Влияние беременности и родов на возникновение послеродового стресса и психовегетативных нарушений у родильниц 14. 01. 01 «Акушерство и гинекология» (мед науки) 14. 01. 11 «Нервные болезни» (мед науки)
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
▪ - α<0,05, α<0,01 - различия между 4-й и 2-й, 4-й и 3-й группами обследованных женщин. ▫ - α<0,05, α<0,01 – различия между 2-й и 1-й, 2-й и 3-й, 2-й и 4-й группами обследованных женщин. ٭- α<0,05, α<0,01 – различия между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й группами обследованных женщин. На ЭЭГ были отмечены изменения, характерные для дисфункции срединно-стволовых структур мозга (табл. 3). У 54,63 % родильниц 2-й группы была снижена лактационная функция, раннее прекращение лактации – у 36,11 %. КЖ пациенток резко ухудшилось по сравнению с беременностью. ПВР в этой группе отмечены у 49,07 % родильниц. У женщин 3-й группы, имевших ЭС перед родами, ПВС выявлен у 54,72 %. Показатели самочувствия и активности не улучшились, КЖ по сравнению с беременностью ухудшилось. На ЭЭГ родильниц 3-й группы, имевших ПВС, отмечены изменения, характерные для дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга. В этой группе хороший результат родоразрешения не улучшил состояние психоэмоциональной сферы на 4-е сутки после родов из-за наличия хронического стресса и дисфункции психовегетативной сферы у женщин еще во время беременности. Волнения за свое здоровье и судьбу новорожденного также способствовали эмоциональной напряженности. Лактация при наличии ПВС прекратилась через 1–3 месяца после родов. В 4-й группе ПВС выявлен у 53,68 % родильниц. У женщин увеличилась тревога, агрессия, тревожно-депрессивные расстройства, вегетативные нарушения, нарушения сна. На ЭЭГ у одних родильниц отмечались общемозговые изменения, указывающие на дисфункцию диэнцефально-стволовых структур мозга с вовлечением структур стриопалидарного комплекса, у других – повышение активности синхронизирующих систем мозга. Резко выросли подъемы по шкалам SCL-90. Состояние 40 % детей у матерей этой группы не соответствовало норме, лишь 4 % новорожденнхм осуществлено раннее прикладывание к груди. Треть женщин были выписаны домой без младенцев, т.к. дети остались для лечения. У 29 женщин наблюдались признаки ПТСР, особенно выраженные у первородящих женщин. Клинические проявления послеродового ПТСР, выявленные нами, характеризовались наличием психоэмоциональных нарушений в сочетании с аффективными расстройствами, депрессией, тревогой, и эмоциональной апатией. Наиболее распространенными психопатологическими симптомами при ПТСР были флэшбеки, кошмарные сновидения, избегающее поведение, повышенная психоэмоциональная возбудимость, генерализованная тревога и беспричинная раздражительность. Таким образом, у 29 женщин, неудовлетворенных методом и тактикой родоразрешения, имелись признаки ПТСР и послеродовой дезадаптации в результате острого стресса, вызванного ЭКС при ожидании физиологических родов. О перенесенном остром ЭС свидетельствует и увеличение на 4-е сутки после родов содержания кортизола и СТГ, принимающих участие в стрессовой реакции организма женщины (табл. 4). Резкое повышение количества ПРЛ после родов могло быть вызвано подготовкой к лактации. Напряженность гипоталамо-лимбической и надпочечниковой систем, по нашему мнению, в 1-й группе была направлена на осуществление адаптации после родов, во 2-й и 4-й это результат острого стресса из-за осложненных родов и ЭКС, а в 3-й – стресса хронического. Таким образом, в 1-й группе наличие ПВР на 4-е сутки после родов свидетельствует об определенном эмоциональном напряжении и изменении функции ВНС, направленной на осуществление процесса адаптации женщины после родов. В остальных группах были выявлены выраженные ПВР, что дало возможность рассматривать этот период как критический для формирования и дальнейшего развития ПВС во 2-й и 4-й группах обследованных женщин, хотя 4 дня после родов – слишком небольшое время для развития послеродовой адаптации и формирования стойкого ПВС. Таблица 4 ^
* – (р=0,04) - разница в содержании соматотропного гормона на 4-е сутки после родов между 1-й и 2-й, 3-й, 4-й группами родильниц. º – (р=0,04) - разница в содержании кортизола на 4-е сутки после родов между 1-й и 2-й, 3-й, 4-й группами родильниц. ♦ – (р=0,018) - разница в содержании пролактина на 4-е сутки после родов между 1-й и 4-й группами родильниц. Полученные данные свидетельствуют о влиянии ЭС на психовегетативные соотношения. Основными причинами дезадаптивной реакции, на наш взгляд, были психологическая угнетенность женщин из-за состояния новорожденных во 2-й группе, длительный стресс у женщин 3-й группы, в 4-й группе пациентки тяжело перенесли несоответствие между ожидаемым и реальным результатом родоразрешения. Позднее прикладывание новорожденных к груди и неполноценное грудное вскармливание также способствовало послеродовому стрессу. Все родильницы с гипогалактией во 2-й, 3-й и 4-й группах имели ПВР. Учитывая центральный механизм регуляции лактации, понятно, что под воздействием стрессорных факторов возникшая дисфункция надсегментарных структур приводит к ухудшению лактации. Ведущими симптомами тревоги на 4-е сутки после родов были страхи чем-либо повредить себе или ребенку. Негативные сведения о ребенке вызывали панику, женщину травмировало мнение окружающих, близких и медицинского персонала о том, что она не справилась с родами. Отсутствие понимания и поддержки со стороны медицинского персонала вызывало агрессивное поведение со стороны пациенток. У родильниц, не удовлетворенных методом и/или тактикой родоразрешения, отмечали раздражительность, подозрительность и недоверие к медицинскому персоналу. Треть родильниц из тех, которые винили себя в тяжелом состоянии ребенка и/или были неудовлетворенны методом родоразрешения, не хотели больше иметь детей. У 26 % женщин, имевших проблемы с новорожденными, было отсутствие интереса к жизни в сочетании с чувством психической незащищенности и ранимости. 37,5 % женщин, чаще после КС, волновала проблема телесных изменений. Выраженный СВД, как правило, сочетался с выраженным ГВС, нарушениями сна, наличием АП, тревожно-депрессивными состояниями, тревогой, агрессией. Таким образом, симптомами стрессовых нарушений на 4-е сутки после родов были высокий уровень тревоги, депрессия в сочетании с выраженными СВД, ГВС, расстройством сна, признаками на ЭЭГ характерных для диэнцефально-стволовой дисфункции, подъемами по шкалам SCL-90, повышение уровня СТГ и кортизола и уменьшение лактации. ^ Ч  ерез полгода после родов ПВР имели в 1-й группе 11,21 %, во 2-й – 37,04 %, в 3-й – 41,51 %, в 4-й – 27,37 % женщин (рис. 3). Состояние женщин 1-й группы достоверно улучшилось. У 95 из 107 пациенток произошла нормализация всех исследуемых показателей, которая сохранялась в течение двух лет наблюдения после родов.Рисунок 3. Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки и полгода после родов (%) Во 2-й группе ПВР остались у 40 женщин. У пациенток имелись АП у 61,11 %, уровень тревоги, превышающий адаптивный РТ, у 80,56 %, ЛТ у 83,34 %, депрессия у 60,19 %. Остались СВД у 42,59 %, ГВС у 51,85 %, нарушения сна у 49,07 %, и подъемы по шкалам SCL-90. Более чем у трети пациенток с ПВС дети наблюдались у невропатолога. 63,89 % женщин продолжали кормить грудью, у 30,43 % из них была гипогалактия. 57,4 % женщин имели плохое настроение, плохое самочувствие – 61,12 %, низкую активность – 86,1 %. У всех пациенток, имевших ПВС, участились бронхиты, ОРВИ и грипп. В 3-й группе через полгода ПВС имели 41,51 % пациенток. Женщины после ПКС имели тревожно-депрессивные расстройства с ипохондрией, выраженные СВД, ГВС, подъемы по шкалам SCL-90. На фоне хронического стресса и соматических страданий у пациенток 3-й группы была низкая адаптация к социальной среде. Очень часто возникали проблемы в воспитании ребенка и конфликты в семье. Даже при объективно здоровых детях пациентки считали, что ребенок очень возбудим. Матери уставали от напряженного режима в связи с уходом за младенцем. Не кормили грудью детей 38,68 % женщин. Из кормящих матерей 35,38 % имели гипогалактию. В этой группе через полгода после родов имелся выраженный ПВС, что проявлялось ухудшением КЖ. В 4 й группе ПВС через полгода после родов имели 27,37 %. Состояние женщин стало достоверно лучше, за исключением 27,37 % пациенток, не удовлетворенных методом и тактикой родоразрешения. Выраженный ГВС у них сочетался с выраженным СВД, наличием АП, тяжелыми нарушениями сна, тревогой и агрессией. У всех 26 человек рано пропало молоко, имелись трудности в общении и воспитании младенцев и частые внутрисемейные конфликты. Продолжали кормить грудью детей 71,57 % женщин этой группы, у 45,59 % имелась гипогалактия. Таким образом, через полгода после родов у пациенток 2, 3 и 4-й групп нами выявлен ПВС. В этих группах тревога, агрессия и тревожно-депрессивные аффекты сопровождались нарушением лактации, почти у каждой 4-й были выявлены различные психопатии и параноидальные тенденции, выражающиеся во враждебности, подозрительности и страхе потери здоровья своего и/или ребенка. Поскольку основным фактором, вызывающим ПВС, являются психогенные нарушения, можно предположить, что в его развитии ведущую роль во 2-й группе имел острый ЭС, связанный с перинатальными осложнениями, в 4-й – острый ЭС с клиническими признаками ПТСР, связанный с ЭКС, в 3-й – стресс хронический. Пациентки 3-й группы уже к моменту родоразрешения находились в состоянии ЭС. Необходимо отметить, что на фоне возникшего ПВС у женщин 2-й и 4-й групп появились психосоматические нарушения – стали чаще возникать простудные и обострения хронических заболеваний, появились абдоминальный синдром, различные миалгии, головные боли, патологическая прибавка в весе и т.п. Отмечено усугубление соматических страданий у пациенток 3-й группы. ^ Через год после родов состояние женщин 1-й группы достоверно улучшилось (рис. 4). Продолжали кормить 97,2 %. Напряжение вегетативной нервной системы и эмоциональной сферы выявлено у 2,8 % пациенток. Во 2-й группе признаки стресса сохранились у 16,67 % пациенток (рис. 4). У всех было сочетание АП, депрессии, тревоги, превышающей пороговое значение, СВД, ГВС, нарушений сна и повышение по шкалам SCL-90. Все имели частые конфликты с мужем, близкими родственниками и трудности в воспитании детей. Не кормили детей грудью 43,52 % матерей (рис. 5). В 3-й группе хронический стресс и ПВС были выявлены у 33,96 % пациенток (рис. 4). Не кормили детей грудью 91,51 % матерей (рис. 5). Ведущим клиническим симптомом оставалась тревога. Тревожное состояние способствовало длительному стрессу, усиливая неблагоприятное влияние женщины на развитие ребенка. Проблемы с младенцами в свою очередь отрицательно сказывались на матери. 28 женщин чувствовали себя очень уставшими, были раздражительны. У 19 матерей была низкая самооценка, у 7 выявлена склонность к агрессии, направленной на ребенка. У этих женщин невозможность объединить карьеру с уходом за ребенком и ощущение потери независимости и социального статуса усиливали стрессовые расстройства. При этом у матерей возникло отчуждение и исчезало желание заботится о младенце, они стремились передать кому-то свою роль. У женщин с аутоагрессией и агрессией по отношению к ребенку мы отмечали ангедонию, являющуюся одним из симптомов послеродового стресса. 34,5 % женщин считали, что все трудности, связанные с материнством, приходится решать только им. Пациентки сами провоцировали конфликты, чаще всего с мужьями. У 34 пациенток была потеря сексуального интереса и анооргазмия. У 89,19 % пациенток, имевших ПВС, выявлен синдром хронической усталости, который, как правило, сопутствует стрессовым расстройствам. Головные боли беспокоили 75,68 % женщин, боли в мышцах – 70,27 %, боли в области сердца – 67,57 % пациенток.  Рисунок 4. Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки, полгода и год после родов (%) Абдоминальный синдром выявили у 64,86 % человек, из них у одних терапевтами и гастроэнтерологами был поставлен диагноз синдрома раздраженной кишки, у других – безъязвенной диспепсии, что часто возникает при стрессе. Каждой десятой женщине был поставлен диагноз «Атипичная бронхиальная астма» неясного генеза, что является симптомом ГВС. 10 % женщин жаловались на дизурические явления различного характера. У 7 пациенток отмечена патологическая прибавка массы тела, 6 из них начали прибавлять в весе через полгода после родов. У 5 пациенток появилась экзема, у 4 – нейродермит. У 37 % пациенток жалобы не находили подтверждения при объективном обследовании, а лечение было без эффекта. Частые обострения хронических заболеваний в течение года после родов отмечены у 7 человек. Участились простудные заболевания. Соматические проблемы сопровождались ипохондрией, выраженной астенией, упорной бессонницей, ночным кошмарами. Все перечисленные нарушения приводили к социальной дезадаптации женщины и неспособности осуществлять повседневную деятельность. При стрессовых нарушениях в сочетании с соматическими симптомами объективное улучшение самочувствия не уменьшало выраженности психопатологической симптоматики, незначительное ухудшение самочувствия оказывало сильное психотравмирующее влияние, вызывая тревогу, раздражительность и страх. Гипертрофированная реакция в ответ на любые мелочи, касающиеся здоровья, выраженный эгоцентризм и склонность к конфликтам делали пациенток 3-й группы малоконтактными и способствовали их повышенной восприимчивости к ятрогенным влияниям. Через год после родов в 4-й группе признаки ПВС остались у 16,85 % женщин (рис. 4). У 75 % матерей дети продолжали наблюдаться у невропатолога. Не кормили детей грудью 76,84 % женщин (рис. 5).     Рисунок 5. Динамика лактации в течение года после родов (%) В клинической картине преобладали тревога и агрессия. У всех отмечалась повышенная эмоциональная возбудимость и беспричинная раздражительность. Пациентки не хотели обсуждать с другими ни свои роды, ни своё состояние, ни своих детей. Отмечалось антисоциальное и агрессивное поведение. 9 матерей боялись оставаться с ребенком наедине. Описанные клинические проявления характерны для психической дезадаптации. Их можно отнести к отдельной форме нарушений, носящей название нарушения приспособления. Пациентки сами провоцировали конфликты с окружающими. Периоды направленной агрессии к близким и медикам чередовались с аутоагрессией. Матери испытывали чувство вины, считая, что плохо заботятся о ребенке. Самооценка у них оставалась низкой. 7 пациенток раздражали дети, их потребности во внимании и заботе. У них практически отсутствовало желание заботиться о младенце. По нашему мнению, агрессия, направленная на ребенка, была вызвана хроническим стрессом у матери. Мать со стрессовыми расстройствами может провоцировать психоневрологические нарушения у ребенка, а неблагополучие малышей усугубляет у этих женщин стресс. Соматические симптомы в 4-й группе были выявлены реже, чем в 3-й. Диагноз безъязвенной диспепсии был поставлен 8 женщинам, атипичной «бронхиальной астмы» на фоне хронического бронхита – 12. Также как в 3-й группе назначенное специалистами лечение часто не давало эффекта. По нашему мнению, в 4-й группе стрессовые нарушения через год были спровоцированы возникшим сразу после родов острым стрессом с клиническими признаками ПТСР с последующим формированием ПВС. ПТСР представляет собой стойкую эмоциональную стресс-реакцию, возникающую у человека в ответ на однократное действие сверхсильного ЭС. Особенностью ПТСР является то, что для его возникновения достаточно однократного и единственного сильного воздействия, вызывающего потрясение. Травмирующий эпизод закрепляется в памяти и затем преобразуется в программы поведения, которые способствуют развитию патологических состояний. Ключевую роль в этом процессе играет условно-рефлекторный механизм. Он закрепляет за рядом событий, сопутствовавших травмирующей ситуации, статус мощного условного сигнала. Важную роль в предрасположенности к ПТСР и реализации данного состояния играет индивидуальная активность стресс-системы и стресс-лимитирующих систем. ПТСР характеризуется гиперактивацией адренергического звена стресс-системы и дефицитом активности ее гипоталамо-гипофизарно-кортико-адреналового звена. Сниженная индивидуальная активность гипоталамо-гипофизарно-кортико-адреналового звена является решающим фактром риска развития ПТСР. Также ПТСР характеризуется дефицитом активности ОПергической и ГАМКергической систем. ^ Послеродовой стресс и ПВС спустя 2 года после родов выявлен у 12,04 % женщин 2-й группы. В 3-й группе хронический стресс и ПВС выявлен у 36,79 %, его признаки вновь появились у трех женщин. В 4-й группе стрессовые нарушения и ПВС были более чем у каждой пятой пациентки – 22,11 %, у 5 женщин они вновь появились в течение 2-го года после родов (рис. 6). В этот период обследования психовегетативные расстройства стали менее выраженными, ведущими были жалобы соматического характера (рис. 7). У больных диагностировались соматические расстройства в виде колебаний цифр АД, головных болей, липотимических состояний, нарушений сна, обострений язвенной болезни 12 перстной кишки, бронхиальной астмы, хронического пиелонефрита. Эти заболевания имели место как у пациенток 2-й, так и у женщин 3-й и 4-й групп. Кроме этого, в двух последних группах женщин продолжали беспокоить нейродермит, экзема, дизурические нарушения, снижение либидо и аноргазмия, синдромы хронической усталости и раздраженной кишки, безъязвенная диспепсия, метаболический синдром. Метаболический синдром диагностирован у 10 женщин. У женщин участились простудные заболевания. Длительно существующий стресс привел к неврозу или невротическому развитию. В данном случае применима формула, предложенная А.М.Вейном и др. (2005): «психические нарушения → изменения в вегетативной и эндокринной системах → соматические расстройства». Другими словами, «кортикальные нарушения → лимбико-ретикулярный комплекс → вегетативная и эндокринная системы → висцеральная патология». После формирования соматического страдания психовегетативные симптомы отходят на второй план, хотя они имеют место и могут быть обнаружены при помощи специальных методов обследования. Конечно, «патогенез важнейших соматических страданий не может быть сведен только к ПВР, но недооценивать их на ранних стадиях патогенеза было бы совершенно неправильным» (Вейн А.М., 2005). Заболевшие нуждаются в терапевтической, психотерапевтической, при необходимости в психиатрической помощи.  Рисунок 6. Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки, полгода, 1 и 2 года после родов (%) Все соматические заболевания сопровождались во 2-й группе тревогой и агрессией или тревожно-депрессивным состоянием, в 3-й группе – ипохондрией, выраженной астенией, инсомнией и ангедонией, в 4-й группе преобладали тревога и агрессия. В 4-й группе острый стресс с признаками ПТСР сразу после родов уже к первому году у 16,85 % женщин перешел в стресс хронический. Сначала чрезмерно сильный острый стресс, а затем хронический, также как во 2-й и 3-й группах, возможно, привел к нарушению пластичности нейронов эмоциогенных гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур мозга и присоединению соматической патологии. Даже в условиях, когда ситуация является стрессовой практически для всех индивидуумов, стресс-реакция не будет одинаковой. Этиологическими факторами развития расстройств при ЭС является нарушение интеграции молекулярных и нейрохимических свойств нейронов эмоциогенных гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур головного мозга. Возникновение указанных стрессорных нарушений психической адаптации и их выраженность зависят от особенностей личности, определяющих устойчивость организма к стрессу и фенотипически обусловленных особенностей, в том числе состояния здоровья в момент действия ЭС. Вероятность развития указанных выше нарушений определяется, помимо интенсивности и длительности действия стресса, исходной активностью и реактивностью стресс-системы, которые обусловлены генетически, но могут меняться в процессе индивидуальной жизни. Поэтому не у всех обследованных женщин возникли стрессовые расстройства. Действие ЭС избирательное – механизмы саморегуляции нарушаются в наиболее ослабленных, функциональных системах конкретного человека. Поэтому у женщин с послеродовым стрессом соматические нарушения были различными.  Рисунок 7. Соматическая патология у женщин с послеродовым стрессом через 2 года (%) Послеродовой стресс имел затяжное, волнообразное течение. Между рецидивами стрессовых расстройств у пациенток были светлые промежутки. Этими особенностями течения послеродового стресса можно объяснить возникновение рецидива у женщин 3-й группы. Особенностью ПТСР является то, что при воспоминании о перенесенном страдании опять могут возникать тяжелые клинические проявления стресса, связанные с однажды пережитым драматическим событием. В 4-й группе во всех пяти случаях возобновление стрессовых расстройств было связано с упоминанием о благополучных самопроизвольных родах у друзей. Стресс определяется как состояние нарушенного гомеостаза, а факторы, вызывающие его нарушение, как стрессоры. На стресс организм отвечает стресс-реакцией, которая характеризуется комплексом поведенческих и физиологических изменений в организме. В принципе, стресс и стресс-реакция процессы необходимые. В зависимости от активации стресс-системы стресс-реакция будет либо адекватной, либо недостаточной, либо чрезмерной. В группе сравнения сила и продолжительность действия стрессора были умеренны и эффекты стресс-реакции были адекватными. Острый умеренный ЭС либо не влияет на иммунореактивность организма, либо вызывают транзиторную ее стимуляцию, что способствует повышению резистентности организма к инфекциям. Именно поэтому в 1-й группе за весь период обследования у большинства женщин не было простудных заболеваний. Перед родами соматически была наиболее отягощена 3-я группа. Заболеваемость во 2-й и 4-й группах практически не отличалась от 1-й. Через 2 года во 2-й группе стрессовые нарушения характеризовались наличием тяжелой соматической патологии, сопровождающейся тревожно-депрессивными состояниями, тревогой и агрессией. В 3-й группе на фоне хронического стресса у женщин соматические нарушения в большинстве случаев сочетались с ипохондрией и тревожно-депрессивными состояниями. В 4-й группе для стрессовых расстройств было характерно возникновение соматической патологии в сочетании с тревогой и агрессией. По нашему мнению, у женщин 2-й и 4-й групп на 4-е сутки после родов имела место избыточная активация стресс-системы с последующим ее истощением к первому году после родов. Рост в этих группах количества инфекционных заболеваний, по-видимому, связан с тем, что сильный острый ЭС вызывает угнетение иммунной системы. Длительное стрессорное воздействие такого типа вызывает стойкое иммунодефицитное состояние. В 3-й группе, женщины которой находились в состоянии хронического стресса, по нашему мнению, имела место сниженная базальная активность стресс-системы и неполноценная стресс-реакция, т.к. длительная активация стресс-системы привела к ее истощению. Гипореакция характеризуется усталостью, фибромиалгиями, ростом аппетита, увеличением массы тела. Сниженная активность стресс-системы и неполноценная стресс-реакция приводят к снижению возможности организма адаптироваться к окружающей среде и решать жизненные задачи. Длительное эмоциональное стрессорное напряжение может приводить к продолжительному и устойчивому снижению активности нормальных киллеров и показателей неспецифической противоинфекционной защиты. Поэтому женщины 3-й группы стали чаще болеть респираторно-вирусными заболеваниями. Хронический ЭС вызывает длительную гипреактивацию контура КРГ ↔ катехоламины и ГК ↔ иммунная система, которая может вызывать истощение этих контуров и привести к дефициту секреции КРГ и ГК, срыву механизмов иммунореактивности и возможности аутоиммунных атак и, как следствие, к стрессорным аутоиммунным состояниям или провоцированию аутоиммунных болезней другой этиологии, об этом свидетельствует появление у 5 женщин 3-й группы к концу 1-го года после родов экземы, у 4 – нейродермита. Имеющиеся расстройства у женщин нарушали взаимоотношения матери и новорожденного, что негативно влияло на развитие ребенка. Нарушение функции ЖКТ отмечено у 46,7 %, отставание в психомоторном развитии – у 34,5 %, невротические расстройства – у 37,5 %, учащение простудных заболеваний – у 28,7 %, развитие СВД – у 14,4 %, гипервентиляционные нарушения – у 12,6 % детей. Причина расстройств у детей была сочетанной. С одной стороны, это было обусловлено нарушениями, выявленными у малышей сразу после родов, с другой – стрессовое состояние матери способствовало усилению патологии у ребенка. Особого внимания заслуживает то, что среди пациенток, имевших стрессовые расстройства, мало женщин прошли психологическую подготовку к родам, которая значительно снижает риск развития у женщин постнатального стресса и срыва адаптивных механизмов. Психологическая подготовка к родам во время беременности проведена у 38,23 % женщин 1-й группы, у 3,7 % во 2-й, у 1,89 % – в 3-й, у 5,26 % – в 4-й. За весь период обследования психотерапия во 2-й группе у женщин с острым стрессом проведена у 35 пациенток. Из них после родов в акушерском стационаре занятия начали у 32. При раннем начале лечения эффект был получен у 29 (90,63 %) пациенток. Три женщины обратились за помощью к психоневрологу через полтора года после родов в психотерапевтическую клинику г. Москвы. Лечились в течение 4-х–6-ти месяцев. Им проводили психотерапевтическую коррекцию в сочетании с дневными транквилизаторами и трициклическими антидепрессантами. Через 5 месяцев был получен эффект. В 4-й группе у женщин, испытавших острый стресс, психотерапию провели у 29 женщин. У 26 занятия начали сразу после родов, из них через полгода у 25 (96,15 %) получен эффект. Три пациентки обратилась к услугам психоневролога через 15 месяцев после родов. Через 2 года после родов эффекта от проводимой терапии не было. В 3-й группе, пациентки которой к моменту родоразрешения уже имели хронический стресс, психотерапия проведена у 13 пациенток. Несмотря на начало проведения занятий у 11 женщин на 2-е сутки после родов, эффект был лишь у 3 женщин. Остальным занятия вынуждены были проводить длительно в сочетании с медикаментозной терапией. Эффект получили лишь ко 2-му году после родоразрешения у 8 человек. Занятия проводили психотерапевты. Виды лечения представлены на рисунке 8(9. Психотерапию проводили в сочетании с лечебной физкультурой, фитнесом, фитотерапией, арт-, свето-, ароматерапией, гальванизацией зоны воротника, шейно-лицевой гальванизацией. Дополнительные методы лечения подбирали индивидуально. Всех женщин обучали аутотренингу. В рамках семейной психотерапии проводили беседы с близкими пациенток, объясняя им состояние женщины и необходимость её поддержки. Акцентировали внимание на том, чтобы близкие не нагнетали ситуацию, а помогали родильнице с ней справиться. При проведении психотерапии у нас возникли следующие трудности: одни пациентки считали, что они в нормальном состоянии («в своем уме») и «психиатр им не нужен», другие не верили в эффективность предлагаемого лечения, часть пациенток были агрессивно настроены по отношению к медицинскому персоналу и негативно реагировали на всё предлагаемое лечение. Были родильницы, которым не понравилось первое общение с психотерапевтом, и от дальнейших сеансов они отказались. Некоторые женщины ждали улучшения состояния сразу, чего практически не бывает, т.к. психотерапевтическое лечение достаточно длительное. При анализе результатов лечения было установлено, что при остром стрессе психотерапия наиболее эффективна, если ее начинать в акушерском стационаре сразу после родов, при необходимости психотерапию следует продолжить в течение 6 месяцев. При хроническом стрессе во время беременности даже при начале психотерапии сразу после родов эффективность ее очень незначительна. Наибольшая эффективность психотерапии в этой группе нами отмечена при начале психотерапии сразу после родов с продолжением ее в течение 2 лет. По нашему мнению, у пациенток с отягощенным анамнезом психотерапию следует начинать с началом беременности, а возможно, и до планируемой беременности.     Рисунок 8. Виды проведенного лечения у обследованных женщин (%) (психотерапию проводили в сочетании с другими воздействиями) В перинатальной психологии роль матери оценивается как решающая. Состояние матери, находящейся в стрессе, отрицательно влияет на ее малыша. В период младенчества именно от матери зависит формирование у ребёнка чувства эмоционального благополучия и безопасности. При нарушенных отношениях в системе мать-дитя возникающая у ребенка хроническая гиперактивация HPA может стать причиной появления у младенца ряда психоневрологических нарушений. Именно поэтому у детей, матери которых имели стрессовые расстройства, возникали различные нарушения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, комплексное динамическое наблюдение за 416 женщинами, подвергшимися родоразрешению, свидетельствовало о том, что перед родами у части пациенток отмечались выраженные ПВР с высокой тревогой и депрессией, что указывало на имеющиеся у них признаки стресса, обусловленного осложненным течением беременности, страхом ожидания родов и волнением за будущего младенца. Особенно это было выражено у женщин 3-й группы, имевших отягощенный анамнез, осложненное течение данной беременности и родоразрешенных операцией кесарева сечения в плановом порядке. В этой группе из 106 беременных стрессовые нарушения выявлены у 54,7 %. Обследование женщин позволило не только выявить пациенток группы риска по развитию послеродового стресса, но и частоту, клинические особенности и длительность стрессовых нарушений, предложить простые и достоверные тесты для диагностики ПВР и комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Наше исследование показало, что не только методы родоразрешения оказывают влияние на возникновение послеродового стресса, но и констелляция ряда других факторов (рис. 9).  Рисунок 9. Пофакторный анализ причин послеродового стресса К ним относятся состояние родившихся детей, начало вскармливания грудью, гипогалактия, которая может быть связана, с одной стороны, с наличием ПВС, с другой – недостаточность молока способствует развитию ПВС. Существенное влияние оказывает преморбид женщины – соматическая и акушерско-гинекологическая отягощенность, осложненное течение беременности. Имеют значение личностные особенности женщины. Так, многие из пациенток, имевших послеродовой стресс, отрицательно относились к примененным методам родоразрешения и медицинскому персоналу, создавали неблагоприятную ситуацию в семье, что нарушало их социальную поддержку. Послеродовой стресс способствовал обострению или возникновению различных соматических страданий, имевших психосоматический характер (бронхиальная астма, синдромы раздраженной кишки, хронической усталости, метаболический синдром и др.). Кроме того, у пациенток возникали психогенные расстройства в виде инсомний различного характера, упорных головных болей, кардиалгий и т.д. Послеродовой стресс может начаться у женщин вскоре после родов и продолжаться несколько лет. Его наличие при отсутствии своевременной диагностики и коррекции приводит к нарушению адаптивных механизмов женского организма, что проявляется в нарушении ее поведения и отражается на окружающих. Изменяются отношения с мужем, нарушаются отношения между матерью и ребенком, ребенок подвергается невротизации, что впоследствии отражается на его личностных особенностях, ухудшаются взаимоотношения в семье – все это приводит к социальной дезадаптации женщины и ухудшению качества жизни. ВЫВОДЫ 1. Беременность, роды и послеродовой период, протекающие с отклонениями от физиологической нормы у 33,17 % пациенток, проявляются формированием психовегетативного синдрома перед родами, развитием постнатального стресса на 4-е сутки после родов у 45,67 % пациенток, через полгода – у 32,51 %, хронизация стресса через год после родов отмечена у 18,23 % женщин, через 2 года хронический стресс отмечен у 19,21 % пациенток, что является основой для формирования ряда психосоматических заболеваний в течение 2 лет после родов. 2. К факторам риска, способствующим развитию послеродового стресса, относятся наличие психвегетативных расстройств у беременных перед родами (RR=1,73), состояние новорожденного, не соответствующее нормативным показателям (RR=6,33), позднее прикладывание новорожденного к груди (RR= 5,25), раннее прекращение лактации (RR=2,85), конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими (RR=4,21), сексуальные нарушения у родивших женщин (RR=3,56). 3. При использовании диагностических и психометрических рейтинговых шкал выявлено, что частота стрессовых расстройств перед родоразрешением у пациенток, имевших отягощенный анамнез и осложненное течение беременности, составляет 54,72 %, на 4-е сутки после родов – 54,72 %, через полгода – 41,51 %. Хронический стресс с присоединением соматической патологии в сочетании с тревожно-депрессивными состояниями в течение года после родов отмечен у 33,96 % женщин, а через 2 года – у 36,79 % пациенток (RR= 2,12). 4. Экстренное кесарево сечение, произведенное в родах, можно рассматривать как тригерный механизм развития тяжелых психовегетативных нарушений на фоне острого стресса с клиническими признаками посттравматического стрессового расстройства у 53,68 %, через полгода – у 27,37 % родильниц. Продолжение стресса, развитие соматических страданий в сочетании с тревогой и агрессией в течение года после родов отмечено у 16,67 %, а через 2 года – у 22,11 % пациенток (RR= 4,64). 5. Проведенное динамическое обследование с использованием диагностических и психометрических рейтинговых шкал доказало, что самопроизвольные роды с перинатальными осложнениями вызывают выраженные психовегетативные нарушения на фоне острого стресса у 49,07 % родильниц и остаются через полгода у 37,04 %. Продолжение стресса с присоединением тяжелой соматической патологии, в сочетании с тревогой, агрессией и тревожно-депрессивными состояниями в течение года после родов отмечено у 16,67 % , через 2 года – у 12,04 %. 6. Гипогалактия и раннее прекращение лактации через 1–3 месяца после родов способствуют развитию психовегетативной дисфункции и послеродовой дезадаптации (RR=2,85), что сопровождается повышением в крови родильниц уровня соматотропного гормона и кортизола. 7. Клиническими проявлениями послеродового стресса являются эмоциональные расстройства в виде тревоги, депрессии, агрессии, сочетающиеся с наличием актуальных психогений, перманентных пароксизмальных вегетативных расстройств, нарушений сна, снижением качества жизни, что отражается на адаптации женского организма к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. 8. Обследование в различные сроки после родов позволило рассматривать 4-е сутки как критический период для развития острого стресса, что подтверждается результатами использованных диагностических и психометрических рейтинговых шкал, изменениями в ЭЭГ родильниц, указывающих на нарушения в эмоциогенных зонах головного мозга, повышением в крови уровней кортизола и соматотропного гормона и увеличением в два раза частоты и выраженности психовегетативных нарушений, являющихся предиктором послеродового стресса в дальнейшем (RR=2,35). 9. Постнатальный стресс к концу первого года после родов меняет свою картину. На первый план выступают жалобы соматического характера, у женщин диагностируются соматические заболевания психогенного характера (нарушения сна – 98,6 %, болевой синдром – 95,9 %, головные боли – 91,8 %, кардиалгия – 79,5 %, синдром раздраженного кишечника – 21,9 %, безъязвенная диспепсия – 20,6 %, метаболический синдром – 13,7 % и др.). 10. Незначительные кратковременные психовегетивные нарушения у пациенток, не имеющих отягощенного анамнеза, с физиологическим течением беременности и родов, закончившихся рождением здорового ребенка, являются психофизиологической реакцией, не требующей коррекции и не приводят к развитию постнатального стресса. 11. Здоровье новорожденных в значительной степени зависит от состояния здоровья матери и качества оказанной акушерской помощи, особенно при беременности высокого риска. Существование стресса у матери оказывает отрицательное влияние на ребенка, что выражается в нарушении функции желудочно-кишечного тракта у 16,7 %, различных невротических расстройствах у 37,5 %, учащении простудных заболеваний у 28,7 %, развитии синдрома вегетативной дистонии у 14,4 %, гипервентиляционных нарушений у 12,6 % детей в раннем детском возрасте. 12. Психологическая подготовка женщин к родам во время беременности позволяет предотвратить развитие послеродового стресса (RR=3,57). 13. Психотерапия является основным патогенетическим методом лечения постнатального стресса. Наибольшая эффективность психотерапии (84,38 %) у родильниц с клиническими признаками ПТСР, перенесших экстренное кесарево сечение и осложненные самопроизвольные роды, достигается при максимально раннем ее начале после родов в акушерском стационаре. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям