Невролог высшей квалификационной категории
|
|
Скачать 66.88 Kb.
|
| Басалаева Валентина Ивановна, Невролог высшей квалификационной категории ГБОУ НСО «Областной центр диагностики и консультирования» Фенилкетонурия (болезнь Феллинга, фенилаланинемия, фенилпировиноградная олигофрения) Наследственное заболевание аминокислотного обмена, в основе которого лежит нарушение перехода фенилаланина в тирозин, связанное с дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы, характеризующееся нарастающим слабоумием. Ген кодирующий фермент, располагается в длинном плече 12-й хромосомы. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, оба пола поражаются с одинаковой частотой. В 13-15 % случаев отмечается кровное родство родителей больных. Частота фенилкетонурии составляет 1 случай на 10 000 новорожденных. Патогенез. Для нормального роста и развития человека необходим фенилаланин, содержащийся в любой естественной белковой пище. Недостаточность фермента фенилаланингидроксилазы приводит к: 1) накоплению в крови, церебраспинальной жидкости и моче фенилаланина, и его метаболитов – фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот, токсически воздействующих на центральную нервную систему; 2) нарушению образавания тирозина и синтезируемых из него адреналина, норадреналина и меланина. Этим объясняется недостаточность пигмента у больных фенилкетонурией и склонность к артериальной гипотонии; 3) нарушению обмена триптофана и, следовательно синтеза серотонина, играющего важную роль в функционировании нервной системы. Именно избыточный фенилаланин или один из его метаболитов ингибируют биохимические процессы, необходимые для нормального развития головного мозга. Существует три типа этого состояния, из которых только один (наиболее распространённый) поддаётся устойчивой превентации. ^ диффузные, они наблюдаются в белом и сером веществе. Может встречаться микроцефалия, обнаруживаются микрогирия, нарушения процессов миелинизации. Клиника. Заболевание начинает развиваться как только в организм ребёнка с молоком матери начинает поступать фенилаланин. Клинические признаки заболевания проявляются уже в период новорожденности или несколько позже, но в течение первого года. Дети становится вялыми, сонливыми, или беспокойными, повышенно возбудимыми, отстают в общем развитии, плохо прибавляют в весе, возможна частая рвота. ^ дети не стремятся к активным действиям, лежат безучастно, не пытаются сесть или перевернуться на живот, их интересы ограничены, они не узнают родителей, не стремятся к общению с ними, не интересуются игрушками. ^ Нарушение пигментации, обусловлено недостаточным образованием меланина. Кожные покровы нежные, чувствительные к повреждениям, у 30% больных наблюдается экзема, дерматит, папулёзные высыпания, связанные с выделением аномальных метаболитов кожными железами. Характерный признак фенилкетонурии – запах плесени или «мышиный» запах в помещении, где находится больной. Запах обусловлен наличием в моче фенилуксусной кислоты. ^ вплоть до степени идиотии. Снижение интеллекта сочетается с отставанием в физическом развитии. Нарастание признаков психического недоразвития продолжается примерно до 4-летнего возраста, а затем остаётся стабильным. ^ обращает внимание диспластическое телосложение, микроцефалия, в раннем возрасте выявляется мышечная гипотония, которая затем постепенно сменяется мышечной гипертонией, приводящей к своеобразной «позе портного» (поджатые ноги и согнутые руки); сухожильные рефлексы повышены. У ряда больных наблюдаются стереотипии, вялость, заторможенность, некоторые пациенты часами остаются в одном положении. Больные значительно позже начинают сидеть, стоять, ходить. Передвигаются не уверенно, маленькими шажками, спотыкаются, падают. Отмечаются также гиперкинезы, тремор пальцев рук, атаксия, иногда центральные парезы. Резко выражена задержка речевых функций, словарный запас ограничивается отдельными простыми словами. Многие дети так и не начинают говорить В более старшем возрасте развивается синдром гиперактивности: дети постоянно находятся в движении, опрокидывают, ломают игрушки. Несколько позднее, могут присоединиться эпилептические припадки: развёрнутые судорожные и безсудорожные типы кивков, поклонов, вздрагиваний, кратковременных отключений сознания, нередко резистентных к противосудорожной терапии. Диагноз важно поставить в период новорожденности или в первые месяцы жизни ребёнка, только в таком случае, используя специальную диету, можно предупредить развитие болезни на раннем этапе. Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов биохимических исследований. Скринирующими тестами на фенилкетонурию являются: микробиологический тест Гатри в период новорожденности, на 2-3 месяце жизни проба Феллинга (прибавление к моче больного нескольких капель 5% раствора трёххлористого железа и уксусной кислоты; тёмно-зелёное окрашивание мочи говорит об избытке в ней фенилаланина и продуктов её обмена). При положительных или сомнительных скрининг-тестах проводят точные количественные исследования содержания аминокислот в моче и крови, для чего применяют хроматографические методы, автоматические аминокислотные анализаторы. В плазме крови больных уровень фенилаланина повышен до 3,6 ммоль\л и выше. В неясных случаях проводят нагрузку фенилаланином (100-200 мг внутрь), после чего исследуют его содержание в крови и моче. Лечение. В лечении фенилкетонурии достигнуты значительные успехи. По существу это одна из первых наследственных болезней, для которых была разработана патогенетическая терапия, что позволило преодолеть определённый психологический барьер: «наследственное - значит неизлечимое». В основе лечения этой болезни – специальная диета с ограничением фенилаланина. Полное исключение фенилаланина может привести к отрицательным последствиям, так как эта аминокислота является незаменимой. Разработаны специальные белковые гидролизаты (цимогран, лофеналак, гипофенат, минафен), которые вводят в пищу ребёнка с добавлением фруктовых соков, овощных супов, пюре. Малые количества фенилаланина содержат: морковь, капуста, салат, помидоры, яблоки, виноград, апельсины, мёд, варенье. Правильное диетическое лечение, начатое до достижения ребёнком возраста четырёх недель, является высоко эффективным в уменьшении тяжести психических нарушений и нормальном физическом развития ребёнка. Если лечение начать в сроки от трёх месяцев до года, то эффективность лечения снижается до 26%, а эффективность лечения предпринятого от одного года до трёх лет составляет менее 15%. Лечение фенилкетонурии, назначенное ребёнку старше 8 месяцев, устраняет ряд клинических проявлений болезни, однако интеллект полностью не нормализуется, что, по-видимому, связано с развитием необратимых изменений в мозге, однако у половины больных детей наблюдается уменьшение неврологических симптомов. ^ После начала диетотерапии периодическое лабораторное определение уровня фенилаланина в крови помогает удостовериться, что диета обеспечивает ему требуемые низкие количества. Снижение его концентрации в крови до 0,7-1,8 ммоль\л можно считать достаточным, поскольку более значительное снижение отрицательно сказывается на развитии ребёнка. С возрастом проницаемость гематоэнцефалического барьера уменьшается и переносимость избытка фенилаланина увеличивается. Диета обычно отменяется к 6-10 летнему возрасту. Вопрос об отмене диетического лечения должен решаться строго индивидуально, проходить под контролем клинических, биохимических, электроэнцефалографических исследований. Наиболее рационально отменять диетическое лечение перед поступлением в школу. Отсутствие эффекта от диеты может быть обусловлено дефицитом другого фермента, участвующего в той же реакции (так называемая злокачественная гиперфенилаланинемия). ^ . Девочки с фенилкетонурией, которым своевременно был поставлен диагноз и проведено раннее лечение, достигая детородного возраста нуждаются в назначении соответствующей диеты, для предупреждения рождения детей с умственной отсталостью. Цель соблюдения диеты состоит в снижении уровня фенилаланина в крови матери до уровня, считающимся безопасным для плода, и выведении из организма продуктов обмена фенилаланина. Диета должна сочетать продукты с низким содержанием белка (практически полная фруктово-овощная) и искусственные заменители белка, содержащие все аминокислоты за исключением фенилаланина. Таким образом, путём ограничения белкового компонента пищи строго контролируется потребление фенилаланина. Гетерозиготных носителей патологического гена выявляют с помощью нагрузочных тестов с фенилаланином. Частота их популяции составляет 1:50-1:70. Предпринимаются попытки к антенатальной диагностики фенилкетонурии путём определения концентрации фенилаланина в амниотической жидкости. В результате успешного лечения в настоящее время большенство больных фенилкетонурией могут вести нормальную жизнь. Затраты. Невыявленные больные нуждаются в инвалидизации по умственной отсталости и находятся пожизненно на содержании у государства, поэтому скрининг новорожденных на фенилкетонурию приводит к огромной экономии. Используемая литература: Болезни нервной системы. Руководство для врачей \ Под. ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук - М.,1995. Т.2. В.В. Михеев, П.В. Мельничук Нервные болезни. - М.,1981. Бадалян Л.О. Неврология детского возраста. – М.,1984. Е.М. Мастюкова, А.Г. Московкина Основы генетики. – М.,2005. Справочник по педиатрии \ Под. ред. А.К. Устиновича – Минск ,1979. Первичная профилактика психических, неврологических и психосоциальных расстройств. \ Под. ред. А.Н. Моховикова – М., 2002. Справочник по детской диететике \ Под. ред.И.Н. Воронцова, А.В. Мазурина – Ленинград, 1980. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям