Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников

Скачать 7.24 Mb. Название Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников страница 1/29 к первому изданию Дата 02.04.2013 Размер 7.24 Mb. Тип Книга

Содержание I. клинические лекции Ii. клинические формы душевных болезней Iii. состояния и болезни Iv. отдельные симптомы при душевных заболева­ниях V. опросный лист для исследования психического состояния Vi. ассоциативный эксперимент Предисловие автора к первому изданию I. клинические лекции II лекция III лекция Раннее слабоумие VI лекция Психические расстройства при соматических заболеваниях VIII лекция Прогрессивный паралич Исходные состояния паралича XII лекция Душевное расстройство после травм головы XIV лекция Алкогольные душевные заболевания ... Полное содержание

“Тот факт, что на первый план я решительно выдвинул вопросы диагностические, вполне отвечает моему убеждению об основной важности их не только для нашего научного мышления, но и для наших врачебных советов и мероприятий.” Э. Крепелин, 1900 Э. Крепелин Введение в психиатрическую клинику Перевод с немецкого Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2004 Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — 493 с: ил. ISBN 94774-094-Х Книга классика психиатрии Э. Крепелина “Введение в психиатри­ческую клинику” содержит основы клинической психиатрии и семи­отику душевных заболеваний и является масштабным и глубоким ис­следованием актуальных проблем психиатрии. Она вышла в Германии тремя изданиями (I — в 1900, а III — в 1916) и предназначалась широ­кой аудитории: не только специалистам, но и начинающим врачам и студентам. Книга своей глубиной охвата психиатрических проблем и их ин­терпретацией автором несомненно вызовет большой интерес у читате­лей — специалистов и студентов нынешнего поколения. СОДЕРЖАНИЕ Предисловие автора к первому изданию ^ I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ I лекция. Введение. Меланхолия (маниакально-депрессивное помешательство) II лекция. Маниакальное возбуждение III лекция. Смешанные состояния при маниакально-депрессивном психозе IV лекция. Раннее слабоумие Vлекция. Кататония VI лекция. Исходные состояния раннего слабоумия VII лекция. Психические расстройства при соматических заболеваниях VIII лекция. Сифилитические душевные расстройства IX лекция. Прогрессивный паралич X лекция. Другие формы прогрессивного паралича XI лекция. Исходные состояния паралича XII лекция. Артериосклероз и старческое слабоумие XIII лекция. Душевное расстройство после травм головы XIV лекция. Хронический алкоголизм XV лекция. Алкогольные душевные заболевания XVI лекция. Морфинизм, кокаинизм XVII лекция. Эпилептическое помешательство XVIII лекция. Психогенные душевные расстройства XIX лекция. Истерические душевные расстройства XX лекция. Паранойя и параноидные душевные расстройства XXI лекция. Врожденные болезненные состояния XXII лекция. Патологические личности XXIII лекция. Патологические преступники и бродяги XXIV лекция. Имбецильность, идиотия XXV лекция. Различные формы олигофрении ^ II. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ I. Психозы вследствие внешних телесных повреждений 1. Помешательство после повреждения мозга 2. Отравления 3. Инфекции 4. Сифилис мозга (случаи 22—24, 73) 5. Прогрессивный паралич (случаи 25—33) 6. Дизаденоидные заболевания II. Психозы вследствие внутренних болезненных процессов в организме 1. Эндогенные мозговые заболевания 2. Семейные мозговые заболевания 3. Артериосклеротические душевные расстройства 4. Пресенильные душевные расстройства 5. Старческие душевные расстройства 6. Dementia praecox Schizophrenia (случ. 10—18) 7. Парафрении 8 Генуинная эпилепсия III. Психогенные заболевания IV. Конституциональные душевные расстройства 1. Маниакально-депрессивное помешательство (случай 1—9) 2. Паранойя 3. Истерия (случай 55—57) 4. Невроз навязчивых состояний (случай 61) 5. Импульсивное помешательство 6. Половые извращения V. Врожденные болезненные состояния 1. Нервность 2 Патологические личности (психопаты) 3. Задержка психического развития. (Олигофрении) (Случ. 24, 70-74) ^ III. СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ 1. Амнестический (Корсаковский) синдром 2. Припадки 3. Хорея 4. Сумеречные состояния 5. Делирантные состояния 6. Депрессивные состояния 7. Дипсомания, периодическое пьянство 8. Состояния возбуждения 9. Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы) 10. Ипохондрия 11. Параноидные заболевания 12. Состояния слабоумия 13. Состояние ступора 14. Расстройства настроения 15. Состояния спутанности 16. Разговор мимо темы 17. Сопротивление ^ IV. ОТДЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ДУШЕВНЫХ ЗАБОЛЕВА­НИЯХ И ИССЛЕДОВАНИЕ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ A. Собирание анамнеза B. Исследование данного болезненного состояния 1. Психические симптомы болезни 2. Физические признаки болезни ^ V. ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ I. Личные данные и воспоминания II. Представления времени III. Представления места IV. Окружающее в настоящее время V. Счет VI. Школьные и общежитейские познания VII. Способность суждения VIII. Общие моральные представления ^ VI. АССОЦИАТИВНЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ VII. ИСПЫТАНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА ПО BINET-SIMON VIII. ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВА И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПСИХИАТРИИ A. Лекарства B. Другие лечебные мероприятия Послесловие. Эмиль Крепелин Предметный указатель ^ ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ Кому приходилось клинически демонстрировать больных, тот, наверно, испытывал желание запечатлеть в слушателях вос­поминание о виденном прочнее, чем это можно сделать скоро забывающимся устным изложением. Стремление это, после многих попыток иным путем достигнуть цели, побудило меня фиксировать впечатления клинического семестра в форме лек­ций, изложенных в предлагаемой книге. Поскольку возможно, я старался при этом следовать в своем изложении действительно­му ходу лекций. Правда, книга не дает возможности не только самому наблюдать больных, что ученик может пополнить лишь собственными клиническими занятиями, но, и лишена того мо­гучего вспомогательного средства при обучении, которое заклю­чается в том, что мелкие оплошности и ошибки практиканта нередко наводят учителя на путь правильного наставления уче­ника. Зато в печати мне представлялось возможным обработать материал более сжато, планомерно и полно, чем это в большин­стве случаев возможно в клинике. Тот факт, что на первый план я решительно выдвинул во­просы диагностические, вполне отвечает моему убеждению об основной важности их не только для нашего научного мышле­ния, но и для наших врачебных советов и мероприятий. По-мое­му, в клинике ученик должен, наряду с изучением методики исследования, приобретать не книжное знание, что можно так­же хорошо или еще лучше проделать дома, но, главным образом, усвоить уменье пользоваться своими наблюдениями в целях диа­гностики и критической оценки каждого данного случая. Лек­ции эти менее всего поэтому должны являться учебником психиатрии. Их цель, напротив, будет достигнута, если они смо­гут служить введением к клиническому разбору душевнобольных. Образцы для разбора, которые по понятным причинам взя­ты из материала разных учебных годов, а некоторые были уже научно использованы в другом месте, в предлагаемом сжатом изложении не претендуют на научное значение. Тем не менее, каждая подробность с возможной точностью воспроизведена с натуры. Равным образом диагностические выводы почти во всех случаях непосредственно заимствованы из записей о клиниче­ской демонстрации. Справки о дальнейшей судьбе больных я продолжал наводить поскольку это возможно было, вплоть до начала печатания и большую часть их включил лишь по оконча­нии всего сочинения. Е. Kraepelin ^ I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ I лекция Введение. Меланхолия (маниакально-депрессивное помешательство) Наука, которой мы будем заниматься в предстоящих лекци­ях — психиатрия; предмет ее — душевные болезни. Строго гово­ря, о заболеваниях души не может быть речи. С медицинской точки зрения предмет, на который должны быть направлены на­ши терапевтические стремления, это — расстройства сомати­ческой основы нашей душевной жизни. При этом, проявления этих патологических процессов протекают, главным образом, в области, которой общая медицина мало занимается, именно в области психики. Мы имеем здесь, главным образом, дело не с изменением величины, роста, консистенции, химического со­става, а с расстройством процесса усвоения восприятий, памяти, суждения, с обманами чувств, бредовыми идеями, нарушением настроения и болезненными изменениями волевой деятельно­сти. В то время как во всякой новой отрасли медицины Вы без особого труда ориентируетесь, с помощью данных общей пато­логии, здесь в начале Вы окажетесь беспомощными перед совер­шенно иными болезненными проявлениями, пока постепенно не овладеете своеобразной симптоматологией душевных рас­стройств. Несомненно, с отдельными психопатическими состо­яниями Вы случайно уже сталкивались в жизни или в других клиниках, напр., с опьянением, лихорадочным бредом, delirium tremens, также, вероятно, со старческим слабоумием, идиотией, но явления эти, как непонятные и особенно странные, произво­дили больше впечатления на Ваше чувство, чем на Ваше врачеб­ное мышление. Душевная болезнь изменяет душевную личность — ту сумму качеств, которая для нас в гораздо большей мере, чем физиче­ские особенности, представляет истинную сущность человека. Все отношения больного к внешнему миру вследствие этого ко­ренным образом изменяются. Знакомство со всеми этими рас­стройствами оказывается поэтому богатым источником для исследования душевной жизни вообще. Оно открывает нам не только много ее общих законов, но и дает возможность глубоко заглянуть в историю развития человеческого духа, как в отдель­ном индивидууме, так и во всем человечестве; оно дает нам, на­конец, правильный критерий для понимания некоторых течений в сфере психологии и морали, в сфере религии и искус­ства, для понимания явлений нашей общественной жизни. Однако не эти многосторонние отношения ко многим важ­нейшим вопросам человеческого существования делают знаком­ство с психическими расстройствами безусловно необходимым для врача, а прежде всего их чрезвычайная практическая важ­ность. Душевная болезнь, даже в самых легких формах, принад­лежит к самым тяжелым страданиям, какие только приходится использовать врачу; только относительно незначительная часть душевнобольных получает улучшение и полное выздоровление в строгом смысле этого слова. При этом душевнобольных, не счи­тая громадного количества психопатов, легко слабоумных, пья­ниц и идиотов, в настоящее время насчитывается в Германии едва ли меньше 230000, и число это растет, по-видимому, с ужа­сающей быстротой. В значительной степени этот рост числа ду­шевнобольных обусловливается лучшим знанием душевных болезней, более широким попечением о больных, также возрас­тающей затруднительностью домашнего ухода и таким образом является лишь кажущимся. Но если мы вспомним, что в ¼ - ⅓ всех поступлений в больницы болезнь обусловливается злоупот­реблениями спиртными напитками или сифилитической ин­фекцией, т. е. причинами, распространение которых вследствие быстрого роста городов определенно увеличивается, то мы не в состоянии будем отказаться от предположения, что число ду­шевнобольных в населении растет, не только абсолютно, но и относительно. Ужасающе большое число самоубийств в городах, также как появление прежде неизвестных заболеваний (морфи­низм, кокаинизи, травматический невроз, быть может, также паралич) могут только подтвердить этот взгляд. Каждый душевнобольной представляет известную опасность как для окружающих, так особенно для самого себя. По крайней мере ⅓ самоубийств обусловлены душевным расстройством, но также половые преступления, поджоги, даже опасные нападения, кражи, мошенничества часто совершаются душевнобольными. Множество семей разоряется благодаря своим душевнобольным членам или вследствие бессмысленной траты средств, или от по­степенного расстройства хозяйства вследствие их долгой болезни и неспособности к труду. Только некоторая часть неизлечимых больных быстро погибает; большая же часть слабоумными и бес­помощными влачит жизнь десятками лет и представляет для себя и общины из года в год нарастающее бремя, тяжесть которого глубоко отражается на всей народной жизни. На основании всего этого для врача увеличивается обязан­ность по возможности лучше ознакомиться с сущностью и проявлением душевных болезней. Если пределы его власти по сравнению с мощью противника очень невелики, то все же каждому врачу предоставляется достаточно возможности внести свою лепту в дело предупреждения и облегчения бес­предельного горя, причиняемого ежегодно душевными болез­нями. Наиболее благодарным объектом служит, несомненно, борьба с алкоголем и сифилисом, а затем с морфием и кокаином, пагубное действие которых является в значительной мере ре­зультатом деятельности самих врачей. Многое могут сделать также домашние врачи для предупреждения браков душевно­больных или психически отягченных лиц, для разумного вос­питания и при выборе занятий для предрасположенных к заболеванию детей. Главной же их задачей является своевре­менное распознавание опасных признаков болезни, чтобы бы­стрым вмешательством предупредить самоубийства или несчастные случаи и оказать соответствующую помощь. Но и у многочисленных больных, которые никогда не дойдут до ду­шевного расстройства в узком смысле этого слова, врач с пси­хиатрическим образованием проявит такое понимание в деле распознавания и лечения психических особенностей, что бу­дет богато вознагражден за потраченный на их изучение труд. Очень часто приходилось мне видеть, что старые врачи жало­вались на недостаточность своих психиатрических познаний, т. к. лишь в житейской практике они убедились, какую важ­ную роль играет в повседневной врачебной деятельности пра­вильная оценка полунормальных или вполне болезненных душевных явлений. Мне нечего прибавлять, что такая оценка по разным поводам постоянно требуется со стороны судов, властей и профессиональных союзов. Ясно, что более глубокое знание может быть достигнуто в психиатрии, как и во всяком другом отделе медицины, лишь пу­тем продолжительных и основательных занятий предметом. Од­нако, и в более короткое время можно достичь, по крайней мере, общего знакомства с наиболее распространенными формами душевных расстройств. Необходимо при этом личное исследо­вание и систематическое, продолжительное наблюдение по возможности большого числа разнообразных случаев. Конечно, и после 1—2 семестров ревностных клинических занятий начи­нающий еще очень часто будет встречать такие случаи, где он не в состоянии будет произвести верную оценку их на основании преподанного и личного опыта. Чего, однако, можно добиться сравнительно скоро и что должно считать уже большим приоб­ретением, так это ясного понимания присущих этому делу боль­ших трудностей и опасностей, приобретения убеждения, что правильное суждение о душевнобольном требует значительного опыта и специальных знаний. После этих кратких предварительных замечаний, мы пе­рейдем непосредственно к разбору больных. Прежде всего, я представлю Вам (1-ый случай) 59-летнего сельского хозяина, который поступил в клинику год тому назад. Больной выгля­дит гораздо старше своих лет, особенно благодаря тому, что верхняя челюсть лишена зубов. Он не только без затруднений понимает вопросы, но и отвечает на них осмысленно и прави­льно; знает, где находится и как давно он здесь, знает врачей, верно называет число и день недели. Выражение лица у него подавленное. Углы рта несколько опущены, брови нахмурены. Он смотрит большей частью прямо перед собой, но когда с ним разговаривают, он взглядывает на собеседника. На вопро­сы о болезни он начинает горько жаловаться: он при поступле­нии в клинику не все рассказал, он умолчал, что в юности согрешил, занимаясь онанизмом. Все, что он делал, было скверно. “Мне так страшно, так плохо; я не могу лежать от страха. Боже, если бы я не согрешил так тяжко”. Болен он буд­то бы уже больше года, страдал головными болями и голово­кружением. Началось с боли в желудке и болезни сердца. Он не мог работать: “не было к этому никакой охоты.” Он не имел покоя, воображал глупости, как будто кто-то есть в комнате. Однажды ему показалось, будто он видит нечистого, как будто его хотели утащить; это ему так казалось. Мальчиком он крал яблоки и орехи. “Совесть говорила: это не хорошо. Теперь то­лько во время болезни впервые совесть проснулась”. “Я забав­лялся с коровой и с самим собою даже. Я делаю себе теперь упреки по этому поводу”. Ему казалось, что он отпал от Госпо­да и стал вне закона. Аппетит плохой. Стула нет. Он не может спать; “когда дух не спит, в голову приходят всевозможные мысли”. Он проделывал и глупости, повязывал себе платок во­круг шеи, чтобы задушить себя; но делал он это недостаточно серьезно. Три сестры и брат тоже были больны; сестры не так сильно, скоро выздоровели. “Брат покончил с собой в припад­ке страха”. Все это мы узнаем от больного в отрывочных выражениях пре­рываемых жалобами и стонами; ему явно требуется усилие, чтобы вдуматься в наши вопросы и ответить на них. В других отношениях он держит себя естественно, исполняет все требования, просит то­лько не отсылать его отсюда: “сердце в сильной тревоге”. Сомати­ческое исследование не обнаруживает никаких выдающихся симптомов кроме незначительного дрожания расставленных паль­цев и легкой неправильности пульса. Из анамнеза должно отме­тить, что больной женат, имеет 4 здоровых детей, 3 детей умерло. Болезнь началась постепенно, без видимой причины, за 7—8 меся­цев до поступления в клинику. Сначала появилось отсутствие ап­петита и расстройство пищеварения, затем идеи греховности. Вес тела после поступления несколько падал, теперь же постепенно снова поднялся на 7 kilo. Наиболее бросающейся чертой в этой картине болезни ока­зывается настроение тоски и тревоги. Это настроение на пер­вый взгляд походит на тревожность здорового, и больной сам говорит, что всегда был склонен к тревоге и его состояние толь­ко ухудшилось. Но для тревоги нет никакого внешнего повода и, тем не менее, она длится много месяцев, все усиливаясь. В этом — признак болезни. Сам больной, с другой стороны, на­зывает причиной болезни грехи своей юности. Ясно, однако, что они, если и имели в действительности место, не особенно беспокоили его до болезни; его совесть проснулась лишь те­перь. Его прежние поступки с этого момента представляются ему в совершенно ином, зловещем освещении; выступает тот симптом болезни, который мы называем “бредом греховности”. Результатом страха нужно также признать представление, что нечистый был в комнате, что его хотели утащить, что он отпал от Бога. С настоящими галлюцинациями в этом случае мы не имеем дела; больному лишь “так казалось”. Больной живо чув­ствует также происшедшую с ним перемену; он чувствует себя “не так, как раньше”. Однако в деталях он не в состоянии пра­вильно оценить патологический характер своих идей греховно­сти и своих страхов. Нарисованную здесь, чрезвычайно часто встречающуюся картину болезни, мы обозначаем известным и каждому неспеци­алисту, взятым от древних именем — меланхолия, что должно обозначать причинную ее зависимость от “черной желчи”. Дело идет здесь о постепенно развивающемся тревожном и тоскливом настроении, которое сопровождается затруднением и однообра­зием мышления и неспособностью к целесообразной и продук­тивной работе, чем сопровождается также и обоснованная подавленность у здоровых. Мы говорим здесь об аффективной “задержке” мышления и воли, которая весьма тяжело отзывается на сознании больного благодаря затруднению собрать свои мыс­ли, принять и провести в жизнь решение. Обыкновенно появля­ются также и всякого рода бредовые представления. Чаще всего идеи греховности, далее ипохондрические идеи, бред, что боль­ной никогда больше не выздоровеет, никогда больше не будет иметь испражнений и т. п. К этому далее присоединяется боязнь обеднеть, умереть с голоду, быть привлеченным к суду, заклю­ченным в тюрьму, быть казненным. Вследствие внутреннего беспокойства и мучительных пред­ставлений у больных почти всегда возникает желание больше не жить, так что они весьма часто покушаются на самоубийство. Эта опасность безусловно требует лечения меланхоликов в за­крытом учреждении; в домашней обстановке надежный надзор в течение продолжительного времени просто-напросто невозмо­жен. Наиболее опасно состояние больных в начале и к концу бо­лезни, когда менее выраженная задержка воли не лишает их вполне способности к действованью. Поэтому нужна большая осторожность при выписке, которая нередко может способство­вать у сознательных и кажущихся вполне выздоровевшими боль­ных осуществлению скрываемого ими плана самоубийства. Часто врач оказывается действительно в тяжелом положении, когда больные свою внутреннюю тоску объясняют условиями больничной жизни и, говоря о сильнейшей тоске по дому, на­стоятельно стремятся выписаться. Если родственники уступают этому кажущемуся вполне естественным и правильным требова­нию, то обычно скоро наступает, как следствие, ухудшение со­стояния. Лечение больных кроме самого тщательного надзора днем и ночью состоит в широком применении постельного содержа­ния, обильном, легко перевариваемом питании, регулировании по большей части вялой деятельности кишечника; против при­ступов страха назначают опий (3 раза ежедневно 10—40 капель tincturae opii) в быстро повышаемой, а затем медленно уменьша­емой дозе. Для вызывания сна служат теплые вечерние ванны с охлаждением головы и при надобности обычные снотворные, из которых наиболее рекомендуются Paraldehyd (5,0) и Veronal или Veronal natrium (0,5—1,0) также Luminal (0,2). Болезнь обычно ведет, часто с многократными колебаниями, после длинного ряда месяцев, не редко даже лет, к постепенному выздоровле­нию1. Совершенно подобную только что показанному больному кар­тину представляет 67 летняя вдова (2-ой случай), которую при­шлось почти ввести в дверь и которая не хочет садиться, так как она “не осмеливается”. Она жалуется на сильнейший страх и гово­рит о нелепых снах, будто она еженедельно имела дело с новым мужчиной, причем, однако всегда оставалась верной своему мужу; она онанировала, она читала, что это вредно, что это давит грудь — “Я всегда слышу крики моей внучки. Да, что говорят эти люди. О, Боже, они говорят, что существует некая скверная особа”. Позав­чера на прогулке она видела, как свет капал с солнца: “тогда я по­думала: что это такое”. Люди все стали синие. “Затем они сделались совсем черными, одна женщина с одной стороны чер­ной, с другой желтой”. “Это был чёрт, который спрятался в людях”. Она поэтому не хотела идти спать, т. к. думала, Бог указывал этим, что она будет наказана. “Два черных господина сидели внизу, один в середине высоко; они судили и возгласили: вечно, вечно, вечно ты будешь наказана в трех поколениях”. Ее исповедь была недей­ствительной; все пойдет в газеты, весь ее позор. Она просит смилостивиться над ее бедной невинной дочерью; “и сказать невозможно, что я наделала”. Зять должен будет встать из могилы, чтобы еще раз быть наказанным, так как сказано до третьего поко­ления”; также и внучка потерпит наказание. Если она выйдет, ее побьют; миллионы раз в наказание мне будут рубить пальцы; солн­це смотрит на меня; оно теперь так мерцает”. Я жестокосердная мать. Дети надеялись на вечное блаженство, а я их этого лишила”. При этих речах больная ходит вокруг своего стула, ломает руки, причитает со стоном, то очень тихо, то громко. Выражение ее лица тревожное. О своей личной жизни, месте своего жительства, окру­жающем она дает правильные сведения, ориентирована во време­ни. Она также сознает, что она “душевнобольна”. В течение 6-ти недель она больше не может работать; “все, что я делала, я делала с усилием; дело шло плохо”. “У меня нет больше слез, как будто все чувствительные нервы отупели”. Не один “раз с ней происходили удивительные вещи. Мясо не доваривалось; чулки не слезали с ног; ключи валятся из рук; нитки перепутываются. “Все это делает какой-то дух; возможно впрочем, что это и нервы”. И здесь мы имеем дело с известным расстройством настрое­ния, при чем по форме своего внешнего выражения здесь неско­лько больше, чем у предыдущего больного, выступает тревожная окраска. В затруднении работоспособности обнаруживается во­левая задержка. Далее, мы встречаемся с весьма обычным у ме­ланхоликов болезненным симптомом, чувством внутренней тупости. Больные испытывают радость и горе не так, как рань­ше; они жалуются, что их обычные чувства по отношению к род­ственникам, по отношению к их профессиональным занятиям, к их любимым привычкам исчезли. В действительности нередко отмечается, что радостные или печальные события на высоте бо­лезни оставляют удивительно мало впечатления на больного и только тогда начинают действовать, когда эмоциональное на­пряжение проходит. Значительно богаче, чем в предыдущем слу­чае, выражены у нашей больной бредовые идеи, как идеи греховности, так и идеи преследования. К этому присоединяют­ся еще болезненные всевозможные толкования действительных происшествий и, наконец, настоящие галлюцинации зрения и слуха, которые стоят в самом тесном отношении к бредовым идеям; кое-что напоминает переживания, похожие на сон. Относительно наследственности родившейся вне брака бо­льной ничего особенного неизвестно. Она сообщает, что училась средне и ребенком была шаловливым. В 21 год вышла замуж, имела двое родов, при чем один раз до брака; со своим мужем, который умер 10 лет тому назад, они жили хорошо. В 37 лет она заболела, настроение стало тревожное, она плакала, много мо­лилась; весь мир, казалось ей, изменился. Через 5 месяцев она выздоровела, но через 3 года она снова проделала приступ тяже­лого настроения, причем ее тревожила мысль, не дала ли она умершему ребенку одной своей знакомой по ошибке не тот по­рошок. Третье заболевание двухмесячной длительности, по ха­рактеру такое же, как первое, она перенесла на 44-ом году, четвертое, также быстро прошедшее, на 60-ом, после смерти ее зятя; тогда она не хотела жить и хотела повеситься. Через 4 года она снова поступила в нашу клинику, т. к. пыталась перерезать себе артерии и высказывала идеи самообвинения; через два ме­сяца она была в значительно улучшенном состоянии выписана и оставалась здоровой до времени 10 недель тому назад, когда вдруг во время грозы у больной наступило состояние сильной тревоги; она думала, что высказала хулу на Бога: побожилась, чем навлекла на себя несчастье; сделала попытку отравиться на­шатырным спиртом. Из этого анамнеза видно, что болезнь протекает здесь в виде ряда сходных приступов, которые следуют один за другим боль­шею частью через 3—5-ти летний промежуток, но один раз при­ступ был через 14 лет. Эта наклонность к многократному, то более редкому, то более частому возвращению приступов, насту­пающих то вследствие видимого внешнего повода, то без него, является при меланхолии весьма часто, но не непременно. Ино­гда промежутки оказываются приблизительно одинаковой про­должительности, так что можно говорить о “периодической меланхолии”, но чаще распределение отдельных приступов в те­чение жизни оказывается неправильным, так что между двумя типами течения границы провести нельзя. Клиническая картина отдельных приступов может быть очень сходной, но может обна­ружить и большие различия. Так, мы видим впервые только лишь при последнем заболевании возникновение бредовых идей, а также галлюцинации. К этому мы должны прибавить, что эти симптомы не являются существенными в картине болез­ни. Опыт учит нас также, что “меланхолия с бредовыми идеями”, которая прежде считалась отличной от простой меланхолии (me­lancholia simplex), не должна от нее быть отделяемой. Длитель­ность самых приступов, как у одного и того же, так и у различных больных, может колебаться от нескольких недель до многих лет. Нередко можно наблюдать, как в нашем случае, в позднейшие периоды болезни как удлинение периодов болезни, так часто и сокращение времени свободных промежутков, одна­ко о полной закономерности не может быть никакой речи. Третий больной, которого я теперь Вам покажу (случай 3-ий) — 43-х летний купец, находящийся в клинике 5 лет почти непрерывно. Он крепкого сложения, но недостаточного пита­ния, кожа окрашена бледно, выражение лица страдальческое. Он входит усталыми маленькими шагами, медленно усаживает­ся, и сидит неподвижно, несколько согнувшись, устремив впе­ред свой взор. В ответ на вопросы он несколько поворачивает голову и после паузы отвечает тихо и односложно, но толково. При этом получается такое впечатление, что ему стоит большого труда говорить: губы начинают шевелиться еще до того, как ис­ходит звук. Больной осведомлен относительно времени и места, узнает врачей и говорит, что он болен уже более 5 лет, большего рассказать, однако, он не может, кроме того, что он душевно бо­лен; тревоги он не испытывает. На вопросы об условиях и обсто­ятельствах его прежней жизни он дает короткие, однако, вполне удовлетворительные ответы. Считает он, хотя и медленно, но правильно, даже если задача довольно трудна. Свою фамилию на доске он пишет медленно, но твердым почерком с трудом под­нимаясь для этого со своего места. Нельзя констатировать ника­ких бредовых идей, даже идей греховности. Больной заявляет лишь, что он в подавленном настроении и не указывает для это­го никакой другой причины, кроме того, что он долго болен, что его очень озабочивает. Однако он надеется снова быть здоро­вым. Как видите, мы и в данном случае, как и в предыдущих, имеем, в сущности, дело с расстройством настроения, хотя оно и обнаруживает несколько иную окраску. Особенно обращает внимание задержка в движениях и речи больного, что в течение уже 3-х лет не позволяет ему подняться с постели, одеться, рабо­тать и заставляет почти неподвижно лежать. Как скоро мы начи­наем с ним заниматься, мы тотчас видим его старание вступить с нами в общение, исполнить наши требования, но одновременно мы видим волевую задержку, затруднения, которые вызывает каждое стремление больного. Содержание мыслей больного ка­жется в высшей степени однообразным и скудным, хотя также очевидно, что в глубине его души протекает гораздо больше, чем об этом можно узнать при затруднении в выражении мысли сло­вами. Если эта картина болезни существенно отличается от преж­де описанных, то, однако главные черты меланхолического на­строения остаются во всех случаях одними и теми же. Мы видим, что весьма резко выраженные здесь болезненные симп­томы были также и там по крайней мере преднамечены. Также и первому больному было трудно сосредоточить свои мысли; он не имел больше “ни к чему влечения”, вторая больная также указы­вала, что она могла работать только “с усилием”. С другой сторо­ны, в настоящем случае не достает так резко выраженных в первых случаях идей греховности. Какое значение имеют эти различия и эти сходства, может показать только опыт. Он учит нас, что затруднение в мыслительных процессах и действовании замечается всегда, конечно в весьма различной степени, даже и в одном и, том же случае, от легкой “растерянности” до спутанно­сти и полного отсутствия мыслей, от простой неспособности прийти к решению, до полного исчезновения всех проявлений воли, что мы обозначаем термином ступор. С другой стороны, могут появиться всякого рода бредовые представления, но они могут и опять исчезнуть, а могут и вовсе не появляться. Таким образом, первые симптомы, хотя и меняясь в своей силе, пред­ставляются существенными, последние же должны быть рас­сматриваемы в картине меланхолии как побочные. Наш больной уже и раньше проделал душевное заболевание, в первый раз 23-х лет. Он был тогда в простом меланхолическом состоянии; вслед за угнетенным состоянием уже в ближайшем году наступило совершенно иное состояние с очень сильным возбуждением, которое и привело пациента в больницу. Спустя еще два года больной вступил в брак с особой, стоявшей гораздо ниже его, вероятнее всего будучи опять-таки в состоянии легко­го возбуждения, а в последующий период развелся с ней. На 31-м году, по-видимому будучи снова возбужден, он попал в руки ловкой мошенницы, которая его бросила, когда он позже впал в состояние угнетения, родственники считали, конечно, это угнетение следствием печального житейского опыта, выпав­шего на долю больного. На 36-м и 37-м году последовало снова очень сильное возбуждение, потребовавшее опять больничного лечения. Больной, его отец и два брата — алкоголики, сестра больно­го страдает той же болезнью, как и он сам. Сам он, кроме всего сказанного, уже много лет болеет diabetus insipidus. Какой-то врач будто бы посоветовал ему пить вино, так как обильное пи­тье воды для него вредно. Больной последовал этому совету и приблизительно лет 5 ј тому назад внезапно заболел delirium tremens. К этому заболеванию непосредственно присоединилось постепенно все возраставшее возбужденное состояние, медлен­но исчезнувшее лишь через 2 года. Уже спустя несколько недель после выписки из нашей клиники, где он тогда лечился, почти внезапно появилась чрезвычайно сильная задержка воли, кото­рую Вы можете наблюдать и теперь в несколько более слабой степени. Из этого анамнеза выясняется, что настоящая меланхолия у нашего больного является только одним эпизодом сложного те­чения болезни, в котором кроме различного рода подавленных настроений наступали также неоднократно состояния совер­шенно противоположного характера со стремлением к предпри­имчивости и с возбуждением; позднее мы будем изучать эти состояния под именем “мании”. Это наблюдение имеет основное значение. Оно повторяется в одинаковой форме при значитель­ной части меланхолических состояний. Мы говорим, поэтому о “маниакально—депрессивном” или “циркулярном” — круговом помешательстве, в котором меланхолия образует только одну от­дельную фазу. Однако, не всякий отдельный случай дает такое богатство форм проявления: довольно часто все приступы бывают одина­ковыми или маниакальными, или, как у нашего второго больного, меланхолическими, так что можно говорить о периодической мании или меланхолии. Обе различные составные части болез­ни могут также следовать одна за другой во всяком мыслимом порядке, возможно напр., что в длинный ряд одинаковых при­ступов врывается один противоположного характера. Поэтому также и случаи, где даже этот последний остаток другой формы отпал, мы вполне последовательно не будем отделять от случаев с одинаковыми приступами, если только в остальном они совпа­дают в своей клинической картине, течении и исходе. То же ка­сается и числа приступов. Если, как обычное правило, в течение жизни бывает несколько приступов, то наблюдаются также и од­нократные маниакальные или меланхолические заболевания, которые во всем остальном ничем не отличаются от форм с дву­мя или тремя одинаковыми или различными приступами. И от­носительно этих случаев мы должны думать, что рано или поздно здесь возможно возникнет еще приступ одинакового или противоположного типа, что иногда и случается после ряда лет, даже 3—4 десятилетий, но может вообще и не случиться. Так как отдельные приступы маниакально-депрессивного помешатель­ства обычно кончаются выздоровлением, то и в нашем случае, несмотря на тяжесть и значительную продолжительность страда­ния, мы будем надеяться на восстановление здоровья, однако с возможностью в дальнейшем возвращения маниакального или меланхолического заболевания1. Особый интерес представляет при данной болезни колеба­ние веса тела. Больной наш во время последнего приступа воз­буждения потерял 13 kilo, но затем снова с наступлением успокоения прибавился в весе на 25 kilo. В первые 1 ½ года депрессивного состояния вес его тела упал с 91,5 до 56,5 kilo, a впоследствии поднялся снова лишь на 14 kilo. Эти числа служат доказательством огромных пертурбаций, имеющих место в сфе­ре общего питания при подобного рода заболеваниях. Как ни мала пока, к сожалению, возможность отдавать себе ясный отчет о деталях этих процессов, все же регулярно производимое взвешивание служит и в данном случае, как и в большинстве форм душевного расстройства, прекраснейшим средством для оценки общего течения болезни. Несомненный подъем упавше­го веса тела служит при маниакально-депрессивном помешате­льстве надежнейшим признаком того, что приступ уже прошел свою кульминационную точку. ^ II лекция Маниакальное возбуждение 50-летний крепко сложенный и хорошо упитанный купец (случай 4-ый), которого я сегодня Вам демонстрирую, входит в зал быстрыми шагами, громко приветствует Вас, с вежливым по­клоном садится и осматривается, полный ожидания и любопыт­ства. Как только мы обращаемся к нему, он отвечает быстро и уверенно, бегло и правильно сообщает Вам подробности собст­венной жизни и теперешнего своего положения. Вскоре, одна­ко, он уже не ограничивается ответами, но сам берет слово, шутливо заявляет, что он не станет все ясно рассказывать, желая затруднить испытание и убедиться, понимаем ли и мы кое что. Он говорит, что страдает параличем, дает совершенно бессмыс­ленные показания, неверно считает и очень радуется, если это принимается всерьез. Если ему позволить, он начинает говорить много и оживленно, не позволяет себя перебивать, но легко те­ряет нить и вплетает в свое описание все новые, не относящиеся к делу подробности. Связного, короткого ответа от него почти невозможно добиться; всегда он должен еще кое что добавить и разукрасить. Даже во время моих объяснений он то и дело “про­сит слова”, но всякий раз вновь скромно с вежливым поклоном умолкает. Неоднократно обращается с речью к Вам, делает на­меки на студенческую жизнь, вставляет стишки из студенческих песен, раз сам сочинил применительно к случаю рифму. Настроение у него веселое, приподнятое; ему нравится острить, иногда довольно рискованно, он вышучивает себя и других, подражает знакомым лицам, сам смеется над своими вы­ходками, которые он старается представить совершенно невин­ными. Последние ночи до своего поступления в клинику он шлялся по всевозможным кабакам и подозрительным заведени­ям, повсюду много пил и вел себя в высшей степени странно: на рынке облил себя сверху до низу водой, разъезжал на извозчике по окрестным деревням из трактира в трактир. В заключение, он переколотил у себя на квартире зеркала, посуду и мебель, так что был доставлен в клинику под сильным конвоем полиции. Во всем этом, как он находчиво полагает, виновата кругом его жена, которая не обращалась с ним, как следует, ничего хороше­го ему не готовила. Вследствие этого он вынужден был посещать трактиры; должен же и он что-нибудь дать людям заработать. Он себя не считает больным, но согласен, если это нам доставляет удовольствие, прибавляет он многозначительно улыбаясь, остаться пока у нас. Никаких соматических расстройств у больного не было обнаружено за исключением нескольких повреждений, полученных им при насильственном препровождении в клини­ку. Наблюдаемая здесь картина представляется нам во всех от­ношениях прямой противоположностью меланхолическим рас­стройствам, с которыми мы ознакомились в первой лекции. Восприятие — быстрое; представления возникают беспрепятст­венно, правда, чтобы тут же быть вытесненными новыми. На­строение веселое; поступки совершаются ровно и без препятствий, даже без таких, которые в здоровой жизни дейст­вуют тормозящим образом. Подобное соединение симптомов, которое мы часто встречаем в таком сочетании, мы называем ма­нией или, в виду того что отдельные расстройства здесь выраже­ны лишь незначительно, гипоманией. Наш больной, между тем, отнюдь не всегда так рассудителен и мил, как в данный момент. В начале болезни он был некоторое время совершенно спутан, поток его речи был бессвязен, он был очень раздражен против окружающих, ломал столы, стулья, стекла, мазался своими исп­ражнениями, лил себе суп на голову, ставил полный ночной гор­шок на обеденный стол. В другое время он становился совершенно невыносимым, так как дразнил и плохо обращался с другими больными, сочинял на ухаживающий персонал, был на­доедлив и насмешлив при каждом удобном случае. Мания есть до известной степени не только точная оборот­ная сторона депрессивных состояний, но она, как было ранее указано, является не чем иным, как одним из периодов маниака­льно-депрессивного психоза. Там, где мы находим настоящие ма­ниакальные возбуждения, мы можем делать вероятный вывод не только о том, что эти возбуждения будут в жизни неоднократно повторяться, но, кроме того, что здесь будут иметь место и ме­ланхолические приступы. Обращаясь к нашему больному, мы можем установить, что он в седьмой раз находится в психиатри­ческом учреждении. Он внебрачный ребенок; его мать умерла от апоплектического удара; одна из ее сестер была психически бо­льной. Больной всегда слыл немного странным, но был трезв и трудолюбив. Первый приступ болезни случился с ним на 37-м году и совершенно походил на настоящий. Тогда больной через газету пригласил всю “местную знать” на “haute-volee-soiree”, обратился в полицию с заявлением, что он в лице одного жан­дарма открыл давно разыскиваемого преступника-анархиста, и позволял себе всевозможные грубые шутки в отношении чинов­ников. Последующие приступы начинались со склонности к расточительности, к пьянству и половым эксцессам и всевоз­можным публичным выходкам; во время одного из приемов в клинику все карманы больного были полны простых колец, иностранных монет, дешевых украшений, которые он повсюду скупал, тут же было множество ломбардных квитанций. Продолжительность приступов была вначале 2—3, а потом 6 месяцев. Несмотря на то, что больной в клинике в большинстве случаев очень скоро успокаивался и обнаруживал лишь едва за­метные расстройства, целый ряд попыток выписать его кончался неудачей, так как он тут же вновь начинал пить и затем вновь быстро появлялось возбуждение. После полного выздоровления, в промежутках он был совершенно спокойный человек, живший очень уединенно и прекрасно ладивший со своей женой, кото­рую он во время приступов истязал и ругал. После предпослед­ней выписки из больницы он был в тяжелом настроении в течении 3 месяцев, после последней — ¾ года, боялся людей, много лежал в постели и высказывал мысли о самоубийстве, пока постепенно к нему не вернулось душевное равновесие. Высказанное нами ранее предположение нас, таким обра­зом, не обмануло. Настоящему заболеванию предшествовал не только целый ряд маниакальных приступов, но с течением вре­мени появились и ясно выраженные депрессивные состояния. Можно поэтому предвидеть, что в будущем те и другие состоя­ния будут правильно повторяться1. То, что с течением времени продолжительность и тяжесть приступов возросли, между тем как промежутки стали короче, соответствует общим данным опыта (ср. случ. 2). Дальнейшее течение должно было, если и с некоторыми колебаниями, повести с собой ухудшение в прояв­лениях болезни. Как это было слышно еще до ее прихода, следующая боль­ная (случай 5), которая ворвалась сейчас в зал, резко возбуждена. Она не садится, а ходит быстрыми шагами кругом, разглядывает все, что ей попадает на глаза, вмешивается без стеснения в толпу слушателей и делает попытки завязать с ними разговор. Как то­лько удается ее усадить, она вновь вскакивает, сбрасывает с себя башмаки, снимает передник, бросает его прочь, начинает петь и танцевать. В следующий момент она замолкает, бьет в ладоши, идет к доске, хватает мел, начинает писать свое имя, но не до­канчивая, делает длиннейший росчерк, покрывающий в миг всю доску. Затем слегка стирает губкой написанное, вновь быстро пишет несколько букв, кидает, однако, вдруг мел через головы слушателей, хватает стул, раскачивает его кругом себя и, нако­нец, усаживается, чтобы тут же вновь вскочить и возобновить прежнюю игру в новых формах. В течение всего этого времени больная беспрерывно болтает, но содержание ее быстрых, бур­ных речей едва понятно и совершенно бессвязно. На настойчи­вые вопросы получается в большинстве случаев короткий, осмысленный ответ, к которому тут же присоединяются отры­вочные всевозможные фразы. Иногда еще удается проследить сделанные при этом скачки мысли; это всплывающие воспоми­нания, отрывки оборотов речи и стихов, слова и обращения, ко­торые она как раз слышит от окружающих и которые она вплетает в поток своих речей. Больная называет свое имя, воз­раст, знает, что она находится в “сумасшедшем доме”, но в то же время дает людям совершенно произвольные обозначения. Ее нельзя заставить вести связный разговор, она тут же отклоняется в сторону, вскакивает, обращается к одному из слушателей, бе­жит к окну, поет половину песенки, пляшет. Настроение у нее крайне веселое; она смеется и хихикает беспрерывно в течение всей ее речи, но также быстро впадает в гнев, если ее несколько раздразнить, и тогда она выпускает из себя настоящий поток грязнейших ругательств, минуту же спустя, весело смеясь, вновь успокаивается. Несмотря на сильное беспокойство, ею очень легко управлять; приказания, отданные в приветливом тоне, она исполняет, правда тут же приступая к чему-либо другому. В со­матической области у этой хрупко сложенной больной достойно упоминания кроме анемии также еще воспаление левого края века, лечение которого больная совершенно не переносит. Основной чертой разбираемого нами состояния является необыкновенная сменяемость отдельных психических процессов. Они быстро и легко вызываются, но также легко вытесняются новыми. Какое-либо случайное раздражение приковывает, внимание, но только на один миг; каждое возникающее пред­ставление или настроение, каждый волевой импульс заменяют­ся новым раньше, чем они достигли своего полного развития. Очевидно, у больной отсутствует способность самостоятельно и целесообразно направлять свои мысли, настроения и дейст­вия, и она отдает их под власть преходящих влияний момента. Таким образом, образуется важный симптом — отвлекаемость, повышенная податливость влиянию внешних и внутренних раздражителей. Эти свойства в области восприятия выражают­ся в том, что внимание привлекается не самыми важными впе­чатлениями, а чисто безразличными, имеющимися в данный момент, чтобы тут же замениться новыми, столь же случайны­ми. В области возникновения представлений возникает то яв­ление, которое мы обычно называем скачкой идей. В виду того, что отсутствует представление о цели, которое дает здоровому мышлению твердое направление и вытесняет возникающие но­вые представления еще в зародыше, ход мыслей у больной по­стоянно сбивается, появляются случайные, несущественные представления, возникающие часто лишь благодаря привычкам языка или созвучиям. При этом последовательное течение мыс­лей не ускорено, как это обычно полагают, но, наоборот, обра­зование новых представлений происходит скудно и медленно, в чем можно легко убедиться из соответственных опытов. Назва­ние же “скачка идей” является подходящим, поскольку в дейст­вительности продолжительность отдельного представления является значительно сокращенной: идеи “убегают” и бледнеют раньше, чем успели приобрести определенную ясность. Поэто­му сильное развитие подобных расстройств регулярно сопро­вождается более или менее ярко выраженным помрачением сознания. Отвлекаемость в области настроения выражается в частой смене окраски настроения, которое от бравурной веселости в мгновение ока может перейти в злобную раздражительность и даже плаксивое отчаяние. Наконец, в области волевых проявле­ний расстройство выражается в виде моторного беспокойства, стремления к деятельности: у больных беспрерывно возникают самые разнообразные волевые импульсы, превращение которых в действие ничем не тормозится, но которые скоро сменяются новыми импульсами. Если вы сравните характеристику настоящего состояния с картиной болезни ранее разобранного больного, то вы без тру­да усмотрите, что и в том случае мы встречаем те же черты, что здесь, только в очень ослабленной форме. И там мы наблюдали отвлекаемость хода мыслей, изменчивость настроения и безу­держность воли, склонность без сопротивления поддаваться всем возникающим импульсам. Действительно, мы в обоих слу­чаях имеем дело с одной и той же картиной болезни. Когда мы видим что у больного с возрастанием возбуждения развивается то же состояние, что и здесь, нам становится ясно, что эти на первый взгляд столь различные состояния являются лишь гра­дациями одной и той же болезни. Но с другой стороны, наша больная также временами являла картину “гипомании”. Во вся­ком случае про этот приступ, начавшийся довольно неожидан­но около 2-х месяцев тому назад, по крайней мере про его первые дни, этого сказать нельзя. Но с другой стороны, как можно было заранее считать вероятным благодаря нашим прежним объяснениям, больная перенесла уже целый ряд ма­ниакальных приступов, которые частью протекали необыкно­венно легко. Теперь этой женщине 32 года; ее отец был человек очень возбудимый, точно также и его брат, который кончил жизнь са­моубийством; двоюродный брат отца был душевнобольным; се­стра пациентки — слабоумная. Болезнь началась на 14-ом году приступом меланхолии, за которым последовало по истечении двух лет состояние возбуждения. Спустя еще 2 года наступил но­вый приступ грустного настроения, сопровождавшегося самооб­винениями и сильной заторможенностью; за ним последовало возбуждение, далее вторичная депрессия и, наконец, снова воз­буждение. После этого наблюдались частые колебания между легким депрессивным настроением и гипоманиакальными со­стояниями, болезненный характер которых не ускользал только от матери. Больная стала вести неуравновешенную жизнь, пуб­ликовала свадебные объявления, завязывала без разбора любов­ные отношения, которые не оставались без последствий, при этом посторонние считали ее только “жизнерадостной”. Однаж­ды она в таком состоянии вступила в брак, разумеется, для того, чтобы вскоре после этого развестись; три раза возбуждение было настолько сильным, что больную пришлось на некоторое время поместить в больницу. В состоянии депрессии она всегда испы­тывала чувство глубокого раскаяния за сделанное ею в период возбуждения. Впрочем, наблюдались также продолжительные промежутки, когда не было ни грустного, ни веселого изменения настроения. Все развитие и течение этого случая необыкновенно харак­терны для маниакально-дипрессивного психоза. Совершенно однообразно, в бесчисленных случаях мы встречаем: начало в юношеском возрасте с депрессивных состояний, последующую смену маний и депрессией, наконец, наличность отдельных тя­желых приступов наряду с многочисленными легкими, которые публикой не всегда признаются за болезнь. Опыт нам, кроме того, показал, что такого рода больные обычно происходят из таких семей, в которых имели место случаи душевного расстрой­ства, состояния возбуждения, меланхолия и самоубийства. Мы в праве ожидать, что наша больная и на этот раз поправится, но что в дальнейшем ей предстоит еще целый ряд различно окра­шенных легких и более тяжелых приступов1. Лечение маниакального возбуждения начинается с попытки назначения постельного режима, который, в случаях подобных изложенному, не удается в виду беспокойного поведения боль­ных. Подчас может оказаться полезным простое удаление этих очень возбужденных больных от окружающих, отчего должно не­медленно отказаться, лишь только больные обнаружат склон­ность к нечистоплотности или к разрушению. Наиболее успешно действующим средством лечения маниакальных больных являют­ся теплые длительные ванны, которые в случае надобности мож­но продолжать в течение дней и даже месяцев. Чувствительную кожу рекомендуется предварительно натирать ланолином. Чтобы приучить больных к ваннам, вначале часто бывает необходимо дать несколько доз hyoscin’a или sulfonal’я; впоследствии они остаются без противодействия в приятной, теплой ванне, но все-таки при наступлении успокоения следует стараться вновь уложить их в постель или в глубокое кресло на свежем воздухе. Впрочем, при приветливом, спокойном, не раздражающем обра­щении подобные “буйные” больные безобиднее, чем это себе представляют. Продолжительность маниакальных приступов обычно бывает короче, чем меланхолических, но все же может иногда длиться в течение ряда лет. Следующий больной (случай 6), 62-х летний инженер, кото­рый был тяжело ранен в войне 1870 года, попал к нам странным образом. Он держал пари, что он в каждом магазине определен­ной улицы попросит милостыню, как “инвалид битвы под Лей­пцигом”, и нигде ему не откажут. При этом у него вышел спор с одним из лавочников, он пришел в такое раздражение против призванного городового, что его отвели в полицию, а затем — сюда. Как вы видите, он рассказывает это происшествие спокой­но и не сбиваясь и лишь просит возможно скорее выписать его, так как в противном случае это может повредить его будущему. Обращение его довольно развязное, но особенно не обращает на себя внимания. Складки кожи и отсутствие жирового слоя за­ставляют предположить сильное похудание. С больным мы уже раз познакомились 2 года тому назад; он тогда добровольно поступил к нам, вес его был на 33 килогр. больше. Движения у него были усталые и тяжеловесные; поблек­шим голосом он жаловался на чувства страха, отсутствие мыслей и нерешительность, что делало для него невозможным всякое де­ловое занятие, даже написание самого обыкновенного письма, и заставляло его в течение недель носить письма в кармане нерас­печатанными. К этому присоединились мысли о самоубийстве, которые он боялся оказаться не в силах преодолеть. В области физических расстройств наблюдалось, кроме старой огнестрель­ной раны левого плеча, значительное повышение кровяного дав­ления; несколько раз имели место припадки подагры. Психическое состояние в течение 5 месяцев прогрессивно улуч­шалось. Постепенно больной становился развязнее, оживленнее, разговорчивее, давал очень подробные описания своих болезнен­ных переживаний и сочинял небольшие, несколько шероховатые, напыщенные стихи. В виду того, что мы опасались развития маниакального возбуждения, мы советовали пребывание в кли­нике. И, действительно, в течение последующих месяцев больной делался все беспокойнее, был очень самоуверен, сочинил массу писем, донесений, наброски договоров, обращался письменно к Кайзеру, хвастал своими заслугами перед немецкой культурой, носился с большими планами и всеми средствами старался вер­нуть себе свободу действий. Несколько месяцев тому назад это “гипоманическое” возбуждение постепенно улеглось, так что бо­льной мог быть выписан. Для полного понимания его состояния будет целесообразно заставить его рассказать некоторые из его прежних пережива­ний, которые он передает очень гладко и весьма наглядно. Мы узнаем, что его мать и две ее сестры были психически больными, одна из сестер больного кончила жизнь самоубийством, а брат его очень опустился. Он сам уже с юношеских лет был живого нрава, предприимчив, красноречив и склонен к злоупотребле­ниям алкоголем и половым. Благодаря своей значительной тру­доспособности и работе без устали, ему удалось достигнуть быстрых успехов в делах. Он смело и почти всегда удачно спеку­лировал, имел весьма значительные доходы, но жил в высшей степени расточительно; журнал, издаваемый им, он почти весь заполнял сам. Впервые он заметил упадок душевной свежести 17 лет тому назад, а два года после этого у него развилось ясно вы­раженное меланхолическое состояние со страхами, полной не­способностью к труду и мыслями о самоубийстве, что продолжалось около 2¾ л. Вслед за этим состоянием последова­ли 9 месяцев беспрерывного возбуждения с сильно приподня­тым самочувствием, раздражительностью и не знающей отдыха деятельностью, которая оставляла ему лишь несколько часов для сна. С того времени следовал с незначительными лишь проме­жутками целый ряд гипоманических и меланхолических состоя­ний, из которых каждое в среднем длилось от ½ до ¾ года, и одно весьма неожиданно сменялось другим. В то время как в пе­риоды меланхолии он являл выше обрисованную картину, в пе­риоды гипомании он развивал прямо невероятную деятельность, изъездил по торговым делам всю Европу, создавал всевозмож­ные смелые спекуляции и мировые проекты, сыпал полной гор­стью деньгами, задавал сказочные пиры, писал бесчисленные газетные статьи, завязывал повсюду связи. Одновременно он был вспыльчив, то и дело заводил ссоры. Он считал себя тогда первым и великим человеком, сравнивал себя с Гете и Наполео­ном; по его словам он в состоянии возбуждения представляет собой шар полный великих мыслей, в состоянии депрессии — пустой мучной мешок с несколько туманной ученостью. Без особых объяснений, кажется, ясно, что мы здесь имеем перед собой случай маниакально-депрессивного расстройства. Ново в этом случае лишь то обстоятельство, что отдельные проти­воположно окрашенные приступы непосредственно сменяют друг друга без здоровых промежутков в течение, по крайней мере, 4 лет. Подобное течение болезни, обратившее прежде всего на себя вни­мание психиатров и давшее основание обозначению “iolie circulaire”, встречается значительно реже, чем появление отдельных ясно выраженных приступов, однообразных или различных. Можно, однако, при накоплении большого ряда наблюдений легко пока­зать, что здесь нет коренных различий. Существует множество бо­льных, у которых мы в течение долгого времени можем наблюдать непрерывную смену маниакальных и меланхолических состояний, а затем опять появляются единичные приступы, отделенные друг от друга продолжительными интервалами. Сейчас наш больной представляет картину отзвучавшей гипомании; только так могут быть объяснены его вызывающие действия, стоящие в столь рез­ком противоречии с его спокойным поведением. Следует считать вероятным, что ряд имевших место до сих пор противоположных приступов будет дальше существовать; но может также неожидан­но наступить более или менее продолжительный перерыв. Из анамнеза больного мы усматриваем, что он уже в юности обнаруживал некоторые особенности, которые позднее в мани­акальных состояниях приобрели болезненное развитие. Мы вспо­минаем, что наш первый меланхолический больной (случай 1) с ранних пор был боязлив и малодушен. В общем у маниакаль­но-депрессивных больных мы встречаем довольно часто длительные особенности эмоциональной жизни, являющиеся как бы намеками на те сильные расстройства, которые обнаруживаются во время приступов. Мы можем, таким образом, говорить о ме­ланхолическом (случаи 1 или 4) или маниакальном (случаи 6, б. м., и 2) предрасположении; приступы представляются нам тогда, в зависимости, от их изменяющейся окраски, либо простым уси­лением или совершенным превращением длительного “основно­го состояния”. Некоторые больные в “свободные промежутки” отличаются сильной эмоциональной возбудимостью или же не резко заметными колебаниями между мрачным “нервным исто­щением” и радостной, полной надежд предприимчивостью. Эта последняя “циклотимическая” группа и есть преимущественно те больные “переутомившиеся”, “неврастеники”, “нервно диспептические”, “с неврозом сердца”, которые благодаря лечению стано­вятся как бы подмененными; однако, повторное лечение, если только оно не совпадет с поворотом настроения, не будет сопро­вождаться подобным успехом. Нередко мы встречаем у родствен­ников наших больных описанные душевные настроения, которые не приводили, однако, никогда к настоящим маниакально-де­прессивным приступам; их надо рассматривать как зародыши бо­лезни, которые могут развиться или же так и остаться зародышем. Эти данные показывают, что причину маниакально-де­прессивного психоза следует искать в болезненном предраспо­ложении, которое часто обнаруживается, в наследственности, в схожих заболеваниях, самоубийствах, обращающих внимание душевных свойствах членов семьи (случаи 3,4,5,6). Около 2/3 всех больных составляют женщины с их большей эмоциональ­ной возбудимостью. Болезнь в большинстве случаев возникает в периоде от 15 до 30 лет; нередко она начинается в 50-ти летнем возрасте. По своей окраске с ростом возраста получают перевес меланхолические приступы, что соответствует и возрастанию са­моубийств в более зрелые годы. Внешним причинам, в виду того, что приступы, в общем наступают “сами собой”, мы дол­жны приписать лишь выявляющую роль. Тем не менее, мы часто наблюдаем, что приступы связаны с соматическим заболеванием или душевным волнением, разочарованием в любви, смертью близкого, с переездом, переменой места. Также и период раз­множения может иметь подобное влияние. Во время беременно­сти наблюдается иногда меланхолия, которая, однако, не излечивается ни родами, ни искусственным удалением плода; послеродовой период также может явиться толчком для мани­акальных возбуждений. ^ III лекция Смешанные состояния при маниакально-депрессивном психозе Если уже различие в окраске, тяжести и продолжительности отдельных приступов придает проявлениям маниакально-де­прессивного психоза необычайное разнообразие, то это богатст­во форм еще значительно расширяется при наблюдении еще не­которых случаев. 38-ми летняя женщина (случай 7), которую, несмотря на некоторое противодействие с ее стороны, вводят сейчас сюда, представляет весьма удивительное зрелище. Она плохо упитана, бледна; морщинистое, состарившееся раньше времени лицо имеет ворчливое, раздражительное выражение. Голова несколько опущена; мрачно глядящими глазами она мед­ленно обводит зал. Поверх распущенных, коротко остриженных полос больная носит беспорядочно связанный венок из листьев, и который вплетены пестрые шерстяные нитки и клочки бумаг; кисть руки украшена оторванным лоскутом одеяла; вокруг не­скольких пальцев вьются нитки. Левую руку она прижимает к груди и держит в ней связку листьев и сложенный носовой пла­ток. Больная, колеблясь, медленно приближается, садится толь­ко после настойчивых уговоров, на обращенные к ней вопросы не дает никакого ответа; лишь время от времени слышно тихое, непонятное бормотанье. Ее поведение связано, тем не менее, легкие движения ее пальцев свидетельствуют о некотором бес­покойстве. Несложные приказания — встать, подать руку, пока­зать язык, она исполняет; она подходит к доске, открывает маленькие ящики для мела, исследует их и при этом что-то бор­мочет про себя. Потом она направляется к двери, хочет выйти, но без труда дает себя вернуть. При уколе руки иглой она испу­ганно вздрагивает, вынимает быстрым движением иглу из кожи, бросает ее прочь, растирает больное место. Согласно требова­нию она быстро пишет на поданном ей листе бумаги свою деви­чью фамилию, причем черты ее лица освещаются довольной гримасой. Вдруг она снимает с себя башмаки, старается снять башмаки и с практиканта; она вновь встает, идет от слушателя к слушателю и старается взять у них вещи, которые ей нравятся, причем она тихо шепчет: “Дайте мне, мне хотелось бы это иметь, мне хотелось бы это иметь”. Затем она пытается завладеть неско­лькими висящими тут пальто и шляпами и только с трудом отда­ет их, тихо ругается про себя и живо противодействует, когда ее уводят. Клиническое толкование этого состояния представляет зна­чительные затруднения. Раньше, чем приступить к нему, бросим взгляд на анамнез больной. Мать больной — очень нервна, брат — “переутомлен”. Слабая физически, со средними умствен­ными способностями, но бережливая и прилежная больная вы­ходит замуж в 21 год. Накануне свадьбы она не переставая плакала, на следующий день танцевала, подозрительно возбуж­денная, так что даже подумывали об отсрочке венчания; в тече­ние четверти года после этого она была грустна и нерешительна, не была в состоянии работать и обнаруживала одновременно бо­льшую раздражительность. Это расстройство двукратно повто­рялось в послеродовые периоды, но спустя несколько недель оно пропадало. Также и после третьих родов — эта женщина, тогда 26-ти лет, заболела сходной болезнью со страхами, упад­ком духа, идеями отравления и, очевидно, также с галлюцинаци­ями. Так как больная постепенно стала совершенно ступорозной и не принимала пищи, она тогда впервые попала в нашу клини­ку. Четыре месяца спустя она стала постепенно оживленнее, рвалась уйти из комнаты, раздевалась, распускала себе волосы, влезала на столы и стулья, рвала все, что попадало ей под руку, украшала себя тряпьем и зелеными ветками, была очень нечис­топлотна, смеялась и ругалась про себя, но не давала никакого ответа на вопросы и производила скорее впечатление недоступ­ной, спутанной, слабоумной; временами в ее скудных речах можно было заметить скачку идей. При значительном возраста­нии низко упавшего веса тела последовало, после почти годич­ного периода болезни, полное выздоровление с весьма смутным воспоминанием о бывшем. После того как больная в 34 года перенесла еще один при­ступ депрессивного состояния, который, несмотря на ее жела­ние определиться в клинику, лечили дома, болезнь вновь возобновилась около 28 месяцев тому назад — 3 недели спустя после последних родов. Больная стала пуглива, спутана, выска­зывала мысли о самоубийстве, боялась умереть, хотела своего ребенка выбросить в окно. Когда ее через две недели привезли к нам, она не осмысляла окружающее, несмотря на очевидные усилия даже на самые обыкновенные вопросы она могла отве­чать лишь медленно и с трудом, имела ясно выраженное ощуще­ние болезни, жаловалась на тревожное и неприятное настроение и неспособность к труду. Ей слышались возгласы, крики детей, беготня и езда, она полагала, что находится под судом, что она кругом виновата, временами громко и однообразно кричала, за­тем быстро погрузилась в ясно выраженный ступор. Через четыре месяца состояние постепенно изменилось в том отношении, что больная вставала с постели, много смеялась и хихикала, ру­галась про себя, распускала волосы, часто бывала нечистоплот­на, мазала платье и с упрямством рвала его на себе. Она раздевалась, лишь только представлялась к этому возможность, украшала себя самым причудливым образом лоскутами и каза­лась при этом очень довольной, улыбалась врачу, но оставалась при этом совершенно недоступной, подчас дурно обращалась с другими больными, скверно ругалась, часто плакала; выраже­ние, ее лица было слабоумное, бессмысленное. В последнее время она стала осмысленнее и податливее, радовалась посеще­нию мужа, но продолжала молчать и рвала платья, присланные по ее просьбе из дома. Как вы видите, клиническое течение болезни схоже в своих отдельных приступах, все вновь ведущих к выздоровлению, с таковыми маниакально-депрессивного психоза. Также и ряд быстро протекающих депрессивных приступов совершенно совпадает с нашим прежним опытом, как и начало обоих более продолжительных приступов болезни, которые мы наблюдали в клинике. Дальнейшее течение в обоих случаях одинаковым об­разом отклоняется от обычной картины меланхолии. Я думаю не ошибиться в предположении, что здесь явления маниакаль­ного возбуждения чрезвычайно своеобразно перемешиваются с явлениями депрессии. К задержке мышления присоединяется веселое, временами раздраженное настроение, а заторможен­ность воли прерывается побуждением к деятельности, как это соответствует мании. Таким образом, образуется клиническая картина “смешанного состояния”, которое мы называем “ма­ниакальный ступор”. Во время этого состояния больные не осмышляют окружающего, бедны мыслями, с трудом соображают, мало разговорчивы, часто совершенно немы, в то время как их задорное настроение находит себе исход во все­возможных выходках, вычурностях, также при случае и в руга­тельствах, шутливых замечаниях и игре слов. Если это понимание верно, то больная, хотя она теперь, как и раньше, вследствие значительной задержки мышления, могла быть при­нята за слабоумную, в недалеком будущем выздоровеет, но ей опять будет грозить опасность заболеть1. Совершенно другую картину смешанного состояния пред­ставляет 53-х летний помещик, которого я вам сейчас демонстрирую (случай 8). Больной дает правильные сведения о себе, знает, где находится, узнает врачей, однако, во времени ориен­тирован недостаточно ясно. Вначале он держит себя спокойно, но во время беседы все больше и больше возбуждается, настой­чиво просит отпустить его домой, к жене и детям, еще один раз оказать ему милость; кто возьмет за это ответственность, если его навсегда и навеки засадят в тюрьму. Служителя ему сказали, по скрещенным ложкам он сам обнаружил, что его хотели свя­зать; 5 тарелок составленных одна на другую будто обозначают, что он не вернется более к своей семье, 4 — дома, 1 — здесь. Он видит, что его считают неизлечимым и не съест больше ни куска. Своим пребыванием здесь он обворовывает своих детей. Завтра он вне сомнения будет казнен, но почему же он, однако, не об­ратил внимания на значение того, что чашка была разбита, и по­суда в таком виде стояла на столе? Он должен был бы сказать: “Я не знаю почему” и потребовать свое платье. Так он продолжает спутано говорить, дает себя перебить лишь на короткое время, и вновь начинает свои жалобы. При этом он проявляет оживлен­ное душевное возбуждение, ломает руки, хочет опуститься на колени, стонет и громко рыдает. И в тоже время выражение лица у него собственно не печальное. Он смотрит вокруг себя ожив­ленными, блестящими глазами, то и дело отвечает на вопросы по существу, согласен заключить договор, что он в течение 8 дней будет молчать и хорошо кушать, если его отпустят домой, полушутливо настаивает, чтобы ему в этом дали руку, а потом вновь впадает в свое прежнее многословье. Соматическое иссле­дование не обнаруживает никаких значительных изменений. Таким образом, клиническая картина больного такая же, как и при состоянии депрессии. Если мы себя спросим о ее кли­ническом значении, то мы прежде всего должны будем думать о возможности меланхолии. Обращает, однако, на себя внимание то, что больной не обнаруживает наряду с тревожным настрое­нием задержки мышления и воли, но, наоборот, проявляет зна­чительную разговорчивость и поразительную, правда только преходящую, отвлекаемость. Если мы познакомимся с историей развития этого состоя­ния, то мы узнаем, что больной происходит из здоровой семьи, но имеет психически больного сына; двое остальных детей здо­ровы. Он принимал участие в походе 1870 г., был спокойным, трезвым рабочим, и только на 43 году жизни попал вследствие “меланхолии” в здешнюю клинику на излечение и после корот­кого времени выздоровел. Теперь, уже приблизительно год, как он вновь заболел. Он создавал себе необоснованные заботы, исполнял работу на выворот, высказывал мысли о самоубийстве. По его признанию, он утром не знал, надо-ли ему выехать или нет, следует ли ему отвести мусор в то или другое место; в заклю­чение его жена сказала: “поезжай-же, наконец”. Иногда он чув­ствовал себя очень хорошо; затем снова ему казалось, что он не сумеет больше испытывать радость; зачем же ему жить дольше. Часто он бывал раздражителен и зол; потом он раскаивался в этом. Полгода тому назад при приеме в клинику больной был в ве­селом настроении, обнаруживал оживленную разговорчивость без сознания своей болезни, считал себя сейчас способным ре­шиться на все, что раньше представлялось ему столь трудным. Но в ближайшие дни внезапно картина изменилась. Больной стал недостаточно осмысленным, с трудом лишь мог назвать имена своих детей, проявлял сильную тревогу, думал что он при­говорен к смерти, ползал на коленях по полу, отказывался от еды. Но и это состояние также быстро исчезло, и тогда развилась совершенно беспорядочная смена приподнятого и тревожного настроений, которая иногда совершалась в течение немногих ча­сов. Постепенно, однако, тревога получила преобладание. Про­тиворечивые идеи греховности и преследования возникали и ис­чезали; одновременно у больного была склонность всякое происшествие, имевшее место в окружающем его, уже ранее указанным образом истолковывать по отношению к себе. Осо­бенно мучила его необходимость заявлять при всяком впечатле­нии: “я не знаю почему”, дабы из этого не вышло какого-либо несчастья для него. И именно в “бреде толкования” проявилась очень явственно значительная отвлекаемость больного, которая побуждала его находить все новые связи и в тоже время очень быстро забывать старые. В течение всей болезни имело место бо­льшое двигательное беспокойство, которое сказывалось в ожив­ленных жестах, беспрерывном хождении взад и вперед, а также в необыкновенно большой разговорчивости. Достойно внимания, что возбуждение возрастало вследствие самого процесса разго­вора. Лишь только с больным заговаривали, поток его речи уси­ливался, как бы он ранее ни решал сохранять спокойствие. В последнее время у него преходяще опять появилось более весе­лое, бодрое настроение. Из данного течения болезни ясно, что перед нами одно из проявлений маниакально-депрессивного психоза. За это гово­рит, кроме прежнего “меланхолического” заболевания, ясно маниакальная окраска состояния в первые недели настоящего приступа. Одновременно мы узнаем из рассказов больного, что нерешительность, которую мы ранее признали свойством мелан­холии, была у него очень ясно выражена в первое время болезни; кроме того мы могли без труда многократно обнаружить здесь задержку мышления. Таким образом, состояние больного в на­чале настоящего приступа обнаруживало знакомые признаки меланхолии: задержку мышления и воли, а затем временами признаки маниакального возбуждения; веселое настроение с раз­говорчивостью, правда, без ясно выраженной скачки идей. Да­льше, после промежутка колебаний, тревожно тоскливое настроение усилилось, и в то же время волевое возбуждение продолжалось. По нашему мнению, настоящая картина болезни должна быть признана смешанным состоянием, при котором тре­вожное настроение не сопровождается, как обычно, задержкой мышления и воли, а повышенной отвлекаемостью и возбужден­ностью воли; мы говорим о “депрессии с возбуждением”. Таким образом, больной, как нам кажется, представляет прямую про­тивоположность картине предыдущего случая, где мы установи­ли веселое настроение наряду с задержкой воли. Основания для данного нашего толкования мы, главным образом, находим в от­четливом, хотя подчас и преходящем, появлении обыкновенных маниакальных и депрессивных картин состояния наряду с обри­сованными смешанными состояниями у одного и того же боль­ного во время одного и того же или разных приступов. Значение этого толкования заключается в том, что мы, та­ким образом, приобретаем ясное представление о дальнейшем ходе болезни. Если мы знаем, что эти своеобразные картины представляют собой лишь различные формы маниакально-де­прессивного психоза, то мы в данном случае будем ожидать вы­здоровления, предвидя, однако, в будущем новые заболевания той же или другой формой циркулярного психоза. Во многих случаях, по-видимому, у того же больного образуется склонность впадать каждый раз в смешанное состояние; подчас, как это имеет место в нашем случае 7, эта склонность выявляется лишь позднее, но, конечно, возможно, что среди многих смешанных состояний вклиниваются отдельные обыкновенные приступы. В общем смешанные состояния, по-видимому, представляют бо­лее тяжелую форму заболевания, чем обыкновенные приступы1. Рассмотрение большего ряда случаев показывает нам, что смесь явлений, представляющих основные формы маниакаль­но-депрессивного психоза, очень часто имеет место как прехо­дящее явление, когда совершается переход от одного состояния к противоположному. Можно себе при этом представить, что поворот успел лишь совершиться в одной какой-либо области души, а не во всех. Эти именно наблюдения, которые непосред­ственно обнаруживают смену различных картин, дают нам прежде всего право считать целый ряд своеобразно скомбиниро­ванных состояний выражением одного и того же болезненного процесса. 29-ти летняя прислуга, которую вам теперь демонстрируют, (случай 9), обнаруживает сильное возбуждение. Она беспокойно бегает по залу, стучится в дверь, хватает вещи, бросает их, плю­ется, танцует, свистит, поет и кричит. Привлечь ее внимание почти невозможно; ее рассказы — бессвязны, непоследователь­ны; она называет себя то папой, то кайзером, то девой Марией, то сифилитической скотиной. Ее настроение представляется са­монадеянным, временами раздражительным; больная обнару­живает склонность к нападению, ругается в грубых выражениях. Это соединение повышенной отвлекаемости с приподнятым, ве­сьма изменчивым настроением и беспорядочным стремлением к деятельности без сомнения относится к области мании. Тем не менее несколько дней тому назад до вчерашнего утра она являла собой совершенно другую картину. Она жаловалась и горько плакала из-за множества своих грехов, считала, что она заразила других больных вшами; ей предстоит тут же умереть, она будет казнена, здесь находится множество ангелов и чертей, Адам и Ева, Божья Матерь, Христос. Бросалось в глаза, что уговорами ее легко можно было заставить смеяться и по требованию она не только тут же начинала петь, но потом ее с трудом удавалось остановить. Если это последнее наблюдение указывает на то, что в ее меланхолическом состоянии место задержки воли заняла повышенная волевая возбудимость, то при ее маниакальности у нее удержались намеки прежних идей уничижения, когда она себя называла “сифилитической скотиной”. Возможно, что раз­дражительность надо понимать как примесь неприятного на­строения. Если мы дальше углубимся в анамнез случая, то изменчивый состав картины данного болезненного состояния становится еще яснее. Болезнь началась довольно внезапно вечером месяц тому назад, когда до тех пор тихая, сдержанная и трудолюбивая боль­ная стала кричать и объяснила, что она хочет бросить службу и ехать домой. На следующее утро она неправильно исполняла свою работу, казалась расстроенной, крестилась и высказывала много идей самообвинения. Потом она исчезла, всю ночь бесце­льно бродила, видела открытым земной рай, пела и молилась, легла на рельсы, сломала дерево и была, наконец, задержана по­лицией. При приеме она лукаво улыбалась и объясняла напы­щенным языком, что она совершила убийство и бесчисленное множество грехов, опоганила свою душу и тело, не умывалась и не причесывалась; у нее были грязные руки и ноги, она была все­гда неаккуратна, притворно религиозна, зла, лакомка, лжива, ни­чему не хотела учиться. Она с радостью понесет всякое наказание; пусть ее пытают, она этого стоит. Она хотела бы исправиться, на­чать новую жизнь. Настроение ее при этом ни в коем случае не было подавленным, скорее задорным. По требованию она с ко­мическим выражением прочитывала несколько стихотворений. Уже на следующий день развилось сильное возбуждение. Больная ломала руки, складывала их, как для молитвы, тихо шептала про себя, вдруг била себя по лбу, вырывала себе клок волос, кидалась на пол, вновь подымалась, открытыми руками ловила воздух, крестилась, терла себе крепко лицо, закрывала глаза, оставалась короткое время неподвижной. Затем вновь опускалась на коле­ни, подползала к врачу, хватала его руку, вскакивала, убегала прочь, снимала чулки, топала ногами и начинала петь; она корчи­ла гримасы, била, как безумная, в ладоши, по бедрам, по голым ступням, раскрывала свою блузу, сворачивалась и изгибалась, и все это не произнося, ни слова, испуская лишь время от времени короткий смешок. Внезапно она бросилась на пол и разразилась потоком самообвинений. Непосредственно за этим она была в состоянии дать довольно правильные сведения о своем прошлом и ее положении, правда обнаруживая при этом весьма большую отвлекаемость, а в конце стала совсем бессвязной. В последующие дни больная вновь несколько успокоилась, стояла на коленях, молилась, плакала, ломала, точно в отчая­нии, руки. Ее грызет совесть, она была злее всех, она оскорбила Бога, пригвоздила его к кресту, вела себя как дура, должна у всех просить прощения. Временами она обнаруживала повышенную внушаемость, держала руки в том положении, какое им придава­ли, повторяла слова другой больной, подражала также ее жестам и без сопротивления позволяла укалывать себе язык, “потому что она им оскорбляла Бога”; язык в сущности следовало вы­рвать; ее надо бы пригвоздить к кресту, казнить, четвертовать. Из этого состояния развилось затем возбуждение, в котором вы сейчас и видите больную. Мы видим, таким образом, многократное изменение карти­ны болезни. Начало носило печать маниакальности; затем на­ступило успокоение с многочисленными идеями греховности, и II то же время продолжалось веселое настроение и возбудимость ноли. Непосредственно на смену этому состоянию явилось ди­кое возбуждение, которое пестрой сменой различных поступков совершенно соответствовало мании, но сопровождалось самоби­чеванием; обращало также внимание отсутствие разговорчиво­сти. Затем стало вырисовываться меланхолическое состояние с оживленными выразительными движениями, подчас с задерж­кой самостоятельных волевых движений; новый поворот к ма­ниакальному возбуждению мы видим перед собой в данный момент. Подобное разнообразие комбинаций картин психопа­тических состояний и их последовательности во времени можно наблюдать отнюдь нередко. Но в конечном итоге это всегда те же основные расстройства, которые мы, как фундамент, можем найти во всех изменчивых, переходящих одно в другое явлениях. Убедиться в том, что разбираемый случай, несмотря на его многочисленные отклонения, принадлежит к обширной группе маниакально-депрессивного психоза, мы сможем из прежнего его течения. Мы узнаем, что больная проделала уже раньше ряд легко и быстро протекших, совершенно таких же приступов в 15, 16, 23, 25 и 28 лет. Более точные сведения у нас имеются относительно 3 последних приступов. При первом больная была маниакальной с религиозными идеями, но преходяще обнаруживала и тоскливое расстройство настроения. 25-ти лет в течение немногих дней она была в ясно выраженном маниакальном состоянии, 28-ми лет — несколько недель в меланхолическом с присоединением легких маниакальных черт; она некоторое время слышала голоса. В про­межутках она была совершенно здорова. Ее бабушка умерла ду­шевнобольной. В то время, как непосредственная смена состояний уже наблюдалась ранее, смешение симптомов, для чего подобные пе­реходные стадии образуют особенно благоприятные условия, ясно обнаружилось теперь впервые. Но и в этой форме можно распознать своеобразие основного процесса болезни. Анамнез дает нам подтверждение сделанному на основании картины болезни толкованию, и мы можем поэтому ожидать, что данный случай, если, быть может, и несколько медленнее, но приведет к полному выздоровлению. Конечно, мы не должны упускать из виду возможность в дальнейшем новых заболеваний, которые примут форму либо мании, либо меланхолии, либо смешанных состояний в той или другой комбинации.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Содержание программы по дисциплине «терапевтическая стоматология» для специальности 1-79 01 07 “Стоматология” Организационная структура стоматологических поликлиник и стоматологического терапевтического отделения....		М. Е. Овсянников Документация об открытом аукционе в электронной форме
	Приказ минздрава РФ от 26. 11. 1996 n 391 "о подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих		Дата поступления в клинику
	Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита		Пациентка Д, 54 лет (10. 03. 1951), инвалид II группы, поступила в клинику госпитальной терапии 06.
	Отчет о научно-исследовательской работе влияние социальных и биологических факторов на клинику психических		Открыть частную медицинскую клинику при желании может любой предприниматель. Для этого не обязательно
	Программа рассчитана на срок от 10 дней, ориентирована как на взрослых, так и на детей, и осуществляется		Исследование количественного и качественного состава десневой жидкости Клинику, дифференциальную диагностику, методы профилактики и лечения поражений твердых тканей зуба...

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---