Организация участковой терапевтической службы в Республике Беларусь. Экспертиза трудоспособности в практике участкового врача-терапевта
|
|
Скачать 456.8 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Утверждено на заседании кафедры Протокол № 8 от 27 августа 2012 Заведующий кафедрой Саливончик Д.П. Т Е М А I: Организация участковой терапевтической службы в Республике Беларусь. Экспертиза трудоспособности в практике участкового врача-терапевта. Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической подготовке 6 курс
ГОМЕЛЬ, 2012 Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Задачи IV. Базисные разделы. V. Рекомендуемая литература. VI. Вопросы для самоподготовки. VII. Ответы на вопросы темы. VIII. Схема обследования больного. IX. Самостоятельная работа студентов. X. Тестовый контроль.
Участковый врач-терапевт должен знать принципы организации амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи городскому и сельскому населению и объём работы участкового терапевта; современные возможности амбулаторно-поликлинической диагностики часто встречающихся в практике участкового терапевта заболеваний. ^ Ознакомить студентов с особенностями организации амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению; современные возможности амбулаторно-поликлинической диагностики часто встречающихся в практике участкового терапевта заболеваний; проведения трудовой экспертизы участковым врачом терапевтом. III. Задачи ^
^
^
III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
IV. Рекомендуемая литература по теме занятия ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
^
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов:
^ В Республике Беларусь в соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения, утвержденной Минздравом Республики Беларусь, к амбулаторно-поликлиническим учреждениям относятся:
Кроме того, амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают поликлинические отделения больниц, родильных домов, специализированных диспансеров. Городская поликлиника (далее — поликлиника) — многопрофильная лечебно-профилактическая медицинская организация, предназначенная для осуществления в районе своей деятельности широких профилактических мер по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности; диспансеризации населения; раннего выявления больных; оказания консультативной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; проведения медицинской реабилитации; формирования здорового образа жизни. Поликлиника организуется в установленном порядке в городах, рабочих поселках и поселках городского типа, может входить в состав больничного учреждения или территориального медицинского объединения на правах структурного подразделения для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности по участково-территориальному принципу. Вся территория обслуживания делится на участки, за каждым участком закреплен участковый врач-терапевт. В соответствии с государственными социальными стандартами обеспеченности населения врачами на одного участкового врача-терапевта приходится 1700 человек взрослого населения. Вместе с тем, численность населения, прикрепленного для обслуживания к врачу-терапевту участковому, устанавливается заведующим отделением или главным врачом в соответствии с действующими нормативами и учетом половозрастного состава и плотности населения участка, сложившейся посещаемости и других факторов. ^ является сохранение и укрепление здоровья прикрепленного по медицинскому обслуживанию населения, удовлетворение потребностей населения в квалифицированной специализированной медицинской помощи. В соответствии с основной целью задачами поликлиники являются:
7) проведение работы по гигиеническому воспитанию населения. ^ и проводит:
17) осуществление деятельности по привлечению внебюджетных средств в соответствии с действующим законодательством; 18) учет деятельности персонала и структурных подразделений поликлиники, составление отчетов но утвержденным формам и анализ статистических данных, характеризующих работу поликлиники. ^ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Главной задачей участкового терапевта является своевременная постановка диагноза и проведение адекватного лечения с оптимальным использованием доступных методов и средств. При первичном обращении в поликлинику у пациента за краткий промежуток времени должен быть тщательно собран анамнез болезни и жизни. Так как правильно собранный анамнез является залогом точного диагноза. Следующий этап исследования — детальный осмотр больного по органам и системам. Диагностический процесс, особенно при многообразной и неясной клинической картине (а "классическое" течение болезней встречается все реже и реже), складывается из нескольких этапов: 1) выявление симптомов и синдромов; 2) выбор ведущего синдрома; 3) определение патофизиологических механизмов, формирующих данный синдром; 4) выявление круга нозологических форм, при которых имеются данные механизмы; 5) выбор окончательного диагноза путем сопоставления имеющихся у больного клинических, лабораторных и других данных с клинической картиной каждого из круга подозреваемых нозологических форм (т.е. дифференциальная диагностика). При первичном осмотре больного важно выделить основной синдром и выбрать схему дополнительного исследования. Примерные схемы обследования больных при определенной патологии должны храниться в папке участкового терапевта. При этом необходимо учитывать следующее: - во-первых, недостаточный объем исследования ведет к снижению качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий; - во-вторых, избыточное исследование без достаточных оснований ведет к перегрузке диагностических подразделений поликлиники, стоит немалых денег и может затруднить диагностику, уводя врача от главного к второстепенным симптомам. Врач должен хорошо знать объем лабораторных, функциональных и прочих исследований, которые возможно выполнить в данном ЛПУ, а также в районном, межрайонном, областном подразделениях. Туда следует направить больных при невозможности их выполнения на месте. В этой связи следует отметить важную роль диагностических центров, имеющихся во всех областных центрах и столице республики. Врач обязан уметь правильно интерпретировать полученные клинико-лабораторные и инструментальные данные. Часто у терапевта возникает необходимость в консультации больного у врача другой специальности (невропатолога, окулиста, ЛОР и др.). Для этого терапевт должен провести максимально возможное обследование больного для исключения терапевтической патологии и только потом направить к "узкому" специалисту. Основание для такой консультации — выявленное у больного заболевание, не относящееся к компетенции терапевта (или врача общей практики); неясность диагноза с подозрением на определенную патологию; наличие таких заболеваний внутренних органов, которые предполагают оказание специализированной консультационной или лечебной помощи (консультация окулиста при артериальной гипертензии, ЛОР-врача при ревматизме и т.д.). Особенностью работы врача в амбулаторных условиях является решение вопросов медико-социальной экспертизы. При первом осмотре пациента надо определить - трудоспособен он или нет. Если нетрудоспособен — выдать ему листок нетрудоспособности или справку. При этом на врача ложится юридическая ответственность за правильную экспертизу. Для успешного выполнения этой задачи необходимо хорошо знать инструкции, изучать приказы и методические письма по вопросам совершенствования экспертизы трудоспособности. В сложных и конфликтных случаях необходимо прибегнуть к консультации заведующего отделением или ВКК. Помимо непосредственного контакта с больным врач оформляет всю необходимую документацию (амбулаторную карту, рецепты, лист нетрудоспособности и др.). Значительную помощь в этой вспомогательной работе на приеме должна оказывать медсестра: оформлять статистические талоны, выписывать направления на исследования, участвовать в оформлении документации по диспансеризации и многое другое. Ответственный момент при амбулаторном приеме и посещении больных на дому — назначение лечения. Терапия должна быть комплексной, включать рекомендации по режиму, питанию, медикаментозному лечению, физиотерапии и лечебной физкультуре. Фармакотерапия должна быть оптимальна для каждого конкретного больного, включать необходимый минимум препаратов с учетом сопутствующей патологии, продолжительности курса лечения, наличия лекарств в аптечной сети и, что немаловажно в нынешней экономической ситуации, их стоимости. Для того, чтобы врачи были осведомлены о наличии лекарственных препаратов в аптеках предусмотрена должность фармацевта-информатора в поликлиниках. Если пациент нуждается в парентеральном введении лекарств, то он направляется в процедурный кабинет поликлиники, где делают внутримышечные и внутривенные инъекции. На дому такие манипуляции делает участковая медсестра 1 - 2 раза в день. Учитывая это обстоятельство, при амбулаторном лечении пациентов предпочтение отдается препаратам, используемым внутрь, либо имеющим кратность введения 1 - 2 раза в сутки. Не следует единовременно выписывать пациенту большие дозы препарата, особенно назначаемого впервые — неизвестно, как больной будет его переносить, окажется ли он эффективным или его придется заменить другим. Иногда возможно и развитие аллергической реакции. Исключение могут составить препараты эффективные и апробированные у данного больного при необходимости их использования для длительного курсового лечения. Оказание медицинской помощи на дому отличается рядом особенностей и сложностей по сравнению с амбулаторным приемом. Средние затраты времени участкового врача при посещении пациента на дому составляют 30 - 40 минут. Осмотрев больного на дому первоначально по вызову, в последующем врач, по мере необходимости, осуществляет активные посещения, частота которых зависит от состояния больного. Необходимо также организовать на дому адекватное лечение и обследование пациента. По заявке участкового терапевта на дому делается забор крови для клинического и биохимического анализов, мазки из зева, носа и прямой кишки, электрокардиография, проводятся консультации специалистов и другие мероприятия. О диагностически неясных и тяжелых больных лечащий врач обязан информировать заведующего отделением, который также осматривает их на дому и контролирует ход лечебно-диагностических мероприятий. Иногда больным с острой патологией внутренних органов или с обострением хронического заболевания требуется госпитализация в терапевтический или специализированный стационар. Существует два вида госпитализации больных — срочная (экстренная) и плановая. При экстренной госпитализации врач пишет направление в соответствующий стационар с указанием диагноза, результатов исследований (если таковые проводились), указывает причину срочности госпитализации (тяжесть состояния, "острый живот"...) и вызывает к больному на дом или в поликлинику по телефону 03 бригаду для перевозки больного в приемное отделение больницы. Для плановой госпитализации больной должен быть обследован (лабораторно, рентгенологически, инструментально — в рамках необходимого для имеющегося заболевания), обязательно осмотрен заведующим терапевтическим отделением и, если надо, врачами других специальностей. У заведующего отделением имеется журнал плановой госпитализации, в котором на каждую неделю расписаны дни (и количество больных), в какие можно направить пациентов в соответствующие отделения закрепленного за поликлиникой стационара (без предварительного согласования с заведующими этих отделений больницы). Если возникает необходимость в госпитализации большего количества больных, чем запланировано, заведующие отделениями поликлиники и стационара согласовывают этот вопрос по телефону. Решив вопрос о госпитализации, терапевт заполняет "Направление на госпитализацию", в котором указывает диагноз, результаты выполненных исследований, проведенное амбулаторно лечение и его эффективность, длительность временной нетрудоспособности по данному случаю на поликлиническом этапе, при необходимости — физикальные и анамнестические данные, цель и дату госпитализации. Направление подписывается врачом и заведующим терапевтическим отделением, скрепляется печатью поликлиники и выдается больному на руки с объяснением, когда и куда ему необходимо явиться в приемный покой стационара. Желательно передать в стационар "Медицинскую карту амбулаторного больного" (форма 025/у), особенно в диагностически неясных и конфликтных случаях, а также при тяжелой сочетанной патологии. По окончании стационарного лечения в поликлинику передается эпикриз (подробная выписка из "Карты стационарного больного"). После тщательного ознакомления с эпикризом, который вклеивается в "Медицинскую карту амбулаторного больного", участковый терапевт должен организовать последующее лечение и наблюдение за пациентом с учетом рекомендаций стационара. Таким путем обеспечивается преемственность между поликлиникой и стационаром в оказании медицинской помощи населению. При поликлиниках имеются дневные стационары, которые являются составной частью отделения реабилитации. Дневной стационар используется для лечения больных не только терапевтического профиля, но и неврологического, хирургического и других. Отбираются пациенты, состояние которых не требует круглосуточного врачебного наблюдения и лечения. Преимущество отдается лицам трудоспособного возраста. В профилактической работе участкового терапевта выделяют 3 основных направления: 1. Санитарное просвещение населения участка; 2. Участие в проведении профилактических прививок; 3. Диспансеризация населения. Санитарно-просветительная работа — это составная часть ежедневной лечебно-диагностической деятельности врача. При общении с каждым больным ему должны разъясняться принципы здорового образа жизни и режима по конкретному, имеющемуся у пациента заболеванию, основы рационального и лечебного (для конкретной ситуации) питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты. Кроме индивидуальной работы с пациентами санитарное просвещение включает в себя проведение лекций в поликлинике и на предприятиях, выпуск санитарных бюллетеней и других информационных материалов и прочее. Здоровый образ жизни – это образ жизни, основанный на принципах нравственности, рационально организованный, активный, трудовой, закаливающий, и в то же время, защищающий от неблагоприятных воздействий окружающей среды, позволяющий до глубокой старости сохранять нравственное, психическое и физическое здоровье. Здоровый образ жизни включает в себя следующие основные элементы: плодотворный труд, рациональный режим труда и отдыха, оптимальный двигательный режим, рациональное питание, искоренение вредных привычек и т.п. В нашей стране разработан План мероприятий по реализации положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, утвержденный Советом Министров Республики Беларусь, охватывающий все аспекты антитабачной деятельности. Работа по профилактике табакокурения на территории республики проводится в комплексе всех мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни и мотивации населения, для принятия позитивных решений в отношении укрепления и сохранения здоровья. Огромный ущерб, который наносит алкоголизм, и злоупотребление алкоголем обществу обуславливает государственное значение этой проблемы. В Республике Беларусь и утверждена «Государственная программа по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2006-2010 годы». Большое внимание уделяется качеству оказания наркологической помощи. В течение последних 3-х лет внедрен комплексный подход к лечению зависимостей: помощь больным оказывается врачами-наркологами, психотерапевтами, психологами. Антиалкогольные и антинаркотические программы позволяют снизить распространенность алкоголизма, потери от временной нетрудоспособности и инвалидности, заболеваемость соматическими болезнями и риск травматизма. Улучшается эффективность диспансеризации больных алкоголизмом. За последние увеличивается число лиц, вернувшихся к трезвой жизни. В республике с избыточным весом более половины населения. Медицинской наукой подтверждено, что среди заболеваний, связанных с избыточным весом злокачественные опухоли составляют 1,7% населения, желчно-каменная болезнь – 0,2% населения, сахарный диабет – 1,2% населения, ИБС на фоне артериальной гипертензии – 2,9% населения. Рациональное питание обеспечивает правильный рост и формирование организма, способствует сохранению здоровья, высокой работоспособности и продлению жизни. Прививочная работа осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники. Так как необходима поголовная вакцинация взрослого населения против дифтерии, участковые врачи и сестры составляют списки населения и занимаются непосредственно проведением прививок на предприятиях и по месту жительства граждан.
Временная нетрудоспособность (ВН) - состояние организма человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором нарушение функций сопровождается невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение ограниченного промежутка времени, т.е. эти нарушения носят обратимый характер. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности от 09 июля 2002 г. № 52/97 листки нетрудоспособности и справки в случаях временной утраты трудоспособности выдаются в связи с:
листки нетрудоспособности по беременности и родам в случаях:
Лицам, у которых одновременно возникли два и более случая нетрудоспособности, выдается только один листок нетрудоспособности. ^
Листки нетрудоспособности выдаются лицам, у которых временная нетрудоспособность наступила в период работы (осуществления предпринимательской и другой деятельности) и длилась после ее остановки. ^
Справка категориям лиц, перечисленным в настоящем пункте, выдается, продлевается и оформляется в таком же порядке, как и листок нетрудоспособности. Листки нетрудоспособности выдаются и продлеваются государственными организациями здравоохранения независимо от ведомственной принадлежности и негосударственными организациями здравоохранения, имеющими специальное разрешение (лицензию) на проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности. Специальное разрешение (лицензия) выдается по совместному решению Министерства и Фонда на срок не более 5 лет в соответствии с законодательством. Листки нетрудоспособности выдаются по предъявлению паспорта или иного документа, удостоверяющего личность больного, организацией здравоохранения по месту жительства, а при наличии ведомственных организаций здравоохранения также по месту работы, учебы, службы или по месту закрепления больного для медицинского обслуживания. В случае обращения за медицинской помощью больных, временно утративших трудоспособность в организацию здравоохранения вне места их постоянного обслуживания, листок нетрудоспособности выдается только с разрешения главного врача (руководителя) или лица, исполняющего его обязанности. Республиканские организации здравоохранения (клиники, больницы и др.) имеют право выдавать листки нетрудоспособности гражданам, проживающим на территории Республики Беларусь: областные – гражданам, проживающим на территории области, районные – района, ведомственные – работникам соответствующих государственных органов или организаций. Листки нетрудоспособности указанными организациями здравоохранения выдаются без соответствующего разрешения главного врача (руководителя) организации здравоохранения. ЛН и справки выдаются лечащими врачами только после личного осмотра больного. Заведующие отделениями и заместители главного врача организации здравоохранения могут выдавать листки нетрудоспособности только в случаях, когда они исполняют обязанности лечащего врача. Врач обшей практики, врач участковой больницы (амбулатории), если он работает один, имеет право выдавать листки нетрудоспособности при амбулаторном и при стационарном лечении единолично на весь период временной утраты трудоспособности, но не более чем на 14 календарных дней подряд по одному случаю временной нетрудоспособности. Вопрос о дальнейшем продлении листков нетрудоспособности на срок до 30 календарных дней решается после консультации со специалистом вышестоящей организации здравоохранения, а на срок более 30 календарных дней - ВКК организации здравоохранения. В таком же порядке управлениями здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов по согласованию с областными управлениями Фонда может быть предоставлено право выдавать листки нетрудоспособности фельдшеру, который исполняет обязанности врача (главного врача) участковой больницы (сельской врачебной амбулатории). Эти же органы могу разрешить выдавать листки нетрудоспособности фельдшеру, (акушерке) фельдшерско-акушерского пункта единолично на срок до 3 календарных дней, а в период эпидемии гриппа - до 6 календарных дней. Студенты медицинских институтов получают право выдачи ЛН в периоды эпидемии гриппа по специальному приказу органов здравоохранения. Контроль за выдачей и продлением ЛН в ЛПУ осуществляется главными врачами, их заместителями и заведующими отделениями. В амбулаторно-поликлинических условиях ЛН (справка) выдается в день установления ВН, в том числе в общевыходные и праздничные дни. За прошедшие дни ЛН могут выдаваться только ВКК и только в определенных случаях (см. ниже). Если пациент обратился в поликлинику после своего рабочего дня, то он освобождается от работы со следующего дня, а ЛН выдается в день обращения. Лицам, работающим у нескольких нанимателей, листки нетрудоспособности выдаются в количестве, необходимом для предоставления по каждому месту работы. В верхнем правом углу дополнительно выдаваемых ЛН производится отметка «Дополнительный». Лечащие врачи выдают ЛН (справки) единолично в пределах 6 дней (единовременно или по частям). Продление этих документов свыше 6 дней проводится по совместному решению лечащего врача и заведующего отделением, а там где его нет – председателем ВКК, заместителем главного врача, главным врачом после личного осмотра больного этими лицами. ЛН продлевается совместно этими специалистами единовременно на срок не более чем на 10 календарных дней и на общий срок не более 30 календарных дней. Прием больного в этот период врачом может быть назначен на любой день, но обязательно и в последний день ВН. Больным, у которых временная нетрудоспособность при амбулаторном или стационарном лечении по одному или разным заболеваниям продолжается более 30 календарных дней подряд, листок нетрудоспособности продлевается после обязательного освидетельствования их на ВКК через 30, 60, 90 и 105 дней от начала временной нетрудоспособности, а при заболевании туберкулезом - через 30, 60, 90, 120, 150, 165 календарных дней. При повторных случаях обострений одного либо родственных заболеваний обязательное освидетельствование больных на ВКК проводился, когда суммарная временная нетрудоспособность (при двух и более случаях) за последние 12 месяцев составила 60, 90, 120, 135 календарных дней, а при туберкулезе – 60, 90, 120, 150, 180, 210, 225 календарных дней. После осмотра ВКК в листке нетрудоспособности в строке «ВКК» указывает дату осмотра, продолжительность случая временной нетрудоспособности в днях, которые заверяются подписью и личной печатью врача, являющегося председателем ВКК. ЛН при заболеваниях (травмах) выдается на весь период ВН до восстановления трудоспособности или установления инвалидности. При длительной нетрудоспособности, кроме контрольных освидетельствовании на ВКК, больные направляются на МРЭК с непрерывной ВН не позднее 4-х месяцев, а при ВН с перерывами по одному или родственным заболеваниям — не позднее 5 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев. При туберкулезе эти сроки составляют соответственно 6 и 8 месяцев за последние 12 месяцев. При наличии признаков инвалидности больные направляются на МРЭК ранее указанных сроков. При направлении больного на МРЭК освобождение от работы проводится до дня поступления документов на МРЭК. После проведения экспертизы председатель МРЭК в ЛН указывает даты ее начала и окончания и решение МРЭК. Если МРЭК не выявляет признаков инвалидности, ВКК поликлиники продлевает ВН за все дни освидетельствования и у признанных трудоспособными закрывает его, а у временно нетрудоспособных продлевает в общем порядке. Если МРЭК признает больного инвалидом, ЛН закрывается днем установления инвалидности (дата поступления документов на МРЭК) лечащим врачом поликлиники. В случае несвоевременной явки больного на освидетельствование в ЛН делается отметка о нарушении режима, и датой установления инвалидности является день явки его во МРЭК. Часто и длительно болеющим ЛН выдается только тем врачом, за которым больной закреплен по решению ВКК. Напомним, что к часто болеющим относятся лица, у которых в течение года было 3 - 4 и более случаев ВН по одному и тому же заболеванию (либо однородным) или 5-6 случаев по заболеваниям, этиопатогенетически не связанным между собой, а к длительно болеющим — больные, у которых было 30 - 40 и более дней ВН по одному заболеванию или 50 - 60 и более дней по заболеваниям, этиопатогенетически не связанным. Если возникло заболевание, не относящееся к специальности закрепленного врача, то ЛН выдается врачом-специалистом совместно с закрепленным врачом. Фамилия и должность закрепленного врача, а также образец его подписи передается по месту работы больного. При употреблении алкоголя во время ВН или нарушении режима, предписанного врачом, в ЛН делается отметка о нарушении режима, а сам ЛН выдается и продлевается в обычном порядке. ЛН выдается в день обращения больного к врачу, но в некоторых случаях по решению ВКК возможна выдача ЛН "задним числом" (т.е. за прошедшие дни):
Во время очередного и дополнительного отпуска в случае возникновения нетрудоспособности ЛН выдается в общем порядке, а по уходу за больным членом семьи и карантине не выдается. ЛН по уходу за больным членом семьи выдается, если отсутствие ухода угрожает здоровью больного или при наличии показаний для госпитализации отсутствует возможность поместить его в больницу, а среди членов семьи нет другого лица, которое может ухаживать за больным без освобождения от работы. При этом ЛН выдается одному из членов семьи, совместно проживающим с заболевшим, на срок до трех дней. В исключительных случаях с учетом тяжести заболевания и бытовой обстановки этот срок может быть продлен по решению ВКК (главного врача) до 7 дней. Бывают ситуации, когда стационар или взрослая поликлиника должна давать ЛН по уходу за здоровым ребенком до 3-х лет или ребенком-инвалидом до 16 лет в случае болезни матери или другого лица, фактически ухаживающего за этим ребенком. Такой ЛН может быть выдан отцу или другому работающему родственнику, фактически осуществляющему уход за ребенком. При помещении заболевшей матери в стационар ЛН выдается родственнику стационаром, при лечении ее амбулаторно — поликлиникой. ЛН при карантине выдается врачом-инфекционистом, а при его отсутствии — участковым врачом в тех случаях, если работник имел контакт с заразным больным и был отстранен от работы санитарно-эпидемиологической службой. При утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы (вне зависимости от обстоятельств ее получения) и в связи с уходом за ребенком до 3-х лет (ребенком-инвалидом до 16 лет) в случае болезни матери (другого лица, осуществляющего уход) ЛН выдается с первого дня нетрудоспособности на весь период на общих основаниях. В таком же порядке ЛН выдаются, если ВН возникает при заболеваниях и травмах, связанных с употреблением алкоголя, наркотических или токсических веществ; лечении хронического алкоголизма, наркомании и токсикомании (ранее на весь срок ВН выдавалась справка); осложнениях хронического алкоголизма иными заболеваниями или состояниями; при травмах в быту. Лица, работающие по трудовому договору у нескольких нанимателей, обеспечиваются пособием по каждому месту работы, поэтому предусматривается выдача им ЛН и справок в количестве, необходимом для предъявления по каждому месту работы. Работающим инвалидам ЛН выдается на общих основаниях. Если ВН обусловлена обострением заболевания (травмы), по которому установлена инвалидность, пособие по ВН выплачивается не более 2-х месяцев подряд и не более 3-х месяцев в календарном году. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом или врачом, ведущим прием беременных женщин, совместно с заведующим женской консультацией (заведующим отделением, главным врачом) с 30 недель беременности единовременно на 126 календарных дней (женщинам, проживающим, работающим, проходящим службу, обучающимся на территории радиоактивного загрязнения - с 27 недель беременности на 146 календарных дней), независимо от того, в каком сроке беременности или после родов женщина обращается за освобождением от работы. При этом в строке листка нетрудоспособности «Вид нетрудоспособности» производится запись - «Беременность, 30(27) недель», в строке «Режим» - «Амбулаторный - стационарный». В случае осложненных родов, рождении двух и более детей ВКК организации здравоохранения, в которой родился ребенок, выдает листок нетрудоспособности сроком на 14 календарных дней как продолжение предшествующего листка нетрудоспособности, выданного в связи с беременностью и родами. В этом случае в строке листка нетрудоспособности «Вид нетрудоспособности» указывается «Беременность и роды», в строке «Особые отметки» - «Осложненные роды (Рождение двойни)». Перечень осложненных родов, при которых выдается листок нетрудоспособности на указанный период, определяется Минздравом. При родах, наступивших до 30 недель беременности (до 27 недель у женщин, проживающих, работающих, проходящих службу, обучающихся на территории радиоактивного загрязнения), и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно на 140 календарных дней (женщинам, проживающим, работающим, проходящим службу, обучающимся на территории радиоактивного загрязнения - на 160 календарных дней), а в случае рождения мертвого ребенка - на 70 календарных дней. Листок нетрудоспособности выдается ВКК организации здравоохранения, в которой произошли роды (при рождении ребенка вне организации здравоохранения - ВКК организации здравоохранения, которой беременная женщина наблюдалась). В строке листка нетрудоспособности «Вид нетрудоспособности» производится запись «Беременность и роды, и срок беременности», в строке «Особые отметки» - «Преждевременные роды и их дата». Лицам, усыновившим (удочерившим), а также назначенным опекунами ребенка в возрасте до 3-х месяцев, выдается листок нетрудоспособности на 70 календарных дней со дня усыновления (удочерения) или установления опеки. Листок нетрудоспособности выдастся ВКК организации здравоохранения, в которой родился ребенок, если новорожденный передается непосредственно из стационара, в остальных случаях - ВКК женской консультации по месту обслуживания. В строке листка нетрудоспособности «Вид нетрудоспособности» указывается «Беременность и роды». Женщинам, обучающимся на дневных отделениях в профессионально-технических, средних специальных, высших учреждениях образования (в том числе негосударственных), магистратуре, аспирантуре, клинической ординатуре и докторантуре и совмещающим учебу с работой, листки нетрудоспособности в случаях беременности и родов выдаются и для представления по месту учебы, и по месту работы. Женщинам, у которых право на получение листка нетрудоспособности в связи с беременностью и родами наступило в течение 2 месяцев после окончания учебного заведения, и период освобождения от работы продолжается после дня, с которого они должны были приступить к работе согласно направлению, выдаются два листка нетрудоспособности: первый - по день, предшествующий дню, установленному для явки на работу (для представленная по месту учебы), а второй - со дня, установленного для явки на работу (для представления по месту работы). При этом в строке «Заключение о трудоспособности» первого листка нетрудоспособности указывается «Выдано продолжение листка нетрудоспособности по беременности и родам». Второй листок нетрудоспособности выдается как продолжение ранее выданного листка нетрудоспособности. За необоснованную выдачу, неправильное оформление ЛН (справки) медицинские работники, которым предоставлено право выдачи этих документов, привлекаются к дисциплинарной ответственности. Лица, неоднократно допускающие указанные нарушения, в действиях которых выявляются признаки преступления, привлекаются к уголовной ответственности. Бланки листов нетрудоспособности - документы строгого учета, хранятся в сейфе в специально отведенном месте и выдаются врачу под расписку. Номера выданных ЛН фиксируются в журнале. Заполненные корешки использованных ЛН сдаются сюда же. В кабинете для регистрации ЛН и справок на каждого врача заводятся одноименные журналы, в которых ежедневно врачи записывают выданные ЛН с указанием паспортных данных больного, места работы, диагноза. При закрытии ЛН врачом пациент обращается в указанный кабинет, предъявляя свой паспорт, и после отметки в соответствующем журнале на ЛН ставится печать ЛПУ. Обязательным органом всех ЛПУ, осуществляющих экспертизу временной нетрудоспособности и медицинскую реабилитацию больных (стационары, поликлиники, диспансеры, женские консультации и др.), является врачебно-консультационная комиссия — ВКК в составе председателя (заместитель главного врача по МРЭТ, а при его отсутствии — заместитель главного врача по медицинской части или главный врач) и членов — заведующего соответствующим отделением и лечащего врача. При необходимости на заседания ВКК могут привлекаться специалисты данного и других ЛПУ, сотрудники кафедр медицинского института и института усовершенствования врачей. Председатель ВКК является постоянным, а члены меняются. Например, если на ВКК представляется больной хирургического профиля, то членами будут лечащий врач-хирург и заведующий хирургическим отделением, если терапевтического, то врач-терапевт и заведующий терапевтическим отделением. ^
7. Направление на освидетельствование в медицинские реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) в следующих случаях: 7.1. Длительно болеющих, независимо от клинического и трудового прогноза — не позднее 4-х месяцев со дня наступления непрерывной нетрудоспособности или не позднее 5 месяцев нетрудоспособности в общей сложности за последние 12 месяцев по поводу родственных заболеваний, а при туберкулезе не позднее 6 месяцев непрерывной нетрудоспособности или 8 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев при повторном заболевании туберкулезом. 7.2. Работающих лиц с признаками инвалидности (неблагоприятный клинический и трудовой прогнозы) — в любые сроки от начала нетрудоспособности (после выяснения прогноза); 7.3. Больных с детства и лиц пенсионного возраста при наличии признаков инвалидности; 7.4. Инвалидов для очередного переосвидетельствования и досрочного переосвидетельствования; 7.5. Больных и инвалидов для определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) вследствие увечья или иного повреждения, связанного с работой; 7.6. Инвалидов для определения медицинских показаний для обеспечения специальным автотранспортом; 7.7. Для изменения причины инвалидности при наличии соответствующих документов. 8. Выдача заключений ВКК по различным вопросам: 8.1. Необходимости предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет по состоянию здоровья студентам высших и средних учебных заведений, ПТУ; 8.2. Об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразовательных школ, гимназий и лицеев; 8.3. О наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жилой площади; 8.4. Других заключений по запросам органов исполнительной власти, общественных организаций и др. Данные освидетельствования больного и решение ВКК записываются в первичных медицинских документах (в поликлинике это "Медицинская карта амбулаторного больного"— форма 025/у), а также в книге записей заключений ВКК (форма 035/у) и подписываются председателем и членами ВКК. В необходимых случаях заключение ВКК оформляется на соответствующей справке-заключении. Для решения сложных, конфликтных ситуаций при управлениях (отделах) здравоохранения местных исполнительных комитетов создаются центральные ВКК (ЦВКК) под председательством начальника отдела медицинской реабилитации и экспертизы данного управления, а членами являются главный специалист соответствующего профиля и председатель ВКК, направляющей больного. Работа участкового терапевта требует достаточных знаний в области экспертизы как временной, так и стойкой нетрудоспособности, начиная с момента своевременного выявления ее признаков и кончая решением вопроса о времени направления на МРЭК. Медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) проводят экспертизу нарушений трудоспособности граждан, составляют индивидуальные программы реабилитации на каждого освидетельствованного и осуществляют контроль за их выполнением. Если ВКК это орган лечебно-профилактического учреждения, подчиняющийся прежде всего главному врачу ЛПУ, то МРЭК находятся в подчинении управления здравоохранения исполкомов областных и городских Советов народных депутатов, которые организуют их работу по территориальному принципу. Так, имеются областные, районные и городские МРЭК, межрайонные и специализированные. Организационно-методическое руководство системой МРЭК осуществляет отдел МРЭК в Министерстве здравоохранения РБ, аналогичные отделы в городских, областных управлениях здравоохранения. В структуру областных МРЭК входят 2-3 состава. В каждом составе должно быть 3 врача-реабилитолога-эксперта: терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем. Кроме того, имеется вспомогательный персонал: старшая медицинская сестра, медрегистратор, и врачи реабилитологи-эксперты следующих специальностей: педиатр, окулист, психиатр или другие узкие специалисты и врач-статистик. Имеется также иной персонал: юрисконсульт, главный бухгалтер, кассир, водитель и т.п. В состав районных и межрайонных городских (в крупных городах, обслуживают 2-3 района города) комиссий входят 3 врача: терапевт, хирург, невропатолог и методист-реабилитолог, старшая медсестра, медрегистратор. В состав комиссий специализированного и смешанного профилей входят 2 врача, специальности которых отвечают профилю комиссии, а также терапевт-реабилитолог или невропатолог, методист-реабилитолог, старшая медсестра и медрегистратор. Руководство работой МРЭК в областях и осуществляет главный эксперт области, который является также председателем одного из составов областной комиссии. Основными функциями городских, районных, межрайонных и специализированных МРЭК являются:
Областные и центральная городская МРЭК:
Освидетельствование лиц, направленных на МРЭК, проводится в назначенный день после поступления их документов. Межрайонные МРЭК обычно располагаются в городских поликлиниках, занимая 2 кабинета. Комиссия проводит заседание в полном составе, изучает документы пациента (направление на МРЭК, амбулаторную карту), проводит тщательный осмотр его и выносит свое решение. При признании больного инвалидом делается отметка в ЛН, например, "инвалид II группы с 5 февраля" (датой установления инвалидности является дата поступления документов на МРЭК). Если пациент, подлежащий освидетельствованию, находится в стационаре или дома и по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, МРЭК проводит выездное заседание (в стационаре или на дому). После освидетельствования больного комиссия составляет индивидуальную программу реабилитации, которая выдается ему на руки и выполняется ЛПУ по месту жительства, а также органами социального обеспечения и профсоюзной организацией (в части социально-бытовой и профессиональной реабилитации). Повторный осмотр инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп — ежегодно. При устойчивых необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма инвалидность устанавливается без указания сроков повторного осмотра (бессрочно) после 3 лет наблюдения в комиссии. Повторный осмотр инвалидов-мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет проводится только по их заявлению или в особых случаях. В соответствии с "Законом о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь" от 1991 г., инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите. "Инструкция по определению инвалидности" (приложение к приказу № 28) предусматривает установление I, П или III группы инвалидности, критериями которых является степень ограничения жизнедеятельности организма. Основанием для установления I группы инвалидности является резкое ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, если указанные нарушения вызывают нуждаемость в постоянном постороннем уходе и помощи. При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, создания специальных условий труда на производстве или на дому, возможно выполнение некоторых видов труда. Основанием для установления II группы инвалидности является значительное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода и помощи, но приводящими к выраженной дезадаптации вследствие резко выраженного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности (возможно выполнение труда только в специально созданных условиях) или невозможности трудовой деятельности. Основанием для определения II группы инвалидности служит также наличие у больного тяжелых анатомических дефектов, перечень которых приводится в "Инструкции". Например, экзартикуляция бедра; паралич руки, значительный нижний парапарез; каловый, мочевой свищ, противоестественный задний проход при неэффективности или наличия противопоказаний для хирургического лечения и другое. Основанием для определения III группы инвалидности является выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительное уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов). Приводится также перечень анатомических дефектов, наличие которых дает основания определить у больного III группу инвалидности. Примеры таких дефектов:
Причины инвалидности согласно "Инструкции по определению причин инвалидности" (приложение к приказу № 28):
В последние годы реабилитации больных уделяется огромное внимание, в связи с чем необходимо выделить эту часть лечебной работы участкового врача поликлиники. В приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 "О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь" от 25 января 1993 г указано, что из числа лиц, впервые выходящих на инвалидность- 50% это люди трудоспособного возраста, снижается число работающих инвалидов, растет число детей- инвалидов. Причиной этого является недостаточная работа медицинских работников в плане восстановительного лечения (реабилитации) этих лиц, что привело к необходимости создания и совершенствования системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь. Основные инструктивные материалы, касающиеся реабилитации: приказ № 13, приказ № 28 от 12 февраля 1993г. "О мерах по улучшению медицинской экспертизы и реабилитации в Республике Беларусь", приказ № 225 от 10 октября 1994г. (дополнение к приказу № 13). Приказом № 13 утверждены положения: • о профильном центре медицинской реабилитации (МР); • об отделении МР в стационаре; • об отделении МР в поликлинике; • об отделе МСЭ и реабилитации в Комитете по здравоохранению в областных отделах здравоохранения; • об областном диспансере МР и спортивной медицины (реорганизован из врачебно-физкультурного диспансера); • о центре медико-профессиональной реабилитации областной больницы; • о Совете по МР и медико-профессиональной реабилитации больных и инвалидов; • о заведующем отделением реабилитации; • о враче реабилитологе; • и некоторые другие. Рекомендуется состав отделения реабилитации в поликлинике: • дневной стационар; • кабинет психотерапии; • кабинет механотерапии; • кабинет трудотерапии; • кабинет врачебного контроля; • кабинет ЛФК; • диспансерный кабинет; • анамнестический кабинет. К этому приказу имеется приложение: "Положение об экспертизе временной нетрудоспособности и организации реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях". В нем указаны задачи экспертизы ВН в ЛПУ, лица и учреждения, осуществляющие экспертизу, перечислены конкретные обязанности этих лиц — лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности (зам. по МРЭТ), руководителей учреждений (главного врача, директора института). Кроме того, определены виды ВН, организация работы и функции врачебно-консультационной комиссии (ВКК) по вопросам МР и экспертизы (см. раздел МСЭ). В дополнении к этому приказу (пр. № 225 от 1994 г.) приведен перечень основных инструктивных документов, которыми необходимо руководствоваться при экспертизе ВН и реабилитации больных и инвалидов:
Набор этих документов имеется в каждом ЛПУ у заместителя главного врача по МРЭТ. В приказе № 225 приводятся также штатные расписания и квалификационные характеристики врачей-реабилитологов разного профиля (терапевта, хирурга, травматолога, невропатолога, спортивного врача и др.), а также перечень рекомендуемой литературы по реабилитации. Приказ № 28 посвящен, главным образом, экспертизе стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Этим приказом бывшим ВТЭК (врачебно-трудовым экспертным комиссиям) придаются некоторые другие функции, в частности, реабилитация инвалидов (т.е. составление индивидуальной программы реабилитации этих лиц). Новое название этого органа — МРЭК (медицинская реабилитационная экспертная комиссия). Приводится примерная схема структуры службы МРЭК и в виде приложения к приказу — инструкции по определению инвалидности и по определению причин инвалидности (см. раздел МСЭ). Благодаря созданию и усовершенствованию системы реабилитации и экспертизы трудоспособности больных и инвалидов в РБ произошла реорганизация и переименование ряда структур и понятий: • ВТЭ (врачебно-трудовая экспертиза) во МСЭ (медико-социальная экспертиза), • ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) во МРЭК, • зам. главного врача по ВТЭ в зам. главного врача по МРЭТ (медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности). ^
Комплексная программа реабилитации, включая социальный, профессиональный и другие аспекты, составляется МРЭК при освидетельствовании пациентов и выполняется на местах органами здравоохранения, социального обеспечения, производственными предприятиями и т.д. Медицинская реабилитация предусматривает широкое использование и сочетание ряда методов воздействия на больного человека:
Процесс реабилитации (восстановительного лечения) состоит из нескольких стадий: I. Оценка (диагностика) последствий заболевания на 3-х уровнях: • органном (т.е. оценка функционального состояния больного органа), • оценка функций организма в целом, т.е. его жизнедеятельности, • социальном (общественном, т.е. социальных последствий болезни для пациента). Для объективизации и возможности динамического наблюдения за реабилитационным процессом используется понятие функционального класса (ФК) имеющихся нарушений . Выделяют 5 функциональных классов: ФК-0 — отсутствие нарушений, ФК-1 — незначительные функциональные нарушения, ФК-П — умеренные, ФК-Ш — значительные, ФК-1У — резко выраженные, необратимые функциональные нарушения. Оценка функционального класса жизнедеятельности организма ведется по нескольким параметрам: способность к передвижению, самообслуживанию, ориентации, контролю своего поведения, общению, обучению, труду. Таким образом, первый этап реабилитации — определение ФК нарушений жизнедеятельности. II. Оценка реабилитационного потенциала больного, т.е. резервных возможностей организма, в значительной степени определяющихся функциональным состоянием других органов и систем. III. МСЭ. IV. Составление и реализация индивидуальной программы реабилитации, динамическое наблюдение за пациентом. V. Оценка результатов проведенной реабилитации, ее эффективности (в том числе и по изменению ФК после восстановительного лечения). Как же практически осуществляется реабилитация больных в условиях поликлиники? Всех пациентов, нуждающихся в реабилитации, можно разделить на 3 клинико-реабилитациониые группы:
На реабилитацию принимаются больные только после окончания острого периода заболевания (терапевтического, хирургического, неврологического и других профилей). Широко используется восстановительное лечение больных ИБС (в периоде рубцевания инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунти-рования, стабильной стенокардией I - II ФК), ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, остеохондрозом, острыми пневмониями при рассасывании очага, бронхиальной астмой легкого течения, хроническим бронхитом, хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки после купирования острого болевого синдрома, последствиями острых нарушений мозгового кровообращения. Противопоказантями к реабилитации являются: тяжелые заболевания внутренних органов в остром периоде или стадии декомпенсации; стойкая артериальная гипертензия; ИБС с частыми приступами стенокардии, сердечной декомпенсацией, выраженными аритмиями; при наличии тяжелой сопутствующей патологии (туберкулез, злокачественные новообразования, расстройство функций тазовых органов). В состав ВОК входят врач-реабшитолог (заведующий отделением реабилитации), врач ЛФК и физиотерапевт, при необходимости — врачи "узких" специальностей. Больного осматривают, анализируют "Медицинскую карту амбулаторного больного" и составляют индивидуальную программу реабилитации, которая заносится в журнал ВОК и в специальную реабилитационную карту единого образца для всех амбулаторных учреждений. На руки больному выдается процедурная карта в отделение физиотерапии и зал ЛФК, в которой делаются отметки о прохождении процедур. Если больной нуждается в дополнительном медикаментозном лечении, он может быть оформлен в дневной стационар. Реабилитация может быть цикловой (одно- или многоцикловой) и непрерывной (как это требуется при ряде хронических заболеваний — гипертонической болезни, сахарном диабете и др.). Возможна и непрерывно-цикловая схема, когда на фоне непрерывного лечения проводятся дополнительные циклы. ^ 1. Сокращение сроков ВН по данному случаю заболевания и общей продолжительности ВН за год. 2. Сохранение трудоспособности, профилактика инвалидности. 3. Уменьшение количества обострении заболевания за год. 4. Увеличение продолжительности ремиссий. 5. Уменьшение тяжести инвалидности, восстановление способности к самообслуживанию. 6. Поздняя летальность, увеличение продолжительности жизни. После окончания курса восстановительного лечения оценивается (и отмечается в индивидуальной программе реабилитации и журнале ВОК) ФК жизнедеятельности, уменьшение которого является показателем эффективности реабилитации. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям