Ю. Е. Разводовский наркология (учебное пособие для студентов медицинских университетов) Гродно, 2002
|
|
Скачать 1.35 Mb.
|
^ Соматические последствия злоупотребления наркотиками разнообразны и обусловлены не только токсическим воздействием наркотика, но и действием токсических примесей, которые содержаться в нем как следствие фальсификации и кустарного приготовления. Прежде всего, характерен внешний вид человека, зависимого от ПАВ. Вследствие нарушения питания эти лица выглядят истощенными, значительно старше своего возраста, кожа у них бледного цвета, ломкость костей, выпадение волос, зубы крошатся и выпадают. Характерны гнойные поражения в местах введения наркотика. Частые флебиты и флегмоны в местах инъекций приводят к тому, что вены склерозируются, превращаясь в плотные тяжи. Кожа над венами пигментирована, со следами инъекций. Частота инфекционных поражений объясняется антисанитарными условиями введения наркотика, а также снижением иммунитета. Нарушение как клеточного, так и гуморального иммунитета приводит очаговым и диффузным воспалительным процессам различной этиологии (вирусной, бактериальной, грибковой). Бактериальные эндокардиты протекают тяжело, с пролапсом клапанов сердца и абсцессами миокарда, часто осложняются тромбозом мозговых сосудов. Большинство наркотиков обладают выраженным гепатотоксическим действием. Злоупотребление барбитуратами, летучими растворителями быстро приводит к гепатиту и циррозу. Особенно токсичны кустарно приготовленные наркотики. Так при использовании ацетона с целью экстрагирования опиатов из маковой соломки у пользователей через несколько лет развивается цирроз печени. При внутривенном введении наркотика резко возрастает риск развития гепатита, С, который известен своей терапевтической резистентность, и, как правило, переходит в цирроз печени. Многие наркотики обладают выраженными кардиотоксическими эффектами. Особенно это характерно для психостимуляторов, употребление которых может привести к внезапной смерти вследствие развития аритмии или инфаркта миокарда. ^ Алкогольное опьянение Степень алкогольное опьянения зависит от дозы алкоголя, скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта, а также от чувствительности к нему организма. Всасывание алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике. Обильная жирная пища замедляет всасывание. Газированные алкогольные напитки всасываются быстрее. Чувствительность к алкоголю повышается под влиянием неблагоприятных факторов утомление, недосыпание, перегревание. Выделяют три степени алкогольного опьянения. ^ алкогольного опьянения проявляется повышенным настроением, ощущением комфорта. Появляется желание общаться с окружающими. При этом речь становится громкой и быстрой, мимика утрированной, жесты размашистыми. Человек переоценивает свои возможности. Нарушается координация тонких движений, ухудшается внимание. Через несколько часов это состояние сменяется вялостью и сонливостью. ^ алкогольного опьянения характеризуется выраженными неврологическими нарушениями. Речь становится смазанной (дизартрия), походка шаткой, нарушается устойчивость (атаксия), нарушается координация движений. Настроение неустойчивое. Эйфория с бурными проявлениями веселья чередуется с раздражительностью, озлобленностью, склонностью к скандалам и агрессии. Состояние возбуждения сменяется глубоким сном, за которым следует разбитость, вялость, головная боль. ^ алкогольного опьянения проявляется прогрессирующим угнетением сознания – от оглушения до сопора и комы. В коматозном состоянии исчезают рефлексы (зрачковый, корнеальный). Потенциально опасным в этом состоянии является появление рвоты и аспирация рвотными массами. После пробуждения воспоминания, относящиеся к периоду опьянения не сохраняются. На протяжении нескольких дней после выхода из этого состояния сохраняется астения. Атипичная картина алкогольного опьянения Как правило, атипичная картина алкогольного опьянения развивается у лиц с расстройством личности, а также на фоне перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций. Появлению атипичного опьянения могут способствовать астения, эмоциональный стресс, а также сочетание алкоголя с другими токсическими средствами. Дисфорическое опьянение может наблюдаться у лиц с возбудимым и эпилептоидным расстройством личности, а также перенесших черепно-мозговую травму. Вместо эйфории возникает дисфория – тоскливо-злобное настроение. Это состояние часто сопровождается агрессивными и аутоагрессивными тенденциями. Депрессивное опьянение характерно для лиц склонных к депрессиям (циклоидные и сензитивные личности). Это состояние сопровождается высказываниями о безысходности, самоупреками, суицидальными тенденциями. Сомнолентное опьянение наблюдается у астенизированных субъектов. Эйфория кратковременна или отсутствует. Быстро наступает крепкий сон. Истерическое опьянение обычно наблюдается у лиц с гистрионным расстройством личности. Проявляется бурной экспрессией – патетическими интонациями, выразительными жестами, позами, утрированной мимикой. Перед окружающими разыгрывается спектакль, в котором субъект изображает страдающую, никем не понятую выдающуюся личность. Патологическое опьянение В редких случаях прием даже небольшого количества алкоголя вызывает транзиторный психоз. Это состояние начинается внезапно и длится несколько часов (до суток). Как правило, патологическое опьянение возникает у мужчин в возрасте от 21 до 40 лет. В 81,5% случаев оно сопровождается особо тяжкими общественно опасными действиями против личности (чаще всего убийствами). Обычно патологическое опьянение развивается спустя несколько минут после приема алкоголя в дозе от 50 до 500 мл. Основным симптомом патологического опьянения является внезапно развивающееся сумеречное помрачение сознания. Внешне оно проявляется отрешенным видом субъекта, сопровождается дезориентировкой всех видов. При этом координация движений сохранена. Сохраняется также способность выполнять автоматизированные действия. Поэтому, на окружающих субъект не производит впечатление сильно пьяного человека. В этом состоянии человек не доступен контакту. В поле зрения психиатров попадают те случаи патологического опьянения, при котором сумеречное помрачение сознания сопровождается продуктивными расстройствами (бредом, зрительными галлюцинациями устрашающего содержания, аффектом страха, двигательным возбуждением). В таких состояниях часто совершаются общественно опасные действия, проявляется жестокая и бессмысленная агрессия. Поведение субъекта целиком определяется возникшими психотическими расстройствами и, как правило, носит характер обороны со стремлением уничтожить источник опасности и бегство от угрожающей жизни ситуации. Условно выделяют две формы патологического опьянения – эпилептоидную и параноидную. При эпилептоидной форме преобладает интенсивное двигательное возбуждение, обычно в форме бессмысленных и хаотичных агрессивных действий, аффект исступленной злобы и ярости. Речевая продукция скудная. При параноидной форме патологического опьянения преобладает образный бред, содержанием которого являются ситуации, угрожающие жизни опьяневшего. Бредовые переживания сопровождаются простыми зрительными галлюцинациями. Окружающее воспринимается в измененном виде. Преобладающим аффектом является страх. Речевая продукция состоит из отдельных слов или коротких фраз. Как правило, в 23 случаев патологическое опьянение сменяется глубоким сном. Характерным симптомом патологического опьянения является амнезия психотического эпизода. Более чем у половины лиц, перенесших патологическое опьянение наблюдается полная амнезия, а у остальных – частичная. Патологическое опьянение может возникать у практически здоровых лиц. Однако чаще психотический эпизод развивается на фоне остаточных явлений перенесенных травм, нейроинфекций, интоксикаций. Фоном для возникновения патологического опьянения также может быть переутомление, недосыпание, интеркурентные соматические заболевания. Алкогольная зависимость Алкогольная зависимость (алкоголизм) это хроническое болезненное состояние, развивающееся вследствие длительного злоупотребления алкогольными напитками и характеризующееся психической и физической зависимостью от алкоголя и приводящее к нарушению психического и физического здоровья, а также к социальной дезадаптации. Согласно МКБ 10 принципы классификации диагностики расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголя такие же, как и для других ПАВ. В основу отечественной классификации алкогольной зависимости положен клинико-динамический принцип. Формирование алкогольной зависимости происходит постепенно. Поскольку алкоголь является социально приемлемым наркотиком, то многие люди употребляют алкоголь эпизодически, от случая к случаю не испытывая при этом каких-либо проблем. Наиболее распространенным паттерном употребления алкоголя является социальное употребление, т.е. употребление алкоголя в каком-либо социальном контексте (праздники, встреча гостей). Этап предболезни или донозологический этап (привычное пьянство) характеризуется частым употреблением спиртных напитков без поводов, в случайных местах и компаниях. На этом этапе появляются признаки психической зависимости, а также наблюдается некоторый рост толерантности. Возникают проблемы медицинского и социального характера. Таким образом, донозологический этап соответствует рубрике "Употребление с вредными последствиями" согласно МКБ 10. На этом зтапе может наступить стабилизация, либо переход в болезнь. Таким образом, многие субъекты остаются на стадии привычного пьянства всю жизнь, не становясь при этом алкоголиками. В динамике алкогольной зависимости выделяют три стадии. Первая стадия (стадия психической зависимости) Базовым синдромом этой стадии является синдром психической зависимости, который характеризуется тем, что нормальное психическое функционирование возможно только в состоянии интоксикации. Это значит, что алкоголь становится необходимым для поддержания нормального психического тонуса. Все мысли человека направлены на поиск возможности выпить. Обычно обсессивное (навязчивое) влечение к алкоголю актуализируется в ситуациях связанных с возможностью выпить. Часто такие ситуации создаются искусственно. Проявлением психической зависимости на поведенческом уровне является оживление, повышение настроения в предвкушении застолья. Появление препятствий вызывает раздражение и неудовлетворенность. Нужно отметить, что синдром психической зависимости сложно диагностировать, так как лица с алкогольной зависимостью склонны к диссимуляции и отрицают влечение к алкоголю. Таким образом, больные на первой стадии зависимости редко попадают в поле зрения нарколога и ее обычно диагностируют ретроспективно. Важным диагностическим симптомом является повышение толерантности. Это значит, что изначальная доза уже не вызывает опьянения и для достижения комфортного состояния необходимо выпить значительно больше, чем это требовалось раньше. Как уже отмечалось, рост толерантности происходит уже на этапе бытового пьянства. Важным диагностическим симптомом является утрата количественного контроля. Проявляется он тем, что после начальной дозы алкоголя и появлении признаков опьянения возникает желание продолжить выпивку вплоть до тяжелой степени опьянения. Так, например, выпив 150 грамм водки, субъект может без проблем остановиться, но, выпив 200 грамм он уже не может контролировать свое дальнейшее потребление. Утрата ситуационного контроля означает то, что человек перестает учитывать контекст, в котором алкоголь употребляется и пьет где попало и с кем попало. Исчезновение рвотного рефлекса является менее надежным симптомом, так как у многих он отсутствует изначально. Нарушения памяти также могут являться симптомом алкогольной зависимости. При этом нужно иметь в виду, что частичное или полное выпадение из памяти событий происходивших во время алкогольного эксцесса может наблюдаться у лиц, не страдающих алкогольной зависимостью после тяжелой алкогольной интоксикации. В этом случае обычно полностью амнезируются события предшествовавшие фазе наркотического сна. Палимпсесты (или блекауты) характеризуются выпадением из памяти отдельных эпизодов алкогольного эксцесса, в то время как основной ход событий воспроизводится нормально. Характерно, что палимпсесты отмечаются даже после средней тяжести опьянения, когда человек вел себя вполне упорядоченно и не производил впечатление сильно пьяного. Нарушения памяти не являются специфичным симптомом, так как у субъектов перенесших черепно-мозговые травмы они могут наблюдаться после первых эпизодов алкогольного опьянения. Для первой стадии алкогольной зависимости характерны частые, однократные выпивки. Однако алкоголизация может носить характер алкогольных эксцессов, длящихся несколько дней. Вторая стадия алкогольной зависимости (стадия физической зависимости) Для этой стадии характерны все симптомы, имевшие место на первой стадии. Базовым синдромом этой стадии является синдром физической зависимости. Проявляется физическая зависимость абстинентным (похмельным синдромом). В классическом виде похмельный синдром появляется после запоя, через 12-24 часа после прекращения приема алкоголя и проявляется комплексом психических и соматоневрологических симптомов. Среди психических нарушений наиболее важным является сильное (компульсивное) влечение к алкоголю. По своей напряженности оно сравнимо с основными витальными потребностями. В отличие от обсессивного влечения при нем отсутствует борьба мотивов. В клинике мы наблюдали случаи, когда пациенты ломали решетки на окнах с целью оказаться на свободе и найти алкоголь. К другим психическим нарушениям относятся тревога, депрессия, раздражительность, бессонница, головная боль. Из соматических симптомов следует отметить отсутствие аппетита, повышение АД, учащение пульса, обострение хронических соматических заболеваний. Среди неврологической симптоматики следует отметить тремор, а также судорожный синдром, который может осложнять течение ААС. Тяжелый ААС может осложняться алкогольным делирием. Продолжительность ААС 1-10 суток. ААС необходимо дифференцировать с постинтоксикационным состоянием, которое может иметь место у здоровых лиц после алкогольного эксцесса. В отличие от ААС в этом случае вместо влечения к алкоголю появляется отвращение к нему. Кроме того, если при ААС прием алкоголя облегчает состояние, то при постинтоксикационном состоянии это может усилить интоксикацию. На протяжении всей второй стадии отмечается максимальный рост толерантности (плато толерантности). Наблюдается изменение картины опьянения. Период эйфории укорачивается, появляются психопатопадобные формы поведения (эксплозивные и истерические). В динамике алкогольной болезни режим алкоголизации может быть разным. Как правило, частые однократные выпивки, характерные для первой стадии на второй стадии сменяются псевдозапоями, которые на третьей стадии переходят в истинные запои. Может иметь место и перемежающий характер, когда на фоне постоянной алкоголизации возникают периоды резкого увеличения потребления алкоголя. Таким образом, для второй стадии характерны псевдозапои, которые характеризуются периодами ежедневного пьянства. Начало псевдозапоя обусловлено внешними факторами (получение зарплаты, выходные дни). Окончание также связано с внешними причинами (отсутствие денег, семейные конфликты, дисциплинарные взыскания на работе). В возникновении псевдозапоя нет цикличности. На протяжении всего эпизода толерантность высокая. На второй стадии еще более отчетливо вырисовываются различного рода проблемы. Это социальные проблемы (конфликты в семье, прогулы на работе), проблемы медицинского характера (алкогольная жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит, цирроз, алкогольная кардиомиопатия, гастрит, панкреатит). Заострение преморбидных личностных особенностей (так называемая алкогольная психопатизация) усугубляет социальную дезадаптацию. Кроме того, на второй стадии могут возникать алкогольные психозы. Третья стадия алкогольной зависимости (энцефалопатическая) Для этой стадии характерны основные симптомы предыдущих стадий, которые проявляются в виде наиболее тяжелых клинических вариантов. Наиболее важным диагностическим критерием на этой стадии является снижение толерантности. При этом сначала падает разовая толерантность при сохранении суммарной суточной толерантности, а затем снижается и последняя. Меняется режим алкоголизации. Как правило, алкоголь употребляется на протяжении дня часто, небольшими дозами. Обычно от крепких спиртных напитков переходят к слабым, чаще всего к дешевым крепленым винам. Для этой стадии характерны истинные запои, которые носят циклический характер. Началу запоя предшествует аффективная фаза в виде тревожно-депрессивного настроения. На этом фоне возникает компульсивное влечение к алкоголю. В первые дни запоя толерантность максимально высокая, а затем постепенно снижается вплоть до полной непереносимости алкоголя. Таким образом, абстинентный синдром не может быть купирован дополнительным введением алкоголя вследствие его интолерантности. Как правило, больные не могут самостоятельно справиться с нарастающим кризисом и обращаются за медицинской помощью. Абстинентный синдром может осложняться развитием алкогольных психозов, при этом часто наблюдаются энцефалопатические формы. На третьей стадии достигают максимальной выраженности проблемы, вызванные болезнью. Как правило, больные социально дезадаптированы, ведут паразитический образ жизни. Изменения личности определяются понятием алкогольная деградация. Характерно эмоциональное огрубение, утрата морально-этических норм, отсутствие критического отношения к своему состоянию. Эйфория с грубым цинизмом и плоским алкогольным юмором чередуются с дисфориями. Нарастают психоорганические нарушения, ухудшается память, снижается интеллект, мышление становится торпидным. Интересы ограничиваются поиском алкоголя. Половые особенности алкогольной зависимости. Как правило, у женщин алкогольная зависимость формируется быстрее и протекает более злокачественно. Стадии болезни как бы наслаиваются друг на друга. В клинической картине большой удельный вес занимают депрессивные расстройства. В связи с тем, что злоупотребление алкоголем женщинами осуждается обществом, больные длительное время скрывают свою проблему и обращаются за помощью на поздних этапах, когда уже наблюдается социальная дезадаптация. Лечение на поздних стадиях является малоэффективным. Возрастные особенности алкогольной зависимости Злоупотребление алкоголем в подростковом и юношеском возрасте, как правило, быстро приводит к формированию алкогольной зависимости, которая протекает злокачественно. В пожилом возрасте наблюдается медленная динамика болезни. При этом на первый план выступают соматические проблемы и ускорение процессов старения. ^ Алкогольные (металкогольные) психозы Психозы при алкоголизме возникают на 2-3 стадии заболевания, когда в результате хронической алкогольной интоксикации развивается поражение внутренних органов, нарушаются обменные процессы. Еще Е. Крепелин указывал, что в развитии алкогольных психозов основное значение принадлежит промежуточному звену токсического происхождения, обусловленному возникающими в результате болезни обменными нарушениями. Поэтому он предложил называть алкогольные психозы металкогольными. Правильность такого подхода подтверждается и тем фактом, что металкагольные психозы возникают, как правило, не на высоте запоя (алкогольной интоксикации), а в период абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. Кроме того, алкогольные психозы развиваются на поздней стадии болезни, когда выражены соматические проблемы и высок уровень эндогенной интоксикации. Выделяют следующие формы алкогольных психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, острая и хроническая алкогольная энцефалопатия. Течение психоза может быть острым, подострым или хроническим. Часто наблюдаются смешанные и атипичные формы алкогольных психозов. Кроме того, в динамике может происходить смена одного психоза другим делирий сменяется галлюцинозом, который в свою очередь сменяется параноидом и т.д. Это обстоятельство свидетельствует об отсутствии резких нозологических границ между отдельными формами металкогольных психозов и позволило выдвинуть концепцию единого алкогольного психоза. Алкогольный делирий (белая горячка) - металкогольный психоз в форме галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий, образного бреда, сопровождающийся аффектом страха, двигательным возбуждением. В клинике алкогольного делирия имеют место различные соматовегетативные, неврологические и обменные нарушения (ацидоз, обезвоживание). Является наиболее часто встречающимся металкогольным психозом (на его долю приходится 70% от всех психозов). Выделяют следующие формы делирия классический, редуцированный, смешанный, атипичный, тяжелый. При всей своей условности эта классификация помогает лучше ориентироваться в терапевтической тактике. Как правило, алкогольный делирий развивается на фоне абстинентного синдрома. Клиника делирия развивается постепенно. К вечеру появляется возбужденность, гиперестезия, наплыв образных представлений и воспоминаний. Настроение изменчиво. Подавленность и беспокойство сменяется эйфорией. Далее возникают зрительные иллюзии и гипногогические галлюцинации. Преобладают зооптические зрительные галлюцинации (мелкие животные, насекомые, змеи). Их появление сопровождается страхом. Появление обонятельных, тактильных, слуховых галлюцинаций свидетельствует об углублении делириозного помрачения сознания. Поведение больного соответствует характеру галлюцинаторных переживаний. Больные возбуждены, пытаются куда-то бежать, что-то стряхивают с себя. Речь состоит из обрывков фраз. Характерен образный бред преследования и физического уничтожения. Больные дезориентированы в окружающей обстановке и времени, в то время как самосознание сохранено. Отмечается повышенная внушаемость. При надавливании на закрытые глаза больному можно внушить зрительные галлюцинации (симптом Липмана). Если предложить больному телефонную трубку, то он может побеседовать с мнимым собеседником (симптом Ашафенбурга). Отмечаются колебания выраженности психопатологической симптоматики в течение суток. В течение дня могут быть люцидные промежутки, когда сознание больного проясняется. Как правило, к вечеру и ночью состояние больного ухудшается. Редукции симптомов делирия способствуют и внешние отвлекающие моменты, например, разговор с врачом. Продолжительность алкогольного делирия составляет от 2 до 8 дней. Чаще всего выздоровление наступает после глубокого сна, реже постепенно (литически) на фоне выраженной астении. У больных сохраняются фрагментарные воспоминания о психическом расстройстве. При дальнейшем прогрессировании психоза он переходит в тяжелые формы делирия – профессиональный и мусситирующий (бормочущий). Для этих форм делирия характерно тяжелое общее состояние пациента, вызванное интоксикацией и характеризующееся высокой температурой, нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Среди неврологических симптомов наблюдается атаксия, дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма. В связи с выраженными соматоневрологическими расстройствами, возбуждение больных ограничено пределами постели. При профессиональном делирии больные совершают простые движения, отражающие привычные повседневные, а также связанные с профессиональной деятельностью движения. При мусситирующем (бормочущем) делирии преобладают простейшие двигательные акты – ощупывание, перебирание пальцами одеяла (карфология). Тяжелые формы делириев часто заканчиваются летальным исходом вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, отека мозга, пневмонии. Алкогольный галлюциноз – металкогольный психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания. По частоте этот вид психоза занимает второе место после делирия. По длительности течения может быть острый, подострый и хронический. Острые галлюцинозы продолжаются от нескольких часов до нескольких недель. Длительность подострых галлюцинозов составляет от 1 до 6 месяцев. Хронические галлюцинозы дляться более 6 месяцев. Как правило, галлюциноз развивается на фоне похмельного синдрома. На фоне бессоницы появляются слуховые галлюцинации в форме акоазмов и фонем (шум, свист, отдельные слова) а также функциональные галлюцинации. Это состояние сопровождается тревогой, бредовой настроенностью. Затем больной начинает слышать из окружающего пространства голоса большого числа людей. Голоса принадлежат как знакомым, так и незнакомым людям. Они говорят о больном в третьем лице либо обращаются непосредственно к нему. Характерными для алкогольного галлюциноза являются антагонистические галлюцинации, это значит, что одни голоса его обвиняют, а другие оправдывают. Среди угроз и обвинений часто встречаются темы, связанные с пьянством и интимной жизнью больного (обвиняют в гомосексуализме или цинично обсуждают сексуальное поведение их жен). Часто между голосами недоброжелательного содержания и голосами, которые оправдывают больного, разворачивается дискуссия. Больной является заинтересованным участником галлюцинаторных переживаний. Содержание бредовых идей, которые появляются на фоне галлюциноза тесно связано с его темой, т.е. развивается галлюцинаторный бред. По тематике это может быть бред преследования, физического уничтожения, эротический и т.д. Поведение больного соответствует галлюцинаторно-бредовым переживаниям. В страхе за свою жизнь больные могут скрываться от мнимых преследователей, обращаться за помощью в милицию. По мере хронификации галлюциноза аффективная насыщенность галлюциноза снижается, больные как бы свыкаются с голосами. Поведение больных становится упорядоченным. Постепенно интенсивность галлюцинаторных переживаний снижается либо они временно исчезают. Возобновление алкоголизации приводит к обострению состояния. Алкогольный параноид – металкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, двигательного возбуждения. Так же как делирий и галлюциноз развивается на фоне абстинентного синдрома. Появлению психоза может предшествовать короткий продромальный период, сопровождающийся тревогой, бессонницей, бредовой настроенностью. У больного появляется уверенность, что его жизни угрожает смертельная опасность, развивается бред преследования. Опасность исходит от окружающих людей, а каждая новая ситуация грозит опасностью, все происходящее вокруг имеет к нему отношение. Преследователи могут быть как незнакомыми, так и знакомыми людьми. Как правило, больной не может сказать, кто и за что хочет его убить. Бредовое толкование окружающего сопровождается его иллюзорным восприятием. Больные слышат в разговорах окружающих реплики в свой адрес, видят в руках преследователей орудия убийств. Преобладает аффект страха. Больные внезапно бросаются бежать, зовут на помощь, выбрасываются из окна. Агрессивные действия в отношении мнимых преследователей сравнительно редки. Длится психоз от нескольких дней до нескольких недель. Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) возникает у мужчин с паранойяльной структурой личности, склонных к сверхценным образованиям. Фоном для развития этого психоза является развивающаяся у больного импотенция. Монотематичный бред ревности развивается постепенно. Сначала отдельные бредовые высказывания появляются лишь в период опьянения или на фоне похмельного синдрома. Содержание бредовых переживаний на начальных этапах отражают взаимоотношения между супругами и имеют определенную правдоподобность. В последующем связь с реальными фактами утрачивается. Поведение больного определяется бредовыми переживаниями и направлено на доказательство фактов измены жены. Происходит ретроспективная переоценка прошлой жизни. Больной утверждает, что жена и раньше ему изменяла с друзьями, соседями, сыновьями, приводит различные нелепые доказательства. С целью поиска доказательств они устраивают внезапные проверки, подглядывают в окна, проверяют нательное белье жены. Часто больные проявляют агрессивные действия по отношению к жене, но не по отношению к мнимому сопернику. Алкогольная паранойя является хроническим психозом. На фоне воздержания от алкоголя и медикаментозной терапии интенсивность переживаний может снижаться, и бред принимает резидуальный характер. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике Начало психоза соответствует клинике тяжелой формы алкогольного делирия. В дальнейшем нарастают явления оглушения, развивается так называемый псевдоэнцефалитический синдром. Больные обычно неподвижно лежат с открытыми глазами, не реагируя на происходящее вокруг. Нарастают соматические и неврологические нарушения. Нарастает гипотония, тахикардия, повышается температура. Могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц лица, гиперкинезы. Характерна оппозиционная мышечная гипертония (нарастание сопротивления при попытке изменить положение больного). Появляются симптомы орального автоматизма (хоботковый рефлекс, сосательные движения). Постоянным симптомом является крупноразмашистый горизонтальный нистагм, а также другие глазные симптомы (птоз, двоение в глазах, страбизм, симптом Гуддена). Через 3-10 дней после начала психоза симптоматика редуцируется. В дальнейшем состояние больного снова может ухудшится (волнообразное течение). Как правило, наблюдается переход острой энцефалопатии в хроническую (Корсаковский психоз). Корсаковский психоз (хроническая алкогольная энцефалопатия) как правило, развивается после тяжелых делириев и энцефалопатии Гайе-Вернике. Клиническая картина Корсаковского психоза складывается, как и при острых алкогольных энцефалопатиях, из психических, неврологических и соматических нарушений. Психический компонент определяется триадой симптомов: амнезией, дезориентировкой и парамнезиями (псевдореминисценции и конфабуляции). Амнестические расстройства проявляются нарушениями памяти на текущие события (фиксационная амнезия), а также прогрессирующей амнезией. Ложные воспоминания чаще наблюдаются при расспросах больных, а не спонтанно, и проявляются в рассказах о якобы только что происшедших с ними событиях, обычно имеющих в своей основе явления обыденной жизни или ситуации, связанные с профессиональной деятельностью. Дезориентировка в месте и времени обусловлена фиксационной амнезией. Неврологические расстройства проявляются в форме невритов в области конечностей, сопровождаемых атрофией мышц, нарушениями чувствительности, ослаблением сухожильных рефлексов, нарушением походки. Параллелизм между выраженностью психических и неврологических расстройств часто отсутствует. Следует отметить, что основным патогенетическим механизмом развития острой и хронический алкогольной энцефалопатии, а также полинейропатии является дефицит витамина В1. ^ Алкоголизм является серьезной медико-социальной проблемой, так как его последствия несут не только значительный ущерб здоровью индивидуума зависимого от алкоголя, но и тяжелым бременем ложится на все общество. Огромные издержки несет здравоохранение, социальное обеспечение, службы транспорта и общественного порядка. Долгое время влияние алкоголя на общественное здоровье и его вклад в заболеваемость, и смертность недооценивался. В настоящее время имеются многочисленные данные, свидетельствующие о существовании тесной связи между уровнем потребления алкоголя и уровнем различных типов ущерба, касающегося физической, психической и социальной сфер. Этот ущерб принято называть проблемами, ассоциированными с алкоголем. Сам термин подчеркивает причинную взаимосвязь возникновения проблем с потреблением алкоголя. Это могут быть острые проблемы, возникающие при однократном употреблении больших доз алкоголя острые алкогольные отравления, производственный и транспортный травматизм, преступность. Хронические проблемы возникают в результате длительного злоупотребления алкоголем. В первую очередь сюда относится алкогольная зависимость и алкогольные психозы, которые являются прямым психобиологическим следствием злоупотребления алкоголем. Кроме того, сюда относятся хронические соматические заболевания, в этиологии которых алкоголь играет главную роль: цирроз печени, панкреатит, кардиомиопатия, рак верхнего пищеварительного тракта. Многие другие заболевания часто ассоциируются со злоупотреблением алкоголя болезни дыхательной и сердечно-сосудистой системы, туберкулез, эпилепсия. Уровень общей смертности отражает состояние здоровья населения и, кроме того, может отражать спектр медицинских и социальных проблем, вызванных злоупотреблением алкоголя. Согласно литературным данным, вклад алкоголя в общую смертность составляет 8-10%. В многочисленных исследованиях показана достоверная позитивная взаимосвязь между уровнем общей смертности и уровнем потребления алкоголя на душу населения. При этом установлено, что повышение уровня потребления алкоголя на 1 литр приводит к росту уровня общей смертности на 1-3%. Злоупотребление алкоголем ассоциировано с увеличением риска травм и несчастных случаев на транспорте и производстве, ростом уровня самоубийств и насильственных преступлений. Для всех этих неблагоприятных последствий существует взаимосвязь доза – ответная реакция. Согласно литературным данным приблизительно 50% случаев насильственной смертности связано с алкоголем. Соматические последствия злоупотребления алкоголем. Заболевания поджелудочной железы встречаются приблизительно у 25% больных алкоголизмом и проявляются в форме острого и хронического панкреатита. Наиболее характерны приступы обострения хронического панкреатита после алкогольного эксцесса. Симптоматика приступа включает сильные опоясывающие боли в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, повышение температуры. Лабораторная диагностика основана на определении панкреатических ферментов (повышение диастазы в крови и моче). Одним из патогенетических факторов является способность алкоголя усиливать секрецию и в тоже время обуславливать спазм протоков поджелудочной железы. Часто в клинической практике встречается сочетание поражения поджелудочной железы и печени. Заболевания печени являются главным хроническим ущербом здоровью, которое вызывает злоупотребление алкоголем. Существуют убедительные аргументы, подтверждающие взаимосвязь между потреблением алкоголя и развитием цирроза печени. Это коррелирует с эпидемиологическими данными, показывающими положительную взаимосвязь высокого уровня потребления алкоголя на душу населения и смертностью от цирроза печени. Согласно современным представлениям о поражении печени при хронической алкогольной интоксикации выделяют следующие формы патологии: адаптивная алкогольная гепатомегалия, жировая дистрофия печени с фиброзом и без него, периваскулярный и перицеллюлярный фиброз, хронический алкогольный гепатит, цирроз печени. Адаптивная алкогольная гепатомегалия является начальной стадией алкогольного поражения печени и обусловлена, прежде всего, вызванной алкоголем гипертрофией гладкого зндоплазматического ретикулума. Наиболее частой формой алкогольного поражения печени является жировой гепатоз. Существуют данные, что при воздержании от алкоголя и адекватной диете жир может исчезать из печени через несколько недель. Однако другие исследования показывают, что стеатоз может сопровождаться явлениями фиброза и прогрессировать в цирроз. Доказана ассоциация между стеатозом и перекисным окислением липидов, роль которого в патогенезе цирроза печени хорошо установлена. Сердечно-сосудистые заболевания. Связь между злоупотреблением алкоголем и смертностью в результате сердечно-сосудистых заболеваний хорошо известна. Риск развития большинства ССЗ находится в прямой взаимосвязи с уровнем потребления алкоголя. Алкоголь и его метаболит ацетальдегид оказывают прямое кардиотоксическое действие, а также вызывают такие системные эффекты как гиперлипидемия, дефицит витаминов и белков, нарушение углеводного и минерального обмена. Известно, что острая алкогольная интоксикация вызывает функциональные нарушения в сердечной мышце и приводит к угнетению сократительной функции миокарда. Кроме того, острая алкогольная интоксикация увеличивает концентрацию катехоламинов в плазме и снижает концентрацию калия, что создает предпосылки к возникновению фибриляции желудочков. Хроническая алкогольная интоксикация ассоциируется с высоким риском возникновения кардиомиопатии, аритмии, внезапной коронарной смерти. Основными патогенетическими механизмами развития алкогольной кардиомиопатии являются жировая инфильтрация миокарда, а также повреждение саркоплазматического ретикулума и митохондрий, которое приводит к снижению синтеза белка и нарушению энергетического обмена. Кроме того, существенная роль отводится метаболическим нарушениям, связанным с дефицитом тиамина. При употреблении больших доз алкоголя даже у лиц без клинических признаков заболевания сердца могут наблюдаться нарушения сердечного ритма (чаще всего фибриляция желудочков). Этот феномен впервые был описан в 1978 году и получил в литературе название синдром праздничного сердца. Нарушения ритма могут быть причиной внезапной коронарной смерти. Во многих исследованиях показана линейная взаимосвязь между злоупотреблением алкоголя и высоким кровяным давлением. У лиц злоупотребляющих алкоголем гипертоническая болезнь встречается в 3 раза чаще, чем у трезвенников. Обнаружена корреляция между уровнем потребления алкоголя, активностью гамаглютамилтранспептидазы (ГГТП) и артериальным давлением. Так, систолическое и диастолическое АД возрастает на 1 мм. рт. ст. при увеличении потребления алкоголя на 8-10 г. в день. В свою очередь, гипертоническая болезнь является основным фактором развития геморрагического инсульта. У лиц, потребляющих более 1200 грамм алкоголя в месяц внутримозговые и субарахноидальные инсульты встречаются в 4-5 раз чаще, чем у непьющих. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям