В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей, связанного с той или иной мозговой недостаточностью (органической или функциональной) или несформированностью
|
|
Скачать 1.1 Mb.
|
|
Глава 4. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ (КОНСПЕКТ) Дисгенетический синдром |
| Глава 3. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ § 1. Двигательные функции Кинестетический праксис 1. А) Праксис поз по зрительному образцу. И.: «Делай, как я». Ребенку последовательно предлагается каждая из изображенных ниже поз пальцев (рис. 2), которую он должен воспроизвести. Поочередно обследуются обе руки. После выполнения каждой позы ребенок свободно кладет руку на стол.         Рис. 2 Б) Праксис поз по кинестетическому образцу. И.: «Закрой глаза. Ты чувствуешь, как я сложил тебе пальцы?» Затем рука ребенка «разглаживается» и его просят воспроизвести заданную позу. Образцы поз и условия те же, что и в пункте А. 2. Перенос поз по кинестетическому образцу. И.: «Закрой глаза. Ты чувствуешь, как я сложил тебе пальцы? Сложи их точно так же на другой руке». Образцы поз и условия те же. Перенос поз осуществляется сначала с ведущей руки (у правшей — с правой на левую), а затем наоборот (с левой на правую). 3. Оральный праксис. И.: «Делай, как я». Эксп. выполняет следующие действия: улыбка, вытягивание губ в трубочку; язык высунут прямо, поднят к носу, эксп. проводит им по губам; надувает щеки; хмурится, поднимает брови и т.п. Каждое движение воспроизводится ребенком. Вариантом может быть выполнение этого теста по инструкции, например: «Нахмурься» или «Дотянись языком до носа». Но в этом случае следует дифференцировать вторичные ошибки, которые возникают у ребенка вследствие недостаточности понимания и т. п. Кинетический (динамический) праксис 1. «Кулак — ребро — ладонь». И.: «Делай, как я». Далее выполняется последовательный ряд движений (рис. 3); меняются лишь позы, сама рука не меняет месторасположения.    Рис.3 Два раза вы делаете задание вместе с ребенком медленно и молча, потом предлагаете ему сделать самому и в более быстром темпе. Затем то же с зафиксированным языком и с закрытыми глазами. Поочередно обследуются обе руки. При необходимости можно предложить ребенку те же движения, но в измененной последовательности, например, «ребро—ладонь —кулак». 2. Графическая проба «Заборчик». Вы рисуете ребенку образец:  И.: «Продолжи узор, не отрывая карандаш от бумаги». Условия те же, что и в пункте 1. 3. И.: «Напиши: Мишина машина; у Миши шишка; слушайте тишину». 4. Реципрокная координация рук.   Рис.4 И.: «Положи руки так же на стол (рис. 4). Делай, как я». Несколько раз вы делаете задание вместе с ребенком, потом предлагается ему сделать самому. Условия те же, что и в пункте 1. 5. Оральный кинетический праксис. И.: «Делай, как я». Эксп., например: 1) несколько раз щелкает языком, 2) дважды свистит и щелкает языком; хмурится и улыбается; 3) дотрагивается языком до левого, затем — до правого угла рта, затем надувает щеки. Вариантом этого теста является выполнение аналогичных действий по речевой инструкции. Пространственный праксис 1. Проба Хэда. Эксп. и ребенок сидят напротив друг друга. И.: «То, что я буду делать правой рукой, ты будешь делать своей (прикоснуться) правой рукой, то, что я буду делать левой рукой, ты будешь делать своей (прикоснуться) левой рукой». Предлагается выполнение сначала одноручных (Эксп. постоянно меняет руки), затем двуручных проб, отраженных на рис. 5.           Рис.5 После выполнения каждой пробы принимается свободная поза. § 2. Тактильные и соматогностические функции 1. Локализация прикосновения. A. И.: «Закрой глаза. Покажи место, до которого я дотронулась». Прикасаясь к какому-либо месту на теле ребенка, вы просите показать, куда вы дотронулись. В данном случае важно оценить точность локализации прикосновения и сравнить успешность выполнения задания на разных частях тела и с разных сторон. Б. И.: «Закрой глаза. Положи руки на стол (ладонями вниз)». Далее, как в пункте А. B, Проба Тойбера. В ходе проведения предыдущих проб вы несколько раз прикасаетесь одновременно к двум местам на теле ребенка (например, к обеим рукам) и просите его показать, куда вы прикоснулись. В данном случае важен учет обоих прикосновений, поскольку проба направлена на выявление феномена игнорирования в тактильной сфере. 2. Проба Ферстера. И.: «Что я нарисовала (написала) у тебя на руке?» Эксп. рисует пальцем (палочкой) то на правой, то на левой руке ребенка фигуры (треугольник, крестик, кружок) или цифры и просит назвать нарисованное. Обязательным условием является упроченность в памяти ребенка рисуемых знаков. 3. Проекция локализации прикосновения. И.: «Закрой глаза. Я дотронусь до тебя, а ты покажешь это место на «человечке»« («Альбом», с. 34). Так же как и в предыдущем задании, вы дотрагиваетесь до нескольких частей тела ребенка и просите его обозначить точки прикосновения на модели человека, нарисованной в альбоме. 4. Называние частей тела. И.: «Назови часть тела, до которой я дотронусь». Вы прикасаетесь к различным частям тела ребенка и просите его называть их. Данная часть исследования направлена также на оценку номинативного уровня схемы тела, а не только соматогнозиса. Помимо этого при необходимости можно исследовать различные виды соматосенсорного и тактильного восприятия: дермолексию не только фигур, но букв, цифр, сложных по начертанию (например, 7); тактильное восприятие предметов, формы, величины, фактуры объектов и т.п. 5. Проба Сегена. Широко известный тест «Доска Сегена» используется в модифицированном варианте, который предусматривает 4 этапа: 1) тест выполняется в свободном режиме; 2) ощупывание фигур, поиск гнезда и вкладывание фигуры в гнездо только одной (правой или левой) рукой; 3) левая рука «опознает» фигуру, правая находит на доске соответствующее гнездо, левая — вкладывает фигуру в гнездо; 4) правая рука манипулирует с фигурами, левая — с гнездами на доске. Вся проба проводится с закрытыми глазами, фиксируется время выполнения каждого субтеста, а также стратегия ребенка в ходе выполнения заданий. Такой вариант использования методики Сегена позволяет дифференцированно, полно и достаточно строго оценить характер специализации и взаимодействия полушарий мозга в ходе стереогностической деятельности. § 3. Зрительный гнозис 1. Восприятие предметных, реалистических изображений. Перед ребенком открывается с. 1 «Альбома». И.: «Что здесь нарисовано?» Уже здесь важно отметить, нет ли у ребенка тенденции к инверсии вектора восприятия (следит глазами справа налево и/или снизу вверх). Далее открывается с. 2 — 3 (в развороте) и ребенку предлагается назвать в том же порядке показанные Эксп. два (потом три) изображения, расположенных в разных местах альбома. 2. Перечеркнутые изображения (с. 4 — 5). И.: та же, что и в пункте 1. 3. Фигуры Поппельрейтера (наложенные изображения). С. 6 — 7. И.: та же. 4. Незавершенные изображения (с. 8). И.: та же. 5. Химерные изображения (с. 9—11). И.: та же. В случае, если ребенок не сразу! видит «подвох», следует задать вопрос: «Это все? Все нарисовано правильно?». 3 6. Лицевой гнозис (с. 12). И.: «Кто здесь изображен?» После перечисления Эксп. задает более трудный вопрос: «Чем отличаются (показ) эти люди?»; ребенка просят указать на разницу в возрасте, одежде, прическе и т.д. Дополнительную информацию дает восприятие сюжетных картинок из «Альбома», на которых следует опознать пол, возраст, эмоциональное состояние. 7. Эмоциональный гнозис (с. 13— 15). И.: «Кто здесь нарисован и каково состояние (что чувствует) каждого из персонажей?»; затем следует ряд уточняющих вопросов типа: «Кто из них более веселый? Кто больше всех удивлен? Кто самый злой?» и т.д. 8. Цветовой гнозис. И.: «Какой это цвет? Напиши красным (желтым, синим) карандашом». 9. Сюжетные картинки «Лето», «Прорубь», «Окно» (с. 16— 18), серийные — по Н.Радлову и Х. Бидструпу (с. 19 — 26). И.: «Что здесь случилось?» Подбор серийных картинок обязательно должен соответствовать возрасту ребенка. § 4. Пространственные представления1 Пространственный гнозис 1. Проба «Зеркальные буквы» (с. 27). И.: «Покажи, какая из букв написана правильно». Более сложным вариантом является нахождение «неправильных» цифр и букв в слогах и словах (с. 28). 2. Проба «Слепые часы» (с. 7). Эксп. закрывает эталонный циферблат и просит ребенка сказать, сколько времени показывают стрелки на «слепых часах». При выраженных затруднениях эталон открывается для сравнения. Здесь следует очень внимательно отнестись к тому, упрочено ли в опыте ребенка определение часов именно в таком варианте. 3. Проба Бентона (с. 33). Ребенку показывают один из верхних образцов, затем закрывают его и просят показать этот образец на нижнем эталоне. В случае затруднений образец не закрывается и остается открытым для сравнения. Понятно, что справа приведен более сложный вариант; его можно использовать после 7 — 8 лет. Самостоятельный рисунок Ребенку предлагается неограниченный выбор цветных карандашей (фломастеров), простой карандаш, ручка. Цветовые предпочтения в ходе интерпретации приближают следующие ниже тесты к тесту Люшера. Кроме того, анализируются топологические, конструктивные и стилистические особенности рисунка правой и левой рукой. 1. Ребенку предлагается (и правой, и левой рукой) нарисовать: цветок, дерево, дом, велосипед. 2. Проба «Коврики». Перед ребенком кладется лист бумаги, сложенный вдвое, на котором изображен большой прямоугольник. И.: «Представь себе, что это коврик. Разрисуй его, пожалуйста». По завершении раскрашивания одной рукой лист поворачивается и аналогичная процедура проводится другой рукой. Вариантом этой пробы является предоставление ребенку листа бумаги без рамки. 3. Проба «Мандата». Перед ребенком кладется стандартный лист бумаги (формат А4) с нарисованной в центре окружностью диаметром 10 см. И.: «Разукрась (раскрась, разрисуй) это, пожалуйста». На любые вопросы ребенка дается ответ: «Делай, как тебе нравится». По завершении раскрашивания аналогичный тест проводится другой рукой. 4. Проба «Гомункулус» (рис. 6).  РИС. 6Выполняется ведущей рукой на стандартном (А4) листе бумаги. Перед ребенком кладется образец, скопированный из «Альбома» (с. 50). И.: та же, что и в пункте 3. По окончании раскрашивания ему предлагаются следующие вопросы: Кого ты нарисовал? Как зовут? Сколько лет? Что сейчас делает? Чем вообще занимается? Любимое и нелюбимое занятие? Боится ли он чего-нибудь? Где живет? С кем живет? Кого больше всех любит? С кем дружит (играет, гуляет)? Какое у него настроение? Его самое заветное желание? Если бы у него был выбор, чем бы он защищался от врагов? Какое у него здоровье? Что и как часто у него болит? Что в нем хорошего, плохого? Кого он тебе напоминает? 5. Проба «Рисунок человека». Выполняется ведущей рукой. И.: «Нарисуй, пожалуйста, человека». По окончании предлагаются вопросы, что и в пункте 4. Копирование 1. Тест Денманна. Перед ребенком кладется «Альбом» (с. 30) и чистый лист бумаги. И.: «Нарисуй эти фигурки». Копирование выполняется сначала одной рукой, затем (на новом листе бумаги) другой. Тест весьма эффективен для исследования процессов копирования до 5 — б лет. 2. Тесты Тейлора и Рея-Остеррица. Тесты применимы с 6 лет. Перед ребенком кладется (с. 31) фигура Тейлора и (ниже) чистый лист. И.: «Нарисуй такую же фигуру». Для фиксации стратегии копирования ребенку предлагается набор цветных карандашей, которые в процессе копирования Эксп. меняет (по порядку цветов радуги). Никаких разворотов «Альбома» не допускается; манипуляции с собственным листом бумаги строго фиксируются. На всем протяжении эксперимента психолог воздерживается от любых замечаний. Полезно отмечать время копирования. По окончании копирования фигуры Тейлора ребенку предлагается так же скопировать фигуру Рея-Остеррица (с. 32) другой рукой. 3. Копирование проекционных изображений. Ребенку предлагается правой и левой рукой скопировать «куб» и «дом» («Альбом», с. 34). 4. Копирование изображений с поворотом на 180°. Эксп. и ребенок сидят друг напротив друга, между ними лист бумаги. Эксп. рисует обращенного к себе схематического «человечка» (с. 34). И. «Нарисуй себе такого же человечка, но так, чтобы ты видел свой рисунок, как я вижу свой». После того как ребенок выполнил первый этап задания, дается И.: «А теперь у своего я рисую руку; где будет рука у твоего?». Если ребенок выполняет задание неверно, ему объясняются его ошибки. После полного понимания для копирования предлагается сложный треугольник (с. 34). И.: «Переверни к себе эту фигурку». § 5. Слуховой гнозис 1. При исследовании слухового гнозиса можно обратиться к восприятию различных бытовых и природных шумов, звуков различной высоты и длительности, различению голосов (тембра, высоты, интонаций) и т.д. 2. Восприятие ритмов. И.: «Сколько раз я стучу?» (2, 3, 4 коротких и/или длинных ударов). И.: «По сколько раз я стучу?» (по 2, по 3 удара). И.: «Сколько сильных и сколько слабых ударов я делаю?» 3. Воспроизведение ритмов. И.: «Постучи, как я». Выполняется сначала одной, затем другой рукой по образцам, заданным в двух предыдущих пунктах. В данном случае необходимо дифференцировать недостаточность собственно слухового гнозиса от затруднений ребенка в кинетическом воплощении заданной программы той или другой рукой. § 6. Память Слухоречевая память Эталоны для исследования слухоречевой памяти представлены на с. 44 («2 группы по 3 слова» и «6 слов») и на с. 47 — 49 («Галка и голуби» и т.д.). Ясно, что Эксп. должен использовать один из наборов, а другие применить, например, для отслеживания ребенка в динамике. 1. «2 группы по 3 слова». (Тест на запоминание двух конкурирующих групп, т.е. исследование влияния гомогенной интерференции.) И.: «Повтори за мной: дом, лес, кот». Ребенок повторяет. «Повтори еще слова: ночь, игла, пирог». Ребенок повторяет. Затем Эксп. спрашивает: «Какие слова были в первой группе?». Ребенок отвечает. «Какие слова были во второй группе?» Ребенок отвечает. Если ребенок не может развести слова по группам, задается более простой вопрос: «Какие вообще были слова?» При неполноценном выполнении задания, оно воспроизводится до 4 раз. После этого проводится гетерогенная интерференция (3 — 5 мин). Таковой может служить, например, счет от 1 до 10 и обратно, вычитание, сложение; для ребенка старше 10 лет — серийный счет «100 — 7» и т.д. По окончании интерферирующего задания ребенка просят повторить слова, которые были даны в первой и во второй группах, без их предъявления. Нормативным считается непосредственное полноценное воспроизведение с третьего раза. Прочность слухоречевой памяти при отсроченном воспроизведении слов считается нормативной, если сделаны 2 ошибки (например, забыты 2 слова, либо произведены 1—2 замены на слова, близкие по звучанию или значению, перепутано расположение слов по группам). 2. «6 слов». И.: «Я скажу тебе несколько слов, а ты постарайся их запомнить в том же порядке. Слушай: рыба, печать, дрова, рука, дым, ком». Ребенок повторяет. При неудачном воспроизведении тест повторяется до 4 раз. Затем проводится гетерогенная интерференция (3 — 5 мин). Таковой может служить таблица умножения, нахождение чисел и ряда цифр в таблице Шульте (с. 29) или попеременное вычитание из 30 то 1, то 2 и т.д. Далее без предъявления Эксп. спрашивает: «Какие слова мы запоминали?» Ребенок отвечает. Нормативы эффективности выполнения данного теста такие же, как и в пункте 1, но в качестве обязательного добавляется условие удержания эталонного порядка слов. 3. «Рассказ» (с. 47 — 49). И.: «Я расскажу тебе короткий рассказ, а ты постарайся его пересказать как можно точнее». Эксп. рассказывает один из предложенных в «Альбоме» рассказов. Ребенок повторяет. При неполном пересказе обязательны наводящие вопросы для оценки продуктивности пассивной и активной памяти ребенка. 4. Пиктограмма (с. 44). Зрительная память Эталоны для исследования зрительной памяти представлены.на с. 35 («6 фигур») и с. 16 («Лето»). Хотя понятно, что можно использовать и тот материал, который содержится в «Альбоме» для исследования лицевого и эмоционального гнозиса. 1. «6 фигур» (с. 35). Очевидно, что используется только один ряд, остальные — для динамического наблюдения (ретеста). А. Перед ребенком на 10—15 с выкладывается набор из 6 фигур. И.: «Посмотри внимательно на эти фигурки и постарайся их запомнить как можно точнее». Затем эталонный ряд убирается, и ребенок рисует то, что запомнил. При недостаточном воспроизведении эталон предъявляется еще раз. После чего закрывается и эталон, и то, что нарисовал в первый раз ребенок; весь ряд рисуется заново. При необходимости эта процедура повторяется 4 раза. Нормативным является точное изображение всего ряда с третьего раза. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 20 — 25 мин (заполненных другими заданиями) без дополнительного предъявления эталона. И.: «Помнишь, мы запоминали с тобой фигуры? Нарисуй их еще раз». Нормативом здесь считаются 2 ошибки (забывание двух фигур, их неверное изображение, утрата порядка). Б. Ребенку предлагается для запоминания другой ряд из 6 фигур с той же инструкцией; он должен воспроизвести их другой рукой. После этого через 20 — 25 мин исследуется прочность их запоминания, как и в пункте А. Этот вариант теста позволяет сравнить между собой межполушарные различия в сфере зрительной памяти. 2. «6 букв». Инструкция и условия проведения теста, как и в пункте 1 А, Б. Эталоны для исследования запоминания букв (используется один из предложенных ниже 1 вариантов): 1) ЕИРКГУ; 2) ДЯВСРЛ; 3) НЮБКИЬ; 4) ОУЗТЩЧ. 3. Сюжетная картинка «Лето» (с. 16). Перед ребенком на 20 с кладется картинка «Лето». И.: «Рассмотри внимательно всю картинку и постарайся запомнить, как бы сфотографировать ее». После чего эталон убирается и ребенку задаются вопросы: Какое время года на картинке? Сколько там человек? Что происходит здесь? (Указывается левый нижний угол, там нарисован пруд.) Что находится в пруду и рядом с ним? Какие еще животные и растения есть на картинке? Кто чем занимается? Где на картинке заяц и птица с гнездом? (Отмечается крестиком на чистом листе бумаги.) Прочность хранения организованной по смыслу зрительной информации исследуется через 20 — 25 мин. Перед ребенком кладется чистый лист. И.: «Помнишь, мы запоминали большую картинку? Нарисуй мне ее; можно более схематически, можно просто ставить крестики и очерчивать границы той или иной фигуры или фрагмента». § 7. Речевые функции 1. Автоматизированная речь. Ребенка просят перечислить дни недели, месяцы, времена года (в более старшем возрасте — в обратном порядке); посчитать от 1 до 10 и обратно; назвать свой адрес, имя мамы, бабушки и т. п. 2. Фонематический слух. И.: «Повторяй за мной: б-п, д-т, з-с и т.п.; ба-па, ра-ла, да-та-да; ба-бу-бо; дочка —точка, бочка —почка, коза —коса; скороговорки...» Ребенок повторяет каждый раз вслед за Эксп. Попросите ребенка показать на с. 2 — 3 «Альбома»: «мяч —меч», «кость-гроздь—гвоздь», «крыса —крыша»; части тела: «бровь», «ухо —рот», «плечо-локоть—глаз» и т.п. Дополнительную информацию о состоянии данного и следующего звеньев речевой функции можно получить из речи ребенка, актуально и на следах памяти (литеральные парафазии, неправильные ударения, новообразования и т. п.), в письме и чтении. 3. Речевая артикуляция и кинетика. И.: «Повторяй за мной: б-м, д-л-н, г-к-х; тпру; слон —стол —стон, би-ба-бо, бо-би-ба; дом—том, кора —гора, меч —печь; половник —полковник, полковник —поклонник, сыворотка из-под простокваши, портной строчит строчку (другие скороговорки)». 4. Номинативные процессы. И.: «Что это такое? Как это называется?» Ребенка просят назвать изображения из «Альбома» (с. 1 —3); сначала по одному, затем по 2, по 3; части тела, которые вы показываете на нем, на себе и на картинке; любые изображения, действия, качества, используя стимульный материал «Альбома»; цвета и т.д. Дополнительную информацию даст констатация характерных поисков слова, вербальных парафазии в спонтанной речи, при изложении сюжета картин и т.д. 5. Понимание логико-грамматических («квазипространственных») конструкций. A. На с. 46 «Альбома» ребенка просят показать: «бочку за ящиком», «перед бочкой ящик», «в ящике бочку» и т.д. Б. Предлагается показать кисточку карандашом, положить ручку справа (слева, под, над) от тетради, карандаш в книгу; держать ручку над головой (слева, сзади и т.д.). B. Ребенок решает задачу: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» или «Брат отца и отец брата — это одно и то же?» и т. п. Г. И.: «Правильно ли я говорю: за летом осень; перед весной лето; облако под землей, над деревом трава?» Здесь верные грамматические конструкции обязательно должны чередоваться с неправильными. 6. Построение самостоятельного речевого высказывания. Этот аспект речевой функции оценивается по уровню продуктивности спонтанной речи ребенка в беседе, при описании сюжетных картин. Учитывается, насколько он способен к разворачиванию собственной речевой активности или же его речь носит репродуктивную форму, т.е. выстраивается как ответы на ваши вопросы. § 8. Письмо, чтение и счет Письмо Все задания выполняются и правой и левой рукой. 1. Написание отдельных букв и слогов. Списывание и написание слов, упроченных в опыте: собственное имя, мама, домашняя работа и т.д. 2. Написание отдельных слов и словосочетаний: машина, Мишина машина; гвоздь, кораблекрушение, гвоздь—кость, гвоздь—грусть —гость, бочка —почка, почка —почта, бочка—почка —дочка» и т. п. Сначала задания выполняются в свободном режиме, потом с зафиксированным языком. 3. Написание предложений: «Портной строчит строчку», «Устроили экскурсию в Псков», «Лавировали корабли, пока не вылавировали». Чтение 1. Прочтение простых и наложенных букв и цифр в «Альбоме» (с. 27). 2. Прочтение слогов, высоко- и малочастотных слов, неверно написанных слов и чисел (с. 28). 3. Прочтение рассказа (с. 47 — 49). Счет Исследование счета по существу уже описано выше в разных разделах. Это зрительный и пространственный цифровой гнозис, написание и чтение отдельных цифр и чисел, тест Шульте, воспроизведение числового ряда в прямом и обратном порядке; серийный счет «100 — 7» и «30— 1 и 2». § 9. Интеллектуальные функции 1. Интерпретация содержания сюжетных картинок (симультанных, серийных) — «Альбом» (с. 14 — 26); мораль рассказов, понимание поговорок и метафор (с. 44). I 2. А. «4-й лишний» (предметный) (с. 36-—38). И.: «Какой из этих предметов лишний?» После того как ребенок ответил правильно, вы спрашиваете: «Как одним словом назвать три оставшихся предмета или сказать о них одним предложением?» Б. «4-й лишний» (вербальный) (с. 43). И.: та же, что и в пункте А, с той лишь разницей, что исключается лишнее слово. 3. А. Простые и сложные аналогии (предметные) (с. 39 — 41). Б. Простые и сложные аналогии (вербальные) (с. 43, 45). 4. Сравнение понятий (с. 44). И.: «Что общего и что разного у яблока и вишни?» или «Чем похожи и чем отличаются трамвай и автобус?» 5. Выделение существенных признаков (с. 43). И.: «Выбери в скобках те слова, без которых основное слово не может существовать». 6. Тест Кэттела (с. 42). И.: «Найди справа (показать) подходящее изображение для пустого квадрата». Очевидно, что приведенные задания не выравнены по сложности и предназначены для разных возрастных категорий. ^ 2 Синдромы несформированности § 1. Функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга. § 2. Функциональная несформированность левой височной доли. § 3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела). § 4. Функциональная несформированность правого полушария. Синдромы дефицитарности § 5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга. § 6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга. Дисгенетический синдром. § 7. Атипия психического развития. § 1. Функциональная несформированность лобных отделов мозга Уже в ходе беседы с родителями выясняется, что ребенок легко отвлекается, не может сосредоточиться, быстро устает от занятий, его трудно надолго заинтересовать чем-либо. Он вял и равнодушен практически ко всему, особенно если это связано с выполнением школьных заданий. Учебная программа усваивается им с трудом, а подчас и с отвращением. В обследовании он медлителен, монотонен, не всегда удерживает программу эксперимента, не обнаруживает заинтересованности в получении лучших результатов. Все это наводит на мысль о недостаточности нейродинамического компонента психической деятельности. Однако в течение эксперимента обнаруживается, что в конце занятий ребенок способен выполнить достаточно сложные задания, т.е. истинного истощения не происходит. Если намеренно ускорить темп и не давать ребенку расслабиться, он выдержит его без особого труда. Наблюдение его в игровой ситуации (особенно с соревновательным акцентом) показывает, что его активность не уступает таковой у сверстников; при удачном контакте с психологом он может устроить такой фейерверк, который буквально приводит родителей в шок необъяснимо рекордной высотой результатов, причем именно в области учебных знаний и умений. Таким образом, налицо явная диссоциация между протеканием учебной и игровой в широком смысле деятельности. Основным феноменом, объединяющим внешние разнородные симптомы, выступают склонность ребенка к упрощению программы вне зависимости от конкретной задачи, некоторая тенденция к персеверациям, стремление к привлечению внешних опор при выполнении того или иного теста. При этом внешний контроль со стороны психолога («Ты все нарисовал?», «Внимательно!», «Давай работать по команде!», или просто недоумевающие жесты, мимика, или междометия), как правило, повышает эффективность работы, равно как и дробление экспериментальной программы на последовательные подпрограммы. В письме такого ребенка характерны пропуски букв. В целом, пока над ним «нависает» взрослый (мама, учитель), любое задание выполняется адекватно, хотя и не без дополнительных понуканий. В противном случае упражнения не дописываются до конца, в арифметической задаче ребенок вместо трех действий пишет одно, а подлежащее, сказуемое и дополнение подчеркивает одинаково (например, волнистой линией) и т.п. Особое внимание привлекает крайне бедная речевая продукция ребенка. Снижена обобщающая функция речи, что наиболее ярко проявляется в интеллектуальных тестах. Речь носит преимущественно реактивную форму, она примитивна по синтаксису и использованию изобразительных средств. Включение в активную, развернутую речевую деятельность несколько затруднено, при этом все базисные характеристики речи (сенсорная, моторная, номинация, повторение, понимание) интактны. Первично достаточными являются праксис, гнозис, память. В совокупности все эти факты позволяют сделать вывод, что основным радикалом в данном случае является недостаточность саморегуляции, программирования, целенаправленности и контроля за протеканием собственной деятельности (т.е. имеет место функциональная несформированность лобных отделов левого полушария). И связана она, очевидно, со слабостью регулирующей функции речи. Речь такого ребенка еще не достигла того уровня развития, когда она становится организатором и конструирующим фактором его деятельности. Из-за этого нормальное развитие других познавательных процессов при отсутствии саморегуляции и самоконтроля собственной речью не приводит к адекватной адаптации к новым социальным условиям. Именно поэтому привлечение внешних опор, в первую очередь организующей деятельности со стороны взрослого, должно стать основой для психологи ческой работы с такими детьми, ориентированной на формирование у них 3 внутреннего алгоритма функционирования в новой социальной реальности. § 2. Функциональная несформированность левой височной области Отличительной чертой синдрома несформированности височных структура левого полушария являются изолированные трудности в звукоразличении и, как следствие, понимании речи, воспринимаемой на слух. Остальные психические функции при этом не обнаруживают какой-либо значительной дефицитарности. В жалобах такого ребенка часты ссылки на то, что учитель говорит очень быстро, много непонятных слов, а в классе всегда очень шумно. Родители же отмечают, что иногда им приходится по нескольку раз окликать ребенка, прежде чем он отзовется и поймет, что от него требуется. Для ребенка, у которого выявлен данный синдром, близкие по звучанию слова могут звучать одинаково (например, хвост —гвоздь —кость —трость). Такая дефицитарность звуковой дифференцировки будет приводить к снижению смыслового различения. При чтении выявляются литеральные парафазии, затруднения в расстановке ударения в слове; чтение плохо интонировано (в связи с чем затрудняется и понимание прочитанного). Однако чтение остается в рамках этого синдрома наиболее сохранной речевой функцией. Письменная речь нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха ребенка. Его тетради изобилуют разнообразными ошибками: заменами по мягкости—твердости, глухости — звонкости, ошибками в безударных гласных, реже — пропусками букв. В связи со звуковой лабильностью расстраивается самоконтроль за собственной речью, в результате чего иногда появляется компенсаторное многословие, но чаще — замкнутость, молчаливость. Слухоречевая память дефицитарна в звене избирательности (обилие литеральных парафазии, тенденция к размытости границы слова и появлению словесных новообразований). Типичным для этих детей является повышение смыслоорганизуюшей функции речи. На фоне снижения фонематического слуха «дом, лес, кот» превращается в «в дом влез кот», а «ночь, игла, пирог» — в «ночь пекла пирог». Вышеперечисленные трудности при отсутствии специальных коррекционных мер приводят к появлению в ряде случаев деформации обобщающей, номинативной функций, способности разворачивать программу собственного речевого высказывания, что еще раз доказывает центральную роль фонематического фактора для речевого развития в целом. § 3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела) Данный синдром отличается характерным набором типичных признаков «функциональной автономности» мозговых полушарий в детстве: • несформированность реципрокной координации рук и накопление амбилатеральных черт в пробах на исследование латеральных предпочтений; • обилие реверсий (зеркальности), как элементарных, так и системных: восприятие и анализ значительного по объему перцептивного поля справа налево. Это может обнаружить себя при рассматривании фигур предметного гнозиса, интерпретации сюжетных картин (особенно серийных), в чтении, при воспроизведении эталонов зрительной памяти и т.д.; • отчетливая тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральные отличия при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой (рисунок, копирование, проба «Коврики» и т.п.); • несформированность фонематического слуха, что особенно ярко выражается на следах памяти и в письме; нестабильность номинативной функции речи; • «краевые» эффекты при исследовании памяти: в первую очередь воспроизводятся первый и последний эталоны, иногда ребенок этим и ограничивается; • использование различных стратегий решения интеллектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосуществования двух систем мышления, поскольку в одном и том же эксперименте ребенок может использовать то одну из них, то другую. Понятно, что перечисленное приводит ко множеству вторичных дефектов, необычность и мозаичность которых иногда внешне проявляются весьма ярким фасадом, подчас приводящим не просто к учебной дезадаптации, но и к неоправданным «диагнозам». § 4. Функциональная несформированность правого полушария В первую очередь при функциональной несформированности правого полушария обнаруживают себя недостаточность пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных) и нарушения порядка воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов на следах памяти. Нередки предметные парагнозии, дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций. Характерно, что в слухоречевой модальности нарушение порядка, как правило, имеет место наряду с правильным воспроизведением запоминаемых слов. Сравнительно редко можно встретить замену эталона слова; тогда в большинстве случаев актуализируются слова-ассоциации: например, в тесте «6 слов» вместо слова дрова—топор. В то же время в зрительной памяти нарушения порядка сочетаются с обилием параграфий и реверсий. Эталонные образы видоизменяются и трансформируются до неузнаваемости. При этом обнаруживаются и реверсии, и контаминации («слепки») из двух фигур, и искажения, связанные с метрическими и структурно-топологическими метаморфозами. Следует отметить, что глобальная несформированность пространственных представлений приводит у этих детей к закономерному повышению побочных ассоциаций и новообразований. Это нередко сказывается в увеличении продуктивности их деятельности, иногда приводящей к бесплодному фантазированию, но иногда — к необычайно ярким и нетривиальным творческим находкам. Речь и мышление при данном синдроме могут оставаться в пределах нормативных показателей. Однако в ряде случаев эти процессы имеют подчеркнуто «взрослый», штамповый оттенок с обилием интонационно-мелодических и жестомимических компонентов, метафорических акцентов и стремлением к использованию формы (фактуры и т.п.) как основы для интеллектуальной операции. Первичная пространственная недостаточность закономерно вредоносно сказывается на эффективности письма, счета и чтения в той их части, которая базируется на оптико-гностическом факторе. Нельзя не отметить, что в норме правое полушарие функционально включено в обеспечение психическим процессам «защиты от шума» в широком смысле этого слова. Другой его прерогативой является инициация процессов межполушарного взаимодействия. Понятно, что оба эти фактора при данном синдром» несформированности могут приводить к целому ряду вторичных погрешностей. Так, например, решая задачу «четвертый лишний», ребенок вдруг (на фоне общего благополучия) включает в процесс интерпретации соседний набор («шум!»). Другой пример связан со вторичным влиянием описываемого синдрома на онтогенез межполушарного обеспечения фонематического слуха. Очевидно, чтя последний, прежде чем стать звеном речевого звукоразличения (т.е. левополушарным фактором), должен пройти этап развития звукоразличения неречевого, прелингвистического (правополушарный фактор). Если он недостаточен из-за функциональной несформированности правого полушария, у ребенка будут наблюдаться закономерные специфические (вторичные) дефекты фонематического слуха. Та же картина будет (в той или иной мере) характерна при анализе любой другой высшей психической функции, онтогенез которой с необходимостью требует отлаженных взаимодействий между правым и левым полушариями. И последнее, что следует подчеркнуть, это высокую корреляцию между возникновением данного синдрома и наследственной эндокринной, кардиологической и соединительно-тканной отягощенностью (особенно по линии матери); при этом сам ребенок актуально здоров. § 5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга Среди жалоб родителей детей с недостаточностью подкорковых образований прежде всего выступают эпитеты «ленивый», «невнимательный», «неуправляемый» и т.д. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, подчас просто неадекватными реакциями на происходящее. Из биографических данных становится известно, что ребенок практически всегда отличается от своих сверстников: с раннего детства излишне чувствителен, капризен, часто неуправляем в поведении, нередко патологически упрям. У таких детей может отмечаться излишняя полнота, или, напротив, они слишком худы по сравнению со сверстниками; явления энуреза вплоть до 10— 12 лет; изменения аппетита и формулы сна. Они быстро истощаются, имеют неустойчивое внимание. Следует отметить, что последние из приведенных феноменов выступают на первый план и в ходе объективного обследования. Встречаются реакции логоневроза. Такие дети неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации; у них, как правило, имеет место обилие синкинезий, дистоний, вычурных поз и ригидных телесных установок. Следует отметить, что именно для этого синдрома специфично первичное нарушение праксиса поз, что не встречается в детском возрасте ни при каком другом варианте мозговой недостаточности. Нельзя сказать, что у этих детей особенно страдает какая-либо психическая функция. Но постоянные флуктуации внимания, возникающие во время обследования ребенка, «застывания» с ссылкой на то, что он как раз подумал о другом и просит повторить, чего от него хотят, могут привести к неуспеху в любом виде деятельности. Вместе с тем ребенок из этой группы в течение получаса может не принимать полноценного участия в эксперименте, кривляясь и ерничая, и лишь после использования психологом специальных «приемов» признаться, что «вообще-то он хороший и все сделает, но любит пошутить». Понятно, что на таком фоне успехи в школе становятся неразрешимой проблемой. Особо следует отметить речь этих детей. Она, как правило, не просто хорошо развита, но иногда даже представляется несколько вычурной, резонерской. Светская беседа с ними — развернутое действо, в котором дети, как правило, пытаются блеснуть всеми своими достаточно обширными познаниями. При этом нередки элементы заикания и некоторых дизартрических проявлений. Ярким примером может служить один из мальчиков 8 лет, который, вдохновенно увиливая от тестовых заданий, переводил беседу в плоскость обсуждения архитектурных стилей (в которых разбирался совсем неплохо), но при этом демонстрировал явную тенденцию к скандированной речи с элементами дизартрии, а шнурки по просьбе психолога с сопением завязывал минуты три. Нельзя назвать ни одного стойкого дефекта при выполнении детьми этой группы экспериментальных тестов. На фоне явно сниженной общей нейродинамики они демонстрируют показатели мнестической деятельности в рамках возрастных нормативов или даже превосходя их, неплохо читают, пишут. Но для всех характерна недостаточность фоновых компонентов психической деятельности: плавности, переключаемости, удержания уровня тонуса. Исполнительная сторона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой», что зачастую приводит к конфликту с учителями. Основным радикалом в повседневной жизни детей данной группы является несбалансированность тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции; это явление сопряжено со слабостью нейродинамического и эмоционально-аффективного аспектов психической деятельности. § 6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга. ^ Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических стигм: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие как гипер-, так и гипотонус в проксимальных и дистальных отделах конечностей (который в процессе выполнения нагрузочных проб имеет тенденцию к асимметричному изменению). Фиксируется обилие пигментных пятен, родинок и т.п. Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (ЭЭГ), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса. Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правополушарные), так и межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. В двигательной сфере имеет место накопление амбидекстральных черт и псевдолеворукости. Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, так и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных установок. Дефицитарен динамический праксис. В оптико-гностической сфере — инверсия вектора (горизонтального и вертикального) и фрагментарность восприятия при сканировании большого перцептивного поля с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлении с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руке. Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а 90-градусные реверсии при копировании. В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Имеет место отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции. В речевой сфере налицо тенденция к амбилатерализации полушарий мозга и задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10—12 лет. Интересный феномен был зафиксирован при анализе динамических характеристик дихотического прослушивания. Оказалось, что при заинтересованности в патологическом процессе нижних отделов ствола кривая продуктивности воспроизведения с левого уха отличается «платообразным характером» (она устойчиво высока вне зависимости от порядкового номера группы слов), а с правого — «качелеобразным» (высокий процент воспроизведения 2-й группы сменяется игнорированием 3-й, затем опять подъем (5-я группа), спад (7-я группа) и т.д.). Аналогичные кривые при поражении верхних отделов ствола имеют вид реципрокных «качелей». На первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа на фоне стертой дизартрии и тенденция к аномическим проявлениям. Явно обнаруживает себя несформированность и обедненность самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функций слова. Анализ механизмов формирования данного нейропсихологического синдрома показывает, что основным патогенетическим радикалом здесь является системная задержка и искажение цереброгенеза как комиссуральных, так и полушарных систем, приводящие к дефицитарности и атипии психического функциогенеза. При этом функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних). Левое же полушарие, функционально развивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания» (ведь вектор функциональной активации направлен справа налево, как мы помним из рис. 1), демонстрирует не просто свою недостаточность, а дефицит третьего порядка по отношению к функциональному статусу стволовых образований правого полушария. Вместе с тем иногда фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, нехарактерная для детей. Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся — внешне — в резкой элиминации дефектов. Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет ту же дефицитарность, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте. Так, например, оптико-пространственная недостаточность, практически отсутствующая в правой руке, остается неизменной в левой. Фонетико-фонематическая несформированность, как бы отсутствующая в непосредственной речи, по-прежнему вредоносно влияет на эффективность памяти и письма; остается множество литеральных парафазии и контаминации при воспроизведении дихотических эталонов. Поначалу достаточная реципрокная координация рук при увеличении времени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык) приобретает следующий вид: прежде всего нарастает тонус мышц и появляются вычурные позы в левой руке, затем наблюдается постепенное соскальзывание на одноименные движения; одновременно нарастают как оральные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движениям), так и содружественные движении во всем теле; постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке. Нейропсихологический анализ позволяет утверждать, что внешняя элиминация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет латерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей, т.е. наблюдается не динамика факторогенеза изнутри, но опосредствование его извне путем сращивания с речевой маркировкой. С одной стороны, это классический (по Л.С. Выготскому) процесс — ведь логика развития ребенка имманентно включает речевое опосредствование широкого круга невербальных явлений. Но в нашем случае механизм оречевления опирается на несформированный первично сенсомоторный базис, что приводит к повышению энергозатрат психики, поскольку процесс вербализации чрезвычайно энергоемок. Образуется порочный круг, внутри которого недостаточными оказываются и сами речевые функции (конечно, наиболее вредоносно это для высших форм организации речевой деятельности), и деформированные невербальные аспекты психики. § 7. Атипия психического развития Проблема левшества является уже долгие годы одной из наиболее активно обсуждаемых в различных областях науки о человеке. Право или леворукость — одно из важнейших его психофизиологических свойств, отражение которого актуализируется в типе мозговой организации психических процессов. Отметим особо, что в данном разделе мы говорим именно о генетических левшах, амбидекстрах и правшах с семейным левшеством, а не о псевдолевшестве (патологическом левшестве). Атипия психического развития — одна из особенностей лиц с наличием фактора левшества. Многочисленные нейробиологические, нейрофизиологические данные подтверждают, что церебральный онтогенез их обладает разнообразными специфическими чертами: не дифференцируются внутри- и межполушарные связи, они менее избирательны, выявляется отставание в развитии биоэлектрической ритмики мозга и т.д. А. Субирана сказал: «Левши были созданы с целью опровергнуть все концепции, которые превалировали... в связи с патологией и физиологией двух полушарий». Атипия психического развития актуализирует себя именно в том, что у детей-левшей базовая нейропсихологическая схема онтогенеза если не рассыпается, то существенно изменяется. Поскольку, по-видимому, конкретный психологический фактор у левши может быть «совмещен» с абсолютно не адекватной ему зоной мозга (например, оптико-гностический — с левой височной областью, а фонематический слух — с теменными структурами), можно с большей долей уверенности говорить, что его становление в онтогенезе идет не непосредственно, а опосредованно и многоканально. Соответственно выстраиваются психические функции и межфункциональные связи. Кроме того, если для правшей естественна определенная последовательность факторо- и функциогенеза, у левшей она менее предсказуема. Реальность такова, что практически все дети-левши изыскивают самые немыслимые внешние и внутренние средства, позволяющие альтернативно, бед опоры на первичный (в традиционном понимании) фактор, решать проблемы, прямо связанные с его актуализацией. Например, пренебрегая фонетико-фонематическим фактором (несформированность которого была объективно констатирована), мальчик 9 лет, ввиду своей вопиющей безграмотности, решил заучивать слова наизусть, а потом просто воспроизводил их по памяти. Наиболее впечатляюще выглядит то, как на фоне явной незрелости фактора у левшей развивается психическая функция, требующая его как первичного, базисного. Феноменологически это — функциогенез ниоткуда. Однако анализ показывает, что базисным для левши стал иной фактор, который подчас у правшей вообще не актуален. Так, в 6 лет при полном отсутствии координантных и квазипространственных представлений (зато с прекрасно разработанным структурно-топологическим фактором, который в онтогенезе правшей часто так и остается в зачаточном состоянии) мальчик с легкостью овладел математическими приемами II —III классов, решал сложнейшие головоломки и т.д. Как он объяснил, сочетания цифр и уравнений кажутся ему необычайно красивыми. По всей видимости, счет для него не связан генетически с традиционным фактором; пространственные, в том числе математические, манипуляции подчиняются здесь законам гештальта, красоты, т.е. больше производны от интуиции, чем от конкретных познавательных процессов. Однако власть детей-левшей над собственным факторогенезом обрывается там, где в психическую деятельность должны включаться процессуальные, динамические параметры, что также обусловлено их мозговой организацией. Здесь нет дополнительных возможностей для формирования фактора: кинетика в широком смысле либо актуализируется плавно, сукцессивно, в заданном направлении, либо, напротив, «буксует» на каждом шагу. Отсюда столь типичный для левшей неблагополучный, сравнительно поздний дебют моторных компонентов любой функции и обнаруживающие себя в течение всей их жизни чисто динамические трудности в речи, памяти, движениях и т.п. Становление межполушарных взаимодействий весьма проблематично при атипии. Вследствие этого традиционны для левшей задержки речевого развития, овладения письмом, чтением: ведь все это требует организованной парной работы полушарий. У них изначально и пожизненно отсутствует упроченная пространственно-временная система координат, что и проявляется в феноменах «зеркальности», «эффектах времени» и т.п. Самое сильное впечатление от контакта с ребенком-левшой — отсутствие у него пространственных навыков и во внешнем, и во внутреннем плане, на макро- или микроуровне. В его мире читать, писать, рисовать, считать, вспоминать, интерпретировать сюжетную картинку можно начать с любой стороны. Когда необходимо сканирование большого перцептивного поля — это усугубляется хаотичностью и пофрагментарностью. Нельзя не отметить, что ребенок очень сориентирован на адаптацию внешнего мира к своему уровню; нигде больше вы не увидите таких упорных попыток аутокоррекции, как у левши. Очевидно, что при атипии психического развития не формируется полноценно средний уровень психической регуляции — уровень психических операций и автоматизмов. Эти дети в течение длительного срока привлекают максимум внешних, осознаваемых средств для овладения теми навыками, которые у правшей формируются и закрепляются независимо от их желания, просто по определенным законам психического развития. Левша как бы всякий раз изобретает свой способ овладения миром правшей. Недаром, по Кеттелу, один из самых высоких рангов у левшей — уровень самоконтроля. Безусловно, опора на богатый арсенал средств на порядок увеличивает количество степеней свободы для достижения той или иной цели, что и констатируется постоянно в леворукой популяции как повышенная креативность, способность к нетривиальным решениям и пр. Но это и свидетельство слабости, ненадежности адаптивных механизмов, изнашиваемости нервной системы, что и наблюдается у левшей, в том числе в онтогенезе — частые аффективные срывы, тенденция к эмоционально-личностной незрелости, психосоматическим пароксизмам и т.п. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям