Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
|
|
Скачать 5.39 Mb.
|
|
СЕПСИС – ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ В ИММУНОНЕДОСТАТОЧНОМ ОРГАНИЗМЕ Ребенок Ж.А. Клинические формы и варианты сепсиса |
|
^
Республиканский научно-практический центр гигиены, г. Минск Хотя сепсисом (С) в настоящее время монопольно занята на Западе критическая медицина, а у нас служба анестезиологии/реаниматологии, С, как и прежде, - общемедицинская проблема и сведения о С должны быть общемедицинским достоянием. Усилиями авторитетов Западной критической медицины активно внедрена синдромальная концепция С: сепсис - синдром воспалительного/дисвоспалительного ответа на инфекцию, в т.ч. вирусную и паразитарную (35, 36, 37, 38). Синдромальная концепция С активно пропагандируется как новаторская (18, 28), тогда как исходная инфектологическая тщательно замалчивается. Но если о качестве теоретической концепции судить по практической результативности, то передовой и новаторской является именно инфектологическая, а не синдромальная концепция С, потому что лечение С как инфекционной болезни, а не воспалительного/дисвоспалительного синдрома, сопровождается в 2-3 раза меньшей летальностью (5, 6, 24, 25). Сепсис есть генерализованная инфекция бактериальной и/или грибковой этиологии в иммунонедостаточном организме (5, 25, 26). Все особенности септического процесса: септицемия (интенсивная бактериемия с диссеминацией возбудителя и формированием вторичных септических очагов), отсутствие легких и стертых форм болезни, утрированная и нарастающая тяжесть и невозможность спонтанного выздоровления - ацикличность, - долго служившие предметом недоумений и споров (4,17), однозначно объясняются иммунной недостаточностью. Доказательством иммунозависимости септического процесса является наличие у больных С:
Причиной септической иммунной недостаточности следует считать иммунодепрессивное воздействие антигенов и суперантигенов возбудителя С. Сепсисная иммуносупрессия транзиторна, она ликвидируется с подавлением возбудителя в процессе лечения С. Инфекционный процесс начинается с формирования инфекционного очага, размножение возбудителя в котором, хотя и с напряжением, но контролируется иммунитетом. Поэтому несептические инфекционные заболевания протекают доброкачественно-циклично, и заканчиваются выздоровлением, если не происходит опасных осложнений, нарушающих доброкачественную цикличность. При развитии септической иммунной недостаточности репродукция возбудителя в очаге не должным образом или совсем не контролируется иммунитетом, из-за чего инфекционный очаг становится септическим очагом. В отличие от инфекционного очага, септический очаг не только остается местом репродукции возбудителя, но становится источником его диссеминации и формирования новых (вторичных) септических очагов, откуда происходит «наводнение» организма возбудителем и его токсинами. Ослабление иммунного надзора «включает зеленый свет возбудителю» и заболевание развивается ациклично, т.е. по нарастающей. Без специального терапевтического вмешательства выздоровление становится недостижимым. Различают С первичный, когда им заболевают практически здоровые лица, и вторичный С, возникающий у больных диабетом, раком, циррозом печени и другими тяжелыми заболеваниями, т.е. у иммуноскомпрометированных лиц. Хотя вторичный С встречается примерно в 10 раз чаще первичного, большинство иммуноскомпрометированных людей умирают от своих основных заболеваний, но не от С. Следовательно, определяющей причиной септической иммунной недостаточности и при вторичном С необходимо считать возбудителя, а не предуготованную иммунную неполноценность. Возбудителями С могут быть грампозитивные и грамнегативные аэробные и анаэробные патогенные и условно-патогенные бактерии и грибки, способные вызывать бактериемию и фунгемию. Небактриемические бактерии - возбудители дифтерии, холеры, столбняка, ботулизма, коклюша и им подобные, не вызывают С. Мало- и условно-патогенные возбудители чаще становятся причиной С по сравнению с патогенными, вероятно, потому, что контакт с патогенными возбудители ограничен многократно больше чем с условно-патогенными. Почему сосуществование с условно-патогенными микроорганизмами, чаще всего безвредное и, возможно, полезное для «тренировки иммунитета», в отдельных ситуациях неожиданно выливается в С, остается неизвестным. Вирусы и простейшие (Protozoo) не обнаружены в качестве возбудителей С ни с помощью клинических, ни патоморфологических (клинико-анатомических) исследований (5, 14, 30, 31). Авторы синдромальной концепции С, заявившие о возможности какой угодно этиологии С, в т.ч. вирусной и протозоонозной (35, 36), до сих пор не представили ни одного подобного доказательного случая. Количество возбудителей С не установлено. Сепсис относится к полиэтиологическим инфекциям, определить количество возбудителей которых не представляется возможным. В отличие от инфекций моноэтиологических, патогенез и симптоматику которых определяют видовые (чума, холера, корь, краснуха и мн. др.) и родовые (сальмонеллез, шигелез, иерсиниоз, лаймборрелиоз, грипп и т.п.) свойства конкретных возбудителей, патогенез и симптоматику полиэтиологических инфекций [сепсис, инфекционный септический эндокардит, стенозирующий ларингит (вирусный круп), пневмония, пищевая токсикоинфекция] формируют не столько своеобразие возбудителей, сколько дополнительные определяющие обстоятельства. Для пневмонии, инфекционного эндокардита, вирусного крупа это локализация воспалительного процесса, для пищевой токсикоинфекции - размножение возбудителя в пищевом продукте до уровня болезнетворной биомассы, для С - иммуносупрессия в связи с репродукцией возбудителя и формированием септического очага. Т.о. С есть генерализованная (септицемическая) бактериально-грибковая инфекция, особая тяжесть и опасность которой определяется вторичной иммунной недостаточностью, вызываемой иммуносупрессивным воздействием возбудителя. Непосредственный механизм развития сепсисной иммуносупрессии и конкретный сепсисный дефект иммунитета (иммунологическая формула С) остаются невыясненными. Активно декларируемое представление о С, сначала как о воспалительном (SIRS) синдроме с цитокиновой гиперфункцией - “цитокиновый каскад, цитокиновая буря, цитокиновый пожар…” (35, 36), затем как дисвоспалительном [воспалительно /противовоспалительном] (SIRS/CARS) синдроме с цитокиновой уже не гипер- а дисфункцией (37, 38), остается бездоказательным, поскольку:
Следовательно, объяснить С цитокиновой гипер- или дисфункцией не представляется возможным. Клиническая симптоматика С отражает основные закономерности септического процесса. Ведущая клиническая закономерность С - ацикличность, - как непосредственное отражение септической иммунной недостаточности, проявляется неуклонным нарастанием тяжести общего состояния и появлением новых симптомов и синдромов в процессе развития болезни. Т.е. клинически и патогенетически септический процесс, в соответствии с его природой, развивается только по нарастающей. Именно в этом и состоит его наибольшая опасность. Длительность и тяжесть септического процесса определяется интенсивностью пролиферации возбудителя в септическом очаге, которая зависит от глубины иммуносупрессии. При нелимитированном размножении возбудителя в первичном септическом очаге формируется острейший С с катастрофическим нарастанием тяжести, развитием полиорганных дисфункций и инфекционно-токсического (септического) шока. Симптоматика острейшего С элементарна: лихорадка, геморрагическая сыпь, нарастающая тяжесть и шок. Продолжительность болезни 1-3 суток. Если интенсивная терапия запаздывает, летальный исход наступает в 1-е сутки с развитием шока. Шок - обязательный клинический компонент острейшего С. Генерализованная форма менингококковой инфекции с инфекционно-токсическим шоком - классический пример острейшего С. Возможны и другие этиологические варианты острейшего С, например, чумной, стафилококковый (21, 27). При менее выраженной иммуносупрессии размножение возбудителя в первичном септическом очаге менее интенсивно, в связи с чем формируется менее злокачественный и более продолжительный вариант болезни - острый С, который развивается в две стадии. Первая, начальная стадия острого С является септицемической. Поскольку речь идет о начальном и неинтенсивном этапе размножения возбудителя, то указанная стадия имеет мало впечатляющую симптоматику: лихорадка невысокая и необязательно постоянная, интоксикация умеренная. Т.е. на данном этапе острый С не производит впечатление тяжелой болезни. Ни больной, ни врач (если он не уяснил, что речь идет о начальной стадии острого С), могут не подозревать с каким опасным заболеванием имеют дело. Если проводимая на этой стадии антибиотикотерапия окажется успешной, возбудитель ликвидируется и наступает выздоровление. Кажущаяся легкость болезни с быстрым и незатруднительным излечением не производят впечатления С, который в подобных ситуациях может не диагностироваться. Но если терапия окажется не или недостаточно эффективной, то процесс, в соответствии с природой С, развивается по нарастающей: возбудитель диссеминирует с формированием вторичных септических очагов и заболевание переходит во вторую, заключительную септикопиемическую стадию острого С. Состояние больного значительно ухудшается. Продолжающаяся лихорадка становится более высокой и постоянной с возможными гектическими «всплесками» из-за «опорожнения» в кровь множественных септических очагов - «бактериальные ливни». Интоксикация становится максимальной. Появляются признаки органных поражений, возможен септический менингит - одно из фатальных осложнений острого С. Больного может спасти только высокопрофессиональная противосепсисная терапия. Если она подменяется интенсивной синдромальной терапией, летальный исход неизбежен из-за полиорганной недостаточности и/или торпидного инфекционно-токсического шока. Определяющей клинической особенностью острого С является локализация первичного септического очага, в связи с чем различают: синус-тромбоз С, отогенный С, генитальный женский С, абдоминальный хирургический С, раневой С, сепсис с иной локализацией первичного септического очага, сепсис с неуточненной локализацией первичного септического очага - криптогенный С. При длительной персистенции возбудителя в первичном септическом очаге (например, на клапанах сердца и/или иной локализации) формируется хронический С. Симптоматика случаев хронического С развивается по общей септической закономерности и состоит из локальных проявлений и характерных признаков септического процесса. Продолжительность болезни месяцы и годы. Без противосепсисного лечения летальный исход неизбежен, чем подтверждается растянутая во времени септическая ацикличность (23). Общее количество клинических форм и вариантов С представляет таблица. Таблица ^
Каждая клиническая форма С обладает оригинальной и достаточно сложной симптоматикой, на чем основывается клиническое распознавание С. Многообразие симптоматики – важнейшая клиническая закономерность С. Представление о С как воспалительном синдроме (ССВО, SIRS), который содержит максимум 6 (шесть!) неспецифических клинических признаков (35, 36), есть клинический нигилизм. Острейший С регистрируется в пределах 1% общей септической заболеваемости. Хронический С, в частности, хронический септический инфекционный эндокардит, статистически может не причисляться к С. Иные формы хронического С диагностируются очень редко. Т.о. основное количество септических заболеваний составляет острый С. Видовые особенности возбудителя мало или почти не отражаются на клинической симптоматике С. Речь может идти только о том, что грам/- С в целом протекает тяжелее уже на начальной стадии и составляет больше трудностей для лечения по сравнению с грам/+ С, сепсис со Staph.aureus тяжелее чем со Staph.epidermidis. Грибковый С бывает либо вторичным, либо ассоциированным. Острейший грибковый С не описан. Этиологической особенностью С является возможное наличие нескольких возбудителей одновременно - ассоциированный С - без того, чтобы это явление существенно проявлялось клинически. В процессе болезни возможна смена возбудителей и/или появление нового (дополнительного) возбудителя, что не вносит клинически значимых изменений в симптоматику. О появлении нового возбудителя приходится подозревать в процессе лечения, когда казалось бы вполне достаточная этиотропная терапия неожиданно «спотыкается» и утрачивает эффективность. Необходимы срочные посевы крови. Причина может состоять в появлении нового возбудителя, резистентного к проводимой антибиотикотерапии (без чего не могло бы осуществляться его внедрение). Допускается возможность выселения условно-патогенных бактерий из кишечника - «транслокация» - с созданием нового септического очага/очагов. Появление нового возбудителя/возбудителей в процессе лечения («транслокация») есть показатель недостаточно активной антибиотикотерапии. При должной этиотропной терапии происходит гарантированное подавление возбудителя с ликвидацией септических очагов и восстановлением протективных функций иммунитета, т.е. полное выздоровление, в особенности с применением адекватной иммуноактивной терапии. Диагностика С клиническая: симптоматика конкретного случая используется как повод для обоснованного подозрения на С, признаки ацикличности - как основание для диагноза, поскольку ацикличность универсальное клиническое проявление септического процесса. Ацикличность проявляется неуклонным усугублением болезни в виде нарастающей тяжести с появлением новых симптомов и синдромов, т.е. развитием болезни только по нарастающей. При острейшем С, синус-тромбоз С, генитальном послеабортном С ацикличность выглядит демонстративно. Такие клинические формы С легко узнаваемы при первичном контакте с больным. Однако первая (септицемическая) стадия острого С развивается без демонстративных проявлений ацикличности. Но продолжающаяся как будто бы без причины лихорадка, сведения о начальных (из анамнеза) и последующих проявлениях болезни, и динамика лабораторных показателей позволяют обнаружить намечающуюся ацикличность. Диагностическое значение лейкограммы становится существенным, если обнаруживаются ее нарастающие изменения в динамике болезни. Обнаружение первичного септического очага - весьма значимый клинический диагностический признак. При отогенном С, синус-тромбоз С, генитальном послеабортном/послеродовом С, хирургическом абдоминальном С, например, после перфоративного аппендицита или деструктивного холецистита локализация первичного септического очага сомнений не вызывает. Но может потребоваться тотальное обследование, чтобы обнаружить первичный септический очаг. Возможны ситуации - криптогенный С, - когда первичный септический очаг при жизни не обнаруживается, а иногда его не удается обнаружить и посмертно. Изоляция возбудителя уточняет этиологию случая и антибиотикоустойчивость возбудителя, но не служит доказательством наличия С, т.к. из крови возбудитель выделяется при различной, но не обязательно септической, бактериемии. Посевы венозной, а при септическом эндокардите предпочтительно артериальной, крови должны быть множественными с использованием сред для грам/+, грам/-, аэробных и анаэробных бактерий и грибков. Посевы вне антибиотикотерапии (если позволяет ситуация) более результативны. Для надежности определения антибиотикорезистентности целесообразно получение 2-х и более изолятов возбудителя. Лечение С осуществляется путем подавления возбудителя и восстановления протективных и репаративных функций иммунитета, т.е. путем ликвидации причины болезни, что достигается с помощью:
Наиболее эффективным средством иммунотерапии С оказался генноинженерный цитокин ИЛ-2 - препарат ронколейкин, производство «Биотех», С-Петербург (11, 16, 20, 24, 29, 40, 41, 42). При необходимости (септический шок, дистресс-синдром и др.) этиотропная и иммуновосстановительная, т.е. противосепсисная, терапия дополняется синдромальной поддержкой. В силу профессиональной ориентации врачи отделений анестезиологии/ реаниматологии при лечении С отдают предпочтение синдромальному лечению, из-за чего непосредственно противосепсисная терапия может оказаться на втором плане, что негативно сказывается на результате лечения. Примером может послужить обзор литературы за 2003 г «Оптимизация терапии сепсиса» с позиций синдромальной концепции С. Авторы подробно и со знанием дела излагают синдромальное лечение, но при описании противосепсисной терапии обнаруживаются «нестыковки». Антибиотики «сверхширокого» спектра действия с деэскалационным способом применения предлагаются как новейшее достижение этиотропного лечения С. Однако известно, что антибиотики узкого спектра более эффективны. Ради этого и необходим их целенаправленный подбор. Антибиотики широкого спектра предназначены для случаев, где их целенаправленный подбор не представляется возможным. Деэскалационная антибиотикотерапия целесообразна для лечения пневмонии и других инфекций, но не С. Наиболее эффективный антибиотик против грампозитивных, в т.ч. полирезистентных, инфекций - линезолид/зивокс, - в обзоре не упоминается, равно как не упоминается и ронколейкин (13). Такого рода терапия С не может быть достаточно эффективной. Летальность от С в отделениях анестезиологии/реаниматологии составляет 20-40% (1, 40, 43, 44). В противосепсисных центрах инфекционных больниц в 80-х годах, где лечение С осуществлялось с позиций инфектологических, летальность составляла около 13%, хотя тогда не было ни сегодняшних антибиотиков, ни ронколейкина (5, 22). При профессиональном применении современной противосепсисной терапии летальность от С может быть сведена к единичным терапевтически запущенным случаям (24, 25). Литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям