Ю. Е. Разводовский наркология (учебное пособие для студентов медицинских университетов) Гродно, 2002
|
|
Скачать 1.35 Mb.
|
|
^ В то время как диагностика на поздних этапах зависимости обычно не представляет особого труда, распознавание проблемы на ранних этапах се формирования может оказаться более сложным. Для того чтобы уметь распознавать проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем и другими исихоактивными веществами, врач должен обладать определенными навыками. Процесс выявления проблем, связанных с ПАВ (скрининг), определяется как предполагаемая идентификация нераспознанных болезней с помощью тестов, исследований и других процедур, обеспечивающих быстрое получение результатов (схема). Скрининговые исследования охватывают большие группы населения. Следует иметь в виду, что в задачи скрининга входит выявление проблем, связанных с ПАВ. Диагноз зависимости уточняется при дальнейшем исследовании. Скрининг проводится в определенной последовательности. Для начала всем пациентам, даже тем, которые не похожи на злоупотребляющих ПАВ, нужно задавать рутинные вопросы о том, как они употребляют алкоголь и другие наркотики. Эти вопросы могут задаваться в процессе сбора анамнеза и должны быть сформулированы таким образом, чтобы ослабить возможную оборонительную реакцию пациента. Обычно для начала задаются вопросы относительно таких социально приемлемых наркотиков, как табак и алкоголь. Эти вопросы могут звучать в следующей форме: «Вы употребляете алкоголь?», «Как часто?», «Какие виды алкогольных напитков вы предпочитаете?», «Как много вы выпиваете за один раз, в течение дня?» Если пациент отрицает употребление ПАВ в последнее время, то следует уточнить, не испытывал ли он по этому поводу проблем ранее. Для выявления проблем, связанных с алкоголем и наркотиками, применяются специальные инструменты скрининга. Достаточно удобным и одновременно обладающим высокой специфичностью и надежностью является тест CAGE. Этот тест был рекомендован ВОЗ для выявления проблем, связанных с алкоголем, однако он также пригоден для выявления проблем, связанных с наркотиками. 1. У Вас когда-нибудь возникало чувство, что Вы должны постараться уменьшить потребление алкоголя или наркотиков? 2. Раздражает ли Вас, когда люди спрашивают о том, как Вы пьете? 3. Испытываете ли Вы чувство вины по поводу своего употребления алкоголя или наркотиков? 4. Вы когда-нибудь опохмелялись (употребляли наркотики, чтобы успокоить свои нервы, или избавиться от плохого самочувствия, или чтобы обрести способность что-нибудь делать)? Риск возникновения проблем, связанных с ПАВ, существует при положительном ответе на любой из этих вопросов. Проблема вероятна, если пациент положительно ответил на два или три вопроса. Четыре положительных ответа свидетельствуют о высокой вероятности зависимости. Применение опросников в качестве инструментов скрининга удобно и нетрудоемко. В то же время их простота увеличивает возможность диссимуляции. ^ можно использовать для выявления проблем, связанных с ПАВ дополнительно к тестам, что повышает надежность диагностики до 90%. Можно определить наличие ПАВ в биологических средах. Повреждение печени, вызванное хроническим зло употреблением алкоголя, сопровождается повышением уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), а также трансаминаз (АсАТ, АлАТ). Активность ГГТП выше 40 ед/л выявляется у 80% лиц, употребляющих более 60 г этанола в сутки. Определение уровня АсАТ и АлАТ используется в качестве обычных скрининговых методов для исследования функции печени. Соотношение АсАТ/АлАТ выше 2 позволяет отличить алкогольное повреждение печени от повреждения другой этиологии. Для дифференцировки алкогольного заболевания печени используется коэффициент соотношения ГГТП к ЩФ (щелочная фосфатаза). При соотношении выше 1,4 можно предполагать алкогольное заболевание печени, а при соотношении выше 3,5 можно считать доказанным, что поражение печени обусловлено злоупотреблением алкоголем. Информативен также показатель среднего корпускулярного объема эритроцитов (отношение гематокрита к количеству эритроцитов), который повышается до 90—96 мкм у 50% проблемно пьющих и у 80—90% больных алкоголизмом. Исследование физического состояния также может предоставить дополнительные данные для диагностики злоупотребления ПАВ. В первую очередь следует обращать внимание на внешний вид пациента. Признаками злоупотребления алкоголем могут быть розовое акне (красный нос), телеангиэктазии (эти признаки входят в понятие habitus alcoholicus), следы полученных травм, инъецированность склер, запах алкоголя изо рта. Повреждение слизистой оболочки носа наблюдается при интраназальном употреблении кокаина. Следы инъекций (дорожки) могут свидетельствовать о внутривенном введении наркотиков. Узкие зрачки, не реагирующие на свет (булавочные головки) — симптом опийной интоксикации. При интоксикации психостимуляторами (кокаин, амфетамины) зрачки чрезмерно расширены, слабо реагируют на свет. Употребление препаратов конопли (марихуана, гашиш) также сопровождается расширением зрачков, инъецированностью склер. Злоупотребление ПАВ обычно сопровождается различными соматическими проблемами. Так, симптомами злоупотребления алкоголем могут быть артериальная гипертензия, гастрит, нарушение функции печени. Нарушения в психической сфере также часто сопутствуют злоупотреблению ПАВ. Сюда относятся тревога, депрессия, расстройства сна, сексуальные нарушения. При выявлении злоупотребления ПАВ важное значение имеют признаки социальной дезадаптации. Это могут быть семейные проблемы (постоянные скандалы, насилие в семье, недосмотр детей, развод), проблемы на работе (прогулы, снижение производительности труда), проблемы с законом (аресты в связи с нарушением общественного порядка, вождение автомобиля в нетрезвом виде). Для диагностики зависимости можно пользоваться критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В ней представлена двух осевая модель проблем, связанных с ПАВ, — употребление с вредными последствиями (злоупотребление) и синдром зависимости. Для постановки диагноза «употребление с вредными последствиями» необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психическому либо физическому состоянию пациента. Примеры такого вида ущерба приводились выше. Синдром зависимости определяется как сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных нарушений, причем употребление психоактивного вещества или класса веществ занимает в системе ценностей индивидуума ведущее место. Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех или более перечисленных ниже признаков: 1. Сильная потребность или необходимость принять вещество (т.е. психическая либо физическая зависимость; при этом нормальное психическое и физическое функционирование становится возможным только в состоянии интоксикации). 2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировку употребляемых веществ (утрата количественного контроля в случае алкогольной зависимости проявляется на поведенческом уровне тем, что субъект, употребив определенную дозу алкоголя, уже не в состоянии воздержаться от продолжения выпивки). 3. Физиологическое состояние отмены, которое развивается при прекращении приема вещества и характеризуется комплексом психических, соматических и неврологических симптомов (т.е. абстинентный синдром, который является признаком физической зависимости). 4. Признаки изменения толерантности, такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами. (Чаще всего речь идет о росте толерантности, однако, на поздних стадиях зависимости она снижается.) 5. Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества. 6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия для психического и физического здоровья индивидуума. В том случае, если врач выявил признаки зависимости от ПАВ, необходимо обсудить с пациентом эту проблему. Важна манера, в которой врач представляет пациенту диагноз. Это в значительной степени обусловливает реакцию пациента. Часто пациент отказывается признать существование проблемы и даже включает механизмы психологической защиты. Преодолеть сопротивление пациента помогают специфические навыки интервьюирования, создающие атмосферу доброжелательности. Мотивационное интервьюирование представляет собой методику, целью которой является осознание пациентом проблемы и формирование внутренней потребности на включение в терапевтический процесс. Основные принципы этой методики следующие: 1. Проявляй эмпатию. Это значит, что сопереживание, а также сочувственное, рефлексивное выслушивание пациента способствует лучшему контакту между врачом и пациентом. 2. Развивай противоречия. Необходимо показать пациенту, что при высоком уровне проблем, связанных с ПАВ, невозможно будет достижение каких-либо значимых для него целей. 3. Избегай споров. Споры контр-продуктивны, чаще всего каждый остается при своем мнении. 4. Избегай конфронтации с сопротивлением. По возможности необходимо избегать стигматизации и ярлыков типа «алкоголик», «наркоман», так как они негативно воспринимаются пациентами и способствуют отрицанию проблем («пью как все», «под забором не валяюсь»). 5. Поддерживай внутренние ресурсы. Необходимо убедить пациента в том, что решение связанных с ПАВ проблем возможно. Для этого важно подчеркнуть сильные стороны его личности, на которые он сможет опереться. Сохранившиеся семейные связи являются хорошим ресурсом, значительно улучшающим прогноз. Важно, чтобы члены семьи пациента подключались к терапевтическому процессу как можно раньше. Даже в том случае, если врачу не удалось сформировать у пациента установку на лечение при первом контакте, затраченное время и усилия не могут считаться напрасными. Впоследствии пациент чаще всего начинает задумываться о необходимости снизить количество употребляемого ПАВ. Если пациент дал согласие на лечение, обсуждается план терапевтического процесса. При этом сам пациент должен быть активным участником диалога. В зависимости от вида употребляемого вещества, тяжести зависимости, психического и физического состояния пациента, а также цели терапии (полный отказ от употребления либо снижение дозы) терапия может проводиться либо амбулаторно, либо в условиях стационара. В последнее время среди лиц, зависимых от ПАВ, набирает силу движение самопомощи. Практически в каждом городе работают группы анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов. Врачи могут рекомендовать своим пациентам посещать занятия этих групп. Таким образом, изложенный выше диагностический процесс, а также план профилактических мероприятий помогут врачам всех специальностей максимально использовать свои возможности для уменьшения вреда, связанного с ПАВ. ^ Лечение зависимости от ПАВ является достаточно сложной и долговременной задачей. Универсальных методов лечения зависимостей не существует. Выбор терапии зависит от продолжительности лечения (кратковременное или интенсивное), места проведения терапии (стационарное или амбулаторное), цели терапии (снижение потребления или полное воздержание). Непрерывность терапевтического процесса является необходимым условием. Пациенты, страдающие зависимостью, как правило, неохотно соглашаются на лечение, в то время как конструктивное сотрудничество врача и больного является главным условием успешного лечения. Добровольность лечения также является необходимым условием терапии. Как правило, лица зависимые от наркотиков обращаются за медицинской помощью в период кризиса, когда наркотик заканчивается, и нарастают проявления абстинентного синдрома. Целью такого лечения часто является снижение толерантности (омоложение). Лечение может производится как в условиях стационара, так и амбулаторно. Лечение в условиях стационара является предпочтительнее, так как оно обеспечивает изоляцию пациента от привычной среды. Кроме того, в условиях стационара легче курировать абстинентный синдром. Амбулаторное лечение может являться продолжением стационарного. Первый этап лечения, как правило, заключается в купировании абстинентного синдрома, который проявляется сразу же после прекращения приема наркотика. На этом этапе используются преимущественно медикаментозная терапия. После нормализации физиологических процессов, на первое место выходят явления психической зависимости, а также личностные проблемы пациента. Поэтому, в этот период наряду с поддерживающей медикаментозной терапией используется психотерапия. Методы лекарственной терапии абстинентного синдрома различаются в зависимости от того, какой вид отмены наркотика применяется внезапная отмена, постепенное прекращение приема наркотика или заместительная терапия. В нашей стране практикуется метод внезапной отмены наркотика. Для пациентов этот метод является наименее популярным и часто является основной причиной негативного отношения к лечению. Внезапное прекращение приема наркотика сопровождается развитием абстинентного кризиса. Для пациента это состояние является самым страшным событием в жизни, поэтому многие из них считают такой метод лечения наказанием. С целью купирование синдрома отмены применяются симптоматические средства (транквилизаторы, нейролептики). Массивная инфузионная терапия в первые дни кризиса неоправдана, так как может спровоцировать ухудшение состояния. Лечение постепенным прекращением употребления наркотика практикуется при зависимости от барбитуратов. При этом существует принцип, согласно которому первая лечебная доза составляет половину от привычной. Необходимость такого лечения обусловлена риском развития судорожного синдрома на фоне абстиненнции. Суть заместительной терапии заключается в замене привычного наркотика его структурным аналогом. Наиболее известным примером такого вида терапии является применение метадона в терапии зависимости от опиатов. Таким образом, общая схема терапевтического процесса включает несколько этапов.
Необходимость проведения дезинтоксикационной терапии обусловлено тем, что человек, который находится под воздействием психоактивных веществ не может адекватно оценить проблему. Дезинтаксикационная терапия включает обеспечение базисных потребностей организма (пища, витамины, отдых), заместительная терапия (метадон, налоксон, налтрексон), симптоматическая терапия (бензодиазепины, антидепрессанты, клонидин). На этапе реабилитационных мероприятий используются различные психотерапевтические подходы. Чаще всего применяются когнитивно-бихевиоральные методы, которые направлены на выработку альтернативного поведения и защиту от триггеров. Например, триггером может являться чувство гнева. В этом случае задача состоит в том, чтобы научить пациента проявлять агрессию в приемлемых формах. Если удалось восстановить стиль жизни пациента без психоактивных веществ, то следующим этапом является профилактика рецидивов. Сюда входит серия биопсихосоциальных вмешательств 1) медикаментозная поддержка (налтрексон, акампросат), 2)психотерапевтические мероприятия, направленные на сохранение мотивации, когнитивно-бихевиоральный подход 3) оптимизация физического и социального функционирования, 4) постоянный мониторинг. Длительность курса лечения индивидуальна и составляет от 1,5 месяцев до 1,5 лет. Психотерапия зависимостей В настоящее время общепризнано, что наиболее эффективными в лечении зависимости являются различные психотерапевтические подходы. Следует отметить существование различий в предпочтении тех или иных психотерапевтических методов в нашей стране и на Западе. Если у нас доминируют краткосрочные психотерапевтические воздействия, основанные на прямом либо опосредованном внушении (кодирование), то на Западе предпочтение отдается длительным курсам психокорекции. На первом этапе лечения наиболее оправдана индивидуальная психотерапия. Принимая во внимание регрессивные формы поведения больного, врач играет роль человека, имеющие добрые намерения, но авторитетного, наподобие одного из родителей. С точки зрения психоанализа врач в такой ситуации выступает в роли отца. От врача пациент ожидает, прежде всего, эмоциональной поддержки и восприятия его как личности. Атмосфера терапии должна быть проникнута доброжелательностью. Постепенно по мере улучшения состояния пациента на первый план выходят психологические личностные проблемы пациента. Пациент, вместе с наркотиком лишается своего привычного образа жизни и той суеты, которая заполняла его время. Поэтому у него возникает ощущение пустоты. Он не имеет представления, что он должен делать в новой ситуации. Основной задачей врача является пробуждение надежды на лучшее будущее. Необходимо убедить пациента в том, что наркомания излечима и что эта возможность в значительной степени зависит от него самого. Во время психотерапии не следует возвращаться к периоду, когда пациент употреблял наркотики, так как это может спровоцировать актуализацию психической зависимости. Все мысли нужно направить на решение насущных проблем. В процессе терапии необходимо учитывать возможность большой регресса и в возникновении психологической зависимости, при которой пациент не может обходиться без постоянной помощи психотерапевта. ^ основана на представлении, что злоупотребление ПАВ является приобретенным в процессе научения поведением. Когнитивные стратегии направлены на понимание того, как определенные мысли, взгляды, и представления человека влияют на его чувства и поведение. Целью этого вида терапии является замена дезадаптивного поведения (употребление ПАВ) здоровыми формами поведения. В настоящее время когнитивно-бихевиоральная терапия рассматривается как один из наиболее эффективных методов терапии. Важная роль в процессе терапии отводится тренингу навыков, для того чтобы лучше справляться с ситуациями, связанными с употреблением ПАВ.
Фармакотерапия зависимостей. Медикаментозная терапия рассматривается как вспомогательная, а не основная форма терапии зависимостей. Поэтому применение фармакологических средств всегда должно сочетаться с психотерапией.
^ создаются лицами, которые испытывают схожие проблемы и нуждаются в поддержке. Наиболе известными являются группы АА (Анонимные Алкоголики), АН (Анонимные Наркоманы), Аланон (для супругов зависимых лиц), Алатин (для подростков). Общество Анонимные Алкоголики было создано в США в 30-х годах. Идеологи этого движения считают алкогольную зависимость неизлечимым заболеванием, течение которого может быть приостановлено при условии воздержания от алкоголя в течение всей жизни. Члены АА проходят 12 шагов. Основное внимание уделяется духовному элементу. Они убеждены в том, что только высшая сила способна помочь им избавиться от зависимости. На регулярных встречах члены группы рассказывают историю своей жизни, при этом более опытные из них предоставляют советы новичкам. Программа 12 шагов общества АА.
Терапия неотложных состояний в наркологии Терапия алкогольного абстинентного синдрома. Препаратами первого выбора являются бензодиазепины. Они обладают перекрестной толерантностью с алкоголем и поэтому даже в виде монотерапии хорошо устраняют симптомы отмены. Кроме того, они обладают низкой токсичностью и широким профилем безопасности. Обычно используется диазепам в дозе 20 мг в/мышечно или в/венно каждые 4 часа. В случае появления у пациентов иллюзий и галлюцинаций с целью профилактики развития алкогольного делирия назначают 1-5 мг галоперидола. Назначение нейролептиков фенотиазинового ряда с целью терапии ААС является неоправданным, так как они снижают судорожный порог и обладают выраженным гепатотоксическим эффектом. Рутинным мероприятием является назначение 100-200 мг тиамина в/мышечно или в/венно, а также применение поливитаминных препаратов. С целью детоксификации показана инфузионная терапия, которая должна проводится под контролем водного баланса, а также кислотно-щелочного и ионного равновесия. ^ может быть заместительной и симптоматической. Примером заместительной терапии является применение метадона при синдроме отмены опиатов. В качестве симптоматической терапии используются бензодиазепины, нейролептики (бутирофеноны), клонидин (0,1-0,3мг 4 раза в день). ^ , возникающих в результате употреблении ПАВ, заключается в назначении нейролептиков. Терапия передозировки опиатов: внутривенное введение 0,4 мг налоксона 4-5 раз с интервалом 2-3 минуты. ^ используется антагонист бензодиазепинов флумазенил. Первоначальная доза 0,2 мг препарата вводится в/венно в теч. 30 сек. Далее препарат вводится с дозовым шагом в 0,5 мг до кумулятивной дозы в 3,0 мг. ^ существует во многих странах. В нашей стране принудительное лечение предусмотрено для больных, страдающих алкогольной зависимостью. В случае отказа от добровольного лечения и систематического нарушения общественного порядка эти лица могут быть направлены в специальные лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), которые существуют в системе МВД. Срок пребывания в ЛТП составляет от одного до двух лет. Ходатайствовать о направлении в ЛТП могут родственники, соседи, общественные организации. Специальная медицинская комиссия, работающая в структуре наркологического диспансера, дает заключение о возможности направления пациента в ЛТП. Решение о направлении в ЛТП принимается местным судом, при этом пациенту предоставляется право защиты. Как показывает практика, эффективность принудительного лечения крайне низка. Эффективность лечения зависимостей В целом эффективность лечения алкогольной зависимости достаточно низка. Согласно официальным статистическим данным, в состоянии ремиссии от 1 до 2 лет находится 15% пациентов, состоящих на учете в наркологических учреждениях Беларуси. Воздерживаются от употребления алкоголя более 2-х лет только 9% пациентов. Наиболее распространенными терапевтическими подходами, применяемыми в нашей стране для лечения алкогольной зависимости являются детоксификация в условиях стационара, эмоционально-стрессовая терапия (кодирование), внутримышечная имплантация препарата эспераль. Согласно нашим данным длительность ремиссии после курса детоксификации в среднем составляет 2,4 месяца. Длительность ремисии после внутримышечной имплантации препарата эспераль в среднем составляет 8,3 месяца. Длительность ремиссии после сеанса эмоционально-стрессовой терапии в среднем составляет 19,7 месяцев. Результаты анализа позволили выявить некоторые закономерности. Обычно лечение пациента, впервые обратившегося за медицинской помощью по поводу алкогольной зависимости, ограничиваются курсом детоксификации. Чем короче ремиссия после курса детоксификации, тем менее эффективны другие методы терапии, применяемые в последствии. Как правило, первые попытки лечения методом эмоционально-стрессовой терапии более эффективны, нежели последующие. Нужно при этом подчеркнуть, что при отсутствии установки на лечение у самого пациента любые методы терапии являются малоэффективными. Лечение зависимости от опиатов представляет собой еще более трудную задачу. Согласно данным официальной статистики только 5% пациентов воздерживаются от употребления наркотиков в последующем. ^ В настоящее время программа профилактики зависимостей должна быть комплексной и предусматривать мероприятия, направленные на уменьшение вреда, связанного с различными ПАВ. Хорошо известно, что лечение и профилактика взаимосвязаны. Успешная профилактика снижает нагрузку на лечебные учреждения. Совместная профилактика и лечение на ранних стадиях зависимости составляют раннее вмешательство. Не вызывает сомнения тот факт, что предпочтительно вмешательство на ранних этапах развития зависимости, лечение на поздних стадиях — дорогостоящее и малоэффективное. Таким образом, профилактика злоупотребления ПАВ — чрезвычайно актуальная задача. Ее главной целью является предупреждение злоупотребления, а также уменьшение его негативных последствий, как для индивидуума, так и для общества в целом. Стратегии профилактики
Роль врачей общей практике в профилактике зависимостей Очевидно, что количество людей, злоупотребляющих ПАВ, так велико, что они не могут быть предметом забот небольшой группы профессионалов, оказывающих специализированную помощь. В связи с этим чрезвычайно актуально вовлечение врачей общей практики в процесс выявления проблем, связанных с алкоголем и наркотиками на уровне первичной медицинской помощи. У специалистов этого уровня существует возможность выявления проблем зависимости на раннем этапе. Врачи общей практики сталкиваются с большим числом пациентов, которые имеют проблемы с ПАВ. В первую очередь это связано с тем, что у лиц, злоупотребляющих ПАВ, возникает много проблем со здоровьем, и они в первую очередь обращаются к участковым терапевтам. Кроме того, многие пациенты испытывают недоверие к специализированным службам. Проблемы, связанные с ПАВ (особенно злоупотребление алкоголем и табакокурение), широко распространены среди пациентов травматологических отделений, отделений неотложной помощи, а также пациентов терапевтических клиник. Поэтому модель скрининга и интервенции на ранней стадии должна широко использоваться во всех учреждениях здравоохранения. Врачи первичной медицинской сети часто избегают задавать вопросы относительно потребления пациентами алкоголя и наркотиков. Это во многом связано с отсутствием у врачей мотивации заниматься данными проблемами, а также нехваткой для этого специальных знаний и навыков. Часто врачи пессимистично относятся к возможности помочь людям, злоупотребляющим ПАВ. В то же время имеются убедительные данные, подтверждающие эффективность простой стратегии предоставления советов таким лицам. Так, проведенные исследования показали, что кратковременная консультация по проблемам злоупотребления алкоголем приводит к тому, что через год число лиц, злоупотребляющих алкоголем, уменьшилось на 20% по сравнению с контрольной группой. Врачи общей практики могут играть важную роль на всех уровнях профилактики. На уровне первичной профилактики эта роль может заключаться в предоставлении информации о вреде ПАВ в форме брошюр и буклетов. На уровне вторичной профилактики это может быть кратковременное вмешательство. Эта стратегия эффективна на начальных этапах формирования зависимости и представляет собой беседу с пациентом, которая могла бы помочь ему избавиться от саморазрушительной модели поведения. Методика кратковременного вмешательства — это доверительная беседа, в которой врач в неосуждающей, поддерживающей манере указывает на негативные последствия для пациента злоупотребления алкоголем и наркотиками. Врач должен выразить озабоченность по поводу того, что если пациент не изменит свое отношение к ПАВ, то проблемы будут усугубляться. Важно предоставить пациенту материалы по данной тематике, а также четкие рекомендации, как уменьшить употребление ПАВ. Необходимо иметь в виду, что само по себе снижение количества потребляемого психоактивного вещества также может стать целью консультации. Если это касается алкоголя, то можно посоветовать пациенту сократить потребление спиртных напитков до безопасных пределов — не более 3— 4 стандартных доз в день для мужчин и 2—3 для женщин (1 стандартная доза эквивалентна 10 г этанола). Американская ассоциация медицины зависимостей (ASAM) рекомендует считать чрезмерным уровень потребления алкоголя более 14 стандартных доз в неделю (или 4 доз в день) для мужчин и более 7 доз в неделю (более 3 доз в день) для женщин. ^ Наркологическая служба представляет собой сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую и социальную помощь лицам, страдающим зависимостью от ПАВ. Основным учреждением в структуре этой службы является наркологический диспансер. В состав диспансера входит приемное отделение с регистратурой, отделение внебольничной помощи с кабинетами участковых наркологов, кабинет подросткового нарколога. В диспансере также имеется стационарное отделение, диагностическое отделение с лабораторией и другие подразделения. Диспансер может разворачивать часть своих структурных подразделений (кабинеты, пункты) на базе промышленных предприятий. Основными задачами наркологического диспансера являются раннее выявление и учет больных алкоголизмом и наркоманией, консультативная, лечебно-диагностическая и социально-реабилитационная помощь. Кроме того, в его задачу входит динамическое диспансерное наблюдение за этими больными, изучение динамики заболеваемости, анализ эффективности оказания наркологической помощи, проведение профилактических мероприятий. Проведение медицинского освидетельствования лиц, направляемых на принудительное лечение по поводу хронического алкоголизма и наркоманий в лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), а также проведение различных видов экспертиз (экспертиза алкогольного и наркотического опьянения, экспертиза временной нетрудоспособности). Основной штатной единицей во внебольничной наркологической сети является участковый психиатр-нарколог, а в поликлиническом отделении диспансера основным структурным подразделением – кабинеты участковых наркологов. Наркологический кабинет психиатра-нарколога может быть организован не только в составе территориального наркологического участка, но и на базе промышленного предприятия. ^ может проводиться по различным мотивам, например при подозрении, что данное лицо находится при исполнении служебных обязанностей в состоянии опьянения, или при совершении правонарушения. Направлять на экспертизу могут руководители учреждений и предприятий, административные, следственные органы. Проводят экспертизу наркологи, психиатры, или врачи других специальностей. Результаты экспертизы оформляются врачебным актом. В нем указывают паспортные данные исследуемого. Его внешний вид, поведение, состояние сознания, ориентировку, память, речь, неврологические знаки, результаты проведения проб и исследований. Наряду с изучением психического статуса важное место при проведении клинического освидетельствования занимает выявление нарушений координации движений. Для нарушения походки используется проба ходьба с быстрыми поворотами. Обследуемому предлагают сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро развернуться вокруг своей оси и сделать столько же шагов в обратном направлении. Установить тонкие нарушения координации можно также с помощью пальценосовой пробы (при закрытых глазах коснуться пальцем кончика носа). Диагностически ценным симптомом опьянения также является нарушение равновесия в позе Ромберга. При исследовании движений глаз выявляют горизонтальный установочный нистагм во время фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена, которая проводится следующим образом. Обследуемому предлагают стоя на месте совершить 5 оборотов вокруг собственной оси в течение 10 сек. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком-либо предмете, который врач держит у него перед глазами на расстоянии 25 см. По секундомеру отмечают время длительности появления нистагма. Обычно у здорового индивида длительность нистагма не превышает 10 сек. В случае опьянения этот показатель увеличивается. При освидетельствовании следует оценивать запах алкоголя изо рта освидетельствуемого. Субьективная оценка наличия запаха алкоголя нередко может быть ошибочной. Поэтому запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе обследуемого с близкого расстояния. Можно использовать стаканную пробу, которая производится путем глубокого выдоха обследуемого в чистый стакан до запотевания его стенок и последующей немедленной оценкой этой пробы лицом, осуществляющим освидетельствование. ^ основана на окислении перманганата калия этиловым спиртом в присутствии серной кислоты. Исследование проводят следующим образом. В 2 пробирки наливают по 2 мл дистиллированной воды. В одну из них вводят стеклянную трубку так, чтобы ее конец был погружен в воду. Обследуемый тщательно прополаскивает рот и дует в трубку в течение 15 секунд. Если в выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то он поглощается водой. После этого в обе пробирки наливают по 15 капель серной кислоты и добавляют по 1 капле 0,5% раствора перманганата калия. В контрольной пробирке жидкость будет розовой. Если в выдыхаемом воздухе содержались пары алкоголя, то через 2-3 минуты в опытной пробирке произойдет обесцвечивание раствора. Реакция неспецифична, так как дает положительные результат с ацетоном, эфиром, сероводородом, эфиром. ^ проводится с использованием специальной индикаторной трубки с реагентом (мелкозернистый силикагель, обработанный раствором хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте). Трубки герметичны, перед употреблением их концы обламывают. Обследуемый берет в рот широкий конец трубки и продувает через нее воздух в течение 20-25 секунд. В присутствии алкоголя желтая окраска индикатора меняется на зеленую или голубоватую, что расценивается как положительный результат. Недостатком реакции является ее неспецифичность положительный результат дают пары эфира, ацетона, метилового спирта, бензин. ^ Основан на сорбировании паров алкоголя выдыхаемого воздуха с последующей термосорбцией и сжиганием на элементах чувствительного детектора. Этот принцип реализуется с помощью прибора для определения паров спирта в выдыхаемом воздухе ППС-1. Этот метод более чувствителен и точен по сравнению с качественными реакциями, хотя не является строго специфичным. Поскольку указанные методы дают положительную реакцию при наличии в выдыхаемом воздухе других летучих веществ, в практике экспертизы алкогольного опьянения они используются как предварительные пробы. Поэтому в настоящее время при освидетельствовании забираются на исследование жидкие биологические среды (кровь, моча, слюна) для проведения количественного определения алкоголя в них методом газовой хроматографии. Этот метод является строго специфичным и абсолютно надежным. ^ наличия наркотиков в биологических средах с помощью набора полосок ИммуноХром-5-Мульти-Экспресс. Набор полосок предназначен для одноэтапного, быстрого и качественного одновременного определения амфетамина, марихуаны, морфина, кокаина и метамфетамина в моче методом иммунохроматографического анализа. Определение основано на принципе иммунохроматографического анализа, при котором анализируемый образец абсорбируется поглощающими участками полосок, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими антителами, меченными коллоидным золотом, образуя комплекс антиген-антитело. Этот комплекс не вступает в реакцию конкурентного связывания с антигеном, иммобилизованным в тестовой зоне на уровне маркировки Т (тест), и полоса розового цвета на уровне маркировки Т не выявляется, что свидетельствует о наличии наркотика в образце. При отсутствии в моче наркотика антиген, иммобилизованный в тестовой зоне на уровне маркировки Т вступает в реакцию с антителами, меченными коллоидным золотом, в результате чего выявляется полоса розового цвета на уровне маркировки Т, что свидетельствует об отсутствии наркотика в анализируемом образце мочи. Не прореагировавшие компоненты теста связываются на уровне маркировки К (контроль). Образуя полосу розового цвета в этой области. Появление полосы розового цвета на уровне маркировки С свидетельствуют о правильности проведения анализа и правильности работы компонентов полосок. Результаты реакции оцениваются визуально в течение 10-15 минут. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям