Милованова ольга Андреевна дисгенезии коры головного мозга у детей, ассоциированные с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
На правах рукописи МИЛОВАНОВА Ольга Андреевна ДИСГЕНЕЗИИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ЭПИЛЕПТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ 14.01.11 - нервные болезни А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования” Минздравсоцразвития России ^ доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович доктор медицинских наук, профессор Зенков Леонид Ростиславович доктор медицинских наук, профессор Иллариошкин Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный Центр здоровья детей» РАМН Защита состоится «09» февраля 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.02. при ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, д.19. Автореферат разослан «___»___________________ 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Кицак В.Я. ^ Актуальность проблемы. Дисгенезии коры головного мозга представляют собой широкий спектр церебральных аномалий, возникающих в результате различных нарушений процесса развития коры. Корковые дисгенезии (КД) у детей часто ассоциируются с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией. В последние годы по данным K.L. Jones (2011) рождается около 1% детей с множественными врожденными пороками развития, что вносит значимый вклад в структуру причин младенческой смертности, заболеваемости и детской инвалидности (Muller R.F., Jong I.D., 2001). Средний показатель частоты врожденных пороков ЦНС составляет около 2,16 на 1000 родившихся детей (Лазюк Г.И., 1991; Скворцов И.А., 2008). Однако их частота, по-видимому, выше, поскольку в неонатальном периоде фиксируются, в основном, грубые церебральные аномалии, сочетающиеся с пороками лицевого черепа. Дисгенезии, выражающиеся в нарушении гистологического строения различных структур мозга, обычно не диагностируются (Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., 2010) или выявляются при постмортальном морфологическом исследовании. В настоящее время диагностика КД головного мозга у детей улучшилась, что связано с широким применением и увеличением разрешающих возможностей методов прижизненной нейровизуализации, включающих нейросонографию (НСГ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ) и др. (Ватолин К.В., 2000; Скворцов И.А., 2008; Алиханов А.А., 2009). Несмотря на это, истинная распространенность КД головного мозга изучена недостаточно. К настоящему времени известна лишь приблизительная распространенность голопрозэнцефалии, которая, по данным последних популяционных исследований, варьирует от 0,48 до 0,88 на 10 000 новорожденных детей (Bullen P.J. et al., 2001). Патоморфологическое исследование головного мозга не всегда позволяет верифицировать виды КД из-за трудностей идентификации структуры головного мозга без послойного изучения неокортекса в строго детализированных его участках (Shaw C.M., 1987; Jellinger K., 1987). В настоящее время установлено, что в 25 - 40% случаев КД проявляются эпилептическими приступами (Leventer R. et al. 2008). По данным P. Barth (1997) у больных с КД эпилепсия встречается значительно чаще – в 75% случаях. Фармакорезистентные эпилептические приступы у больных с КД нередко сочетаются с непароксизмальными неврологическими нарушениями, которые приводят к глубокой инвалидизации. Указанные факты свидетельствуют о социальной значимости проблемы ранней диагностики и лечения корковых аномалий. Между тем, анализ литературы, посвященный изучению КД, свидетельствует о недостаточной изученности вопросов, касающихся клинических проявлений КД, в том числе, семиологии наиболее часто встречаемых эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии, возрастной эволюции неврологических нарушений. В литературе, практически, нет сведений о ранней диагностике КД, отсутствует информация о корреляции различных радиологических симптомов с клиническими и патоморфологическими нарушениями. Нет стандартизированного алгоритма дифференцированной противоэпилептической терапии и профилактики приступов, а также абилитации больных с КД, включая их обучение и социально-трудовую адаптацию. ^ оптимизация алгоритма ранней диагностики и ведения больных с КД, ассоциированными с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией. ^ 1.Определить структуру корковых дисгенезий головного мозга, ассоциированных с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией у детей. 2. Установить спектр неврологических проявлений корковых дисгенезий. 3. Изучить семиологию и возрастную эволюцию эпилептических синдромов и симптоматических эпилепсий у больных с корковыми дисгенезиями. 4. Исследовать клинические и функциональные изменения глаз у детей с корковыми дисгенезиями и оценить диагностическую значимость этих отклонений для ранней диагностики корковых дисгенезий. 5. Выявить факторы риска развития корковых дисгенезий. 6.Определить спектр аномалий внутренних органов у умерших больных с корковыми дисгенезиями по данным аутопсий. 7. Разработать алгоритм противоэпилептической терапии у лиц с корковыми дисгенезиями и оценить ее эффективность. Научная новизна работы: Результаты диссертационной работы расширяют современные представления о проблеме церебральных дисгенезий, определяют новое направление в диагностике КД и лечении симптоматической эпилепсии. Разработана система ранней диагностики КД, включающая комплексные клинические, нейровизуализационные, нейрофизиологические, офтальмологические и гистологические исследования КД, ассоциированных с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией. Определена структура прижизненно верифицированных форм КД. Установлена высокая распространенность таких форм КД, как микроцефалия и фокальная корковая дисплазия. Приведены клинико-радиологические характеристики редко встречающихся форм КД (гемимегалэнцефалия и лиссэнцефалия). Установлена семиотика эпилептических приступов, спектр эпилептических синдромов и их возрастная эволюция. Изучена возрастная динамика двигательных нарушений при корковых мальформациях. Определены типы КД, сочетающиеся с характерными, а в ряде случаев - с патогномоничными аномалиями зрительного нерва и сетчатки. Впервые при гистологических постмортальных исследованиях выявлено доминирование сочетанных церебральных аномалий, имеющих общие структурные признаки: редукцию числа и плотности нейронов, преимущественно пирамидных клеток, нарушения цитоархитектоники слоев неокортекса, наличие дизморфичных нейронов. Установлено, что у детей определенные формы КД (микроцефалия, полимикрогирия, голопрозэнцефалия) сочетаются с аномалиями внутренних органов. Доказана необходимость раннего применения противоэпилептической терапии. ^ Комплекс предложенных исследований позволяет обосновать этапы ведения больных с КД с учетом доступности инструментальных методов ранней диагностики (НСГ), которые могут быть использованы во всех специализированных медицинских учреждениях на территории РФ. Предложенный алгоритм может быть использован для решения вопросов прогнозирования при КД (включая качество жизни, эффективность терапевтического лечения, социальную и медицинскую абилитацию). Основной метод идентификации типа КД in vivo - МРТ головного мозга. Подчеркнута необходимость последовательного применения диагностических мероприятий при КД, которая включает: клиническую оценку эпилептических проявлений, офтальмологическое обследование, НСГ, РКТ, МРТ головного мозга, что позволяет диагностировать КД на ранних этапах развития ребенка, делая возможным раннее применение комбинированной противоэпилептической терапии. Учитывая высокую частоту патологических изменений внутренних органов у детей с микроцефалией, полимикрогирией и голопрозэнцефалией, необходимо включить в диагностический алгоритм ведения больных эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Предложены дифференциально-диагностические критерии КД у детей. Наибольшая эффективность терапии КД, ассоциированных с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией, достигается за счет использования комбинации производных вальпроевой кислоты и топирамата. ^ Основные теоретические положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику консультативно-диагностических поликлинических и психоневрологических отделений Тушинской детской городской больницы, детской городской клинической больницы №13 им Н.Ф. Филатова, детской городской поликлиники № 126 СВАО г. Москвы, детской городской больницы №8 республики Татарстан (Казань), республиканской детской клинической больницы МЗ СР Чувашской республики (Чебоксары), а также включены в учебный процесс кафедры неврологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. ^ Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедр неврологии детского возраста, неврологии, педиатрии и лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, состоявшимся 8 сентября 2011 г. Основные положения и результаты настоящей работы доложены на научно-практических конференциях: “Когнитивные расстройства у больных с эпилепсией раннего детского возраста” (Москва, 2005), “Современная фармакотерапия эпилепсии у детей” (Москва, 2007), “Избранные вопросы неврологии” (Смоленск, 2011), “Актуальные вопросы периоперационной церебропротекции и интенсивной неврологии” (Москва, 2011), Х Московской научно-практической конференции неврологов (Москва, 2011). Публикации. По теме диссертации опубликованы 63 печатные работы, в том числе 1 монография, 18 статей в отечественной печати, из них 15 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 12 публикаций в зарубежной печати. ^ Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 82 рисунками, 8 диаграммами и 14 таблицами. Библиография включает 325 литературных источников, из них 55 источников отечественной и 270 источников зарубежной литературы. ^ 1. Ранняя диагностика корковых дисгенезий головного мозга, ассоциированных с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией, у младенцев должна включать диагностические мероприятия в следующей последовательности:
Наибольшей информативностью для выявления КД обладает МРТ головного мозга, что указывает на необходимость включения этого метода обследования в перечень диагностических мероприятий при подозрении на КД. 2. В структуре корковых дисгенезий, выявленных по обращаемости, преобладают микроцефалия и фокальная корковая дисплазия. 3. Основными клиническими проявлениями КД являются эпилептические синдромы и симптоматическая эпилепсия. Клиническая структура эпилептических синдромов у детей имеет возрастные особенности: в младенческом возрасте чаще встречается синдром Веста; в старшем возрасте – симптоматические фокальные эпилепсии. Наиболее значимыми диагностическими признаками КД являются ранняя манифестация эпилептических приступов в младенчестве, аномалии зрительного нерва и/или сетчатки, аномалии головного мозга, выявленные при лучевых исследованиях (вентрикуломегалия, гипо- или агенезия мозолистого тела и прозрачной перегодки). 4. Общими гистологическими признаками КД являются редукция числа и плотности нейронов, нарушения цитоархитектоники слоев коры больших полушарий головного мозга, наличие крупных дизморфичных клеток. Микроцефалия сопровождается нарушением цитоархитектоники неокортекса, что позволяет рассматривать её как врожденный порок коры головного мозга. 5. Важными факторами, осложняющими ведения детей с КД, сочетающихся с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией, являются фармакорезистентность и обусловленная этим продолжительность их жизни. Фармакорезистентность эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии отмечена у 82,1% больных вне зависимости от типа КД. Положительный эффект от проводимой противоэпилептической терапии производными вальпроевой кислоты в политерапии наблюдался у 17,9% больных. 6. Тяжелым формам КД у детей, таким как голопрозэнцефалия, полимикрогирия и микроцефалия сопутствуют пороки развития сердца, почек и магистральных сосудов. В связи с этим для точной диагностики и объективизации прогноза у детей с перечисленными формами КД необходимо применение дополнительных методов исследования, позволяющих оценить соматический статус больных. 7. Максимальная частота летальных исходов приходится на первые 3 года жизни, возрастные периоды 6 - 7 и 12 - 14 лет жизни ребенка. Причинами смерти у 34,5% больных с КД были бронхопневмония, острые вирусные респираторные заболевания, сепсис и полиорганная недостаточность, что подчеркивает значимость их ранней диагностики и терапии. ^ Материал и методы исследования Работа выполнена на кафедре неврологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (ректор - академик РАМН, профессор Л.К.Мошетова). Клинической базой кафедры является психоневрологическое отделение Тушинской ДГБ ДЗ г. Москвы. В исследование включены 236 пациентов, находившиеся под наблюдением в период с 2005 по 2011 г: 95 детей с КД головного мозга в сочетании с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией (I группа); 50 больных с КД в комбинации с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией, умерших от различных причин (II группа); 91 больной с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией без КД (III группа или группа сравнения). Распределение по полу в I группе больных с КД показало (табл. 1) некоторое преобладание мальчиков по сравнению с девочками (56,8% и 43,2% соответственно); во II группе преобладали девочки (52% и 48%); в III группе отмечено недостоверное увеличение числа девочек по сравнению с мальчиками (63,7% и 36,3%). Таблица 1 Распределение обследуемых больных по полу
С целью выявления возрастных приоритетов введены следующие подгруппы: 1 месяц – 12 месяцев; 1 год 1 мес - 6 лет; 6 лет 1 мес - 17 и старше. Распределение больных по возрасту в клинических подгруппах статистически не различались (р>0,05). Клинико-неврологическое обследование включало анкетный метод без учета генетических факторов риска. Учитывали 27 различных потенциальных факторов риска развития КД. Дополнительная информация была получена из медицинских документов больных (история болезни стационарная и поликлиническая, выписки из родильного дома, других медицинских учреждений). Все наблюдаемые случаи эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии систематизированы по характеру приступов (Международная классификация эпилептических приступов Kyoto, 1981 г. с современными дополнениями) и по форме заболевания (Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов Нью-Дели, 1989; проект новой классификации МЛБЭ 2001). Тип эпилептических приступов определялся на момент первичного осмотра. Исследование соматического статуса проводилось по методике Н.П. Шабалова (2002), неврологического статуса - по методикам B. Bates (1996), Л.О. Бадаляна (1998). С помощью шкалы GMFCS (R. Palisano et al. 1997) оценивались двигательные нарушения, психомоторное развитие (ПМР) - с помощью шкал Л.Т.Журбы, Е.М. Мастюковой (1981), Г.В. Пантюхиной - К.Л. Печоры - Э.Л. Фрухт (1996), нейропсихологическое тестирование по методике И.А. Скворцова и соавт. (2008). ^ Нейросонография проведена 95 больным (по возрасту до 1 года и ретроспективно при дальнейшем их обследовании) на ультразвуковых диагностических приборах Aloka SSD-2200 (Япония) или Voluson 730-Expert (США) стандартным секторным и микроконвексным датчиками с частотой сканирования 5-7 МГц. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография проведена 67 пациентам основной группы на рентгеновском компьютерном томографе Aquilion 16 фирмы (Toshiba, Япония). Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 90 больным на сверхпроводящей системе Excelent Vantage-Atlas (Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 1,5Тл, 25 больным основной группы на аппарате Siqna Infinity (General Electric, США) с напряженностью магнитного поля 1,5Тл. ^ Проанализированы 50 аутопсий. Сопоставлены клинический и патологоанатомический диагнозы, макро- и микроописание головного мозга, в отдельных случаях выполнены фотографии пораженного неокортекса. Проводилось послойное изучение коры больших полушарий головного мозга при различных формах КД с помощью микроскопа “Leika” с цифровой фотонасадкой. ^ Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнена в состоянии бодрствования на 24-канальном компьютерном комплексе “Neurotravel” (Ates medica, Италия). Исследование проводилось всем больным (375 наблюдений) на момент первого обращения и, в дальнейшем, неоднократно, в ходе мониторинга и анализа эффективности противоэпилептического лечения. ЭЭГ в состоянии естественного сна выполнено 89 больным на 16-канальном компьютерном комплексе “Nicolet”, продолжительностью 4 часа. Критерием подтверждения эпилептического характера приступов было наличие паттернов эпилептиформной активности в состоянии сна и бодрствования, при проведении функциональных проб. Видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ) проведен 69 больным основной группы в состоянии бодрствования и в различные фазы дневного сна. В приступной и межприступной ЭЭГ оценивалась степень изменения фоновой активности головного мозга, наличие фокальной, генерализованной или мультифокальной эпилептиформной активности. ^ проведено 236 больным. Оно включало биомикро- и офтальмоскопию, скиаскопию, электрофизиологические исследования. В состоянии бодрствования детям фотографировали глазное дно, используя ручную цифровую камеру (Nidek, Япония). Последующую обработку снимков осуществляли при помощи прилагаемого программного обеспечения (софта) для анализа изображения «NAVIS» (Nidek, версия 2005 г.). Для регистрации зрительных вызванных потенциалов в ответ на вспышку (ЗВП) применяли специализированную систему «МБН-Электроретинограф – Нейрокартограф» (МБН, Россия). ^ Всем больным проводился общий и биохимический анализ крови, определение концентрации антиэпилептического препарата в крови. Результат АЭП терапии оценивался по следующим критериям: полная клиническая ремиссия (купирование приступов на 100%), урежение частоты приступов на 50% и более и урежение частоты приступов менее, чем на 50%. ^ Результаты исследований заносились в индивидуальную формализованную карту больного для дальнейшей статистической обработки. Для определения значимости различий между распределениями показателей в группах был выбран порог (р<0,05). Для визуализации распределения факторов использовались диаграммы размаха. Проведена статистическая обработка эффективности противоэпилептического лечения с использованием критерия χ2. Результаты исследования статистически обработаны на основе базы данных Standford и Paradox с использованием программного пакета “SRSS 11,5”. ^ Структура дисгенезий коры головного мозга Спектр неврологических нарушений Анализ клинического материала показал, что в структуре КД по обращаемости доминировали микроцефалия и фокальная корковая дисплазия (суммарно 44,2%). Другие варианты КД встречались реже. В частности, лиссэнцефалия составляла 2,1% (диаграмма 1). Диаграмма 1 Структура корковых дисгенезий (по обращаемости)  Микроцефалия была диагностирована у 22 (23,2%) больных с КД. Данные лучевых методов исследования, МРТ головного мозга у больных с микроцефалией выявили уменьшение головного мозга в объеме в сочетании с вентрикуломегалией - 7 (31,8%) больных, гипо- или агенезией мозолистого тела - 5 (22,7%), аномалией Денди-Уокера - 4 (18,2%), кольпоцефалией - 2 (9,1%), кистой полости прозрачной перегородки, гипоплазией мозолистого тела, вентрикуломегалией - 1 (4,5%) (рис. 1), гетеротопией вещества мозга - 1 (4,5%), гипоплазией мозжечка - 1 (4,5%), полимикрогирией - 1 (4,5%). При НСГ на первом году жизни у 7 (31,8%) больных с микроцефалией была обнаружена вентрикуломегалия. А Б   Рис.1. МРТ головного мозга больной К., 1 год 6 мес с микроцефалией. Аксиальные срезы (А– режим Т2, Б – режим Т1): киста полости прозрачной перегородки, вентрикуломегалия, гипоплазия мозолистого тела. ^ 7 (31,8%) больных с микроцефалией в возрасте от 1 до 12 мес жизни была выявлена эпилептическая энцефалопатия: синдром Веста - у 5 (22,7%) детей, ранняя миоклоническая энцефалопатия – 1, синдром Отахара – 1. У 15 (68,2%) пациентов с микроцефалией старших возрастных подгрупп - симптоматическая фокальная эпилепсия (лобная, височная). Синдром двигательных нарушений (спастический геми- или тетрапарез) был выявлен у 7 (31,8%) больных первого года жизни. Детский церебральный паралич (спастический геми- или тетрапарез, спастическая диплегия) установлен 13-ти (59,0%) пациентам старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения выявлены у всех детей с микроцефалией: тяжелые у 19 (86,4%) детей, средние – 3 (13,6%). При ЭЭГ у детей с микроцефалией определялись: модифицированная гипсаритмия, региональная эпилептиформная активность с феноменом вторичной билатеральной синхронизацией (ВБС), мультифокальная эпилептиформная активность с ВБС без четкого очага, генерализованная эпилептиформная активность. При офтальмологическом обследовании у 16 (72,8%) больных с микроцефалией были выявлены аномалии зрительного нерва: у 15 (68,2%) - гипоплазии зрительного нерва, у 1 – колобома зрительного нерва. При регистрации ЗВП у 16 (72,8%) больных с микроцефалией, имеющих изменения на глазном дне, обнаружено снижение амплитуды и удлинение латентности основного позитивного компонента Р100 по сравнению с нормой. Лишь у 6 (27,3%) детей не было установлено офтальмоскопических нарушений и отклонений амплитудно-временных параметров ЗВП. ^ диагностирована у 20 больных (21,1%) с КД. Согласно данным J. Volpe (1995), при ФКД происходит образование ограниченных корковых очагов утолщенной коры, аномалии рисунка извилин, дезорганизация слоев неокортекса. При МРТ головного мозга было выявлено сочетание ФКД с вентрикуломегалией – у 4 детей (20,0%), субатрофией гиппокампа и вентрикуломегалией - 1 (5,0%); субатрофией лобной области и гипоплазией мозолистого тела - 1 (5,0%); кистой пинеальной области - 1 (5,0%), а также односторонняя изолированная ФКД - 13 (65,0%) (рис. 2). А Б В    Рис. 2. НСГ и РКТ головного мозга больного И., 3 мес, с ФКД. А - НСГ. На конвекситальной поверхности левой лобной доли отмечается зона повышенной эхогенности с нарушением архитектоники борозд на этом уровне. Желудочковая система не расширена. Мозолистое тело дифференцировано на всём протяжении. Архитектоника борозд по медиальным отделам полушарий сохранена. Структуры задней черепной ямки без особенностей. Б, В – РКТ головного мозга. Аксиальный, сагиттальный срезы. Симптом «кортикальной ямки», фокальная корковая дисплазия вещества мозга левой лобной доли. При проведении НСГ у 5 (25%) больных с ФКД на первом году жизни обнаружена вентрикуломегалия. Следует отметить, что не всегда ФКД можно верифицировать по результатам НСГ, РКТ и МРТ головного мозга в виде четко оформленного кортикального субстрата. Иногда для характеристики кортикальных повреждений, выявленных при МРТ, мы использовали неспецифический термин «дизгирия», отражающий нарушение строения коры, но не позволяющий дифференцировать ФКД в сочетании с фокальной пахигирией или полимикрогирией. ^ 20 больных с ФКД диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия (височная, лобно-височная, лобная, недифференцированная). Синдром двигательных нарушений (спастический тетрапарез) был выявлен у 2 (10%) больных первого года жизни, ДЦП (спастическая диплегия, гемипаретическая форма) - у 2 (10%) больных старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения были выявлены у 19 (95%) детей с ФКД: средние – 8 (40,0%), легкие – 9 (45,0%). При ЭЭГ у больных с ФКД определялись: региональная эпилептиформная активность с ВБС, мультифокальная эпилептиформная активность с ВБС без четкого очага, единичные эпилептиформные комплексы “острая-медленная” волна. ^ у 4 (20,0%) больных выявлены различные формы гипоплазии зрительного нерва. При регистрации ЗВП у 9 (45,0%) больных были обнаружены нарушения амплитудно-временных характеристик Р100 ЗВП. Пахигирия была диагностирована у 14 (14,7%) больных с КД. На МРТ пахигирия представлена утолщенной корой с широкими сглаженными извилинами и мелкими поверхностными бороздами. Диффузная пахигирия, сочетающаяся с другими церебральными мальформациями, была верифицирована у 10 (71,4%) больных: вентрикуломегалией - 4 (28,6%), гипоплазией мозолистого тела - 2 (14,3%), гипоплазией лобно-височных и/или теменных долей с вентрикуломегалией - 2 (14,3%) (рис. 3), аномалией Денди-Уокера - 2 (14,3%), агенетической порэнцефалией - 1 (7,1%), гипоплазией ствола мозга - 1 (7,1%), субкортикальной ленточной гетеротопией - 1(7,1%), полимикрогирией - 1 (7,1%), шизэнцефалией - 1 (7,1%). Реже встречалась фокальная пахигирия лобно-височной области в сочетании с кистой межжелудочковой перегородки у 2 (14,3%) больных, изолированная пахигирия - у 2 (14,3%). При НСГ исследовании у 12 (85,7%) детей на первом году жизни с пахигирией обнаружена вентрикуломегалия. Р  ис. 3. МРТ головного мозга у больной А., 6 лет, с пахигирией. Аксиальный срез (Т2 режим): диффузная пахигирия лобно-теменных и теменно-затылочных областей обоих полушарий, асимметричная вентрикуломегалия.^ 7 больных с пахигирией в возрасте от 1 до 12 месяцев диагностирована эпилептическая энцефалопатия: синдром Веста – у 6 больных, синдром Отахара – у 1. У 7 пациентов старших возрастных подгрупп - симптоматические формы фокальной эпилепсии: лобная, лобно-височная, лобно-височно-теменная и затылочная. Синдром двигательных нарушений (спастический геми-, тетрапарез) был выявлен у 7 детей с пахигирией первого года жизни. ДЦП (спастический тетрапарез) - у 2 пациентов старших возрастных подгрупп. У всех больных с пахигирией были отмечены когнитивные нарушения: тяжелые – 5, средние – 7, легкие – 4. При ЭЭГ у больных с пахигирией определялась региональная эпилептиформная активность с ВБС, при синдроме Отахара – периодический «супрессивно-взрывной паттерн» во сне и в период бодрствования, при синдроме Веста – модифицированная гипсаритмия. ^ у 10 из 14 больных с пахигирией были выявлены различные формы гипоплазии зрительного нерва: у 8 – классические гипоплазии зрительного нерва, у 2 – синдром расширенной экскавации. При регистрации В-ЗВП у 9 из 14 больных с пахигирией амплитуда основного позитивного компонента Р100 была снижена до 6-14 мкВ, латентность соответствовала норме. Полимикрогирия диагностирована у 9 (9,5%) больных с КД. Данные лучевых методов исследования, МРТ головного мозга выявили сочетание полимикрогирии с односторонней сомкнутой шизэнцефалией и вентрикулодилатацией - 1 больной, фокальной пахигирией - 2, диффузной пахигирией и вентрикуломегалией - 2, аномалией Денди-Уокера и вентрикуломегалией - 1, вентрикуломегалией - 1, гипо- или агенезией мозолистого тела и кольпоцефалией - 1(рис. 4), фокальной микрогирией височной области - 1. При НСГ у 5 (55,5%) больных с полимикрогирией на первом году жизни обнаружена вентрикуломегалия. А Б В    Рис. 4. РКТ головного мозга и глазное дно больная К., 9 мес., с синдромом Айкарди. А-РКТ головного мозга (сагиттальный срез): диффузная полимикрогирия, кольпоцефалия, агенезия мозолистого тела. Б - разнокалиберные хориоретинальные лакунарные очаги, колобома зрительного нерва, правый глаз. В - разнокалиберные хориоретинальные лакунарные очаги, гипоплазия зрительного нерва, левый глаз. В диагностике полимикрогирии РКТ головного мозга в сравнении с МРТ в ряде наблюдений была недостаточно информативна, что согласуется с данными зарубежных исследований (Barkovich A.J., Norman D. 1988; Guerrini R. et al. 2000). У больной Ш., 9 мес., с синдромом Веста на РКТ головного мозга – лиссэнцефалия-пахигирия, вентрикуломегалия (рис. 5А), при МРТ, проведенной через 3 мес., установлена диффузная полимикрогирия (рис. 5Б). А Б   Рис. 5. РКТ и МРТ головного мозга больной Ш., 9 мес. с синдром Веста. А-РКТ головного мозга. Аксиальный срез: лиссэнцефалия-пахигирия, вентрикуломегалия. Б-МРТ головного мозга (в динамике через 3 мес). Аксиальный срез (Т2 режим): диффузная полимикрогирия, вентрикуломегалия, гипоплазия мозолистого тела. ^ всех детей с полимикрогирией выявлены пароксизмальные неврологические проявления. У 5 больных первого года жизни был диагностирован синдром Веста, у 3 пациентов старших возрастных групп – симптоматические формы фокальной эпилепсии различной локализации: лобная, лобно-височная, затылочная, у 1 - синдром Тассинари. Среди непароксизмальных неврологических нарушений превалировал синдром двигательных нарушений в виде спастического гемипареза, спастического тетрапареза у 5 больных в возрасте от 1 до 12 мес. ДЦП (спастическая диплегия или спастико-гиперкинетическая форма с атетозоподобными гиперкинезами) - у 4 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения различной тяжести были выявлены у 6 из 9 детей (тяжелые – 4, средние – 2). При ЭЭГ у больных с полимикрогирией доминировала региональная эпилетиформная активность с/без ВБС. ^ у 8 из 9 больных были выявлены аномалии зрительного нерва: гипоплазия зрительного нерва – у 3 больных, синдром расширенной экскавации – 3, хориоретинальные лакунарные очаги обоих глаз - 2 (рис. 4 Б,В), колобома зрительного нерва – 1. При регистрации В-ЗВП у 8 больных амплитуда основного позитивного компонента Р100 была снижена, латентность удлинена. Шизэнцефалия диагностирована у 9 (9,5%) больных с КД. Шизэнцефалия представляет одно- или двустороннюю расщелину в паренхиме полушарий мозга, идущую вдоль первичных щелей мозга (латеральной, центральной) до бокового желудочка (Battaglia G., Granata T. 2003). Данные лучевых методов исследования, МРТ головного мозга выявили сочетание шизэнцефалии с агенезией мозолистого тела, вентрикуломегалией и/или агенезией прозрачной перегородки – 6 больных (рис. 6), гетеротопией серого вещества – 1, гипоплазией мозжечка - 2. При НСГ у 9 больных с шизэнцефалией на первом году жизни обнаружена вентрикуломегалия. А Б В    Рис. 6. Больная М., 1 мес., с левосторонней разомкнутой шизэнцефалией. А – НСГ (коронарное сканирование). Шизэнцефалия лобной доли левого полушария. Боковые желудочки дилатированы с двух сторон, больше слева (преимущественно в задних отделах), агенезия прозрачной перегородки. Б, В – та же больная. РКТ головного мозга. Аксиальный и сагиттальный срезы. Шизэнцефалия лобной доли левого полушария, агенезия прозрачной перегородки, вентрикуломегалия, гипоплазия мозжечка (динамика через 1 месяц). Доминирующей находкой при радиологических исследованиях у больных с шизэнцефалией была вентрикуломегалия, сочетающаяся с указанной выше гипоплазией, как правило, агенезией мозолистого тела (рис. 7).  А Б В Г    Рис. 7. Больная Д. 2 мес., с двусторонней разомкнутой шизэнцефалией. А - внешний вид больной. Б - НСГ (коронарное сканирование). Двусторонняя шизэнцефалия. Боковые желудочки дилатированы с двух сторон. В - РКТ головного мозга. Аксиальный срез. Двусторонняя шизэнцефалия. Крупные дефекты вещества головного мозга лобно-теменно-височных отделов обоих полушарий. Г - глазное дно. Расширение диаметра экскавации до 0,7 РД. Диаметр ДЗН соответствует норме. ^ больных с шизэнцефалией в возрасте от 1 до 12 мес жизни диагностирована ранняя миоклоническая энцефалопатия – у 2 больных, синдром Отахара – 1. У 6 больных старших возрастных групп - симптоматическая фокальная эпилепсия (лобная, височная, лобно-височная). Синдром двигательных нарушений (спастический тетрапарез) был выявлен у 2 больных первого года жизни. ДЦП (гемипаретическая форма) - у 7 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения различной тяжести выявлены у всех детей с шизэнцефалией (тяжелые – 4, средние - 5). При ЭЭГ у детей с шизэнцефалией определялись: замедление основной активности фоновой записи различной протяженности и локализации, региональная эпилептиформная активность в лобно-центрально-височной области с ВБС, мультифокальная эпилептиформная активность с ВБС без четкого очага. ^ у 5 из 9 больных выявлены аномалии зрительного нерва и штопорообразная извитость сосудов сетчатки (рис. 8). При регистрации В-ЗВП у 4 из 9 больных амплитуда основного позитивного компонента Р100 была снижена, латентность удлинена.  Рис. 8. Глазное дно больного Ч., 13 лет с шизэнцефалией. Гипоплазия зрительного нерва (ДЗН уменьшен), штопорообразная извитость сосудов сетчатки. |
||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям