Эпилептические синдромы со злокачественным течением у детей раннего возраста 14. 01. 11 Нервные болезни
|
|
Скачать 384.56 Kb.
|
|
На правах рукописи ЛЕМЕШКО ИРИНА ДМИТРИЕВНА ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Воронкова Кира Владимировна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Защита диссертации состоится 25 апреля 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «14» февраля 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Губский Л.В. ^ Актуальность темы Ранний детский возраст характеризуется непрерывным процессом развития структур и функций организма, в особенности центральной нервной системы, которая обеспечивает адаптацию организма ребёнка к условиям внешней среды. Головной мозг человека – единственный орган, морфологическое и функциональное развитие которого продолжается и совершенствуется в течение нескольких лет постнатального онтогенеза (Анохин П.К., 1935; Аршавский И.А., 1982; Volpe J., 1987). Нарушение развития мозга и перинатальные воздействия формируют особое эпилептическое состояние, обозначаемое как эпилептическая энцефалопатия, которая вызывает нарушение формирования высших психических функций и нарушение моторного развития. Важной характеристикой эпилептических энцефалопатий является возрастная эволюция клинических симптомов и эпилептиформных паттернов (Ohtahara S., 1998). Возраст-зависимые формы эпилепсии наблюдаются только у развивающегося мозга ребенка (Карлов В.А., 2010). В течение последних лет благодаря прогрессу в эпилептологии, описаны новые формы детской эпилепсии, такие как злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ, синдром Марканда-Блюме-Отахара - СМБО, а также атипичные микст-формы младенческих эпилептических энцефалопатий. Таксономическое положение описанных форм определено в группе эпилептических энцефалопатий (Ohtahara S., 2003), а также предлагается их рассматривать как мультифокальные формы эпилепсии с наличием так называемых «псевдогенерализованных» приступов (Мухин К.Ю., 2009). В мире описано не более ста пациентов из группы ЗМППМ и около 150 с СМБО (Coppola G. и соавт., 1995; Dulac О., 2005; Matsumoto A. и соавт., 2007). Однако реальные показатели, очевидно, выше приведенных значений из-за трудностей их распознавания в амбулаторно-поликлинических условиях, так как для диагностики требуется высокотехнологичное оборудование. У детей с этими синдромами отмечается тяжелое течение заболевания, наблюдается грубая задержка психомоторного развития, высокий риск присоединения оппортунистических инфекций и в 100% случаев - инвалидизация. Отмечается полная резистентность к проводимой антиэпилептической терапии (Dulac О., 2005). Характерна возрастная эволюция клинической картины эпилепсии (Ohtahara S. и соавт., 1997; Dulac О., 2005). В настоящее время недостаточно разработаны критерии диагностики, а возможности терапии очень ограничены. Достаточно часто ошибочно диагностируется синдром Веста и другие формы эпилепсии у больных с ЗМППМ, СМБО и атипичными микст-формами, однако терапевтические подходы различны, в результате пациенты не получают адекватную терапию, что, в свою очередь, дополнительно утяжеляет течение энцефалопатии. Изменение клинической картины эпилепсии со временем может определять прогноз заболевания и влечёт коррекцию антиэпилептической терапии. Поэтому также важно описание вариантов трансформации внутри группы ранних злокачественных энцефалопатий, включая ЗМППМ и СМБО. В настоящее время изменились представления об эволюции ранних злокачественных энцефалопатий: если раньше считалось, что синдром Леннокса-Гасто и мультифокальные эпилепсии – это финальный эволюционный этап, то в настоящем исследовании показано, что часто ранние злокачественные энцефалопатии эволюционируют в синдром Марканда-Блюме-Отахара (Ohtahara S. с соавт., 2003; Воронкова К.В., 2008). Таким образом, изучение форм детской эпилепсии, таких как злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ, синдром Марканда-Блюме-Отахара – СМБО и атипичных микст-форм является актуальной проблемой эпилептологии. Необходимо как можно раньше распознавать и диагностировать ранние злокачественные энцефалопатии и своевременно назначать адекватную антиэпилептическую терапию (Петрухин А.С., 2006). ^ : изучить клинические симптомы и состояние электрической активности мозга при младенческих формах детской эпилепсии и разработать критерии дифференциальной диагностики младенческих и детских эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста для своевременного выбора тактики лечения и прогнозирования заболевания. ^
^ Впервые с применением продолженного видео-ЭЭГ мониторирования и нейровизуализации разработаны критерии дифференциальной диагностики резистентных эпилептических синдромов младенческого возраста и изучены варианты их эволюции и прогноз.Проведена оценка эффективности новых антиэпилептических препаратов при резистентных эпилептических синдромах младенческого и раннего детского возраста, проведена оценка целесообразности нейрохирургических вмешательств и их эффективность.^Практическая значимость Представлены результаты собственных наблюдений больных со злокачественными энцефалопатиями – описаны клинические особенности, и их варианты течения, что дает полное представление о ранних младенческих эпилептических энцефалопатиях. Разработаны для практической деятельности врачей алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических синдромов у детей раннего возраста, таких как: злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, синдром Марканда-Блюме-Отахара, атипичные микст-формы младенческих эпилептических энцефалопатий. Это позволит более своевременно и правильно диагностировать форму эпилептической энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста, выбрать более эффективный метод лечения, а также определить прогноз психомоторного развития и течения заболевания. Определены терапевтические подходы, а также тактика ведения таких пациентов, что позволит снизить частоту приступов у больных с труднокурабельными эпилепсиями, даст возможность дальнейшего развития психомоторных навыков у ребенка, таким образом, улучшая качество, увеличивая продолжительность жизни и снижая процент тяжелой инвалидизации пациентов. ^ 1. Эпилептические энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста в большинстве случаев характеризуются дебютом заболевания на 1-м году жизни, тяжелым течением с задержкой психомоторного и предречевого развития, выраженными продолженными эпилептиформными нарушениями на ЭЭ, частыми серийными эпилептическими приступами вплоть до развития эпилептического статуса. 2. Комплексное клинико-ЭЭГ-нейрорадиологическое обследование детей с выделением дебютных, клинических, нейровизуализационных и ЭЭГ признаков обеспечивает раннюю и эффективную диагностику форм эпилептических энцефалопатий. 3. Видео-ЭЭГ мониторинг – наиболее информативный метод дифференциальной диагностики эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста. 4. Эпилептические энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста характеризуются выраженной фармакорезистентностью, в том числе и к новым антиэпилептическим препаратам, и неблагоприятным прогнозом. 5. Синдром Марканда-Блюме-Отахара является конечной формой эволюции большинства форм эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста. ^ Материалы диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделения психоневрологии №2 РДКБ 25 мая 2010 г. Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 статей, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК. ^ Диссертация изложена на 175 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики больных и методов исследования, 5-ти глав, содержащих данные собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 117 источников, приложения. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, схемами, электроэнцефалограммами и данными нейровизуализационных исследований. ^ Материалы диссертации внедрены в практической деятельности отделения психоневрологии №2 Российской детской клинической больницы и детской городской поликлинике №56. Основные положения диссертации включены в программу преподавания студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также курсантов ФУВ на кафедре неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. ^ Общая характеристика больных и методы исследования Объектом исследования явились дети с клиническими и электроэнцефалографическими признаками эпилептических энцефалопатий и резистентных форм эпилепсии, в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет. Все дети были обследованы на клинической базе кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Володин Н.Н.) в отделении психоневрологии и эпилепсии №2 (заведующая отделением - к.м.н. Ильина Е.С.) Российской детской клинической больницы (главный врач – д.м.н., профессор Ваганов Н.Н.), а также на базе детской городской поликлиники №56 (главный врач – к.м.н. Сидорина Т.М.) за период с 2007 по 2010гг. ^ включали в себя анализ анамнестических данных, соматического и неврологического статусов, оценку психомоторного развития (по шкале Л.Т. Журбы – Е.М. Мастюковой), электроэнцефалографическое обследование (видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна), нейровизуализационное обследование головного мозга (компьютерная томография, магнитно-резонансная визуализация), лабораторные методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение концентрации антиэпилептических препаратов в крови), консультации специалистов (окулист, генетик). Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ STATISTICA версия 6.0 корпорации StatSoft (США). При статистической обработке результатов производили сравнение частот бинарного признака с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера для несвязанных групп. Достоверными считались различия при уровне значимости р<0,05. ^ Было проведено комплексное обследование 70 детей с клинико-электроэнцефалографической картиной эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста со злокачественным течением. На момент исследования все больные дети получали терапию в адекватных дозировках. Все дети были разделены на пять групп: ^ (14 детей, 20%) – дети со злокачественными мигрирующими парциальными приступами младенчества (ЗМППМ), из них 8 мальчиков (57,14%) и 6 девочек (42,85%); 2-я группа (24 ребенка, 34,3%) – дети с синдромом Марканда-Блюме-Отахара (СМБО), из них 12 мальчиков (50%) и девочек 12 (50%); ^ (12 детей, 17,2%) – дети с ранней миоклонической энцефалопатией (РМЭ), из них 5 мальчиков (41,66%) и 7 девочек (58,33%); 4-я группа (11 детей, 15,7%) – дети с синдромом Отахара (СО), из них 4 мальчика (36,36%) и 7 девочек (63,63%); ^ (9 детей, 12,8%) – дети с синдромом Драве (СД), из них 3 мальчика (33,33%) и 6 девочек (66,66%). Рис. 1. Распределение больных в группы по формам эпилепсии  Под наблюдением в 2-й и 5-й группах в основном были дети раннего детского возраста (21 и 6 детей соответственно), в отличие от 3-й и 4-й групп, в которых преобладали дети младенческого возраста (9 и 8 детей соответственно). Во всей выборке детей с эпилептическими энцефалопатиями гендерное соотношение отличается незначительно. Общее количество мальчиков составило 32, а девочек 38, т.о. соотношение полов составило 1 : 1,18 (м : ж). ^ В 1-й группе детей со ЗМППМ возраст дебюта варьировал от 1-х суток постнатальной жизни до 6 месяцев. У 4-х пациентов (28,57%) судороги отмечались с первых суток постнатальной жизни, также у 4-х пациентов (28,57%) - на 2-4-е сутки, у одного младенца (7,14%) на 3 неделе жизни, на 3-м месяце – в 3 случаях (21,4%) и по одному случаю на 4-м и 6-м месяцах жизни (7,14% и 7,14% соответственно). Ме = 4 ( LQ-1,0; UQ-90). При этом у 2 пациентов (14,28%) вслед за неонатальными судорогами в 1-е и 3-и сутки жизни, отмечался период «ремиссии» с реактивацией клинических приступов в возрасте 5 и 7 месяцев. ^ возраст дебюта варьировал от 1-го дня постнатальной жизни до 3,5лет, чаще на 1-м году жизни (18 пациентов – 75%). Ме = 6 ( LQ-2,0; UQ-12). В 3-й группе детей с РМЭ возраст дебюта у 11 детей (91,7%) не превышал 2 недель постнатальной жизни. Ме = 8 ( LQ-1,5; UQ-30). ^ у 10 пациентов заболевание дебютировало до 3-х месячного возраста, а у одной пациентки отмечался дебют с фебрильных судорог в 3 месяца в виде генерализованного тонического приступа длительностью до 30 секунд. Ме = 25,5 (LQ-3,0; UQ-60). ^ возраст дебюта варьировал от 1,5 до 12 месяцев; при этом дебют в возрасте до 3 месяцев включительно отмечен у 5 из 9 пациентов (55,6%), и до 6 месяцев – у 8 из 9 (88,9%); у 8 из 9 детей (88,9%) отмечался фебрильный дебют приступов. Ме = 4 ( LQ-3,0; UQ-50). СИМПТОМАТИКА В 1-й группе детей со ЗМППМ приступы характеризовались выраженным полиморфизмом, высокой частотой и практически являлись особой формой младенческого эпилептического статуса в виде мигрирующего мультифокального эпилептического статуса. У всех пациентов отмечалось 5 и более типов эпилептических приступов. Наиболее частым приступом дебюта в представленной популяции пациентов с ЗМППМ были тонические спазмы (3 пациента, 21,42%) и тонические версивные приступы (4 пациента, 28,57%), а также приступы апноэ с цианозом (3 пациента, 21,42%), в 2 случаях отмечен дебют с миоклонических приступов (14,28%), в одном (7,14%) – с офтальмо-тонических приступов и в 1 случае (7,14%) – с ГТКП. Таблица 1. Характеристика эпилептических приступов в 1-й группе детей с ЗМППМ
Практически у половины детей (57,14%) было отмечен волнообразный тип течения заболевания (период тяжелого течения заболевания далее сменялся относительно благоприятным периодом, т.н. «светлым промежутком»), что создавало трудности в адекватной оценке эффективности проводимой антиэпилептической терапии. В представленной группе облигатным типом приступов наряду с тоническими версивными и офтальмическими приступами были серийные эпилептические спазмы. У 8 (57,14%) из 14 наблюдаемых нами детей по мере течения заболевания возникли вторично-генерализованные тонико-клонические приступы. В связи с тем, что данная форма эпилептической энцефалопатии практически являет собой особую форму эпилептического статуса, были проаналоизованы типы эпилептических статусов у детей 1-й группы. У всех пациентов отмечался эпилептический статус малых моторных приступов, у 8 детей (57,14%) – статус тонических спазмов, у 4-х (28,57%) – статус миоклонических приступов, у 5-ти (35,71%) – статус ГТКСП, и у 3-х (21,42%) – гемиконвульсивный статус. Рис.5. Характеристика эпилептических приступов у детей 1-й группы со ЗМППМ  ^ в клинической картине преобладали генерализованные приступы, в частности 87,5% - тонические спазмы, которые в большинстве случаев протекали серийно, у 13% - миоклонические и у 33,3% - диалептические приступы, а также нередко отмечались фокальные адверсивные (29,1%), рефлекторные приступы (29,1%), и в единичных случаях атонические, офтальмические и гемиконвульсивные приступы (4,16%). Рис.6. Характеристика эпилептических приступов у детей 2-й группы с СМБО  ^ в клинической картине приступов облигатным признаком был фрагментарный эпилептический миоклонус (100%), а также - билатеральные миоклонические приступы (100%); тонические спазмы отмечались у 10 из 12 младенцев (83,3%); фокальные тонические версивные приступы - у 7 пациентов (58,3%), гемиконвульсивные приступы - у 4 (33,3%), генерализованные тонико-клонические – у 3 (25%), фаринго-оральные - у 3 (25%), приступы с апноэ с акро- и диффузным цианозом, с брадикардией – у 3 (25%). Рис.7. Характеристика эпилептических приступов у детей 3-й группы с РМЭ  У всех детей (100%) отмечался эпилептический статус миоклонических приступов, у 2 младенцев (16,7%) – статус тонических спазмов (при длительности серии более получаса) (16,7%), у 1 ребенка на 1-е сутки жизни развился статус генерализованных тонико-клонических (8,3%) и гемиконвульсивных приступов (8,3%). ^ приступом дебюта в большинстве случаев явились тонические спазмы (10 пациентов). Чаще (у 7 пациентов) родители не отмечали четкой асимметрии в структуре первого приступа; в трех случаях в структуре тонического спазма отмечался четкий фокальный компонент в виде адверсии головы и глаз вправо (1 пациент), адверсии глаз влево (1 пациентка), а также приступ дебюта по типу асимметричного шейного тонического рефлекса (правосторонняя «поза фехтовальщика») и появление фаринго-оральных автоматизмов (1 пациент). Рис.8. Характеристика эпилептических приступов у детей 4-й группы с СО  В клинической картине доминировали тонические спазмы, при этом у 8 – асимметричные; у 6-ти пациентов в дальнейшем присоединились четкие фокальные приступы, что соответствовало их трансформации в симптоматические фокальные формы эпилепсии (фокальные моторные с адверсивным компонентом – 4 пациента, фаринго-оральные приступы – 3 пациента, фаринго-оро-гемифациальные приступы и фокальные клонические в левой руке с джексоновским маршем и вторичной генерализацией – 1 пациентка); также была характерна высокая частота приступов с доминированием серийных тонических спазмов. ^ облигатным типом приступов явился миоклонический (100%), при этом у 3 детей (33,3%) отмечался фрагментарный «летучий» миоклонус; у всех пациентов отмечалось не менее 3 типов приступов (100%), а у 6 пациентов (66,7%) отмечалось 5 и более типов приступов; у 8 (88,9%) пациентов - гемиконвульсивные приступы, генерализованные тонико-клонические – у 6 (66,7%), фокальные адверсивные – у 5 (55,6%), гемифациальные приступы – у 4 (44,4%), атипичные миоклонические абсансы – у 4 (44,4%), атипичные простые абсансы – у 3 (33,3%), фаринго-оральные приступы – у 3 (33,3%), офтальмо-клонические приступы – у 3 (33,3%), приступы апноэ с цианозом – у 2 (22,%), серийные тонические спазмы – у 2 (22,2%), глобальные генерализованные тонические – у 1 пациентки (11,1%) и аффективно-респираторные – также у 1 пациентки (11,1%); высокая частота миоклонических приступов, сопровождавшиеся диффузными полипик-волновыми разрядами, вплоть до развития эпилептического статуса, также являлась облигатным признаком (100%). Рис.9. Характеристика эпилептических приступов у детей 5-й группы с СД  ^ В 1-й группе детей со ЗМППМ у 3-х детей (21,42%) не было выявлено структурных аномалий головного мозга по данным МР-исследования (криптогенные варианты), в 11 случаях (78,58%) - симптоматические. У большинства пациентов отмечался широкий спектр гипоксически-ишемических поражений ЦНС. Во всех случаях отмечалась задержка темпов миелинизации. Важно отметить, что ни у одного ребенка не было идентифицировано наследственных дефектов метаболизма. А также семейный анамнез по эпилепсии не был отягощен. Рис.10. Распределение детей 1-й группы с ЗМППМ по этиологическим факторам  ^ причины развития СМБО очень вариабельны и неспецифичны, которые включали в себя хроническую внутриутробную гипоксию плода, внутриутробное инфицирование, синдром Прадера-Вилли, GM-1 и -2 ганглиозидозы, туберозный склероз. ^  В 3-й группе детей с РМЭ симптоматический характер отмечен у 10 (83,3%), в структуре этиологических факторов доминировало тяжелое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (9 младенцев – 75%); у всех пациентов отмечены нарушения со стороны белого вещества. У 1 ребенка - множественные пороки развития и явления хондродисплазии неуточненного характера. У 2-х детей характер заболевания был расценен как криптогенный (16,7%); высокий порог стигматизации отмечен у 7 пациентов (58,3%), при этом у одного пациента отмечена тяжелая форма врожденной соматической патологии в виде неуточненной формы хондродисплазии и множественных пороков развития. У 4-х младенцев (33,3%) отмечалось внутриутробное инфицирование с серологической идентификацией возбудителей и интрацеребральными кальцинатами ^ при анализе этиологических факторов в было выявлено преобладание перинатальных факторов с формированием грубых структурных изменений (82% - 9 из 11 пациентов); в 2-х случаях отмечены лишь атрофические и гипопластические изменения в виде гипоплазии мозолистого тела, атрофии преимущественно лобных и височных отделов, вентрикуломегалии, у 7 - дизонтогенетические пороки развития головного мозга, включая 3-х пациенток с синдромом Айкарди (тотальная агенезия мозолистого тела в сочетании с пигментным ретинитом); у 4-х - диффузные кортикальные дисгенезии (в виде диффузной дизгирии более выраженной в правом полушарии, лобно-височно-теменной дизгирии с пахигиритическим паттерном, диффузной пахигирии в сочетании с шизэнцефалией и билатеральной пахигирии теменно-затылочной локализации), у 3-х - фокальная кортикальная дисплазия в виде пахигирии височно-теменной локализации (правосторонней локализации во всех 3 случаях). Таблица 2. Данные нейровизуализации у детей всех 5 групп
Лишь у 2-х детей (18%) была выявлена умеренная неспецифическая корково-подкорковая атрофия (1 пациент) и умеренная парасагиттальная атрофия (1 пациент) сочетающиеся с более поздним дебютом заболевания (в 2 и 3месяца). ^ у 5 (55,6%) из 9 детей с синдромом Драве перинатальный анамнез не был отягощен. 6 детей (66,7%) не имели каких-либо неврологических проблем до дебюта эпилептических приступов, лишь с присоединением эпилептических приступов отмечалось катастрофическое прогрессирование неврологической симптоматики с наличием регресса и задержки психо-речевого развития, а при раннем дебюте – и моторного; у 3-х детей (33,3%) с гипоксическими поражениями ЦНС была отмечена умеренная задержка развития до дебюта эпилептических приступов. При нейровизуализации ни у одного из пациентов не обнаружено дизгенетических аномалий развития головного мозга; преимущественно отмечались признаки атрофии коры головного мозга разной степени выраженности. У одной пациентки (11,1%) не было обнаружено каких-либо изменений. ^ В 1-й группе детей со ЗМППМ у 9 пациентов (64,28%) отмечена повышенная степень стигматизации. У 6 пациентов (42,85%) была выявлена микроцефалия. У всех 14 детей были выявлены разнообразные нарушения в неврологическом статусе. Тяжелые двигательные нарушения с формированием тетрапарезов сформировались у всех детей с ЗМППМ. Неврологические нарушения были выражены уже с момента рождения, либо развивались с момента появления приступов и были склонны к неуклонному прогрессированию. Для всех детей с ЗМППМ характерна выраженная задержка моторного и психического развития больных, вплоть до полной остановки развития. ^ у всех 24 детей отмечались нарушения психомоторного и речевого развития (100%), но у одного ребенка в незначительной степени. Важно отметить, что у большинства детей задержка психомоторного развития отмечалась после дебюта эпилептических приступов. Обращает внимание высокий порог стигматизации, выявляемый у 29,16% (n=7) детей, а также тяжелые двигательные нарушения у значительного числа больных. ^ у 5 пациентов (41,7%) была выявлена микроцефалия. Нарушения со стороны иннервации бульбарной группы черепных нервов отмечено практически у всех пациентов (n=11, 91,7%), за исключением одной девочки (А.В.), что, видимо, явилось существенным критерием ее более благоприятного прогноза, резко контрастировавшего с грубой инвалидизацией у остальных детей с РМЭ. У всех пациентов с РМЭ отмечены изменения со стороны мышечного тонуса с формированием тяжелых двигательных нарушений у 11 пациентов, 91,7%. У всех 12 детей с РМЭ отмечалась задержка психомоторного развития. ^ у всех пациентов отмечалась грубая задержка психомоторного развития с формированием тяжелых двигательных нарушений. В 5-й группе детей с СД у 6 (66,7%) из 9 детей не отмечалось каких-либо неврологических проблем до дебюта эпилептических приступов, в то время как у 3 детей (33,3%) была отмечена умеренная задержка развития до дебюта эпилептических приступов на фоне гипоксически-ишемического поражения ЦНС в анамнезе; но в дальнейшем у всех детей отмечено появление и нарастание неврологических симптомов, включая очаговую симптоматику на фоне течения заболевания. ^ В 1-й группе детей со ЗМППМ типичным являлось диффузное замедление основной активности фона в 100% случаев. На начальных стадиях заболевания в интериктальной записи отмечались региональные или мультирегиональные эпилептиформные разряды с формированием в итоге паттерна множественных независимых фокусов спайков. Были выявлены следующие варианты иктальных паттернов у больных ЗМППМ: «пилообразная» активность альфа- и тета-диапазона, а также быстрые пробеги “lafa” являлись облигатными иктальными ЭЭГ паттернами и выявлялись у всех (100%) пациентов с ЗМППМ, пробеги быстрых регулярных спайк-волновых комплексов (≥4 Гц) отмечались у 10 (71,42%) пациентов, пробеги медленных регулярных пик-волновых комплексов (<3 Гц) – у 6 (42,85%), а также отмечались диффузные полиспайк-волновые разряды у 8 пациентов с ЗМППМ (57,14%). ^ облигатными электроэнцефалографическими признаками (100%) было наличие у пациентов не менее 3 независимых фокусов, с наличием не менее чем одного очага в каждой из гемисфер и паттерны тонических спазмов в виде генерализованных и диффузных пробежек быcтрой эпилептиформной активности “lafa” на фоне изменений базовой электрической активности мозга в различной степени выраженности. В качестве иктальных ЭЭГ паттернов отмечались паттерны миоклонических приступов – генерализованные и диффузные полипик-волновые разряды у пациентов 9 (37,5%) и фокальных приступов – 8 (33,3%) в виде регионально-акцентуированных пробегов “lafa”, спайков, острых волн и пилообразных альфа- и тета-пробегов. Супрессивно-взрывной паттерн был выявлен у 6 детей (25%). ^ у всех пациентов на электроэнцефалограмме отмечался «супрессивно-взрывной» паттерн, ярко выраженный и в бодрствовании и во время сна у 8 пациентов (66,7%) и у 4 младенцев (33,3%) по типу «частичной аттенуации» в бодрствовании («стертый» вариант «супрессивно-взрывного» паттерна), но также ярко выраженный по ходу записи сна; у всех детей отмечалось доминирование полипик-волновых разрядов (100%) в структуре фаз «вспышек» «супрессивно-взрывного» паттерна. ^ у всех пациентов отмечался «супрессивно-взрывной» паттерн, который в раннем младенческом возрасте выявлялся примерно в равной степени выраженности при различных функциональных состояниях (бодрствование-сон); по мере возрастных эволюционных изменений на ЭЭГ отмечалась постепенное замещение «супрессивно-взрывного» паттерна модифицированными вариантами гипсаритмии и эпизоды супрессии б.э.а. преимущественно выявлялись во время сна. Тем не менее, у 3 пациентов отмечалось сохранение «супрессивно-взрывного» паттерна в структуре модифицированной гипсаритмии к возрасту 1 года, а у одной из пациенток с синдромом Айкарди отмечалось персистрирование «супрессивно-взрывного» паттерна к возрасту 3 года. ^ у всех детей отмечалась эпилептиформная активность в межприступном периоде в виде сочетания региональной и диффузной эпилептиформной активности (единичные и кластерные разряды пик- и полипик-волновых комплексов), а также были зафиксированы многочисленные иктальные явления; у всех 9-ти пациентов облигатными признаками (100%) было наличие замедления основной активности фона с доминированием тета-ритма, мультирегиональных пик- и остро-медленноволновых разрядов, а также диффузных полипик-волновых разрядов; у 2-х детей (22,2%) отмечалось появление региональных эпилептиформных комплексов по типу «доброкачественных эпилептиформных паттернов детства» (типа «ДЭРД»), и у 2-х - наличие «супрессивно-взрывного» паттерна на фоне изменений практически соответствующих характеристикам модифицированной гипсаритмии, что является нетипичным для синдрома Драве. ^ В 1-й группе детей со ЗМППМ монотерапия не оказывала существенного эффекта на течение заболевания у всех пациентов с ЗМППМ (100%). Применение вальпроатов, барбитуратов, этосуксимида, гидантоинов, карбамазепина, ламотриджина у большинства детей не оказывало значимого эффекта. Наиболее эффективными оказались бензодиазепиновые производные, но их применение сопровождалось побочными эффектами в виде бульбарно-псевдобульбарных расстройств у всех пациентов. В 1 случае при применении топирамата было достигнуто стойкое снижение приступов более чем на 50%. Ламотриджин у 1 ребенка (7,14%) оказал положительный эффект в сочетании с вальпроатами и леветирацетамом. Применение высоких доз витамина В6 в 2 случаях (14,28%) было умеренно позитивным, неэффективным в одном (7,14%) и привело к учащению приступов в другом случае (7,14%). Гормональная терапия вызывала умеренный временный положительный эффект в 8 случаях (57,14%), была абсолютно неэффективной в 4 случаях (28,57%) и была ассоциирована с учащением приступов в одном случае (7,14%). Ни одного пациента с ЗМППМ не удалось полностью избавить от эпилептических приступов. В 6 случаев ЗМППМ антиэпилептическая терапия была полностью неэффективной (42,85%), снижение приступов >50% отмечалось у 6 пациентов (42,85%) и у 2 пациентов отмечено снижение >75% (14,28%). В большинстве случаев (9 пациентов, 64,28%) наблюдалась эволюция из СМБО, а в 5 случаях (35,71%) изначально отмечались фокальные формы эпилепсии с присоединением дополнительных очагов, появление новых типов приступов и учащении иктальных явлений до эпилептического статуса. Был установлен 1 нетипичный случай микст-формы имеющей черты ранней миоклонической энцефалопатии и ЗМППМ, а также с хондродисплазией и синдромом множественных пороков развития. В процессе катамнестического наблюдения не было установлено ни одного смертельного случая из всех 14-ти пациентов. Максимальный возраст пациента с ЗМППМ составляет 5,5лет. ^ также была отмечена фармакорезистентность практически ко всем антиэпилептическим препаратам. Ни у одного пациента не удалось достичь полной клинической ремиссии. В процессе катамнестического исследование была выявлена трансформация форм эпилептических энцефалопатий: -из синдрома Отахара - 6 пациентов (25%), -из синдрома Веста – 9 пациентов (37,5%). Максимальный возраст наблюдаемых детей в данной группе в процессе катамнеза – 9лет. ^ клиническая ремиссия была достигнута лишь в 1 случае (8,3%) на фоне комбинации фенобарбитала и клобазама. Все пациенты получали комбинированную терапию и относительно наиболее эффективной комбинацией было сочетание бензодиазепинов (клоназепам, клобазам) и барбитуратов (фенобарбитал), с возможным подключением в качестве третьего препарата - вальпроат или высоких доз пиридоксина (В6). У 3-х младенцев с РМЭ вальпроаты вызывали аггравацию миоклонических приступов. Неэффективными при РМЭ показали себя этосуксимид и гидантоины, а топирамат вызвал аггравацию приступов с угнетением сознания. ^ монотерапия не оказывала существенного влияния на течение заболевания. Клинической ремиссии не было достигнуто ни в одном случае, лишь у 4 пациентов отмечено урежение приступов на фоне комбинаций вальпроатов, бензодиазепинов, фенобарбитала и карбамазепина. Абсолютная фармакорезистентность была отмечена у 7 из 11 пациентов. В ходе работы была отмечена следующая трансформация: -в фокальные формы эпилепсии в 6 случаях (54,5%), -в клинику симптоматического синдрома Веста (45,4%). ^ вальпроаты, этосуксимид, барбитураты по большей части были неэффективны. Бензодиазепиновые производные были эффективны у 6 пациентов (66,7%). У 2-х детей был назначался топирамат в комбинированной терапии с клоназепамом и гидантоинами с достижением временной ремиссии, и с окскарбазепином и вальпроатом, отмечалось снижение частоты приступов более чем на 75%. Ламотриджин, леветирацетам, карбамазепин вызвали тяжелую аггравацию. Ремиссия была отмечена лишь у одной пациентки (11,1%), снижение приступов >75% у двух пациентов (22,2%), а у оставшихся 6 пациентов (66,7%) антиэпилептическая терапия была неэффективной. Был отмечен 1 смертельный случай (11,1%) от сердечно-легочной недостаточности на фоне статусного характера течения приступов и присоединения соматических осложнений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ До недавнего времени диагностика различных форм эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста была весьма затруднительной вследствие плохой осведомленности практикующих врачей и редкой встречаемости некоторых синдромов. На основании полученных данных был создан алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста именно для практикующих врачей амбулаторий и стационаров. ^
ВЫВОДЫ 1. В структуре этиологических факторов у детей с СМБО преобладают симптоматические формы заболевания, преимущественно обусловленные перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, а также наследственными заболеваниями (факоматозы, наследственными болезнями обмена). Этиология ЗМППМ обусловлена последствиями перинатального поражения ЦНС и криптогенными формами. Т.о. причины развития данных синдромов весьма различны и неспецифичны. 2. Для данных синдромов характерны разнообразные изменения в неврологическом статусе, преимущественно тяжелые - в виде тетрапареза и бульбарных и псевдобульбарных расстройств. У всех детей отмечается выраженная задержка психомоторного и предречевого развития, а также повышенный порог стигматизации. 3. Дебют ЗМППМ отмечается преимущественно в возрасте до 3-х месяцев (максимум до 6-ти месяцев), при СМБО возраст дебюта варьирует в широких пределелах (от 1-х суток жизни до 5 лет), но преимущественно на 1-м году жизни. 4. Характер приступов при ЗМППМ представляет собой мигрирующий статус фокальных приступов. В группе СМБО облигатным признаком являются генерализованные приступы в виде тонических спазмов и миоклонических приступов. Характерна высокая частота приступов с развитием мигрирующего мультифокального эпилептического статуса во всех случаях. 5. На ЭЭГ у детей с ЗМППМ отмечаются продолженные статусные фокальные иктальные паттерны мигрирующего характера. В начале заболевания преобладают региональные изменения, которые со временем трансформируются в паттерн множественных независимых фокусов спайков. В группе детей СМБО облигатными электроэнцефалографическими признаками было наличие у пациентов паттерна множественных независимых фокусов спайков (не менее 3 независимых фокусов, с наличием не менее чем одного очага в каждой из гемисфер) и паттерны тонических спазмов в виде генерализованных и диффузных пробежек быстрой эпилептиформной активности “lafa". 6. Синдромы Марканда-Блюме-Отахара и ЗМППМ характеризовались фармакорезистентностью. Монотерапия не эффективна. При СМБО наиболее эффективная комбинация: вальпроаты с барбитуратами, а также включая бензодиазепиновые препараты 7. Большинство детей в группе ЗМППМ эволюционировали из фокальных форм эпилепсии. При СМБО у части детей не было отмечено трансформации в другую форму эпилепсии, а самым частым явлением была трансформация из синдрома Веста и Отахара. ^ Разработанные критерии дифференциальной диагностики и алгоритмы лечебных мероприятий могут быть рекомендованы для врачей-неврологов и эпилептологов для своевременной постановки правильного диагноза и подбора антиэпилептических препаратов в адекватных дозировках. С помощью этих алгоритмов появится возможность на более раннем этапе диагностировать тяжелые эпилептические синдромы для более раннего начала терапии, что приведет к снижению тяжести инвалидизации детей. Также разработанные показания помогут решить вопрос о целесообразности нейрохирургических вмешательств у больных с данной патологией. ^
Список сокращений АЭП – антиэпилептические препараты ГТКП – генерализованный тонико-клонический приступ ЗМППМ – злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография РМЭ – ранняя миоклоническая энцефалопатия СД – синдром Драве СМБО – синдром Марканда-Блюме-Отахара СО – синдром Отахара ТМЭМ – тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества ЦНС – центральная нервная система ЭЭГ – электроэнцефалография MISF - Multiply Independent Spike Focuses SE-MISF - Severe Epilepsy with Multifocal Independent Spike Foci PE-MISF – Partial Epilepsy with Multifocal Independent Spike Foci </3> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям