Беременность и роды: общие сведения

Спинальная анестезия.

1. 
   При спинальной анестезии проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует.
   
2. 
   Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости – идеальный ориентир для идентификации положения иглы.
   
3. 
   Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода. Число неудач составляет 2 – 5%.
   
4. 
   Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3 – 4 минуты.
   
5. 
   При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.
   
6. 
   Спинальная анестезия значительно дешевле эпидуральной и общей анестезии.
   

1. 
   Гипотензия. Несмотря на профилактические мероприятия (прегидратация, смещение матки влево) регистрируется в 20 – 60% случаев. Ликвидируется введением раствора эфедрина. Продленная спинальная анестезия устраняет указанный недостаток, но высокая стоимость набора, и сложность установки катетера, делают эти методику малодоступной. Из-за большей частоты неврологических осложнений (по сравнению с одномоментной), широкое применение продленной спинальной анестезии в последние годы было приостановлено в ряде развитых стран.
   
2. 
   Ограниченная длительность. Как уже говорилось, длительность анестезии после однократного введения лидокаина составляет 60 – 70 минут, что иногда действительно недостаточно и требует дополнительных методов обезболивания. Бупивакаин действует более 2 часов. Этого времени вполне достаточно для вмешательства.
   
3. 
   Постпункционная головная боль. При использовании игл малого диаметра (от 22 калибра и выше - 0,6 – 0,3 мм), частота возникновения постпункционной головной боли сопоставима с частотой аналогичного осложнения при эпидуральной анестезии, и составляет приблизительно 1 – 2%. Использование конических игл (типа Sprotte, Whitacre) снижает частоту подобных осложнений до 0,5%.
   

Подготовка к спинальной анестезии.

2. 
   Область предполагаемой пункции отграничивают стерильным бельем.
   
3. 
   Спинной мозг оканчивается на уровне II поясничного позвонка. Поэтому спинальную пункцию проводят ниже этого уровня. В подавляющем большинстве случаев, для этих целей, используют промежуток между III и IV поясничными позвонками.
   

4. 
   Кожу и подкожную клетчатку в месте пункции инфильтрируют 2 – 3 мл 1 – 0,5% лидокаина. Использовать новокаин не рекомендуется из–за большего риска развития аллергических реакций.
   
5. 
   Кожу перфорируют толстой иглой (приблизительно 1,2 – 1,5мм.). При использовании тонких игл 0,3 – 0,5 мм (27 – 25 калибр) предварительно в межспинальную связку вводится проводник 1 – 1,2 мм (18 – 19 калибр). В просвет проводника вводят более тонкую иглу и медленно продвигают до получения ощущения упругого сопротивления, что соответствует положению конца иглы в желтой связке. Для уменьшения повреждения твердой мозговой оболочки, срез иглы должен располагаться вдоль ее волокон. Мандрен из иглы вынимают, и продолжают продвижение иглы до пункции твердой мозговой оболочки и истечения ликвора. При использовании более толстых спинальных игл (20 – 22 калибр, или игл типа Sprotte, проводник не используют. Если используются иглы с боковым отверстием, то после пункции субарахноидального пространства отверстие иглы ориентируют в краниальном направлении. Этот прием позволяет заметно улучшить качество спинального блока. Применение игл 27 – 25 калибра требует очень хороших мануальных навыков, поэтому мы не рекомендуем их использовать для проведения СА в районной больнице. Игла 22 G - оптимальна для этих условий.
   

6. 
   К игле подсоединяют шприц с анестетиком, и подтягивая поршень, убеждаются, что ликвор поступает в шприц.
   
7. 
   Производят медленное введение анестетика (за 5 – 10 секунд). При быстром введении возможно широкое распространение анестетика.
   
8. 
   В течение 30 секунд (можно засечь время) иглу и шприц не удаляют. При удалении иглы сразу после пункции возможно истечение ликвора через прокол в твердой мозговой оболочке в эпидуральное пространство. Что может негативно отразиться на качестве анестезии. Этот прием применяют, если используют иглу толще 22 G.
   
9. 
   Игла удаляется. Место пункции энергично, смещая кожу, протирается 70% спиртом.
   
10. 
    Роженица укладывается на спину. Под правую ягодицу подкладываем валик. Хирурги начинают обработку операционного поля.
    
11. 
    Инфузионную терапию продолжают в максимально высоком темпе. Артериальное давление в первые 10 минут контролируют ежеминутно. Затем, через 2 – 3 минуты, в течение последующих 20 минут. Появление тошноты и рвоты у больной сразу должно насторожить в отношении гипотензии.
    
12. 
    При снижении систолического артериального давления до 100 мм. рт. ст., или на 20 – 25% от исходного уровня, внутривенно вводится 5 мг эфедрина. При необходимости введение препарата повторяют ежеминутно до стабилизации артериального давления.
    

13. 
    Приблизительно на 5 минуте определяют (путем покалыванием в\м иглой) уровень анестезии и степень моторной блокады (просят поднять ногу).
    
14. 
    При развившейся анестезии дают команду хирургам на начало вмешательства.
    
15. 
    Контролируют показания пульсоксиметра, при снижении сатурации крови проводят ингаляцию кислорода через маску до момента извлечения плода.