Милованова ольга Андреевна дисгенезии коры головного мозга у детей, ассоциированные с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
^ диагностирована у 6 (6,3%) больных с КД. В ряде случаев гетеротопии являются “незамеченными” при нейровизуализации, а единичные гетеротопичные клетки не отмечаются при анализе аутопсий или могут быть случайной находкой (Norman M. et al. 1995), что подтверждают наши данные. Результаты РКТ головного мозга оказались недостаточно информативными у больных гетеротопией вещества мозга. При НСГ у 4 больных с гетеротопией вещества мозга на первом году жизни обнаружена вентрикуломегалия. При МРТ головного мозга дополнительно были верифицированы гипоплазия мозолистого тела и/или вентрикуломегалия – 4, агенезия прозрачной перегородки - 1, гипоплазия мозжечка – 1 (рис. 9). А Б   Рис. 9. МРТ головного мозга больного Г., 8 лет, с правосторонней височной гетеротопией. Аксиальные срезы (А - Т2, Б - Flair режимы): дилатация и удлинение заднего рога левого бокового желудочка. ^ единственной больной 6 месяцев с гетеротопией вещества мозга был диагностирован синдром Веста, у 5 больных старших возрастных групп – симптоматическая фокальная эпилепсия (височная, лобно-височно-центральная, и недифференцированная). Синдром двигательных нарушений (спастический тетрапарез) выявлен у одной больной. ДЦП (спастическая диплегия) - у 2 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения различной тяжести были обнаружены у 4 из 6 детей с гетеротопией вещества мозга (тяжелые – 1, средние – 3). При ЭЭГ у больных с гетеротопией вещества мозга определялись замедление основной активности фоновой записи различной протяженности и локализации, региональная эпилептиформная активность в лобно-центрально-височной области с ВБС, мультифокальная эпилептиформная активность с ВБС без четкого очага локализации. ^ у 2 больных была выявлена классическая гипоплазия зрительного нерва, у 2 – экскавация ДЗН. При регистрации В-ЗВП у 6 больных, имеющих изменения на глазном дне, было установлено снижение амплитуды и удлинение латентности основного позитивного компонента Р100. Голопрозэнцефалия диагностирована у 5 (5,3%) больных с КД. Данные лучевых методов исследования, МРТ головного мозга у 4 больных верифицировали лобарную форму голопрозэнцефалии, у 1 – семилобарную (рис. 10). Все случаи голопрозэнцефалии сочетались с вентрикуломегалией, диффузной атрофией коры головного мозга. При НСГ у 5 больных с голопрозэнцефалией на первом году жизни была обнаружена вентрикуломегалия. А Б   Рис 10. НСГ больной А., 1 мес с голопрозэнцефалией, семилобарной формой. А – боковые желудочки слиты между собой в передних отделах. Коронарное сканирование на уровне отверстий Монро и III желудочка. Б - частичное разделение зрительных бугров между собой. Вещество мозга в виде плащевидной зоны по периферии боковых желудочков. ^ 2 больных в возрасте от 1 до 12 мес. жизни была выявлена эпилептическая энцефалопатия (ранняя миоклоническая энцефалопатия – 1, синдром Веста – 1). У 3 пациентов - симптоматическая фокальная эпилепсия: височная, лобно-височная. Синдром двигательных нарушений (спастический тетрапарез) был выявлен у 2 больных первого года жизни. ДЦП (двойная гемиплегия) - у 2 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения тяжелой степени отмечены в 100% наблюдений (тяжелые – 4, средние – 1). При ЭЭГ у больных с голопрозэнцефалией определялась: региональная эпилептиформная активность в центрально-височной и височно-затылочной областях с ВБС, замедление основной активности фоновой записи различной протяженности и локализации. ^ у 4 из 5 больных выявлена гипоплазия зрительного нерва и нарушения амплитудно-временных характеристик Р100 В-ЗВП. Порэнцефалия была диагностирована у 4 (4,2%) больных с КД. Данные лучевых методов исследования, МРТ головного мозга у всех больных подтвердили наличие порэнцефалии. У одной больной порэнцефалическая киста сочеталась с ФКД (рис. 11), в 3 других наблюдениях - с полимикрогирией, вентрикуломегалией и/или вентрикулодилатацией. При НСГ у 4 больных с порэнцефалией на первом году жизни была обнаружена вентрикуломегалия. А Б   Рис.11 МРТ головного мозга больной М., 7 л с порэнцефалической кистой. Аксиальные срезы (А - Т2 режим, Б - Т1 режим): порэнцефалическая киста левой теменно-затылочной области, вентрикуломегалия. ^ единственного больного первого года жизни с порэнцефалией была выявлена эпилептическая энцефалопатия (синдром Веста), у 3 больных - симптоматические формы фокальной эпилепсии (лобно-височно-затылочная локализация). Синдром двигательных нарушений в виде спастического гемипареза - у одного больного в возрасте 3 мес. ДЦП (гемипаретическая форма, спастический тетрапарез) установлен у 3 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения средней степени отмечались у всех больных. При ЭЭГ у больных с порэнцефалией зарегистрирована региональная эпилептиформная активность без ВБС, продолженная медленно-волновая тета-дельта активность с периодическим включением отдельных и групповых высокоамплитудных дельта волн. ^ у 4 больных выявлены различные формы гипоплазии зрительного нерва. При регистрации В-ЗВП у 4 больных с порэнцефалией обнаружено снижение амплитуды и удлинение латентности основного позитивного компонента Р100 по сравнению с нормой. Гемимегалэнцефалия диагностирована у 4 (4,2%) больных с КД. Лучевые методы исследования, МРТ головного мозга верифицировали гемимегалэнцефалию в сочетании с вентрикуломегалией, атрофией гиппокампа и/или гипоплазией мозолистого тела и полимикрогирией (рис. 12) При НСГ у всех больных с гемимегалэнцефалией на первом году жизни обнаружена вентрикуломегалия. А Б В    Г Р  ис. 12. Результаты МРТ головного мозга (А-В) и регистрация ЗВП (Г) у больной Х., 6 мес, с левосторонней гемимегалэнцефалией.А-В - аксиальные срезы (А - Т2 режим, Б - Т1 режим, В - Flair режим): полимикрогирия, асимметричная вентрикуломегалия, гипоплазия мозолистого тела, расширение субарахноидального пространства. Г- перекрестная асимметрия ЗВП на вспышку. ^ единственной больной младенческого возраста с гемимегалэнцефалией диагностирована эпилептическая энцефалопатия (синдром Веста), у 3 больных старших возрастных групп - симптоматические формы фокальной эпилепсии (лобной и височно-центральной локализации). Синдром двигательных нарушений (спастический гемипарез) выявлен у одной больной первого года жизни. ДЦП (гемипаретическая форма) был выявлен у 3 пациентов старших возрастных подгрупп. У всех больных встречались когнитивные нарушения средней выраженности. При ЭЭГ у больных гемимегалэнцефалией определялась: модифицированная гипсаритмия, региональная эпилептиформная активность с/без ВБС. ^ у 4 больных с гемимегалэнцефалией выявлена гемианоптическая гипоплазия зрительного нерва, характеризующаяся уменьшением диаметра ипсилатерального ДЗН до 0,8 РД расширением экскавации или сегментарным побледнением контралатерального ДЗН. У всех больных обнаружена перекрестная асимметрия В-ЗВП при их регистрации с трех активных электродов (рис. 12 Г), а также значительное уменьшение амплитуды Р100 без удлинения его латентности при стандартной регистрации ЗВП с расположением 1-го активного электрода в точке inion. Лиссэнцефалия была диагностирована у 2 (2,1%) детей с КД. Лиссэнцефалия представляет диффузное поражение коры головного мозга, радиологически проявляющееся отсутствием борозд и извилин. В нашем исследовании лиссэнцефалия сочеталась с гипоплазией мозолистого тела у 1 больной, вентрикуломегалией в 1 наблюдении. При НСГ у 2 больных с лиссэнцефалией на первом году жизни была обнаружена вентрикуломегалия. ^ у 2 больных с лиссэнцефалией в возрасте от 1 до 12 месяцев диагностирована эпилептическая энцефалопатия - синдром Веста. Синдром двигательных нарушений (спастические тетрапарез) был выявлен у 2 детей первого года жизни. У всех больных с лиссэнцефалией отмечены тяжелые когнитивные нарушения. При ЭЭГ у больных с лиссэнцефалией определялась модифицированная гипсаритмия. ^ у 1 больной с лиссэнцефалией выявлена гипоплазия зрительного нерва, у другой - синдром расширенной экскавации. При регистрации В-ЗВП у 2 больных амплитуда основного позитивного компонента Р100 была снижена до 6-14 мкВ, латентность соответствовала норме. Таким образом, анализ результатов пароксизмальных неврологических событий в проведенном исследовании показал, что в подгруппе детей с КД от 1 до 12 мес жизни превалировали инфантильные спазмы (23,2%) и миоклонические приступы (10,5%), вторично-генерализованные судорожные приступы (10,5%), являясь основным клиническим проявлением КД у младенцев и составляя основу следующих эпилептических синдромов: синдрома Веста у 23,2% больных; ранней миоклонической энцефалопатии - 4,2%, синдрома Отахара - 3,2% (диаграмма 2,3). Диаграмма 2 Семиотика приступов у больных с корковыми дисгенезиями  С возрастом у всех выживших детей формировалась симптоматическая фокальная эпилепсия с преобладанием простых и/или сложных фокальных приступов с моторными феноменами с/без вторичной генерализации у 69,5% больных, преимущественно лобно-височной (24,1%), лобной (21,1%) и височной локализации (17,9%). Диаграмма 3 Спектр эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии при корковых дисгенезиях  Как показано на диаграмме 3, суммарно в 47,3% случаев у детей первого года жизни доминировали синдром Веста и симптоматическая лобно-височная эпилепсия в старших возрастных подгруппах при всех типах КД. Тяжесть течения эпилепсии определялась возрастом дебюта эпилептических приступов (диаграмма 4). Диаграмма 4 Возрастные периоды манифестации эпилептических приступов у больных с корковыми дисгенезиями  Результаты сравнения возраста дебюта эпилептических приступов не показали значимых различий между I и III группами (р>0,05). Таблица 2 Структура эпилептических приступов у больных с корковыми дисгенезиями
Двигательные расстройства имели место у 69,5% детей с КД. Среди них 37,9% детей старше первого года жизни имели ДЦП преимущественно в виде гемипаретической формы или спастического тетрапареза. Группу “риска по ДЦП” составили все пациенты первого года жизни с превалированием двигательных нарушений в виде спастического тетрапареза в сочетании с персистенцией безусловных рефлексов (табл. 3). Таблица 3 Распределение тяжести двигательных нарушений (шкала GMFCS, R. Palisano et al., 1997)
Когнитивные нарушения различной степени выраженности (тяжелые – 42,1%, средние – 39%, легкие – 13%) у детей с КД суммарно выявлены в 94,7% случаев. Изучение анте-, интра- и постнатальных факторов риска развития КД показало, что среди них превалировали угроза прерывания беременности и ранний гестоз (р<0,001), встречающиеся во всех исследуемых группах больных. Вместе с тем, назвать эти факторы основной причиной КД нельзя, т.к. они свойственны и другим формам перинатального поражения головного мозга. Таким образом, КД, по-видимому, имеют многофакторную природу и, наряду с генетическими дефектами, определенную роль в их развитии играют нарушения эмбриогенеза на различных сроках гестации. Прогноз КД может быть различным. К наиболее неблагоприятным формам КД относятся голопрозэнцефалия, лиссэнцефалия, шизэнцефалия, мегалэнцефалия, со статусно-серийным течением эпилептических приступов, входящих в структуру фармакорезистентных эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии. Относительно благоприятное течение отмечалось у больных с фокальной пахигирией. Морфология корковых дисгенезий Структура КД, основанная на результатах гистологического исследования головного мозга умерших детей, представлена на диаграмме 5. Диаграмма 5. Структура корковых дисгенезий по результатам  морфологического исследования (n=50)Микроцефалия подтверждена в 40 случаях (суммарно в 80%, n=50). В 62,5% случаях выявлены сочетание микроцефалии с различными церебральными мальформациями; чаще всего это были вентрикуломегалия, микрогирия, гипоплазия отдельных частей полушарий и подкорковых структур, очаговый глиоз, реже - порэнцефалия. По-видимому, микроцефалия не является изолированным пороком развития коры больших полушарий головного мозга. В этой связи более доказательной представляется концепция о стимуляции апоптоза нейронов в процессе нормальной нейробластической миграции. Активированный апоптоз протекает в две фазы: во время ранней фазы запрограммированной гибели не подвергаются нейробласты с незавершенной дифференцировкой (I и II триместр беременности); во вторую фазу дополнительному апоптозу подвергаются уже дифференцированные нейроны фетального головного мозга (III триместр и постнатальный период) (Harvey B. Sarnat L. Flores – Sarnat 2005). Данная концепция объясняет наличие у детей изолированной микроцефалии (в нашем материале – 37,5%) с аутосомно-рецессивным наследованием, т.е. дефектами тех генов, которые регулируют апоптоз или ингибируют экспрессию апоптотических генов (Stevenson R.E., Hall J.G. 2006). Однако в большинстве наблюдений микроцефалия сопровождается нарушениями нейробластической миграции, что приводит к сопутствующим аномалиям мозга или микроцефалии с множественными пороками развития. Выявлена статистически значимая корреляционная взаимосвязь между показателями окружности головы (ОГ) и дефицитом массы головного мозга (коэффициент корреляции r = - 0,67). Снижение общей массы головного мозга от 19 до 70% дефицита относительно возрастной нормы является доминирующим признаком микроцефалии (рис. 13).  Рис. 13. Макропрепарат головного мозга мальчика 1 года 7 мес - сочетание микроцефалии и пахигирии, дефицит массы мозга – 71,7%.  Рис. 13 иллюстрирует незначительную информативность широко используемого в клинике измерения ОГ для диагностики микроцефалии, особенно при наличии внешней гидроцефалии. Соответствующие диспропорции объема мозга и диаметра черепной коробки отмечены при рентгеновском исследовании, а так же при анализе результатов пренатальной НСГ. На рис. 14 показан микропрепарат головного мозга, демонстрирующий нарушение цитоархитектоники у больной с микроцефалией.Рис. 14. Микропрепарат головного мозга девочки 1 год 2 мес с микроцефалией. Отсутствие дифференцирования слоев коры на маргинальный, наружный зернистый, слой мелких пирамидных клеток и внутренний зернистый слой. Окраска гематоксилин-эозином, х 100. Гистологическое исследование 6 умерших больных (суммарно в 12%, n=50) подтвердило наличие полимикрогирии в сочетании с вентрикуломегалией - 83,3%, атрофией подкорковых ядер и полушарий мозжечка - 33,3%, пахигирией - 16%, однако, о статистической достоверности полученных результатов говорить преждевременно. На рис. 15 показан макропрепарат головного мозга, демонстрирующий полимикрогирию. Р  ис. 15. Макропрепарат головного мозга девочки К., 6 мес с полимикрогирией, пахигирией, микроцефалией.При анализе РКТ головного мозга выявлен “порок развития борозд, недоразвитие лобных долей”. Максимальная информативность была получена исключительно за счет анализа гистологической картины с выявлением пахигирии в лобных отделах и полимикрогирии в затылочных отделах коры головного мозга. Таким образом, в данном случае имеется расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, что подтверждает максимальную информативность гистологического исследования по сравнению с методами лучевой диагностики.  При анализе аутопсий с полимикрогирией обнаружена дезорганизация слоев коры, преимущественно в зоне неглубоких извилин (рис. 16) с едва контурируемым маргинальным слоем (I) без четкой границы перехода в наружный зернистый слой (II). В то же время при полимикрогирии вес мозга в целом соответствует возрастным нормативам.Рис. 16. Микропрепарат головного мозга больной девочки К., 6 мес с полимикрогирией. Неглубокая и широкая извилина без выделения маргинального и зернистого слоев. Окраска гематоксилин-эозином х 100. Голопрозэнцефалия подтверждена морфологическим исследованием 4 умерших больных (суммарно в 12%, n=50). Морфологически верифицированы два типа голопрозэнцефалии: алобарная форма (n=2); семилобарная форма (n=2). Голопрозэнцефалия сочеталась с микроцефалией - 50%, вентрикуломегалией - 25%. На рис. 17 показан фенотип больной, прижизненные результаты РКТ головного мозга, глазное дно и посмертный макро- и микропрепарат головного мозга больной девочки 2 мес с голопрозэнцефалией. А Б В Г     Рис 17. Больная Ч., 2 мес с голопрозэнцефалией, семилобарной формой. А – внешний вид больной. Б – РКТ головного мозга. Голопрозэнцефалия, семилобарная форма. Визуализируются височные рога, часть задних рогов боковых желудочков мозга. Межполушарная щель разделяет головной мозг на две гемисферы. В, Г - глазное дно правого и левого глаза той же больной (объяснения в тексте). ^ у больной Ч., 2 мес. обнаружена гипоплазия зрительного нерва (рис. 17 В, Г) обоих глаз, отсутствие фовеальных и макулярных рефлексов, штопорообразная извитость сосудов сетчатки. Р  ис. 18. Макропрепарат головного мозга больной Ч., 2 мес. с голопрозэнцефалией (семилобарная форма). Полушария разделены неглубокой бороздой; при отделении одной доли был выявлен общий крупный желудочек без боковых ветвей.На рис. 19 показан микропрепарат головного мозга той же больной с голопрозэнцефалией, демонстрирующий картину нарушения цитоархитектоники слоев неокортекса. Р  ис. 19. Микропрепарат головного мозга той же больной с голопрозэнцефалией. Крупные дизморфичные нейроны в V слое коры, их вакуольная дегенерация.Таким образом, при гистологическом исследовании установлено, что КД, как правило, сочетанные и имеют общие цитологические признаки: редукцию числа и плотности нейронов, преимущественно пирамидных клеток, нарушения цитоархитектоники слоев неокортекса, наличие крупных дизморфичных нейронов. Полученные нейрогистологические данные свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе выше перечисленных КД. МРТ диагностика плода в ряде случаев позволяет предотвратить рождение нежизнеспособного ребенка с КД. Сопутствующие аномалии внутренних органов (по данным аутопсий) Оказалось, что большинство случаев микроцефалии, все наблюдения с полимикрогирией и голопрозэнцефалией сочетались с другими аномалиями внутренних органов. Чаще встречались пороки развития сердца и магистральных сосудов (в 32 случаях – 64%), из них врожденные пороки сердца и магистральных сосудов – в 18,7%, малые аномалии развития сердца (МАРС) – 43,7%, дисплазии сердца, включая фиброматоз створок атриовентрикулярных клапанов (28,5%). Среди них наиболее тяжелыми формами были открытый артериальный проток, микрокардия, коартация брюшной аорты и стеноз устья аорты. Диаграмма 7 Структура сопутствующих аномалий внутренних органов (по данным аутопсий)  Наличие у детей с КД сопутствующих пороков развития сердца и магистральных сосудов, свидетельствует о двух важных особенностях. Во-первых, позволяет уточнить терминационный период их общего возникновения; так как известно, что указанные выше пороки развития сердца формируются на 4-8 нед беременности, нарушают оптимальные условия дальнейшего развития головного мозга, в том числе нейробластную миграцию (Г.И. Лазюк, 1991). Другие пороки внутренних органов представлены на диаграмме 7. Во-вторых, подобные сочетания следует учитывать при прогностической оценке состояния ребенка, дополнительно обследовать его сердечно-сосудистую систему, органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Таким образом, правомочен вывод о том, что КД сочетаются с другими церебральными аномалиями, а диагностика изолированных форм основывается на доминирующих макроскопических признаках, что было подтверждено при анализе 50 аутопсий. Так, на рис. 20 представлена макрокартина двух разных по объему и характеру строения извилин полушарий; в левой гемисфере преобладают крупные слившиеся извилины (пахигирия); правое полушарие гипоплазировано, в нем отсутствуют четкие извилины (гладкая кора), что соответствует классическому типу лиссэнцефалии. Р  ис.20. Макропрепарат головного мозга мальчика 1 года 4 мес - сочетание диффузной пахигирии в левом полушарии и классической лиссэнцефалии в правом полушарии.Спектр неврологических нарушений у умерших больных с корковыми дисгенезиями Анализ результатов пароксизмальных неврологических нарушений в проведенном исследовании показал, что основным клиническим проявлением КД в подгруппе умерших детей с КД от 1 до 12 мес жизни превалировали вторично-генерализованные судорожные приступы (20%), сложные фокальные приступы с моторными феноменами (20%), генерализованные судорожные приступы (15%), инфантильные спазмы (10%), реже - приступы апноэ с цианозом (6%) и миоклонические приступы (5%) (диаграмма 8). Диаграмма 8 Семиотика эпилептических приступов у умерших больных с корковыми дисгенезиями  У умерших детей старших возрастных подгрупп доминировали сложные фокальные приступы с моторными феноменами и вторичной генерализацией (19%), генерализованные судорожные приступы (10%), сложные фокальные приступы без вторичной генерализации (8%), миоклонические приступы (5%), входящие в структуру симптоматической фокальной или мультифокальной эпилепсии преимущественно лобно-височной (24%), височной (20%) и лобной (16%) локализации (диаграмма 9). Диаграмма 9 Спектр эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии при корковых дисгенезиях у умерших больных  Итак, в 32% случаях суммарно доминировали синдром Веста и симптоматическая фокальная эпилепсия у умерших детей первого года жизни, реже – тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества - 4%, синдром Отахара - 4%. Среди умерших больных старших возрастных подгрупп были выявлены различные формы симптоматической эпилепсии (лобно-височная – 24%, височная – 20%, лобная – 16%). Тяжесть течения эпилепсии определялась возрастом дебюта и структурой эпилептических приступов (диаграмма 10, табл. 2). Диаграмма 10 Возрастные периоды манифестации эпилептических приступов у умерших детей с корковыми дисгенезиями  Следует отметить, что в 94% наблюдений манифестация эпилептических приступов в группе умерших детей с КД была на первом году жизни. Во всех исследуемых группах статистически значимое различие по частоте дебюта приступов (р<0,01) наблюдалось между I-ой и II-ой и между II-ой и III-ей группами (диаграмма 4). Таблица 2 Структура эпилептических приступов у умерших детей с корковыми дисгенезиями
Двигательные расстройства в анамнезе отмечались у всех умерших больных с КД (табл. 3). Таблица 3 Распределение тяжести двигательных нарушений (шкала GMFCS, R. Palisano et al., 1997)
Когнитивные нарушения тяжелой степени выраженности были выявлены в анамнезе у всех умерших больных с КД. Причины летальных исходов у больных с корковыми дисгенезиями Важным клинико-морфологическим аспектом в проблеме КД головного мозга у детей с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией является продолжительность их жизни и распределение летальных исходов по возрасту (диаграмма 11). Диаграмма 11 Распределение умерших больных с корковыми дисгенезиями  Смертность детей с КД приходилась на 3 периода: максимальный – первые три года, средний 6-7 лет и высокий 12-14 лет жизни; непосредственными её причинами были бронхопневмонии (64,0%), острые вирусные респираторные заболевания, сепсис и полиорганная недостаточность (10,0%), остальные причины (6,0%). Минимальная продолжительность жизни оказалась у детей с наиболее тяжелыми формами КД (голопрозэнцефалия) и сопутствующей соматической патологией, что подчеркивает значимость ранней диагностики и попытки их ранней коррекции. К сожалению, даже современные прижизненные нейровизуализационные исследования не всегда могут верифицировать истинную распространенность структурного дефекта мозговой ткани. У 40% умерших больных с КД установлено расхождение между заключительным клиническим и патологоанатомическим диагнозами. Противоэпилептическая терапия при корковых дисгенезиях У всех пациентов с КД вальпроаты (VPA) были первым препаратом в терапии эпилепсии. VPA в лечении 90 пациентов с КД, в возрасте от 1 месяца до 17 лет назначались в монотерапии: 29 (32,3%) больному; в политерапии: (VPA+TPM) - 27 (30,0%) больным, (VPA+LTG) – 3 (3,4%), (VPA+TPM+LTG) – 11 (12,3%), (VPA+LTG+LEV) – 10 (11,2%), (VPA+CZP+PB) – 10 (11,2%). Дозы VPA в моно- и политерапии варьировали от 20 до 70 мг/кг/сутки, в среднем 30 - 50 мг/кг/сутки. В нашем исследовании чаще применялись соли вальпроевой кислоты. Топирамат (TPM) применялся в лечении 29 пациентов с КД в возрасте от 4 до 17 лет в политерапии у 38 (42,3%) больных, в монотерапии - 2. Дозы TPM назначались от 2,8 до 17 мг/кг/сутки, в среднем 6,6 мг/кг/сутки. Ламотриджин (LTG) применялся в лечении 27 пациентов с КД в возрасте от 6 до 17 лет в политерапии у 24 (26,7%) больных, в монотерапии - 3. Дозы LTG в монотерапии - от 4,5 до 8,5 мг/кг/сутки, в среднем 7 мг/кг/сутки, в политерапии - от 0,5 до 6 мг/кг/сутки, в среднем 4,5 - 5,5 мг/кг/сутки. Фенобарбитал (PB) в политерапии с вальпроатами и производными бензодиазепина (CZP) были назначены 10 пациентам в возрасте от 1 месяца до 17 лет в дозе от 1,5 до 10 мг/кг/сутки, в среднем 5,4 мг/кг/сутки, CZP - 0,5 - 1,0 мг/кг/сутки. Леветирацетам (LEV) в политерапии (VPA+LTG+LEV) назначался 10 пациентам в возрасте от 4 до 17 лет из расчета на килограмм веса больного 30 - 50 мг/кг/сутки. Важным клиническим критерием эффективности противоэпилептической терапии является прекращение приступов или урежение их частоты на фоне проводимого лечения. Анализ результатов лечения в группе монотерапии вальпроатами (n=29) и в группе больных, получавших вальпроаты в составе политерапии (n=61), оценивался с помощью критерия χ2, который не выявил статистических различий в частоте урежения приступов (p<0,12). Статистически подтверждено, что чем длительнее продолжительность заболевания, тем больше разных противоэпилептических препаратов получал больной (р<0,05). Младенцы, получавшие VPA, имели минимальную продолжительность заболевания от момента дебюта приступов до начала приема препарата - в среднем около 1 месяца 14 дней. Обращает на себя внимание аггравация миоклонических приступов вальпроатами у 2 больных первого года жизни, что, по-видимому, связано с нарушениями нейронального рецепторного аппарата или метаболизма. Наиболее эффективной дуотерапией была комбинация вальпроатов в сочетании с топираматом, которая полностью купировала эпилептические приступы у 10,4% больных с микроцефалией, ФКД. У 9,2% больных было отмечено урежение частоты приступов более чем на 50%. В группе пациентов, принимавших TPM, средняя длительность заболевания до включения препарата в протокол лечения, составила около 3 лет 8 месяцев, и практически все пациенты уже получали предшествующую терапию другими АЭП. Пациенты, принимавшие LTG до начала приема препарата, уже имели предшествующую терапию другими АЭП. В нашем наблюдении LTG в монотерапии купировал эпилептические приступы на 50-100% у 2 больных с фокальной пахигирией. При использовании в политерапии антиконвульсантов нового поколения (топирамат, ламиктал) возможно уменьшение частоты приступов, хотя достижение ремиссии имеет место в незначительном проценте случаев. Можно предположить, что комбинация двух АЭП с различными механизмами действия является потенциально более перспективной в отношении достижения ремиссии, тем не менее, эффективность различных схем терапии у детей с КД нуждается в дальнейшем изучении. Таким образом, фармакорезистентность эпилепсии была выявлена у 82,1% больных вне зависимости от типа КД. Эпилептические приступы были купированы у 17,9% больных, достигнуто урежение на 50% и более - у 21,1% больных, у 61,1% больных лечение оказалось неэффективным. Препаратом выбора в лечении больных с различными типами КД являются вальпроаты в составе политерапии. Оптимальная схема – комбинация производных вальпроевой кислоты и топирамата. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям