Тема: Добровольное медицинское страхование icon

Тема: Добровольное медицинское страхование





Скачать 316.24 Kb.
НазваниеТема: Добровольное медицинское страхование
Дата30.01.2013
Размер316.24 Kb.
ТипРеферат
Реферат


По дисциплине «Страхование»


Тема: Добровольное медицинское страхование


2011

Содержание


Введение 3

1. Система медицинского страхования в РФ 4

2. Добровольное медицинское страхование 6

2.1. Понятие добровольного медицинского страхования 6

2.2. Особенности добровольного медицинского страхования 7

2.3. Риски, покрываемые медицинским страхованием 9

2.4. Назначение, цели и задачи ДМС. Классификация видов ДМС 11

2.5. Правила и программы ДМС 16

2.6. Договоры добровольного медицинского страхования 18

3. Рынок добровольного медицинского страхования на современном этапе 20

Заключение 25

Список литературы 26

Приложение 27


Введение


Одним из признаков благополучия общества считается способность государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Государственное здравоохранение предполагает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп.

В сфере здравоохранения за годы реформ накопилось множество проблем, решение которых требует проведения взвешенной и социально ответственной политики. Одним из ключевых направлений политики в сфере здравоохранения является совершенствование системы медицинского страхования, что требует укрепить финансовую базу медицинского страхования, в том числе за счет привлечения необходимых финансовых ресурсов из частного сектора.

Акцент в реформировании системы здравоохранения на всемерное развитие медицинского страхования большинство специалистов считает вполне обоснованным, причем альтернативой государственной медицине признается добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина. И важная роль отводится развитию системы добровольного медицинского страхования (ДМС).

Создание системы добровольного медицинского страхования (ДМС) вызвано не только объективными, но и субъективными причинами. В частности, в государстве на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование лишь тех мероприятий по охране здоровья граждан, которые считаются важными для всего общества. Оставшуюся неудовлетворенной часть потребностей граждан в обеспечении необходимого состояния здоровья предлагается реализовать через систему добровольного медицинского страхования, на основе рыночного механизма. При этом ДМС в настоящее время рассматривается как один из важных источников финансового обеспечения существующей модели здравоохранения.

^ 1. Система медицинского страхования в РФ


В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование появилось в 1991 г. в связи с принятием Закона РФ от 28 июня 1991г. № 1499-1«О медицинском страховании граждан в РФ», а также с появлением платных медицинских услуг.

В классификации видов страхования, представленной в приложении 2 Условий лицензирования страховой деятельности на территории РФ, медицинское страхование определяется как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Медицинское страхование является формой социальной защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий.

Система медицинского страхования предусматривает:

1) медицинское страхование граждан РФ;

2) медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан;

3) медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ;

4) медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Граждане имеют право на:

1) обязательное и добровольное медицинское страхование;

2) выбор медицинской страховой организации;

3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

7) возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Медицинское страхование в Российской Федерации осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном [6].


^ 2. Добровольное медицинское страхование


2.1. Понятие добровольного медицинского страхования


Добровольное медицинское страхование - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

^ Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицин­ской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникнове­ния затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических,туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и инвалиды I группы).

Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахован­ного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помо­щью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицин­ским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к платным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, добровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутству­ет в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресур­сов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недоста­точно для оказания населению качественной медицинской помощи.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В динамике затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту. Известно, что финансирование медицинских услуг ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС [8].


^ 2.2. Особенности добровольного медицинского страхования


Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично обязательному, и преследует ту же социальную цель − предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей.

Однако эта общая цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного, осуществляется полностью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, добровольное медицинское страхование является дополнением к системе обязательного, обеспечивающим возможность получения гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования, и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача [1].

В отличие от классических видов страхования при добровольном медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме: в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Таким образом, ДМС является особым видом страхования, так как выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги.

Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом сотрудничество страховой организации с лечебным учреждением при оказании гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и в какой-то степени за качество его результатов.

Отличия обязательного и добровольного страхования можно классифицировать по ряду критериев (табл.1.) [4].

Таблица 1

Основные отличия обязательного

и добровольного медицинского страхования


Критерии

Сущность отличий

Классификация отраслей

ОМС - один из видов социального страхования.

ДМС - один из видов личного страхования


Круг (охват) страхователей

Для ОМС характерен всеобщий (массовый) охват.

Для ДМС характерен выборочный охват


Инструменты правового регулирования

ОМС регламентируется Законом о медицинском страховании граждан РФ.

ДМС регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (ГК РФ, Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ")


Субъектный состав

ОМС осуществляется, как правило, государственными страховщиками, и страхователями являются работодатели.

ДМС осуществляется частными страховщиками, и страхователями являются юридические и физические лица


Порядок установления условий страхования

В ОМС определяется государством.

В ДМС определяется коммерческими страховыми организациями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью


Источники финансирования

В ОМС - это взносы работодателей, государственный бюджет. В ДМС - это личные доходы граждан, прибыль работодателей


Объем страхового покрытия

В ОМС - стандартный минимальный объем услуг, утверждаемый, как правило, компетентным органом государственной власти.

В ДМС - программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами и договором страхования

Контроль качества медицинских услуг

В ОМС контроль осуществляется компетентным органом государственной власти.

В ДМС система контроля качества устанавливается договором страхования



^ 2.3. Риски, покрываемые медицинским страхованием


По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

- потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхо­вание медицинских затрат является страхованием ущерба и защища­ет клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни, т.е. страхова­ние потери трудового дохода служит для зашиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни,

В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Фе­дерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечи­вает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинско­го страхования».

Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсут­ствует страхование потери дохода, объясняется двумя причинами. Во-первых, в РФ потерю трудового дохода во время болезни компен­сирует социальное страхование, которое до недавнего времени рас­пространялось на все занятое население. Во-вторых, во время приня­тия нормативных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных клиентов не было потребности в та­ких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений. В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным. В частности, для совместите­лей, которым потеря заработка в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, а потеря доходов индивидуальных предпринимателей во время болезни вообще не компенсируется социальным страхованием [8].


^ 2.4. Назначение, цели и задачи ДМС. Классификация видов ДМС


В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» основная цель медицинского страхования сформу­лирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при воз­никновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические меро­приятия».

Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:

- социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслужи­вания;

- экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их се­мей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских между различными группами населения.

ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой меха­низм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения, осуще­ствления тех видов лечения, которые не включены в сферу «меди­цинской помощи по жизненным показаниям». Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступле­ния болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, сте­пени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

- страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

- страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболе­вания.

По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения.

Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказа­нию медицинской помощи: амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач; стационарное лечение; стоматологическое обслуживание; специализированная диагностика заболеваний; приобретение лекарств; посещение врачей-специалистов; протезирование; приобретение очков, контактных линз; расходы, связанные с беременностью и родами; сервисные расходы; затраты по уходу за больным [8].

ДМС в большинстве случаев представляет из себя набор медицинских услуг (пакет), ориентированный на определенную категорию застрахованных людей [5]. Пакеты могут различаться по набору услуг, по предоставляемому объему услуг, по территории действия полиса, по возрасту застрахованных лиц и т.д. (таблица 2).


Таблица 2

Основные виды пакетов ДМС



^ Подготовлено Независимым центром стратегических исследований рынка

страхования FinAssist


Состав основных видов пакетов ДМС представлен в приложении 1.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают.

Поэтому принято выде­лять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эта гарантии компен­сируют затраты на лечение, необходимое пожизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расхо­ды на сопутствующие лечению услуги или специализированную ме­дицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

- полное страхование медицинских расходов;

- частичное страхование медицинских расходов; я страхование расходов только по одному риску.

^ Полное медицинское страхование предоставляет гарантию по­крытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лече­ние (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхо­вание классифицируют следующим образом;

- по полному (комбинированному) тарифу;

- по тарифу с собственным участием страхователя;

- по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

- с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включе­нием дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает фран­шизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с опре­деленного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

^ Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхо­вателя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить пре­мию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственно­сти может устанавливаться тремя способами:

- согласовывается сумма страхового покрытая за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Х д.е. год);

- устанавливаются предельные суммы покрытий для определен­ных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до Х д.е.);

- определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).

В зависимости оттого, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования обязательного и добровольного, на один и тот же страховой риск, можно выделить:

- дополнительное частное медицинское страхование;

- самостоятельное частное медицинское страхование.

В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на те медицинские и, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС.

^ До­полнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей - специалистов, вы­бор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, и некоторые другие.

^ Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы:

- гражданам, которые не охвачены ОМС;

- отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);

- лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;

- для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубежом.

Страхование суточных выплат по медицин­скому страхованию, которое покрывает потерю доходов, обусловленную заболеванием, в России пока не имеет места [8].

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств [2].


^ 2.5. Правила и программы ДМС


Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, отражающими основные экономико-правовые аспекты, и программами, содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых могут заключаться договоры страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу, периоды страхования.

Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате:

- умышленного причинения себе телесных повреждений;

- покушения на самоубийство;

- совершения застрахованным умышленного правонарушения;

- лечения методами, не признанными официальной медициной;

- нахождение в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регламентирует государство, но их самостоятельно разрабатывают страховщики, имеющие лицензию на медицинское страхование, в рамках своей собственной деятельности, и обеспечивает гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат: перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор; лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования [8].

^ Страховая премия, уплачиваемая страхователем, может быть исчислена разными способами. По одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости выбранной страхователем программы и рассчитанной по данным статистики убыточности страховой суммы. Например, если стоимость медицинских услуг (страховая сумма) равна 2000 руб., а убыточность страховой суммы составляет 0,81, то страховая сумма будет равна 2000 × 0,81 = 1620 руб. В соответствии с другим способом страховая премия рассчитывается как произведение страховой суммы и страхового тарифа, определяемого в рублях на 100 руб. страховой суммы.

Программами ДМС может гарантироваться: санаторно-курортное обслуживание; специализированная диагностика заболеваний; физиотерапевтические и оздоровительные процедуры; стоматологическое лечение; косметологическое лечение; лечение от инфекционных заболеваний; лечение определенных тяжелых заболеваний; иные виды медицинских услуг.

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании [9].


^ 2.6. Договоры добровольного медицинского страхования


При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных типа договоров.

По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обеспечивается возможность получения консультаций у высококвалифицированных специалистов, посещения врача в лечебном учреждении во внеочередном порядке, консультации специалистов на дому, доставки лекарств на дом, полноценного лечения в домашних условиях, осуществления на дому инъекций и других лечебно-диагностических манипуляций, закрепления патронажной сестры, проката предметов ухода за больными и медицинской техники.

По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1—3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального поста у больничной койки, обеспечение необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.

По договору на условиях «полной страховой ответственности» застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями.

Договоры ДМС, как правило, заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС [9]. Систему взаимоотношений в рамках ДМС можно проиллюстрировать следующим образом (рис. 1)



Рис.1 Схема организации ДМС


1 — заключение договора на оказание медицинской помощи в рамках ДМС, ^ 2 —

заключение договора ДМС, 3 — уплата страхового взноса, 4 — выдача страхового

полиса ДМС, 5 — обращение застрахованного за медицинской помощью. 6 — оказание

медицинской помощи, 7 — предъявление счета на оплату оказанной медицинской

помощи, 8 — оплата счета

^ 3. Рынок добровольного медицинского страхования на современном этапе


Построение эффективного рынка ДМС имеет положительные внешние эффекты для системы здравоохранения и общества в целом:

- рост социальной стабильности;

- снижение информационной асимметрии на рынке медицинских услуг;

- возможность снижения теневого финансирования системы здравоохранения;

- рост инвестиций в строительство медицинских центров.

ДМС востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 93% взносов, собранных по программам ДМС.

Это можно объяснить, с одной стороны, ростом социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета, а с другой – желанием страховых компаний работать с корпоративными клиентами, так как при страховании коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников. Именно в сфере корпоративного страхования был предпринят один из немногих шагов по стимулированию рынка ДМС – увеличение нормы отнесения премий по ДМС на себестоимость с 3% до 6% от фонда оплаты труда. В наибольшей степени в 2010 г. эта мера была востребована компаниями малого и среднего бизнеса.

Низкий спрос со стороны частных клиентов обусловлен низкими доходами населения и высокой стоимостью полиса ДМС. Объем рынка розничного ДМС за 2010 г. составляет 6,8%. Рентабельность розничного ДМС находится на низком уровне, что приводит к установлению более высоких цен для частных клиентов, чем для корпоративных. Так как спрос отдельных клиентов невелик, то и предложение страховщиков соответствующее.

Для физических лиц также существуют налоговые льготы – это налоговые вычеты на медицинское обслуживание и взносы по ДМС в размере 120 тыс. руб. Однако об этом мало кто знает, существуют сложности с оформлением вычета, а получить его можно только после покупки полиса ДМС.

За 2010 г. прирост взносов по ДМС составил 14,2%. Это оживление произошло за счет роста урезанных во время кризиса бюджетов компаний на социальное обеспечение своих сотрудников, а также возвращения старых клиентов, временно отказавшихся от ДМС в финансово нестабильный период. Кроме этого, росту премий способствовало повышение тарифов страховщиками в связи с ростом цен на услуги ЛПУ. О притоке новых корпоративных клиентов говорить не приходится.

Концентрация рынка ДМС с каждым годом увеличивается. Если по итогам 2009 г. на 20 крупнейших страховщиков в сегменте ДМС приходилось 74% взносов, то по итогам 2010 г. этот показатель увеличился до 77,6%.

Количество страховщиков, занимающихся ДМС, сократилось на 36. В 2009 г. страхованием ДМС занималось 390 страховых компаний, по итогам 2010 г. – 354. Сокращение числа компаний связано не с отказом от страхования ДМС универсальных страховщиков, а отзывом лицензий у небольших компаний, имеющих слабую репутацию и занимающихся «псевдострахованием». Рост концентрации происходил за счет перераспределения взносов в пользу более крупных и надежных компаний.

Так же как и во всей страховой отрасли, на рынке ДМС можно выделить двух-трех лидеров, доля которых в совокупных взносах существенно выше по сравнению с остальными страховщиками. Крупнейшим игроком на данном рынке является Группа компаний ОАО «СОГАЗ». Со значительным отрывом от лидера следуют компании ОАО «РОСНО», ОАО «ЖАСО», ОСАО «Ингосстрах», ОСАО «Ресо-Гарантия», ОАО «ЖАСО» [3]. Данные о взносах в 1 квартале 2010г. компаний-лидеров представлены в таблице 3, а доли основных лидеров представлены на рис.2.

Таблица 3

^ Компании – лидеры по страховым взносам в ДМС в 1 квартале 2010г



*- 1 квартал 2010 года, тыс. руб. По данным ФССН.




Рис.2. Доли основных лидеров ДМС [5].


Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию ДМС.

Увеличение отчислений с фонда оплата труда на ОМС с 3,1% до 5,1% может привести к снижению взносов на ДМС, так как компании должны отчислять больше средств на ОМС, а в условиях ограниченности ресурсов компании будут оптимизировать затраты, экономя на ДМС. Особенно ощутимо эта мера может повлиять на еще неустойчивый спрос со стороны малого и среднего бизнеса. Таким образом, ДМС придется конкурировать с ОМС.

Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют только несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность «серой» медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.

Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования, – фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере.

Поэтому, одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, – вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки [3].

Краткий обзор состояния рынка ДМС показал, что данная сфера страхования требует изменений.


Заключение


Итак, ДМС – добровольное медицинское страхование в России выходит на качественно новый уровень. Прежде всего, все больше компаний расценивают страхование сотрудников как неотъемлемую часть соцпакета. Руководители предприятий чаще всего приобретают программы ДМС в целях повышения мотивации работников к высокопроизводительному труду, повышения престижности рабочего места, а также для оптимизации налогообложения. Кроме того, руководители отметили следующие преимущества использования программ ДМС: снижение потерь рабочего времени, увеличение производительности труда работников, улучшение имиджа компании, и социально-психологического климата. Отсюда следует вывод о том, что руководители отчетливо видят преимущества ДМС и расценивают результаты страхования работников как фактор, способствующий повышению эффективности функционирования предприятий.

Основным преимуществом системы ДМС (по сравнению с системой ОМС), по мнению физических лиц, является более качественное медицинское обслуживание. Кроме того, потребители в качестве преимуществ указывают также более внимательное отношение персонала, экономия материальных затрат, своевременность оказания медицинских услуг и предоставление юридической защиты.

Развитие рынка ДМС требует положительных инициатив со стороны законодательной власти и органов надзора, квалифицированных и ощутимых маркетинговых усилий, в том числе разработки эффективных механизмов продаж ДМС со стороны страховых компаний.

Можно выделить три наиболее важных стратегии поддержки развития ДМС: 1) четкое разделение систем ОМС и ДМС; 2) обновление продуктовой линейки и стандартизация договоров ДМС; 3) упрощение применения налоговых льгот.

Список литературы


1. Архипов А.П., Адонин А.С. Страховое дело: Учебно–методический комплекс.− М.: Изд. центр ЕАОИ, 2008. − 424 с.

2. Гвозденко А. А.Страхование: учеб. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. - 464 с.

3. Ильиных Ю.М. к.э.н., доцент кафедры экономики и менеджмента ААЭП г. Барнаул. Современное состояние добровольного медицинского страхования в России. Режим доступа: http://journal-aael.intelbi.ru

4. Кабанцева Н.Г. Страховое дело учебное пособие. - М.: Форум, 2008.- 147с

5. Обзор рынка добровольного медицинского страхования http://finassist.ru

6. Скачкова О.А. Страхование. Конспект лекций. - М.: Издательство: Эксмо, 2007 г.- 160 с.

7. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учеб. пособие. - М.: ИНФРА-М, 2006. - 312 с.

8. Страхование: Учебник / Под ред. Т.А. Федоровой.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Экономистъ, 2004.- 875с.

9. Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование: Учеб. пособие / Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. - М: Экономистъ, 2004. - 217 с.


Приложение 1


^ СОСТАВ ОСНОВНЫХ ПАКЕТОВ (THE CONTENTS OF THE BASIC PACKAGES)


БАЗОВЫЙ

Консультации и оказание помощи врачами-специалистами (в том числе по специальностям: терапия, хирургия, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология, нефрология, неврология, инфекционные болезни, травматология, урология, проктология, гинекология, отоларингология, офтальмология, дерматология, онкология (до постановки диагноза), аллергология, иммунология, стоматология и др.), врачами общей практики с оформлением и получением и последующей выдачей при необходимости листков нетрудоспособности, медицинских справок и рецептов, санаторно-курортных карт, заключений о состоянии здоровья, выписок из амбулаторных карт и пр., альтернативные консультации ведущих специалистов, консилиумы и др.

^ Лабораторные исследования: клинические, бактериологические, биохимические, серологические, гистологические, цитологические. Иммунологические: группа крови, резус-фактор, первичная скрининг-диагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции.

^ Инструментальные диагностические исследования, включая функциональную диагностику, ультразвуковые, эндоскопические исследования, рентгенографию.

Процедуры: физиотерапия (электро-, свето-, магнито-, теплолечение, лазеротерапия, водолечение и др.), лечебная физкультура, лечебный массаж, иглорефлексотерапия, инъекции, вливания, иммунопрофилактические мероприятия.

^ Медицинская помощь на дому больным, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение: первичные и повторные осмотры застрахованного на дому, оказание медицинской помощи, забор материала и проведение функциональных исследований на дому, если данные исследования необходимы по медицинским показаниям.

^ Стоматологические услуги:

�� консультация стоматолога;

�� терапевтическая стоматология: лечение кариеса с применением отечественных и/или импортных композитных материалов, лечение острого и хронического пульпита, хронического периодонтита в фазе обострения;

�� рентгенологическое обследование, визиография;

�� анестезиологические манипуляции;

�� хирургическая стоматология: удаление зубов по медицинским показаниям, разрезы при периоститах, периодонтитах, вскрытие абсцессов, иссечение слизистого «капюшона».

^ Диагностические исследования на базе стационара.


ДЕТСКИЙ

1. Профилактические плановые мероприятия в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения:

�� профилактические приемы врача-педиатра в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, предусмотренные нормативными документами;

�� профилактические приемы врачей-специалистов в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения: невролога, ортопеда-травматолога и офтальмолога (предусмотренные нормативными документами), отоларинголога (по показаниям), стоматолога (по показаниям), кардиоревматолога (по показаниям);

�� иммунопрофилактика инфекционных заболеваний отечественными вакцинами в соответствии с Национальным календарем прививок, включая предварительный осмотр врача-педиатра.

^ 2. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание с помощью на дому, со стоматологией: лечебно-диагностические приемы врачей-специалистов в условиях амбулаторно- поликлинического учреждения по рекомендации врача-педиатра в соответствии с показаниями – хирурга, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога, эндокринолога, физиотерапевта, окулиста, врача ЛФК, травматолога, уролога, отоларинголога, невролога, пульмонолога, дерматовенеролога, акушера-гинеколога, аллерголога, проктолога, онколога (до постановки онкодиагноза), психоневролога (первичный прием), оформление и выдача застрахованному необходимой медицинской документации.

^ 3. Лабораторно-диагностические исследования:

�� лабораторная диагностика: общеклинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические, гормональные исследования, ПЦР-диагностика;

�� радиоизотопные исследования;

�� рентгендиагностика в полном объеме;

�� ультразвуковые исследования;

�� функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, фонокардиография и т.д.);

�� эндоскопические исследования;

�� диагностическая биопсия.

^ 4. Восстановительное лечение в поликлинике:

физиотерапия: назначение не более 2-х видов физиопроцедур по поводу одного страхового события; ЛФК; классический лечебный массаж, классическая корпоральная ИРТ, оздоровительный массаж в поликлинике.

^ 5. Вызов врача на дом:

лечение и активное наблюдение до улучшения состояния врачом-педиатром ребенка с острым заболеванием на дому: первичные, повторные осмотры врача-педиатра на дому.

^ 6. Стоматологическая помощь:

первичные консультации врачей-специалистов (стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, пародонтолога); терапевтическое лечение: лечение кариеса и его осложнений (пульпита, периодонтита) с использованием современных свето- и химиоотверждаемых материалов, гуттаперчевых штифтов; восстановление коронковой части зубов при ее разрушении менее чем на 50%; хирургическая помощь при острых и обострении хронических заболеваний: удаление зубов различной сложности, лечение воспалительных заболеваний полости рта; снятие наддесневых зубных отложений; все виды местного обезболивания; рентгендиагностика, радиовизиография; физиотерапевтические процедуры при острых состояниях; купирование острых состояний при заболеваниях парадонта.

^ 7. Скорая медицинская помощь:

�� выезд бригады скорой медицинской помощи к месту нахождения застрахованного;

�� проведение необходимой экспресс-диагностики;

�� экстренные лечебные манипуляции;

�� экстренная медицинская транспортировка в стационар.

^ 8. Экстренная и плановая госпитализация:

оказание медицинской помощи (терапевтической, хирургической и др.) в условиях стационара при острых заболеваниях, обострениях хронических, отравления и травмах, угрожающих жизни больного и требующих интенсивного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения.


^ 9. Услуги круглосуточного центра по организации медицинской помощи:

собственная служба страховой компании, обеспечивающая круглосуточную связь с застрахованным и оперативно организовывающая оказание медицинской помощи в объемах и качестве, соответствующим условиям программы страхования.


^ БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

Программа предусматривает проведение комплексного обследования и наблюдения женщин на любом сроке беременности персональным врачом акушером-гинекологом и включает в себя:

�� проведение консультаций индивидуального врача акушера-гинеколога;

�� осмотры врачами — специалистами (терапевтом, стоматологом, окулистом, отоларингологом, хирургом и генетиком); проведение комплекса инструментальных и лабораторно-диагностических мероприятий, в частности: УЗ-исследования, допплерометрия, внутриутробная ЭХО-КГ плода, определение группы крови и Rh-фактора, исследование по показаниям Rh-антител и титр Rh-антител, исследование крови на RW, ВИЧ-инфекцию, гемсиндром, определение глюкозы крови, клинические анализы крови, исследования мочи, исследования влагалищного отделяемого на флору, а кроме того - определение ХГЧ и АПФ в крови, исследование крови на ЦМВ, герпес, токсоплазмоз, краснуху, влагалищного отделяемого на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитологическое исследование влагалищного мазка, бактериологическое исследование.


Подготовлено Независимым центром стратегических исследований рынка

страхования FinAssist


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тема: Добровольное медицинское страхование iconНа добровольное медицинское страхование

Тема: Добровольное медицинское страхование icon1 Предметом договора является добровольное медицинское страхование. 2

Тема: Добровольное медицинское страхование iconЗаявление на добровольное медицинское страхование физических лиц

Тема: Добровольное медицинское страхование iconТехническое задание на проведение открытого конкурса на добровольное медицинское страхование коллектива

Тема: Добровольное медицинское страхование iconТехническое задание добровольное медицинское страхование работников ОАО «точмаш» Объект страхования

Тема: Добровольное медицинское страхование iconТехническое задание лот №1 на оказание услуг по страхованию по программе «Добровольное медицинское

Тема: Добровольное медицинское страхование iconПрограмма добровольного медицинского страхования в рамках пилотного проекта «Добровольное медицинское

Тема: Добровольное медицинское страхование iconПрограмма добровольного медицинского страхования в рамках пилотного проекта «Добровольное медицинское

Тема: Добровольное медицинское страхование iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Тема: Добровольное медицинское страхование iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы