Беременность и роды: общие сведения
|
|
Скачать 1.48 Mb.
|
|
^
Сразу после аспирации у больного возникает сильный кашель, могут отмечаться рефлекторная остановка дыхания, развитие брадикардии, снижение артериального давления. Затем в ближайшие минуты развиваются явления ларинго и бронхоспазма, что клинически проявляется астмоидной одышкой, цианозом. Аускультативно над легкими в этот период выслушиваются сухие, иногда свистящие, хрипы. Появляется тахикардия. Эти симптомы наблюдаются в течение нескольких минут, иногда в течение нескольких десятков минут. Обычно терапия с использованием бронхолитиков оказывает достаточно быстрый эффект. На фоне ИВЛ и оксигенотерапии гипоксемия уменьшается. Клинически это проявляется в виде «светлого промежутка», т.е наблюдается короткий бессимптомный период. Как правило, он совпадает с окончанием вмешательства. Врач успокаивается, считая, что все самое тяжелое позади. Производится экстубация больной. Но в ближайшие после этого минуты, или часы, начинает нарастать одышка, и прогрессировать синдром острого легочного повреждения (СОЛП). Клинические, лабораторные критерии СОЛП, или как раньше называли – респираторного дистресс-синдрома взрослых, великолепно описаны во многих специализированных справочниках и монографиях. Но обилие справочного материала отнюдь не коррелирует с возможностями эффективного лечения этого состояния. Несмотря на проводимое лечение, прогрессирует дыхательная недостаточность, больная вновь переводится на управляемое дыхание, и начинается многодневная, часто безуспешная, борьба врачей за ее жизнь. И очень трудно врачу - анестезиологу объяснить родственникам женщины, а еще труднее себе самому, почему не были приняты меры по профилактике гиперергического пневмонита. ^ Всасывание кислоты в бронхах происходит чрезвычайно быстро: через 2 –3 минуты в крови определяется ее максимальная концентрация. Уже через пять минут определяется поражение легких – пятнистый ателектаз, геморрагии, отек, полиморфноклеточная инфильтрация. Слущивание альвеолярного эпителия и разрушение сурфактанта приводит к спадению альвеол. Повышенная проницаемость капилляров приводит к заполнению альвеол транссудатом и развитию некардиогенного отека легких. ^ Первые мероприятия вполне очевидны:
^ Проводятся как при применении общей, так и регионарной анестезии. Общие принципы ее просты – уменьшить риск возникновения рвоты и регургитации кислым желудочным содержимым, а если уж возникла аспирация, то максимально уменьшить объем аспирируемой жидкости и ее кислотность.
При срочном вмешательстве, его в дозе 50 мг (2мл), разведенной в 20 мл 0,9% р-ре хлорида натрия, вводят внутривенно медленно, по крайней мере за час, а лучше, за два часа до вмешательства. Вводить данный препарат в более поздние сроки бесполезно, так как он просто не успеет подействовать. Не менее чем за два часа до вмешательства можно принять 300 мг (2таб) этого препарата внутрь, что считается достаточно эффективным методом профилактики. Для этих же целей, по той же схеме приема препарата, вместо ранитидина можно использовать блокаторы Н2 рецепторов других групп:
Эти препараты не только снижают рН желудочного сока, но и уменьшают его объем. Ранитидин, в отличие от циметидина а, возможно и фамотидина, не вызывает нарушений печеночного метаболизма матери и плода, что важно, если есть сопутствующая патология.
Если вмешательство должно начаться немедленно, то наиболее приемлемым для этих целей антацидом считается цитрат натрия. Раствор 0,3М концентрации ( 30 мл. раствора содержит 2,3 г сухого вещества) в объеме 30 мл дают выпить при поступлении пациентки в операционную, т.е приблизительно за 15 – 20 минут до начала наркоза. Желательно, с целью лучшего перемешивания антацида с желудочным соком, поворот больного на 180 или 360 градусов в положении лежа.. При отсутствии под руками цитрата натрия, всегда можно воспользоваться для этих же целей консервантом для донорской крови типа «Глюгицир» или «Цитроглюкофосфат». Эти препараты содержат в своем составе цитрат натрия, лимонную кислоту, приятные на вкус. Принимают 50 мл р-ра, по той же схеме, что и цитрат натрия. В крайнем случае, при отсутствии других препаратов, можно использовать 15 – 20 мл 4% гидрокарбоната натрия. Обычно его используют непосредственно перед введением в наркоз. К сожалению, как показали исследования, после применения Н2 блокаторов, рН желудочного сока остается ниже 2,5 приблизительно у 12 – 22% больных. Поэтому всегда стараются комбинировать прием специфических антацидов (циметидин, ранитидин, омепразол), с неспецифическими (цитрат натрия, бикарбонат натрия). При плановых вмешательствах наиболее надежной зарекомендовала себя следующая схема: - циметидин 400мг на ночь и 400 мг за 2 часа до анестезии per os. - или ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 часа до анестезии per os. - или омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2 часа до анестезии per os. Дополнительно, перед поступлением пациентки в операционную, дают выпить 30 мл 0,3М р – ра цитрата натрия. В настоящее время для этих целей не используют препараты на основе трисиликата и окиси магния, дигидроксиалюминий аминоацетат, магния оксида. Выяснилось, что они недостаточно эффективно нейтрализует кислое желудочное содержимое за счет плохого смешивания с ним, а при попадании в легкие эти препараты сами вызывают тяжелые химические пневмониты. Большинство специалистов считают противопоказанным применение холинолитиков, в частности атропина. Применение препаратов этой группы снижает тонус сфинктера пищевода, ухудшает эвакуацию пищи из желудка и повышают риск развития аспирации. Применение антацидной терапии в акушерстве позволило уменьшить число тяжелых аспирационных пневмонитов (но не аспираций!) на 50 – 70%. Назначение этих препаратов пациентам, скажем, перед кесаревым сечением, давно уже стала рутинным приемом в большинстве стран мира. Почему часто в нашей стране анестезиологи, причем не только неспециализированных отделений, но и работающие в родильных домах, не используют эти схемы профилактики аспирационного пневмонита, для меня лично остается многолетней загадкой. ^ если есть данные, указывающие на наличие пищи в желудке. При ненарушенной эвакуаторной функции кишечника, после внутривенного введения 10 мг метоклопрамида (церукала), желудок опорожняется приблизительно за час. Кроме этого, этот препарат повышает тонус сфинктера пищевода и препятствует развитию рвоты. Побочные эффекты редки: иногда препарат вызывает экстрапирамидные расстройства, очень редко – нарушение ритма сердца по типу тахиаритмий. ^ у этой категории пациентов рекомендуется использовать во всех случаях. Как только больной потеряет сознание, сестра–анестезистка надавливает на перстневидный хрящ, сжимая пищевод между трахеей и позвоночником. Эта процедура не должна выполняться двумя пальцами, ребром ладони и т.д. При правильном выполнении трахея фиксируется между большим и средним пальцами, а давление на перстневидный хрящ осуществляется указательным пальцем. Адекватное давление должно составлять 3 – 4 кг. В иностранных руководствах подчеркивается, что выработать необходимые навыки позволяет только специальный манекен. Надеюсь, что у вас подобной возможности нет, и для того, чтобы выяснить, какое для этих целей требуется усилие, можно рекомендовать обычные торговые весы. Попробуйте надавить на них с тем усилием, с каким вы обычно выполняете этот прием. И я думаю, что полученный результат вас несколько удивит. По крайней мере, автор выполнял этот прием с усилием 1, 6 – 2, 3 кг. Весьма значительное усилие, требующееся для выполнения этого приема, приводит у некоторых пациентов сгибание головы в отлантоокципитальном сочленении. Это сильно затрудняет проведение ларингоскопии и интубации трахеи. В таких случаях сестра второй свободной рукой должна поддерживать шею больного сзади для предотвращения сгибания ее. Однако, в отдельных случаях, затруднения при интубации трахеи сохраняются, и тогда приходится отказываться от выполнения приема Селлика.
Когда использовать, и в каких случаях не использовать, введение желудочного зонда с целью профилактики аспирационного синдрома? – тема постоянных дискуссий отечественных авторов, пишущих на эту тему. Большинство же иностранных авторов не относят введение зонда в желудок к мерам, снижающим риск развития аспирационного синдрома. Действительно, трудно себе представить, как через зонд можно удалить кусочки пищи, или снизить рН желудочного содержимого? Сама постановка зонда, из за отечности слизистой носоглотки, очень часто осложняется носовыми кровотечениями, что затрудняет проведение интубации трахеи. Эта процедура может сопровождаться повышением артериального давления, появлением рвотных движений, реакцией стрессорного типа с повышением уровня катехоламинов. Вот по этим соображениям эту процедуру не следует проводить, если у больной есть: признаки кровотечения, существует угроза разрыва матки, предлежание плаценты, преэклампсия и эклампсия, тяжелая сопутствующая сердечная патология, риск развития преждевременных родов. Введение зонда показано, если есть признаки застоя в желудке (допустим, при перитоните), или, если непосредственно перед вмешательством больная приняла большое количество жидкости. Предпочтительно использовать эластичные полимерные зонды диаметром не больше 0,6 см. Перед проведением индукции зонд надо обязательно удалить, так как он затрудняет интубацию, снижает эффективность приема Селлика, и существенно повышает риск регургитации после введения больной в наркоз (из- за нарушения нормального функционирования естественных сфинктеров желудка и пищевода). ^ Не вызывает сомнения, что лучшей мерой профилактики аспирационного пневмонита служит использование регионарной и местной анестезии. В тех случаях, когда необходимо использовать общую анестезию, и велик риск развития аспирационных осложнений, предпочтение должно отдаваться эндотрахельному методу. При этом виде обезболивания самыми опасными периодами в плане развития аспирационных осложнений является индукция и пробуждение. Существует несколько дополнительных общепринятых приемов, позволяющих уменьшить риск аспирации при проведении эндотрахеального наркоза, хотя их эффективность существенно уступает приведенным выше методам. ^ Проведение интубационной трубки под местной анестезией с целью профилактики аспирации, применительно к акушерской практике, используется сравнительно редко из-за возможных осложнений: высокий риск носовых кровотечений, повышения артериального давления, ухудшения маточно-плацентарного кровотока. По данным крупных исследований, проведенных по использованию этого метода в акушерстве, было показана недостаточная эффективность его в плане профилактики развития синдрома Мендельсона. В случае его применения рекомендуют выполнить местную анестезию языка, глотки, а голосовые связки и трахею не обезболивать. Применительно к акушерству этот метод, безусловно, показан, кода ожидаются технические трудности при интубации трахеи. Но об этом подробно пойдет речь в следующей главе. ^ Быстрая индукция внутривенными анестетиками позволяют сократить до минимума время, когда дыхательные пути остаются незащищенными. Предложено много методик, но наибольшее распространение получила следующая:
^ с раздутой манжеткой. Автор не располагает собственным опытом применения подобных приспособлений у этой категории больных, но вполне допускает их эффективность. Применяя зонд Блекмора в других областях медицины, не может утверждать, что эта манипуляция хорошо переносится больными и легко выполнима. Скорее наоборот. Ясно, что все осложнения, присущие постановки обычного зонда, могут встретиться и в этом случае. Также ясно, что поставленный зонд затруднит интубацию трахеи. Видимо, в каких то ситуациях применение обтураторов оправдано, ну, например, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Момент экстубации, и ранний постэкстубационный период – весьма опасны в плане развития аспирационного пневмонита. Дело в том, что вызванное анестетиками и наркотическими веществами угнетение рефлексов гортани, сохраняется даже при полном восстановлении сознания больной. Для этой категории больных существует два правила:
Надеюсь, автор вас убедил, что риск развития аспирационного синдрома у женщин в третьем триместре беременности – очень реален. Правильная организация рабочего места анестезиолога позволяет максимально быстро оказать необходимую помощь. Применительно к описываемой ситуации необходимо иметь:
^ Если число умерших женщин от синдрома Мендельсона в экономически развитых странах при общей анестезии в последние годы существенно снизилось в следствии указанных в предыдущей главе мероприятий, то смертность при трудной и безуспешной интубации, не имеет тенденции к снижению. На ее долю приходится, по данным разных источников, от 35 до 56% всех анестезиологических смертей. В акушерской практике трудная интубация встречается в 6 раз чаще, чем среди других хирургических больных. Наиболее вероятной причиной трудной интубации в акушерстве является набухание слизистой оболочки гортани, как следствие высокого уровня прогестерона. Гипергидратация всех тканей, особенно выраженная у больных с преэклампсией и эклампсией, еще больше осложняет работу анестезиолога. Уменьшение функционального резерва легких, увеличенная потребность в кислороде, феномен кратковременного апноэ беременных, при любой погрешности вентиляции очень быстро приводят к гипоксемии. ^ Если врач заранее предполагает трудную интубацию, то он может, во многих случаях, использовать регионарные методы анестезии, пригласить более опытного врача, попытаться выполнить интубацию под местной анестезией или при помощи фиброоптической аппаратуры, выбрать другой метод общей анестезии. Mallampati предложил удобный для этих целей тест. Врач и больной садятся напротив друг друга. Врач просит больного широко открыть рот и попытаться достать кончиком языка нижний край подбородка. Осматривая ротоглотку, врач следующим образом классифицирует увиденную картину: 1 класс – хорошо видны мягкое небо, зев, язычок, миндалины. 2 класс – видны мягкое небо и зев. 3 класс – не видно основания язычка. 4 класс – не видно мягкое небо. Для оценки подвижности головы в атланто–окципитальном сочленении, больного просят максимально запрокинуть голову назад. Подвижность можно считать удовлетворительной, если между краем нижней челюсти и яремной вырезкой проходит поперечная ладонь врача. Можно перечислить множество настораживающих факторов: деформация лицевой части скелета вследствие различных экстрагенитальных заболеваний и травм, кифосколиоз, анкилоз височно-челюстного сустава, ожирение 3 – 4 степени, короткая шея, отек верхней половины туловища при поздних гестозах (он часто сочетается с отеком языка, гортани, щек), отсутствие передних резцов, недоразвитость нижней челюсти и т.д. При отсутствии явной анатомической патологии, плохое разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, в сочетании с 3 или 4 классом по Mallampati, предполагают трудности при ларингоскопии. ^ Современный мониторинг включает проведение пульсоксиметрии, капнографии, ЭКГ, измерения артериального давления. Пульсоксиметр, являясь индикатором гипоксемии, позволяет точно судить о продолжительности повторных попыток интубации трахеи. Снижение сатурации ниже 90 % требует немедленного прекращения попыток интубации и возобновления оксигенации. ^ Итак, провести анестезию под регионарной анестезией не представляется возможным, вы решили использовать эндотрахеальный наркоз, предполагаете затруднения при интубации (а предполагать затруднения при проведении анестезии у этой категории больных надо всегда), но все – же надеетесь нам ее успешный исход. Другой вариант - вы неожиданно столкнулись с трудностями в момент интубации. Предложено, учитывая актуальность вопроса, огромное количество схем поведения анестезиолога в подобной ситуации. Рекомендую схему, предложенную Д.Роке (Rocke D.A 1990г, ЮАР). Применительно к нашим условиям, в нее внесены незначительные изменения. А. Преоксигенация, индукция, прием Селлика, сукцинилхолин. Введение ларингоскопа затруднено:
Все равно невозможно ввести ларингоскоп – следуйте действиям пункта В. Б. Ларингоскоп введен – оцените визуальную картину (см. выше: степени трудности по Mallampati) 1 степень – никаких трудностей. 4 степень – если надгортанник не виден, решить – сделать попытку интубировать вслепую трубкой малого диаметра (N 6, 6,5)на проводнике(2 – 3 минуты) или дождаться пробуждения больной и интубировать под местной анестезией . 2 и 3 степень – интубируйте, используя проводник. После трех попыток вентилируйте легкие через маску. В. Невозможно ввести трубку.
Г. Возможна вентиляция с кислородом.
Д. Невозможна вентиляция – техника трудной вентиляции.
Е. Существует необходимость пролонгирования общей анестезии.
*Ряд авторов считает, что неправильное положение больного в момент интубации – одна из главных причин трудностей. Речь идет не только о положении Джексона, или улучшенном положении Джексона, когда голова приподнимается при помощи плоской подушки или круга из марли. Оптимальным положением для интубации они считают поднятие грудной клетки, плеч и головы с помощью небольшой подушки. В зависимости от конкретной ситуации, необходимо решить: дождаться пробуждения больной и провести интубацию трахеи под местной анестезией, или использовать регионарную анестезию. ^ – может быть выполнена различными способами: с использованием фибробронхоскопа, вслепую через рот или нос, ретроградно по проводнику и т.д. Применительно к реалиям районной больницы, наиболее доступный метод – интубация трахеи под местной анестезией через нос вслепую. Порядок выполнения.
Больную укладывают в положение лежа на спине с запрокинутой головой. Врач убеждается в возможности свободного носового дыхания.
В редких случаях интубация под местной анестезией выполнить не удается, тогда прибегают к интубации при помощи фиброоптических инструментов – фибробронхоскопов, фиброларингоскопов. При отсутствии этой аппаратуры, или невозможности выполнения (например: кровотечение из глотки, травматическое повреждение ротоглотки и т.д), прибегают к ретроградной интубации. ^ При этом методе производится пункция крикощитовидной мембраны, и через нее в гортань, а затем в рот, проводится тонкий проводник (леска или катетер). Для пункции используются иглы диаметра 1, 2 – 1,4 мм(14 – 16G). Более безопасно использовать иглу Туохи, но можно использовать любую другую иглу соответствующей длины и диаметра, желательно, с коротким срезом (заточка 45 градусов). Длина проводника должна быть в 2,5 раза больше длины интубационной трубки. Местная анестезия ротоглотки проводится как и при интубации вслепую. После обработки места пункции спиртом и выполнения местной анестезии, производится прокол крикощитовидной мембраны с небольшим (70 градусов) наклоном конца иглы в сторону ротоглотки. При попадании иглы в трахею (симптом «проваливания», поступление воздуха), в иглу вводят 2 – 3 мл 2% лидокаина, затем осторожно увеличивают наклон иглы приблизительно до 45 градусов и через нее проводят проводник в ротовую полость, а из ротовой полости - наружу. По проводнику проводится интубационная трубка, обычно небольшого диаметра N 6,5 – 7,5. В момент проведения трубки, катетер надо удерживать в натянутом состоянии, и только в момент касания трубки с верхней границей гортани, натяжение уменьшают. ^ Применяется как «последнее средство» при невозможности вентилировать легкие другим способом. Сложность этой процедуры заключается в том, что ее надо выполнить в предельно короткие сроки, причем в экстремальной ситуации, когда у больного осталось очень мало времени до гипоксической остановки сердца, а анестезиолог находится в состоянии сильнейшего стресса, вызванного невозможностью интубировать и вентилировать больную. И очень важно быть заранее готовым действовать в подобной ситуации. Пункция крикощитовидной мембраны производится точно также, как при проведении ретроградной интубации, иглами того же диаметра. Но конец иглы поворачивается в сторону бифуркации трахеи и местная анестезия для экономии времени не выполняется. И вот здесь начинается самое сложное – к игле надо подключить источник кислорода. Существует распространенный миф, что достаточную оксигенацию можно получить, если иглу через переходник подключить к тройнику наркозного аппарата. Бесполезное занятие! Исследование показали, что для достижения достаточной оксигенации нужен источник кислорода с давлением не менее 2,5 АТМ или аппарат для струйной ВЧ ИВЛ. Быстро доставить в операционную аппарат ВЧ ИВЛ (даже если он есть в отделении), подключить его к кислородной магистрали – требуется несколько минут, а их, как правило, не отпущено. Честь вам и хвала, если ваша операционная оснащена подобным устройством. Но как показывает опыт, очень часто его не оказывается в нужный момент под руками. Что делать? Предлагается следующий порядок действий:
Можно предложить еще один «варварский способ» – обрезать кислородный шланг и вставить в него канюлю от одноразовой системы. ^ Ошибочная интубация пищевода является основной причиной смерти при трудной интубации. В экономически развитых странах (как, впрочем, и в не очень развитых) основным способом идентификации правильного положения интубационной трубки считается капнометрия выдыхаемого воздуха. В нашей стране еще встречаются отдельные лечебные учреждения, где подобная аппаратура отсутствует. В таких случаях правильность положения трубки принято осуществлять в следующем порядке: 1.^ Сразу после интубации, до раздувания манжетки и фиксации трубки, анестезиолог кладет пальцы левой руки на гортань и нижние кольца трахеи. Правой рукой одновременно производит быстрое перемещение интубационной трубки на 1 – 2 см вперед – назад. При правильной интубации легко пальпируется край интубационной трубки на уровне первых колец трахеи. Если конец трубки попал в пищевод, то край трубки отчетливо пропальпировать не удается. Метод требует пальпаторных навыков и должен быть заранее отработан. Им сложно пользоваться у очень тучных больных. 2.^ – при нажатии на дыхательный мешок, или в фазе вдоха респиратора, происходит синхронное раздувание грудной клетки. Для исключения интубации пищевода, фонендоскоп вначале располагают в эпигастральной области, а уже затем проводят аускультацию легких. При аускультации над обоими легкими выслушиваются дыхательные шумы, а в фазе выдоха, воздух струей выходит из интубационной трубки. При попадании трубки в пищевод, в момент вдувания воздуха, слышен характерный булькающей звук, происходит раздувание желудка и характерная экскурсия эпигастральной области. Дыхательные шумы в легких отсутствуют, быстро развивается гипоксия. 3.Пульсоксиметрия. Вообще-то считается, что пульсоксиметрия не может служить критерием интубации пищевода, так как критическое снижение сатурации крови происходит (особенно, если использовалась преоксигенация) в течение нескольких минут. Но как показывает практика, именно показание пульсоксиметра, пусть и с запозданием, позволяли заподозрить неправильное положение интубационной трубки. Что же делать, если выявлена ошибочная интубация? Ряд авторов, для исключения регургитации и аспирации, рекомендуют оставить интубационную трубку в пищеводе и провести правильную интубацию другой трубкой. С этим трудно согласиться, так как в этом случае затруднено проведение интубации, практически невозможно проведение оксигенации через маску. Мы рекомендуем быстро извлечь трубку, одновременно выполнив прием Селлика. В течение 2 – 3 минут провести вспомогательную вентиляцию кислородом через маску, ввести релаксанты, и провести повторную интубации трахеи. Если 2 – 3 попытки интубации безуспешны, то считать такую интубацию трудной, и действовать по рекомендованному алгоритму (см. выше). ^ Синдром аорто – кавальной компрессии, или, как его раньше называли, синдром нижней полой вены и аорты, хорошо знаком акушерам и анестезиологам – реаниматологам родильных домов. Врачи анестезиологи – реаниматологи общего профиля, сравнительно редко сталкиваясь с ним, иногда забывают об его существовании, что, в ряде случаев, может привести к трагическим последствиям. ^ Известно, что за время беременности вес матки увеличивается, приблизительно, в 100 раз, и к концу беременности достигает вместе с содержимым (плод, плацента, амниотическая жидкость) 5 – 6 кг. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, давлению на органы малого таза, подъему диафрагмы, сдавлению нижней полой вены и аорты. Сосуды брюшной полости максимально сдавливаются в положении женщины на спине, и именно в этом положении, чаще всего, клинически и проявляет этот синдром в виде внезапной артериальной гипотензии, которая проходит при повороте женщины на бок. Следует заметить, что беременные женщины занимают положение лежа на спине исключительно для удобства проведения медицинских манипуляций, поэтому именно врач несет ответственность за возможные отрицательные последствия этого синдрома. Сдавление нижней полой вены и аорты в положении лежа (и намного реже - в положении сидя, или на боку), приводит к уменьшению венозного возврата, но в зависимости от выраженности индивидуальных компенсаторных реакций, клинически может проявляться по – разному:
Имеются и другие опасные последствия синдром аорто – кавальной компрессии:
Следует подчеркнуть, что компенсация этого состояния у большинства больных происходит за счет повышения симпатической активности и увеличения сердечного выброса. Поэтому любая причина, нарушающая реализацию компенсаторных механизмов, одновременно усиливает глубину и длительность синдрома аорто – кавальной компрессии. Перечислим основные:
^ Чаще всего этот синдром развивается на 36 – 39 неделях беременности. Частота его резко возрастает у больных с многоводием, многоплодием. Обычно беременные с высоким риском развития тяжелого синдрома аорто – кавальной компрессии сами жалуются на слабость или затруднения дыхания в положении лежа на спине. Врач анестезиолог – реаниматолог должен эти жалобы целенаправленно выявить и принять профилактические меры, обеспечить более тщательный контроль артериального давления на всех этапах обезболивания. Следует отметить, что между началом сдавления аорты, нижней полой вены и началом снижения АД проходит 5 – 10 минут. Поэтому интервал между измерениями артериального давления в первые 20 минут после поворота роженицы на спину, должен быть не более 3 мин. Это правило должно безоговорочно соблюдаться при проведении спинальной и эпидуральной анестезии, где риск развития гипотензии чрезвычайно высок. ^ Лучшей профилактикой этого синдрома – это не допускать помещение беременной в положение лежа на спине. Все транспортировки осуществляются в положении лежа на боку, в сидячем, или полусидячем положении. Лечение гипотензии любой этиологии, за исключением, пожалуй, случаев острой левожелудочковой недостаточности, у беременных женщин должно начинаться с устранения аорто – кавальной компрессии. Существует несколько методов, уменьшающих давление матки на нижнюю полую вену и аорту в положении на спине:
Недостаточная эффективность этих мероприятий указывает на то, что гипотензия вызвана иными причинами. ^ Широкое примение абдоминального родоразрешения позволило существенно снизить уровень перинатальной и материнской смертности. Вместе с тем известно, что риск для жизни и здоровья женщины при проведении этого вмешательства в 10 – 12 раз выше, чем при вагинальных родах, и составляет приблизительно 0,2%. Это вмешательство выполняется как в интересах матери, так и плода. Выбор характера анестезиологического пособия зависит от множества факторов, но в первую очередь, от причины, из-за которой проводится кесарево сечение. Ниже приводим основные показания к кесареву сечению. Показания: Абсолютные – когда роды представляют опасность для жизни и здоровья матери, или невозможно рождение живого ребенка естественным путем:
Относительные показания – когда рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути сомнительно.
Противопоказания:
Из этого перечня видно, что:
Отсюда следует правило N1 врача анестезиолога – реаниматолога районной больницы: при любой возможности, роженица, нуждающаяся в проведении кесарева сечения, должна быть своевременно направлена в специализированный родильный дом. И хотя этот вопрос чаще всего решает акушер – гинеколог, врач анестезиолог может помочь ему в этом сложном деле, сказав, что не имеет для обезболивания нужных препаратов, запасов крови, растворов и т.д. Тем более, что так чаще всего и бывает на самом деле. При проведении анестезиологических пособий врач может встретиться с рядом специфических осложнений. Одни мы уже обсуждали выше (синдром Мендельсона, трудная интубация, аорто–кавальная компрессия), о других поговорим ниже (маточные кровотечения, эклампсия и преэклампсия). К сожалению, вероятность возникновение любого из этих осложнений существует всегда. И нет ничего трагичнее, чем гибель роженицы во время родов. Правило N 2 – считайте, что при проведении кесарева сечения осложнения обязательно возникнут. Сделайте все возможное для их профилактики и своевременного лечения. А если осложнения не возникли – то это просто случайность и вам повезло. Правило N 3 – закон требует, чтобы роженица была подробно информированы в доступной для нее форме о возможных осложнениях анестезии. Не забудьте сделать об этом запись в истории болезни. В ряде случаев, эта запись может очень пригодиться. Как известно, тактика анестезии при кесаревом сечении должна строиться как в интересах матери, так и плода. Но при возникновении тяжелых осложнений, при угрозе жизни матери, все действия анестезиолога должны выполняться исключительно в интересах матери. Правило N 4: безопасность матери – прежде всего. И последнее правило: при решении вопросов в пределах своей компетенции, не идите на поводу у других специалистов, в первую очередь, акушеров – гинекологов. Лозунг акушеров «Я отвечаю за все» не имеет юридического смысла, и каждый специалист сам отвечает за свое действие или бездействие. ^ Анестезия при кесаревом сечении должна быть безопасной для больной и не оказывать угнетающего влияния на плод. Выбор того или иного вида анестезиологического пособия осуществляется в зависимости от состояния плода, матери, причин, вызвавших необходимость проведения абдоминального родоразрешения, навыков и опыта анестезиолога, имеющихся материальных возможностей. Мировая тенденция последних лет – вытеснение общей анестезии регионарными методами. Этому способствовало три главных преимущества регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, спинально-эпидуральной) над общей, а именно: незначительный риск развития аспирационных осложнений, отсутствие осложнений, связанных с интубацией больного, и меньшее угнетающее действие на плод. И именно с широким использованием регионарной анестезии связывают снижение материнской смертности в большинстве экономически развитых стран мира. В разделе «Регионарная анестезия» автор попробует объяснить, почему методы регионарной анестезии не нашли в нашей стране столь же широкого применения. Но вначале рассмотрим еще одну проблему – действие анестезии на плод. ^ Все вещества, используемые для анестезии, способны проникать через плаценту путем диффузии. Правда считается, что релаксанты, за исключением галламина, проникают в очень незначительных количествах и неспособны вызвать депрессию плода. Проницаемость плацентарного барьера для конкретного лекарственного препарата зависит от ряда факторов: степени ионизации, жиро – и водорастворимости, молекулярной массы. Неионизированные и жирорастворимые формы легче проникаю через плаценту. Молекулярная масса вещества, степень связи его с белками крови матери, тоже имеют большое значение. Известно, что препараты, связанные с белками крови теряют свою способность проникать через плаценту. Низкомолекулярные вещества легко проникают через плацентарный барьер, а вещества с массой более 1000 дальтон либо вообще не проникают, либо проникают с большим трудом. Поскольку большинство препаратов для анестезии имеют хорошую жирорастворимость и имеют небольшую молекулярную массу, можно считать, что концентрация препарата в крови плода прямо пропорционально концентрации препарата в крови матери. Существуют и активные механизмы трансплацентарного переноса веществ. Так глюкоза и лактат имеют значительно более высокую скорость диффузии через плацентарный барьер, чем это предусматривают физические законы (т.е имеются активные переносчики этих веществ). Концентрация ряда веществ (железо, аминокислоты, витамины) в крови плода, превышают их концентрацию в крови матери. Путем пиноцитоза из организма матери, в организм плода, осуществляется перенос иммуноглобулинов. Плод получает кислород через плаценту из маточной артерии и выделяет углекислоту через плаценту в маточную вену. Поэтому любое значительное уменьшение маточного кровотока, какие – бы причины его не вызвали, вызывает одновременно и нарушение оксигенации тканей плода. К такому же последствию приведет и снижение сатурации гемоглобина кислородом в организме матери. Следует отметить, что к концу беременности маточный кровоток составляет примерно 20 – 25 % сердечного выброса матери. Плод начинает страдать, если плацентарный кровоток уменьшается вдвое. При внезапном резком уменьшении или прекращении кровотока через плаценту, за счет интенсивной экстракции кислорода из межворсинчатого пространства, у плода появляется несколько дополнительных минут для своей жизнедеятельности. Известно, что большая часть крови плода, прежде чем по системе пупочной вены попасть в большой круг кровообращения, попадает в печень. В данном случае, печень плода является своеобразным биологическим фильтром, и активно участвует в процессе метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. В нормальных условиях печень плода активно метаболизирует местные анестетики, глюкуронизация морфина и других наркотических аналгетиков может быть даже более высокой, чем у взрослых. Но метаболизма бензодиазепинов не происходит, поэтому препараты этой группы могут быть причиной длительной депрессии плода и способствовать гипербилирубинемии. К сожалению, при развитии ацидоза у плода, какие бы причины его не вызвали, метаболические возможности его резко снижаются, и соответственно, повышается риск развития побочных реакций препаратов. Применительно к анестезиологии, это, чаще всего, проявляется в развитии посленаркозной депрессии плода. Подведем итоги - существуют три основные группы причин угнетающего действия анестезии на плод:
^ Закись азота, фторотан легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от концентрации анестетика и длительности его применения(т.е. от суммарной дозы ). Закись азота в 50% концентрации, и 0,5% фторотан, не оказывают угнетающего действия на плод. При использовании фторотана в концентрации 1%, или 70% закиси азота, угнетение плода наступает за 7 – 10 минут. Но это действие анестетиков можно сравнительно быстро устранить путем вспомогательной вентиляции новорожденного через маску. Фторотан обладает релаксирующим действием на матку, но риск развития гипотонических кровотечений преувеличен, так как для этого требуется очень высокая концентрация препарата (более 2,5%). Снижая концентрацию катехоламинов в крови, фторотан улучшает (по крайней мере, не ухудшает) маточно-плацентарный кровоток. Закись азота не обладает релаксирующим действием на матку и не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Эти факторы определяют широкое использование указанных препаратов в акушерской практике. ^ Наркотические аналгетики вызывают у плода угнетение дыхания, и в меньшей степени, кровообращения. Длительность угнетающего действия наркотиков на плод и на новорожденного значительно превышает продолжительность их обезболивающего эффекта у матери. Следует избегать введения наркотических аналгетиков матери, по крайней мере, в течение часа до операции, и во время операции до извлечения плода. Барбитураты. Нашли самое широкое применение в отечественной акушерской анестезиологии и ограниченное, по специальным показаниям (эклампсия, преэклампсия) зарубежом. Оказывают отчетливый дозозависимый угнетающий эффект. Введение тиопентала натрия в дозе 4 мг\кг не оказывает существенного влияния на плод. Доза 8 мг\кг часто вызывает длительное угнетение плода. Угнетение плода при использовании малых доз барбитуратов возникает из за незрелости печени плода (недоношенная беременность) или при развитии ее функциональной недостаточности (ацидоз, гипоксия). Заметного влияния на сократительную способность матки тиопентал натрия в обычных дозах не оказывает. Пропанидид. Быстро проникает через плацентарный барьер и быстро метаболизируется. Повышает маточный тонус, однако действует кратковременно. Посленаркозная депрессия плода незначительная при использовании для индукции в дозе 10 – 15 мг\кг. Однако большинство анестезиологов не любят использовать этот препарат из-за часто развивающихся аллергических реакций, гипотоний, снижения сократительной способности миокарда. Калипсол. При применении в дозе 1 мг\кг вызывает длительную депрессию плода, сопровождающуюся развитием ригидности скелетных мышц, что затрудняет проведение ИВЛ. Сильно повышает маточный тонус, что в ряде случаев, ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Однако в условиях гипотонии, калипсол способен повысить системное давление и улучшить маточно-плацентарный кровоток. Угнетающее влияние калипсола на плод в дозах 0,25 – 0,5 мг|кг существенно ниже. Диазепам. Диазепам в дозе 0, 3 – 0,5 мг|кг вызывает у плода тяжелое и длительное угнетение в виде гипотонии скелетных мышц и гладкой мускулатуры, гипотермии, вызывает задержку мочи и кала. О причинах возникновении желтухи при использовании бензодиазепинов мы говорили выше. Метаболиты диазепама определяются в крови до 8 суток, они тоже способны вызывать длительную депрессию новорожденного. В указанных дозировках препарат у беременных женщин должен применяться в исключительных случаях, например, при тяжелой кардиальной патологии. Однако в малых дозах, диазепам и другие атарактики, находят применение в акушерской анестезиологии, поскольку они устраняют дискомфорт и тревогу в родах, потенцируют обезболивающее действие наркотических аналгетиков. В частности, применительно к кесареву сечению, их используют в премедикацию в дозе 2,5 – 5 мг (0,04 – 0,08 мг\кг) внутримышечно за час до операции. Диприван. В ряде публикаций отечественных авторов дается рекомендация к использованию этого препарата при кесаревом сечении. С такой точкой зрения нельзя согласиться, так как сама фирма - изготовитель не рекомендует использовать этот препарат в акушерстве вообще, а при кесаревом сечении в, частности, из- за депрессии плода и недостаточной изученности побочных действий препарата. Вывод может быть только один – использовать этот препарат при кесаревом сечении на сегодняшний день нельзя. ^ В настоящее время чаще всего используются препараты амидной группы – лидокаин, тримекаин, бупивакаин. При использовании эпидуральной анестезии у новорожденного редко возникают системные признаки угнетения ЦНС и сердечно – сосудистой системы. Однако при тонких физиологических исследованиях признаки интоксикации местными анестетиками выявляется в большинстве случаев, правда какое это имеет практическое значение, сказать трудно. При правильно проводимой спинальной анестезии признаки интоксикации отсутствуют. Указанные методы считаются на сегодняшний день самыми безопасными методами обезболивания рожениц. Они оказывают наименьшее депрессивное влияние на новорожденного. Выводы: анестезиолог может уменьшить депрессивное влияние средств для анестезии на плод двумя основными способами:
^ Под гипотонией следует понимать снижение систолического давления ниже 100 мм.рт.ст или на 20% ниже исходного уровня. Артериальная гипотония, продолжающаяся более четырех минут, вызывает редуцирование плацентарного кровотока и ацидоз плода. Продолжительная гипотензия, сопровождающаяся гипоксией и ацидозом, приводит к необратимым повреждениям, в первую очередь, ЦНС плода. Особенно часто развивается гипотония (до40%) при регионарных методах анестезии. Правда, в этих случаях, хороший кровоток в межворсинчатом пространстве сохраняется несколько дольше. ^ Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери. Транспорт кислорода плоду, осуществляемый по системе пупочной артерии, напрямую зависит от степени насыщения крови кислородом и уровня гемоглобина. Любая гипоксия у матери, какие бы причины ее не вызвали (угнетение дыхания при использовании наркотических средств, затянувшаяся интубация, неправильное ведение периода потуг и т.д.), приводит к возникновению гипоксии плода и развитию ацидоза. О возможных последствиях этого мы говорили в предыдущем разделе. Если у матери имеется анемия, то гипоксия и ацидоз плода развивается даже при небольшом снижении насыщения гемоглобина кислородом. ^ . Для своевременной диагностики гипоксии плода надо постоянно следить за его состоянием. У больных с анемией анестезиолог – реаниматолог должен проявлять предельную осторожность, и не допускать, даже кратковременных, эпизодов гипоксии. Пульсоксиметрия должна быть постоянным компонентом мониторинга у этих больных. ^ Очень важно определить, вызвано угнетение лекарственным препаратом, или патологическим состоянием типа асфиксии или травмы. Для этого надо правильно собрать анамнез. Если в родах наблюдались эпизоды гипоксии матери или плода, мать страдает сахарным диабетом или имелись признаки гестоза, наиболее вероятной причиной является асфиксия. При оперативном родоразрешении, если эпизоды гипоксии и гипотонии отсутствовали, можно предполагать фармакологический генез депрессии. Уже более 40 лет шкала Апгар служит стандартным методом оценки состояния новорожденных. Через 1 минуту после рождения оценивают 5 клинических показателей по 3 – ступенчатой шкале в баллах (см. табл.№2,стр28). Оценка в 10 баллов означает, что новорожденный находится в максимально благополучном состоянии. Для медикаментозного угнетения характерна нормальная частота сердцебиения, но остальные показатели оцениваются в 1 балл. При воздействии внешней стимуляции у новорожденных с медикаментозным угнетением отмечается увеличение частоты дыхания и повышается мышечный тонус. Но если их оставить в покое, то угнетение возникает вновь. У новорожденных в состоянии асфиксии внешние воздействия, чаще всего, не вызывают увеличение частоты дыхания и мышечного тонуса. Для этих детей характерно наличие брадикардии. Подтвердить диагноз асфиксии позволяет определение рН крови в пупочных сосудах или крови из кожи головки плода. Нормальный рН крови составляет 7,25 – 7,35. Снижение рН капиллярной крови ниже 7,20 указывает на выраженную асфиксию, а значения от 7,20 – 7,24 свидетельствуют о преацидозе и требуют дальнейшей оценки состояния плода. Нормальнае значения рН, найденные у новорожденных с явными признаками угнетения, чаще всего указывает на медикаментозное происхождение этого состояния. ^
Почему столь важно не допускать угнетения плода? Дело в том, что существует прямая зависимость между оценкой новорожденного по шкале Апгар и последующим неврологическим исходом. Гипоксическое повреждение плода трудно оценить количественно, но последствия могут быть самыми драматическими. Детский церебральный паралич, задержка умственного развития – прямое следствие асфиксии. По оценкам специалистов 20 – 40% всех неврологических расстройств у детей – следствие осложненных родов. В условиях районной больницы, даже такая «безобидная» причина угнетения плода, как угнетающее действие лекарственных препаратов, имеет высокий риск развития тяжелых осложнений. Этому способствует отсутствие специалистов – неонатологов, следящей и дыхательной аппаратуры для новорожденных, медикаментов и т.д. Даже перевод новорожденного на управляемое дыхание в этих условиях – большая проблема. Предотвратить или уменьшить угнетения плода – одна из задач, о которой анестезиолог должен всегда помнить при проведении анестезиологического пособия при кесаревом сечении. ^ Оценив состояние новорожденного по шкале Апгар, можно оперативно выбрать лечебную тактику. При оценке 7 – 10 баллов специального лечения не требуется. Умеренное угнетение (оценка 5 – 6 баллов) требует проведение следующих мер:
Более тяжелое угнетение требует проведение искусственной вентиляции легких, и как правило, симптоматического медикаментозного лечения. Для этих целей проводят катетеризацию пупочной вены. Следует подчеркнуть, что новорожденный не обладает какой либо особой устойчивостью по отношению к гипоксии. Безопасный интервал времени, от момента рождения, до начала эффективного дыхания, не должен превышать 2 – 3 минуты (а в случае внутриутробной гипоксии – он отсутствует). Каждая последующая минута отсрочки с проведением ИВЛ чревата развитием тяжелых нарушений со стороны ЦНС. В норме интервал времени с момента рождения до первого вдоха составляет 40 – 60 секунд («физиологическое апноэ»). Если самостоятельное дыхание не появилось через 1 – 1,5 мин после родов, надо начинать вспомогательное дыхание через маску 100% кислородом. Если в течение 3 – 4 минут самостоятельное дыхание не восстанавливается, необходима интубация трахеи и ИВЛ 40 – 50% кислородом до восстановления адекватного дыхания. Проведение интубации значительно облегчается, если под плечи новорожденного положить валик. ^ 1 Раствор глюкозы. Тяжелая гипоксия плода, в большинстве случаев, сопровождается тяжелой гипогликемией. Даже зная, что глюкоза может усугубить ишемическое повреждение мозга новорожденного, приходится прибегать к ее введению, так как более надежного способа устранения гипогликемии просто нет. Вводят 2 г\кг в\в однократно в виде 20 – 40% раствора, затем 5 – 8 мг\кг\мин. в виде длительной инфузии 5% раствора. 2.Адреналин. Используют при резко выраженной гипотонии ( нормальное систолическое давление у доношенного новорожденного 60 – 70 мм.рт.ст) и брадикардии. Вводят внутривенно в дозе 0,05 мг\кг. 3. Налоксон. Препарат эффективен, если угнетение дыхания вызвано наркотическими аналгетиками. Используют в дозе 0,01 мг\кг в\в, или в 0,02 мг\кг внутримышечно. Дыхательные аналептики ( кофеин, кордиамин и т.д) недостаточно надежно устраняют угнетение дыхания данной этиологии. Поэтому их нельзя считать серьезной альтернативой налоксону. Остановимся еще на одном вопросе, который большинство авторов, пишущих об акушерстве, старательно обходят. Должен ли анестезиолог, оказывающий анестезиологическое пособие роженице, проводить одновременно реанимационные мероприятия новорожденному, родившемуся с признаками угнетения? Ясно, что в специализированных родильных домах этим занимаются педиатры – неонатологи. Для проведения реанимационных и лечебных мероприятий в условиях неспециализированного лечебного учреждения должен быть вызван другой врач. В зависимости от обстоятельств, им может быть врач – педиатр, акушер, анестезиолог – реаниматолог (если имеется специализация по педиатрии). Врач анестезиолог, проводящий кесарево сечение, в первую очередь отвечает за жизнь матери. Он может, если обстоятельства позволяют, по собственной инициативе помочь в проведении реанимационных мероприятий у новорожденных. Но обязывать анестезиолога в административном порядке заниматься проведением реанимации и лечением новорожденных во время проведения кесарева сечения – незаконно. ^ Попробуем проследить за логикой выбора препаратов и методов анестезии при наиболее часто встречающихся акушерских ситуациях, на основании данных, приведенных в таблице №1.
В этих случаях кесарево сечение нужно проводить в максимально короткие сроки, чтобы попытаться извлечь плод живым. Показана общая анестезия, используемые препараты не должны ухудшать маточно-плацентарный кровоток. Для индукции показано применение тиопентала натрия (возможно, оказывает церебропротекторное действие при гипоксии), для поддержания анестезии до извлечения плода фторотан. Противопоказаны: эпидуральная и спинальная анестезии (возможна гипотония, требуется длительная подготовка), калипсол и пропанидид (повышают тонус матки и ухудшают маточно-плацентарный кровоток).
^ Как видно из предыдущей главы, в большинстве клинических ситуаций с успехом можно использовать как регионарную, так и общую анестезию. Но риск развития тяжелых осложнений все же остается более высоким при общей анестезии (аспирационный пневмонит, невозможность интубации). Поэтому в современных специализированных акушерских стационарах, родильных домах вопрос стоит так: общая анестезия показана в тех случаях, когда имеются противопоказания к регионарным методам. Попробуем более подробно разобраться с достоинствами и недостатками общей и регионарной анестезии. ^ . Преимущества:
Недостатки:
Регионарная анестезия. Преимущества:
Недостатки:
Выводы: Общая анестезия показана: - при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано)
На наш взгляд, существует определенные особенности проведения как самой операции, так и анестезиологического пособия в условиях районной больницы, а именно:
Использование регионарной анестезии может еще больше увеличить длительность вмешательства за счет непривычных для хирурга условий работы (меньшая степень релаксации брюшной стенки, сохраненная реакция больной на манипуляции).
Вот по указанным выше, вполне обоснованным причинам, получается, что в неспециализированных отделениях, кесарево сечение в подавляющем большинстве случаев проводят под общей анестезией. Уважаемые коллеги! Хочу обратить Ваше внимание еще на один момент. Разбор несчастных случаев в акушерстве производится самым тщательным и жестким образом. И врач анестезиолог должен всегда помнить об юридических аспектах своей деятельности (и своей безопасности!). Всегда существует вероятность, что:
При возникновении каких либо осложнений (как анестезиологических, так и неанестезиологических) при проведении кесарева сечения со стороны матери или плода, анестезиолог должен считать такую ситуацию угрожающей в плане возможных судебных разбирательств. Важнейший фактор безопасности врача в этой ситуации – это не только правильное лечение, но и грамотная, подробная запись в истории болезни. Сюда же следует отнести установление нормального контакта с родственниками роженицы. ^ В предыдущих главах мы уже обсудили причины, почему применительно к практике неспециализированного акушерского отделения при кесаревом сечении чаще всего используется общая анестезия. Когда говорят об общей анестезии в акушерстве, обычно подразумевается эндотрахеальный метод анестезии. Преимущества этого метода вполне очевидны. Но не следует забывать, что кесарево сечение может быть успешно выполнено под масочной, инфильтрационной местной, или внутривенной анестезией. Многие десятилетия масочная и местная анестезия с успехом применялись при кесаревом сечении. Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания тоже вполне пригодна, в некоторых ситуациях, для проведения обезболивания при кесаревом сечении. В настоящее время эти методы анестезии при кесаревом сечении используются, если невозможно проведение эндотрахеального наркоза и регионарной анестезии. Чаще всего это связано с невозможностью интубировать больную. В своей практике мы встречали случаи, когда многочисленные (а иногда и многочасовые) попытки интубации приводили к тяжелым повреждению ротоглотки, зубов, голосовых связок, развитию гипоксии у матери и плода с самыми тяжелыми последствиями. Особенно удивительно, что эти осложнения встречались с одинаковой частотой как у анестезиологов с большим стажем работы, так и у начинающих. Уважаемые коллеги! При проведении кесарева сечения необходимость интубировать больную во что бы то ни стало – достаточно редкая ситуация. Арсенал методов современной анестезиологии достаточно велик, чтобы врач мог свести к минимуму риск подобных осложнений. Возможно, что в ближайшие годы анестезиологам, особенно районного звена, придется использовать масочный и внутривенный методы общей анестезии при кесаревом сечении намного чаще. Причина этому – крайне плохое материальное и медикаментозное обеспечение больниц. Уже стало повседневной реальностью, когда отсутствуют препараты для эндотрахеальной анестезии, нет кислорода, расходных материалов для регионарной анестезии. И в таких условиях просто ничего другого не остается, как использовать те методы анестезии, что доступны анестезиологу. Мы рекомендуем проведение масочной анестезии, а если это невозможно (отсутствует кислород, фторотан, нестабильная гемодинамика и т.д.) - внутривенной анестезии с использованием калипсола. Не надо забывать и об инфильтрационной местной анестезии. ^ Подготовка.
При отсутствии венозных катетеров – пункция периферических вен иглой того же диаметра, правда, риск выхода из вены иглы намного выше. Катетеризация центральных вен (подключичной, внутренней яремной) показана при невозможности пункции периферических вен или при развитии критического состояния (например – геморрагический шок).
Объем и качественный состав переливаемой жидкости определяет анестезиолог в зависимости от конкретной ситуации. Обычно переливают 600 – 800 мл (8 – 10 мл|кг) солевых растворов (0,9% р-р хлористого натрия, р–р рингера, дисоль и т.д). Премедикация.
^ Мы уже говорили, что степень угнетения плода анестетиками пропорциональна их концентрации и суммарной дозе. С целью уменьшения угнетающего влияния на плод все анестетики используются в минимальных дозировках. В решении этого вопроса анестезиологам помогает сама Природа. Дело в том, что к моменту родов болевой порог у рожениц повышается. И для достижения адекватной анестезии у рожениц, по сравнению с небеременными женщинами, требуются существенно более низкие дозы анестетиков. Акушеры и анестезиологи многих поколений об этом знали, но получить четкое научное подтверждение этого феномена удалось сравнительно недавно.
И еще об одной проблеме. Предложено огромное количество схем проведения анестезиологического пособия при кесаревом сечении. В некоторых публикациях на эту тему (чаще, скажем прямо, отечественных авторов), высказываются весьма экзотические рекомендации, что - то вроде: «комбинированное использование верапамила, пентамина и клофелина для предотвращения гипертензивной реакции при интубации трахеи». Конечно, можно быть уверенным в том, что если воспользоваться этой рекомендаций, число гипертензивных реакций сократится. Но давайте с вами угадаем, как такая комбинация подействует на сократимость матки, маточный кровоток, послеоперационное состояния плода, его мышечный тонус? Не можете? Я тоже. Автор привел этот пример, чтобы подтвердить свое мнение о том, что:
^ Перед введением анестетика проводят преоксигенацию в течение 3 минут. Внутривенно вводят тиопентал натрия 1 – 2,5 % концентрации, из расчета 3 – 5 мг/кг. (В среднем 10 - 12 мл 2,5% р – ра тиопентала натрия). Рекомендуемые дозы других анестетиков указаны в начале этой главы. После выключения сознания, выполняется прием Селлика, и вводится сукцинилхолин из расчета 1,5 мг/кг. Производится интубация трахеи. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям