарушения, депрессивная симптоматика с суицидальными тенденциями, злоупотребление успокаивающими средства- ми и алкоголем. Социальные и специфические фобии Социальные фобии начинаются в подростковом и юношеском возрасте. Ядром рас- стройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное (контраст- 82 ные влечения). Типичные фобии: страх не удержать кишечные газы в общественном месте, рвоты во время застолья, невозможности помочиться в общественном туалете, страх внезап- но без оснований ударить близкого человека, страх публичной речи (логофобия), покрасне- ния на людях (эритрофобия) и т. п. Страх оценивается пациентами как необоснованный, они стыдятся обнаружить его, избегают находиться в центре внимания, особенно в малых группах или в интимной обстановке. К среднему возрасту расстройство обычно смягчается. Специфические (изолированные) фобии встречаются чаще социальных фобий, не- редко начинаются в дошкольном возрасте. Фобогенным фактором может служить любой объект или ситуация, поэтому наименования фобий образуют своего рода «сад греческих корней»: клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), гипсо- или акрофобия (страх высоты), мизо- фобия (страх загрязнения). Выделяют ряд нозофобий (ипохондрических) - таких, как карди- офобия (страх за сердце), канцерофобия (страх рака), спидофобия (страх СПИДа), радиофо- бия (страх лучевой болезни), алиенофобия (страх сумасшествия), танатофобия (страх смерти) и т. д. Синдром включает: а) навязчивый страх ожидания фобогенного фактора и последствий его воздействия (фобофобия), б) симптомы панического приступа во время действия этого фактора и в) поведение избегания данного фактора. К навязчивым страхам присоединяются защитные риту- алы, символические действия пассивно-оборонительного характера. Последние всегда психологи- чески понятны, обоснованы, конкретны (например, навязчивое мытье рук при мизофобии). Обычно больные сохраняют критичность к навязчивым страхам, хотя на высоте страха она может утрачиваться. Возможно присоединение фобий другого содержания, обсессий (на- вязчивых мыслей) и компульсий (навязчивых действий). Течение болезни хроническое, воз- можны спонтанные ремиссии; нарушения адаптации зависят от содержания фобий. Иногда наблюдается патологическое развитие личности с утратой живого интереса к жизни, нараста- нием эгоизма и иждивенчества. ^ Обсессивно-компульсивное расстройство (оЬзеззю - осада, сотреНо -принуждаю, лат.) проявляется в четырех основных формах (Ю. В. Попов, В. Д. Вид).
6* 83 значительные поступки могут иметь роковые последствия для близких людей. Отмечается также навязчивое бесплодное мудрствование. 4. Навязчивая медлительность, как результат торможения навязчивостями продуктивной деятельности. Больные могут часами одеваться, есть, собираться куда-нибудь. В этой под- группе преобладают мужчины. Больные обсессивно-компульсивным синдромом воспринимают свои симптомы как бес- смысленные, чрезмерные и непреодолимые. Они осознают, что эти симптомы исходят из их собственной психики и обычно знают, что убеждения, стоящие за их действиями, безоснова- тельны. Это отличает их от непоколебимых убеждений при бреде. Если пациенты с этим рас- стройством пытаются затормозить компульсивные действия, напряжение и тревога достигают такой силы, что они больше не могут противостоять. Таким образом, тревога облегчается при выполнении компульсивного акта. ТЕЧЕНИЕ невроза навязчивых состояний. Начинается он обычно с фобий, затем присое- диняются компульсивные расстройства и позднее - идеаторные, обсессивные. При форми- ровании фобий наблюдается три этапа:
ПСИХОГЕНЕЗ. Для всей группы в целом характерны повышенная психиатрическая забо- леваемость у прямых родственников, неуживчивость в браке, интеллект выше среднего, энер- гичность и упрямство. Наряду с этим отмечаются впечатлительность и тревожная мнитель- ность, завышенная самооценка в моральной и деловой сфере, заниженная - в интимно-лич- ной. Особое значение имеют маскировка либидинозных импульсов под садистические, конф- ликт между желанием и долгом, столкновение сексуального влечения к определенному человеку с мыслями о невозможности близости с ним. По теории обучения тревогу вызывают фрустрация, стресс. Однажды пережитая тревога превращается в условно-рефлекторную реакцию при других, менее серьезных стрессовых и фрустрирующих ситуациях. Тревога может быть усвоена путем идентификации имитации тре- вожных моделей родителей (теория социального научения). Тревога, связанная с вызываю- щим естественный страх фактором, привязывается к другому фактору путем возникновения условно-рефлекторной реакции, которая вызывает фобию. ПСИХОДИНАМИКА. Бессознательные импульсы, особенно неприемлемые для индивида с моральной точки зрения, представляют опасность проникновения в сознание и вызывают тревогу. Чтобы предупредить ее, включаются обсессивные защиты. Перенесение и символи- зация вызывают фобии (перемещенный на другой объект или на абстрактный символ страх менее опасен и легче контролируется). Отрицание помогает игнорировать опасное чувство, а изоляция отрывает его от ассоциированной с ним мысли. Уничтожение сделанного с помо- щью проделывания магических ритуалов предотвращает опасность. Формирование реакции подавляет неприемлемый эмоциональный компонент диаметрально противоположным: на- пример, физическое очищение при мизофобии маскирует неосознанное желание «нагадить». Остановка защитного процесса через регрессию вызывает переполнение личности тре- вогой - паническую реакцию или генерализованное тревожное расстройство. Агорафобия связана с амбивалентным отношением зависимости и враждебности к близким людям, со страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении окружающих или этих же побуждений в отношении пациента (проекция и перенесение). 84 Неврастения Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью в сочетании с быстрой утомляемо- стью и истощаемостью. Характерны стойкое и мучительное чувство снижения умственной про- дуктивности после незначительных умственных усилий или то же в физической сфере. Отме- чаются острые или хронические мышечные боли, стягивающие головные боли («каска невра- стеника», вызываемая напряжением мышц сухожильного шлема головы), неспособность рас- слабиться, раздражительность, нарушение сна. В отличие от обычного переутомления состояние не проходит после отдыха. Синдром не является специфическим, наблюдается в начале мно- гих болезней и по выходе из них. В то же время как вариант психогении имеет очерченное течение и психодинамику. На первом этапе появляются эпизодические вегетативные нарушения, особенностью ко- торых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются сердцебиение, потливость, похолодание конечностей, стягивающая головная боль, нарушается сон и аппетит, возможны колебания артериального давления (вегето-сосудистая, нейроциркуляторная дистония). Затем появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительности к различ- ным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Формируется ипохондри- ческая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог ощущений. Истощаемость ухудшает прежде всего внутреннее торможение, больным трудно сосредотачиваться, ждать, выполнять мелкую точную работу. Они становятся нетерпеливыми и неусидчивыми. В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, по ничтожным поводам появляются вспышки обиды, раздражения, плача, которые неожиданно быстро проходят. Самочувствие зависит от внешних причин, крайне неустойчиво. По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», к вечеру нарастает усталость. Следующий этап связан с переходом на идеаторный уровень расстройств и свидетель- ствует о сформировавшемся неврозе (до этого точнее было бы говорить о невротических ре- акциях). На первый план выступают жалобы на нарушения памяти, невозможность сосредото- читься, усвоить новую информацию. Больные пытаются заставить себя работать, строят нере- альные планы, берутся сразу за несколько дел. Однако эти попытки не удаются и лишь ухуд- шают состояние, усиливая недовольство собой и раздражение против окружающих. Больные тревожно анализируют неприятные ощущения, находят у себя признаки то одного, то другого опасного заболевания. В отечественной литературе принято выделять гипер- и гипостеническую форму (ста- дию) неврастении. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, повышен- ная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нару- шение внимания. При гипостенической форме ведущим является снижение трудоспособнос- ти, вялость и понижение интереса к окружающему. Обычно развитие неврастении проходит три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости и гипостенический. С учетом этиологии выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению. Пос- ледняя обусловлена травмирующими ситуациями с предшествовавшими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления. В обоих случаях важную роль играет страх перед неудачей, характерологически обусловленное несоответствие между возможностями, стремлениями и завышенными требованиями к себе («директорский невроз»). 85 ПСИХОДИНАМИКА неврастении включает такие защиты, как отрицание и рационализа- цию («у меня нет проблем»; «справился бы, если бы не болезнь»). Соматизированная защита в виде непреходящего чувства усталости играет роль первичной защиты от интрапсихического конфликта (между Суперэго и Ид) и дает вторичную выгоду, вызывая сочувствие у окружаю- щих. Благоприятной почвой для развития неврастении являются астено-невротическая и ла- бильная акцентуация характера. Психотерапия Психодинамическая терапия Психоаналитическое представление о невротическом синдроме (который является не просто результатом дезадаптации, а несет определенный диалогический смысл, отражает те или иные стремления, личностные мотивы) нашло свое отражение в концепции организмич- ности как неотъемлемом свойстве индивида. Висцеральные (тесега - внутренности, лат.), сенсорные функции и социальный опыт человека сплавлены в стремление к актуализации и человек, в том числе психотерапевт при работе с пациентом, должен доверять своему орга- низму, его естественным механизмам самокомпенсации и адаптации. Психоаналитическая, психодинамическая, инсайт-ориентированная, эксплоративная - раскрывающая терапия фокусируется на воздействии прошлого опыта (когнитивные способ- ности, аффекты, фантазии и поступки). Целью ее является понимание функционирования за- щитных механизмов и трансферных реакций, в частности, в том их виде, в котором они прояв- ляются в ходе общения пациента с терапевтом. Г. Хартман ввел термин нейтрализация для описания аналитического процесса, путем которого либидо и агрессивное влечение перера- батываются, освобождая, таким образом, энергию для «Я», которое больше не нуждается в незрелых психологических защитах. Используются следующие терапевтические приемы: терапевтический альянс, свободное ассоциирование, интерпретация защит и трансфера, высокая частота сеансов (2-3 раза в не- делю), длительный курс лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет. Проводится она «лицом к лицу». Диагностическая стадия занимает от 1 до 4 сессий и включает оценку видов поведения, несущих угрозу жизни и здоровью, клинический диагноз, изучение опасений больного в связи с началом лечения. При этом исследуются обстоятельства, в которых возникло заболевание и в которых произошло обращение за помощью, история жизни, важные объекты в прошлом, самые ранние воспоминания, недавние или повторяющиеся сновидения, опыт прежних обра- щений к психотерапевтам, характер обращения пациента с психотерапевтом. Показаниями для терапии являются расстройства невротического уровня, корни которых лежат в эдиповом конфликте: обсессивные расстройства, тревожные состояния, конверсион- ные расстройства, психосоматические заболевания, дистимия, слабо и средне выраженные аффективные и личностные расстройства. Для лечения отбираются пациенты, склонные к мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя их в действиях, способные использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с психотерапевтом. В начале лечения важной задачей является информирование: прошлое как образец на- стоящего, трансфер, защита, сопротивление, описание и объяснение «пассивной» манеры психотерапевта. Перед пациентом ставятся следующие задачи: установить рабочий альянс с 86 психотерапевтом, учиться свободно ассоциировать, оценить по достоинству атмосферу безо- пасности, признать разочарование начальной фазы, достичь понимания трансфера, защиты и сопротивления, научиться работать со сновидениями. В процессе лечения психотерапевт стремится интерпретировать защитные механизмы, которые затемняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь, но уже сознательно пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Ожив- лению подобных переживаний мешает сопротивление, которое ослабляется с помощью ин- терпретаций в соответствии со следующими принципами. Необходимо признать вклад реаль- ности в сопротивление, относиться к сопротивлению с уважением и пониманием его как меха- низма защиты и проявления силы характера пациента; дать пациенту испытать работу сопро- тивления, признать ее и лишь затем интерпретировать - соответственно вначале интерпретируется сам факт сопротивления, а потом его содержание. Необходимо прояснить мотивы и форму сопротивления: какое невротическое чувство заставляет пациента сопротив- ляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выяснить, какие воспомина- ния или фантазии включают эти чувства. Выявить историю и бессознательные объекты дан- ных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Проследить историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом паци- ента. Последняя процедура - тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни. Движущей силой терапевтического процесса является трансфер (Нап&его - переношу, лат.). Его развитию способствуют такие факторы, как потребность пациента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к пер- вичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации пациента, интерпретация защит и трансфера. Трансферный невроз (невроз переноса) - старый невроз больного, но в новых, тера- певтических условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате больной освобождает- ся от него и в обычной жизни. Аналитик стимулирует развитие трансфера, спрашивая паци- ента, что он думает о своем аналитике, способствуя оживлению опыта прежних трансфер- ных переживаний, помогая пациенту понять его личностные реакции и актуальные взаимо- отношения. Трансфер может быть положительным и отрицательным, эротическим и агрессивным, эдиповским (отцовским или материнским), доэдиповым, объектным и нарциссическим. Па- циенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению. В любом случае трансфер нуждается в проработке: познании, понимании и обретении контроля над неосознаваемыми ранее импульсами. Выделяют два основных вида контртрансферных реакций: согласующийся контртранс- фер (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента) и дополнитель- ный контртрансфер (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние какой-то значимой личности в жизни пациента). Анализ контртрансфера требует от аналитика:
87 Весьма ценный материал для психодинамической терапии дают сновидения пациента, которые по Фрейду являются прямой дорогой к бессознательному. Первичной целью снови- дений Фрейд считал исполнение желаний. Современные аналитики на ранних этапах терапии главное внимание обращают на «дневной остаток» и манифестное содержание сновидения. Материал сновидения используют для идентификации и иллюстрации функционирования за- щитных механизмов и сопротивления; концентрируют внимание на проявлениях трансфера в сновидениях. На более поздних этапах терапии сновидения используются для указания на бессознательные желания, страхи и конфликты. Таким образом, основные технические рекомендации для психодинамической терапии таковы:
Критерии завершения терапии: пациент чувствует облегчение симптомов, они воспри- нимаются как нечто чуждое, пациент понимает свои характерные защитные механизмы, он способен понять и признать свои характерные трансферные реакции, пациент продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. В завершающей стадии лечения пациент подводит итоги терапии, переживает чувства разлуки и овладевает ими, вновь переживает трансфер и овладевает им, начинает самоанализ. Вместе с терапев- том он определяет разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсуждает воз- можность повторного лечения в будущем и планы на будущее. Для облегчения прохождения психотерапевта через завершающую стадию необходима дисциплинированная практика самоанализа, знакомство с границами возможностей психоди- намической терапии, супервизия и личный анализ. В современной психодинамической терапии усиливается тенденция к краткосрочной форме терапии (Ф. Александер, Д. Малан, П. Сифнеос, X. Даванлоо). Основным критерием для ее проведения является идентификация главного (фокального) конфликта, способность пациента мыслить в терминах чувств, высокая мотивация, по крайней мере один случай зна- чимых отношений с кем-нибудь, хороший ответ при прямой интерпретации, способность ус- танавливать эмоциональные отношения с психотерапевтом. К противопоказаниям относятся: тяжелые депрессии, психозы, тенденция к отреагированию действием, пограничные, нарцис- сические и параноидные расстройства личности. Главный конфликт высвечивается ранними значимыми травмами и повторяемыми об- разцами поведения, он активно проявляется в жизни пациента, пробная интерпретация его приводит к эмоциональному ответу. Особого внимания заслуживают конфликты эдиповой при- роды: соперничество, выигрыш-проигрыш. Для работы выбирается конфликт в отношении какой-то одной трансферной фигуры, прежде всего - конфликт, вызывающий торможение (эмоций, интеллекта, поведения). От терапевта требуется установить эмоциональный контакт с пациентом, сочетающийся с «добросердечным отсутствием заботы», проявлять больше активности в контакте и интер- претациях по сравнению с классическим психоанализом. Кратковременная динамическая терапия представляет собой курс из 10-40 сессий на про- тяжении нескольких месяцев с частотой 1 раз в неделю, с предварительной договоренностью об ограничении по времени и теме (сфера конфликта, который будет в фокусе терапии). Основное внимание уделяется анализу защитных механизмов, интерпретации трансфера и воссозданию полной истории заболевания. Проблемы вне фокуса мягко игнорируются. Дата окончания лече- ния и число сессий определяются в начале лечения, большое значение придается завершающей фазе. Необходимо разделить с пациентом печаль и тревогу расставания, рассмотреть предсто- ящую самостоятельную работу как движение к независимости и зрелости. Появление нового фокуса терапии расценивается как причина возобновления лечения в будущем. Следует отметить основные тенденции современной психодинамической терапии: ран- няя интерпретация переноса, его анализ в течение всего лечения, перевод бессознательных конфликтов в терминологию объектных отношений. Внимание больше фокусируется на эмо- циональном опыте пациента, повышается значение анализа контртрансфера. Меньше внима- ния уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях рабо- ты. Изменяется акцент с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем возникает проблема трансферентных остатков и замещения аналитика, анализа эстраперено- са, интерпретация сопротивления разрешению переноса, в том числе смещение внимания во вне и в прошлое, а также контрсопротивление терапевта. Индивидуальная психология Адлера Адлер понимает невроз как защитный стиль жизни, сформировавшийся в рамках «невы- годной семейной органической конституции». Определенное значение при этом придается взаимоотношениям между ребенком и родителями, а также другими членами семьи, связан- ными, в частности, с порядковым номером рождения ребенка и его здоровьем. В процессе воспитания ребенок строит жесткие и неэффективные модели поведения - «ложные аппер- цептивные схемы». В их основании могут лежать ложные ценности, ограниченное восприятие и понимание жизни, слишком широкое обобщение травматического опыта, чувство неполно- ценности. Чувство неполноценности приводит к попыткам добиться превосходства. Подобная ком- пенсация может быть гомогенной, когда объект и средство компенсации находятся в одной сфере, и гетерогенной, когда они не соответствуют друг другу (например, физически нераз- витый отличник). Компенсация в упомянутых случаях оценивается обществом позитивно, как находящаяся на полезной стороне жизни. Невротическая симптоматика, делинквентное пове- дение, алкоголизм, наркомания - примеры компенсации на бесполезной стороне жизни. Компенсаторная борьба за власть в маскулинном обществе приобретает характер «мужско- го протеста», когда женщина отрицает свою невыгодную половую роль. Она может сопротив- ляться лечению, бессознательно стремясь к победе над терапевтом-мужчиной. Понятие «мужс- кой протест» проделало в работах Адлера определенную динамику: стремление к власти - чув- ство превосходства - стремление к совершенству. Последний вариант является более широким и позитивным. Динамика личности, по Адлеру, приобретает различную направленность в зависимости от соотношения основных структурных факторов: чувства неполноценности, стремления к пре- 88 89 восходству и социального интереса. Если чувство неполноценности не компенсируется чув- ством превосходства, то возрастает страх перед людьми, враждебность к окружающим. Если же стремление к превосходству преобладает, человек замыкается в своем Я, презирает дру- гих людей. Социальный интерес является врожденной потребностью быть связанным с миром лю- дей. Он проявляется в стремлении к взаимопониманию, сопереживанию, сотрудничеству с людьми, способности идентифицировать себя с группой (ср. с либидо в понимании 3. Фрей- да). Развитие социального интереса происходит в трех основных сферах жизни: в деятельно- сти, в любви, в отношениях Я - ТЫ (Бубер). Человеком по Адлеру движет творческая сила, которая «выражает себя в желании разви- ваться, стремиться, достигать... Эта сила телеологична, она выражает себя в стремлении к цели, и в этом стремлении должно участвовать каждое телесное и душевное движение». Твор- ческая сила аранжирует главный мотив, дополняет его, оформляет в конкретные жизненные обстоятельства, наполняет специфическими событиями и переживаниями, за которыми по- рой трудно разглядеть конечную цель. Излечение невроза Адлер видит как осознание индиви- дом своей конечной цели, понимание ее неадаптивного характера, дискредитацию ошибоч- ной апперцептивной схемы, переориентацию со стремления к превосходству на развитие со- циального интереса. В терапевтическом процессе можно выделить три основные линии: выявление травмати- ческого опыта, явившегося отправной точкой невроза; анализ аранжировок конечной цели; развитие социального интереса. В диагностической стадии большое значение придается самому раннему воспоминанию, в котором, по Адлеру, кристаллизуется конечная цель и сформировавшиеся в детстве аппер- цептивные схемы. Раннее воспоминание используется в качестве стимульного материала, который позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного сти- ля. В этом воспоминании терапевт находит ключи к дальнейшей работе. Другая проективная процедура - написание «истории жизни». Пациент описывает наи- более значимые моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизнен- ной цели. Эта техника позволяет понять жизненный сценарий пациента и его индивидуальную мифологию. Чтобы уточнить конечную цель, терапевт может спросить: «Каково ваше призва- ние?» Выясняется, что помешало реализации честолюбивых замыслов пациента, в чем прояв- ляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего. В анализе сновидений особенно информативными считаются повторяющиеся сюжеты, которые отражают попытки удовлетворения фрустрированных потребностей. При этом полет может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации одежда - чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация символики сновидений предельно индивидуализирована. В ходе терапевтического процесса из множества поведенческих проявлений, анализа высказываний, сновидений и фантазий извлекаются ошибочные апперцептивные схемы. Ра- ботая с речевыми сообщениями, терапевт переводит высказывания (описания) в скрипты (пред- писания). Поясняя смысл невербальной и вербальной информации, терапевт формирует ги- потезы о причинах невроза, совместно с пациентом подтверждает или отвергает их. Приме- няется обучение пациента «новым стратегиям»: Техника «нажатия кнопки», когда пациент по собственному усмотрению вспоминает то приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кноп- ка», которая переключает эмоции. Действие «как если бы». Пациент не может перешагнуть очередной барьер: «если бы я только мог». Терапевт предлагает «примерить» на себя новую роль, как примеряют костюм, и действовать, «как если бы он мог». Критерием эффективности терапии считается не просто понимание причины невроза, а изменение в реальной жизни пациента. Адлер предупреждает об опасности игры «да, но...» («Я знаю, что мне следует делать, но...»). Невротик не отказывается от фиктивной цели, а находит новые средства для ее достижения. Такая борьба исходит из желания сохранить чув- ство превосходства над аналитиком в результате срыва лечения. Не имея опыта продуктивных взаимоотношений с людьми, пациент пытается вовлечь аналитика в невротические игры, на- вязывая ему роли отца, учителя, спасителя и т. п. Терапевт подчеркивает равенство позиций Я - ТЫ, демонстрирует принятие пациента, помогает ему снизить чувство неполноценности, понять себя и других в высшей человеческой ценности. Большую роль играет добродушный юмор, дружелюбие и самораскрытие терапев- та, моделирующего отношения, основанные на социальном интересе. Неоадлерианцы все шире применяют групповые методы, супружеская терапия стала проводиться не отдельно с каждым супругом, а с парой (ставя, например, клиентов перед выбором, что лечить: комплекс неполноценности мужа или чувство превосходства жены). Чаще применяются поведенческие техники, смещающие акцент с инсайта на изменения в поведе- нии. Вместо борьбы с симптомом (например, с бессонницей) применяются методы негатив- ной практики Денлапа или парадоксальной интенции Франкла. Используются такие невер- бальные техники, как ролевые игры, техника пустого стула по Перлзу и др. В свою очередь работа с ошибочными апперцептивными схемами во многом задала мо- дели техник когнитивной и рационально-эмотивной терапии. Методы, основанные на науче- нии, сближают индивидуальную психологию с поведенческой терапией. Экзистенциально- гуманистическая ориентация Адлера (человек сам отвечает за свою судьбу) с течением време- ни развилась в концепцию самоактуализации Маслоу и терапию, центрированную на клиенте Роджерса. Характерологический анализ Хорни Будучи одним из ярких представителей неопсихоанализа, Хорни снизила значение ли- бидо и мортцдо, как и роль неосознанного стремления к инцесту. Человек, по Хорни, стремит- ся к удовлетворению своих желаний, к самоактуализации. Фрустрация этой потребности при- водит к регрессу на уровень всепоглощающего стремления к безопасности - базальной тре- воге, формирующейся у ребенка под влиянием среды. Невротическое стремление к безопас- ности достигается гипертрофией одной из трех типов защитных реакций: движение к людям (беспомощность), против людей (агрессивность), от людей (отгороженность). Невротическая личность смутно догадывается о своих слабостях и неосознанно презира- ет себя за них. В сознательном образе все позитивные черты представлены в преувеличен- ном виде. Идеальное Я заставляет ставить перед собой недостижимые цели, а переживание неизбежной неудачи еще больше снижает самооценку. Безжалостные внутренние требова- ния, терзающие человека, Хорни называет «тиранией долга» (ср. с Суперэго Фрейда), Из-за них человек перестает воспринимать и удовлетворять свои истинные потребности. Цель терапии - раскрыть Идеализированное Я, помочь человеку осознать различные факторы всего существования, освободить его тенденцию к самореализации, переориентиро- вать его мысли, чувства и жизненные планы на реальность: «Там, где было идеализированное 90 91 Я, должно быть реальное Я» (вместо конфликта Эго с Ид и Суперэго по Фрейду). Аналитичес- кую работу Хорни дополняет самоанализом пациента и психосинтезом - интеграцией конст- руктивных сил пациента в процессе саморазвития и установления дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей. Групповой психоанализ Психоаналитически ориентированные дискуссии с больными нервно-психическими за- болеваниями, родителями и их детьми начал проводить А. Адлер. А. Вольф отводил аналити- ческой группе роль модели первичной семьи, ввел в практику «альтернативное групповое собрание», которое проходило без психотерапевта (ср. с «Алкоголик-Аноним»). С. Фулкс подошел к группе как к единому целому, что способствовало актуализации и «гомогенизации» конфликтов всех участников. Он сформулировал теоретические основы групп- анализа следующим образом. Суть человека социальна. Невротическая личность приводит к конфликту из-за своей индивидуалистичности. Для освобождения от невротических симпто- мов надо научиться выражать их понятно для других. Изучить человека можно лишь внутри его естественной группы. В аналитической группе индивидуальные нарушения можно проследить в процессе межличностных взаимодействий. Группа под руководством терапевта вырабаты- вает более честные способы коммуникации. При этом пациент активно участвует в общегруп- повом процессе, добиваясь понимания другими и одновременно пытаясь также понять их. Психотерапевт, по Фулксу, активизирует групповой процесс, вербализует в четкой сло- весной форме то, что группа может понять и разделить, интерпретирует бессознательные аспекты происходящего. Основная цель терапии - приспособление, основное средство дос- тижения этой цели - инсайт. Основной закон групповой динамики: группа лечит потому, что в целом она является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоня- ется. Основная задача психотерапевта - обеспечить активное участие каждого пациента в групповом взаимодействии, освободить группу от зависимости от психотерапевта. Фулкс выделил 4 уровня общения в аналитической группе:
Данная схема легла в основу 3-слойной модели группового процесса П. Куттера, по кото- рой в группе воспроизводятся основные проблемы социальной жизни: отношения человек - человек, отношения человек - группа и отношения группа - терапевт. Это отражает диадные (парные) отношения в семье, восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные по- требности и отца как авторитетного представителя социальных требований. Для участия в психоаналитической группе необходимо достаточно сильное эго, т. е. аф- фективно-поведенческий контроль и определенный уровень оптимизма. Поэтому групп-ана- лиз не показан лицам с выраженной невыносливостью к стрессу и фрустрации, которые могут нанести вред группе или сами стать козлами отпущения. Терапевтический контракт включает основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация), пациент должен взять на себя обязательство посещать группу регулярно и без опозданий. Для понимания и объяснения групповых событий руководитель опирается на знание те- ории влечений, психологии эго и психологии объектных отношений, трех стадий психосексу- ального развития по 3. Фрейду и восьми личностных кризисов по Э. Эриксону. Л. Ормонт разработал технику бриджинга (наведения мостов), которая активизирует груп- повой процесс и способствует быстрому самораскрытию, заблокированному вначале страхом участников перед новой ситуацией, незнакомыми людьми и пассивно-тревожным ожиданием активности руководителя. Прием бриджинга формирует эмоциональные связи между членами группы путем вовлечения их в значимую для них беседу. При этом можно задать вопрос члену группы, не принимающему участия в беседе, о взаимодействии между двумя участниками. После рассказа пациента о своих чувствах можно спросить, кто чувствует то же, или спросить у группы, что сейчас чувствует переживающий участник. Важно, что, описывая другого, чело- век невольно описывает себя. П. Купер описывает работу с переносом, формирующимся в процессе групп-анализа. При этом выделяются такие его формы, как перенос между членами группы, групповой пере- нос, семейный и идеализированный. Индикаторами группового переноса могут быть одина- ковое восприятие членами группы психотерапевта и других людей. Упорное отстаивание «общей» точки зрения, чрезмерная реакция на поведение терапевта или другого человека, замещение - реакция на поведение члена группы, возникшая ранее в ответ на поведение другого человека. Групповой перенос отражает чаще базовую категорию зависимости от терапевта (В. Байон). При этом терапевт может воплощать какого-либо члена семьи (семей- ный перенос) или идеализироваться участниками группы с нарциссическими расстройствами. Группа больных неврозами быстро разделяется по полу на две враждующие подгруппы, и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют мужчину-терапевта, перенося на него и других мужчин бессознательную злость к мужу, отцу и т. п. Наряду с этим возникают и эроти- ческие чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповские конфликты. Основные способы преодоления переносов: фокусирование внимания на переносе, пре- одоление связанных с ним нереалистических ожиданий, помощь в поиске первичного объекта переноса. Негативный перенос на терапевта обычно проявляется в форме группового сопро- тивления. Оно проявляется в виде коллективных опозданий, избегания самораскрытия или важных тем, выражением общего разочарования в психотерапевте или его методе, агрессии к замещающим объектам. Существуют следующие способы выявления сопротивления: прово- кация его, опрос группы как единого целого о проявлениях группового сопротивления, выяв- ление пары Агрессор - Жертва, поиск члена группы со сходным сопротивлением. Чтобы ослабить сопротивление, надо выявить неосознанные чувства, которые лежат в его основе. Основанием для сопротивления обычно являются чувства унижения, стыда, страха нака- зания. У больных классическими неврозами сопротивление может проявляться в форме защит- ной реакции вытеснения с соматизацией симптомов и ожидания от врача-психотерапевта меди- цинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуа- лизация и отрицание травмирующих переживаний. Борьба с сопротивлением включает также анализ тайных желаний, вторичных целей, которые прячутся за сопротивлением. Освобождение группы от групповой тайны или позиции, устойчиво блокирующей группо- вую динамику, может потребовать конфронтации психотерапевта. Она осуществляется в про- стой и четкой форме после мысленного анализа ситуации, выработки тактики в ответ на различ- ные возможные реакции группы на конфронтацию. Обычно это «размышления вслух», которые |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям