|
|
Скачать 141.95 Kb.
|
|
ПРОГРАММА Добровольного медицинского страхования в рамках пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование» на территории Пермского городского округа Вариант «Комплексная медицинская помощь» 1. В рамках настоящей Программы оказываются дополнительные медицинские услуги (далее – ДМУ) и иные дополнительные (сервисные) услуги (далее – ДУ), а также устанавливаются условия их предоставления гражданам, являющимся участниками пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование», сверх территориальной Программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС), то есть не входящие в ТПОМС или предоставляемые на условиях, не предусмотренных ТПОМС. 2.Страховым случаем является обращение Застрахованного в течение срока действия договора страхования в амбулаторно-поликлиническое медицинское учреждение за получением медицинской помощи при остром заболевании, обострении хронического заболевания. 3. Особенностью пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование» является одномоментное прикрепление Застрахованного лица по полису обязательного медицинского страхования и по полису добровольного медицинского страхования в одну из частных клиник, предусмотренных программой страхования, для получения первичной медико-санитарной помощи и иных медицинских услуг (указывается в полисе). 4. ДМУ и ДУ предоставляются гражданам в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и не работающих в системе ОМС на территории Пермского края (далее – медицинские организации). Перечень медицинских организаций прилагается к договорам добровольного медицинского страхования, заключаемым гражданами в рамках реализации пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование». ДМУ и ДУ предоставляются на основании договора на предоставление ДМУ и ДУ, заключаемого между Страховщиком и медицинской организацией в соответствии с действующим законодательством. При оказании ДМУ, предусмотренных ТПОМС, медицинские организации должны соблюдать единые медико-экономические стандарты, установленные на территории Пермского края (далее – МЭС). Медицинские организации при оказании ДМУ должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую право оказывать соответствующие услуги, а специалисты медицинской организации должны иметь сертификаты специалиста. ДМУ предоставляются исключительно за пределами рабочего времени медицинских работников, в которое они обязаны оказывать медицинскую помощь по ОМС, и без ущерба для медицинской помощи, оказываемой по ОМС. Плановые дополнительные медицинские услуги оказываются при наличии направления лечащего врача медицинской организации - фондодержателя, за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом). Оплата ДМУ и ДУ производится исключительно за счет средств добровольного медицинского страхования. 5. ^ : кардиология, ревматология, терапия, гастроэнтерология, эндокринология, отоларингология, офтальмология, дерматология, пульмонология, физиотерапия, неврология, урология, хирургия, инфекционные болезни, онкология (до постановки онкологического диагноза), фтизиатрия (до постановки фтизиатрического диагноза), нефрология, гинекология (только в условиях стационара). 6. Амбулаторно-поликлиническая помощь предусматривает: Оказание застрахованным первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, в условиях фондодержания обязательного медицинского страхования и преимущественно в медицинских организациях частной формы собственности, указанных в договоре добровольного медицинского страхования. Медицинские услуги предоставляются в удобное для застрахованных время, включая вечернее время, выходные и нерабочие праздничные дни в режиме работы лечебного учреждения. Перечень ДМУ и ДУ: • постановка диагноза; • проведение диагностических процедур; • консультации и лечение врачами-специалистами, в том числе специалистами, имеющими учёную степень и (или) ученое звание, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; • процедуры, выполняемые врачами; • услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; • услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике, включая консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью*; •проведение экспертизы временной нетрудоспособности; •оформление листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации; • помощь на дому (экспертиза временной нетрудоспособности; первичный и повторный осмотр врачом-терапевтом на дому Застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача-терапевта). Помощь на дому оказывается в пределах административной границы города Перми. 7. Объем лабораторных, диагностических и лечебных мероприятий* устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня: 7.1. лабораторно-диагностические исследования – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – АЛТ, АСТ, сахар крови, билирубин общий, холестерин; гормоны щитовидной железы (ТТГ, СТ4, АТПиО); 7.2. диагностические исследования: электрокардиография, велоэргометрия, реовазография, электроэнцефалография, холтеровское мониторирование; рентгенологические исследования органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, костной системы; маммография; эндоскопические методы исследования; ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография, МРТ; 7.3. лечебные мероприятия - физиотерапевтические процедуры (ингаляции и электрофорез лекарственных препаратов, электролечение, теплолечение, магнитотерапия), массаж 1 курс в год (7 сеансов), все виды инъекций, внутривенное капельное введение препаратов, оперативное и терапевтическое лечение в амбулаторных условиях. *Не более 1 исследования /локализации/курса лечения в год. ^ предусматривает плановую и экстренную госпитализацию застрахованного в стационар лечебного учреждения. Плановая госпитализация застрахованных осуществляется по медицинским показаниям при наличии направления от лечащего врача, результатов догоспитального обследования и предъявления других документов, установленных правовыми актами в сфере здравоохранения. Экстренная госпитализация застрахованных осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни гражданина и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях. В экстренном случае гражданин госпитализируется в установленном порядке в медицинскую организацию, как правило, имеющую договорные отношения со Страховщиком. Оказание застрахованным дополнительных медицинских услуг в стационаре осуществляется по заболеванию, послужившему основанием госпитализации, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания. ^ • постановка диагноза: • проведение диагностических процедур; • консультации и лечение врачами-специалистами, в том числе специалистами, имеющими учёную степень и (или) ученое звание, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; • процедуры, выполняемые врачами; • услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; • консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации, его осложнений и сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания; • диагностику, курсовое лечение сопутствующего заболевания вне стадии обострения по желанию гражданина при наличии медицинских показаний в период нахождения на лечении по основному заболеванию по согласованию с представителем ЗАО «ГУТА-Страхование»; •диагностические услуги по основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, сверх стандартов оказания медицинской помощи по желанию гражданина по согласованию с представителем ЗАО «ГУТА-Страхование»; •проведение экспертизы временной нетрудоспособности; •оформление листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации; •размещение в палатах повышенной комфортности (не более 2-х мест) с наличием отдельного санузла, телевизора, индивидуальной посуды, столовых приборов и предметов личной гигиены, с дополнительным лечебным питанием с учетом диеты, назначенной врачом-диетологом (меню на выбор пациента). При невозможности предоставления палат указанной категории (при экстренной госпитализации) госпитализация осуществляется на свободные места в палате иной категории, с последующим переводом в палаты указанной выше категории не позднее 2-х дней со дня госпитализации. • медикаментозное обеспечение (по торговым наименованиям) сверх Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного Законом Пермского края о Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на текущий финансовый год, но в рамках МЭС по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем ЗАО «ГУТА-Страхование»; • организация индивидуального (дополнительного) сестринского ухода по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем ЗАО «ГУТА-Страхование»; • посещение врачом-экспертом ЗАО «ГУТА-Страхование» застрахованного по настоящей Программе лица в период его нахождения в стационаре. ^
^ 10. 1. Для получения амбулаторно-поликлинических услуг Застрахованный должен обратиться в медицинское учреждение, указанное в договоре страхования, либо к врачу-координатору ЗАО «ГУТА-Страхование» по телефону, указанному в полисе. Медицинские услуги могут оказываться в удобное время (по предварительной записи), в т.ч. в выходные, праздничные дни, с увеличением (при необходимости) нормы времени на прием одного Застрахованного 10.2 Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения по ДМС при наличии полиса добровольного медицинского страхования, документа, удостоверяющего личность. Плановые ДМУ оказываются при наличии направления лечащего врача медицинской организации–фондодержателя, за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) 10.3 В случае, если в медицинском учреждении, указанном в договоре страхования, не оказываются рекомендованные врачом медицинские услуги, ЗАО «ГУТА-Страхование» организует и оплачивает оказание необходимой услуги в другом равноценном медицинском учреждении. Для получения таких услуг Застрахованный должен обратиться к врачу-координатору ЗАО «ГУТА-Страхование». 10.4.Экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного городскую (районную) больницу, способную оказать соответствующую медицинскую помощь, в том числе через оказание скорой медицинской помощи бригадой городской (районной) станции скорой медицинской помощи «03». В течение двух дней с момента госпитализации ЗАО «ГУТА-Страхование» принимает меры для перевода Застрахованного в медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое готово принять Застрахованного при отсутствии медицинских противопоказаний к такому переводу. 10.5. В случае возникновения необходимости в плановой госпитализации Застрахованный должен обратиться к врачу-координатору ЗАО «ГУТА-Страхование». Плановая госпитализация осуществляется после предоставления (сообщения) Застрахованным к врачу-координатору ЗАО «ГУТА-Страхование» следующей документации: направления на плановую госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования (согласно действующим приказам и распоряжениям органов управления здравоохранением и администрации медицинского учреждения).. Плановая госпитализация осуществляется в стационар из числа указанных в договоре страхования, а при невозможности - в иной равноценный стационар по согласованию с Застрахованным, в течение не более 10 дней с момента получения врачом-координатором указанной документации. 10.6. Госпитализация беременной женщины осуществляется только в случаях, не связанных с беременностью при возникновении у неё соматической или хирургической патологии в рамках объема, предусмотренного программой страхования. Застрахованная госпитализируется в медицинские учреждения, имеющие договорные отношения с ЗАО «ГУТА-Страхование», способные при наличии мест обеспечить соответствующую медицинскую помощь. При отсутствии такой возможности экстренная госпитализация производится в городские клинические больницы, в составе которых имеются родильные отделения.
Не оплачивается ЗАО «ГУТА-Страхование» оказание следующих медицинских услуг:
Примечания. В соответствии с действующим законодательством РФ по взаимному согласию сторон из договора страхования могут быть исключены отдельные положения Программы, равно как и включены иные. Перечень лечебных учреждений может быть изменен /дополнен по согласованию со Страхователем. При расширении/ сокращении нозологического объема страхового покрытия при заключении договора добровольного медицинского страхования применяются, в этой связи, повышающие/понижающие коэффициенты к тарифу |
![]() |
Программа добровольного медицинского страхования в рамках пилотного проекта «Добровольное медицинское |
![]() |
Техническое задание добровольное медицинское страхование работников ОАО «точмаш» Объект страхования |
![]() |
Программа добровольного медицинского страхования №П-2 «Комплексное медицинское обслуживание» |
![]() |
Программа добровольного медицинского страхования «Комплексное медицинское обслуживание» с дополнительным |
![]() |
Программы добровольного медицинского страхования программа добровольного медицинского страхования |
![]() |
На добровольное медицинское страхование |
![]() |
Мэрия городского округа Тольятти постановление Тольятти от 31. 03. 2009 г. №692-п/1 «о положении о предоставлении платных услуг муниципальными учреждениями... |
![]() |
Исключения из программы добровольного медицинского страхования a В соответствии с условиями договора страхования Страховщик организует и оплачивает медицинскую помощь... |
![]() |
Условия предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования |
![]() |
Тема: Добровольное медицинское страхование |