Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике

Скачать 81.86 Kb.

Название	Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике
Дата	03.04.2013
Размер	81.86 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Сведения о стаже работы по специальности в соответствии с записью в трудовой книжке специалистов, которые осуществляют медицинск

Дополнение 2

СПРАВКА

о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике

«_____» ____________ 20___ году № ___________

1. Общие сведения о субъекте ведения хозяйственной деятельности *

Наименование (полное название юридического лица или фамилия, имя и отчество физического лица — предпринимателя
Идентификационный код лица (ЕГРПОУ) или регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика (серия и номер паспорта
Местонахождение юридического лица или местожительство физического лица — предпринимателя
Место осуществления хозяйственной деятельности помедицинской практике юридического лица или физического лица — предпринимателя
Руководитель юридического лица (должность, фамилия, инициалы)
Телефон / факс/электронна адрес

Субъект ведения хозяйственной деятельности обращается для получения лицензии __________________

(в первый раз, повторно)

2. Вид медицинской помощи ***

а) амбулаторно поликлиническая медицинская помощь:

врачебные специальности (кроме судебно-медицинской гистологии, судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинской иммунологии, судебно-медицинской криминалистики, судебно-медицинской токсикологии, судебно-медицинской цитологии, судебно-психиатрической экспертизы);

специальности младших специалистов с медицинским образованием;

б) стационарная медицинская помощь:

врачебные специальности (кроме судебно-медицинской гистологии, судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинской иммунологии, судебно-медицинской криминалистики, судебно-медицинской токсикологии, судебно-медицинской цитологии, судебно-психиатрической экспертизы);

специальности младших специалистов с медицинским образованием.

3. Сведения об учреждении здравоохранения

3.1. Наименование учреждения здравоохранения, созданного субъектом ведения хозяйственной деятельности в соответствии с Перечнем учреждений здравоохранения, утвержденного приказом Минздрава от 28.10.2002 № 385 «Об утверждении перечней учреждений здравоохранения, врачебных, провизорных должностей и должностей младших специалистов с фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения», зарегистрированного в Минюсте 12.11.2002 за № 892/7180.

_________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

3.2. Вывеска на фасаде __________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения с наименованием юридического

лица, открывшего учреждение здравоохранения)

3.3. Сведения о:

3.3.1 положение об учреждении здравоохранения (утверждено руководителем);

3.3.2 ориентировочную структуру:

администрация учреждения здравоохранения;
лечебно-профилактический подраздел;
вспомогательно диагностический подраздел;
административно-хозяйственный подраздел, вспомогательные кабинеты;

3.3.3 ориентировочное штатное расписание учреждения здравоохранения:

административный персонал;
врачебный персонал;
персонал младших специалистов с медицинским образованием;
младший медицинский персонал.

3.4. Сведения о праве собственности или пользования помещением (реквизиты и название документа, что удостоверяет право пользования помещением).

3.5. Сведения о соответствии помещений установленным санитарным нормам и правилам и правилам пожарной безопасности (реквизиты вывода государственной санитарно эпидемиологической экспертизы; реквизиты разрешения органа государственного пожарного надзора и место осуществления деятельности).

3.6. Перечень имеющихся помещений и их оснастка

№ з/п	Назначение помещения и его площадь	Перечень оснащения (медицинское оборудование, аппаратура, приборы, инструментарий)		Техническое состояние, год выпуска
№ з/п	Назначение помещения и его площадь	наименование	количество
1	2	3	4	5

Общая площадь помещений __________

Средства измерительной техники метрологически поверенные (реквизиты и название документа о метрологической поверке).

3.7. Сведения о соответствии квалификационным требованиям специалистов, которые осуществляют медицинскую практику (согласно форме)

№ з/п	Ф.И.О..	Дата, год и место рождения	Регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика (серия, № паспорта)	Занимаемая должность	№, дата приказа о принятии на должность	Основная работа или по совместительству	Диплом (серия №, дата, кем выдан)	Сертификат врача-специалиста (серия №, дата, кем выдан)	Свидетельство о прохождении повышения квалификации (серия №, дата, кем выдано)	Удостоверение о присвоении (подтверждение) соответствующей квалификационной категории (серия, №, дата, кем выдано, категория)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

^ Сведения о стаже работы по специальности в соответствии с записью в трудовой книжке специалистов, которые осуществляют медицинскую практику

Ф.И.О.	№ п/п	Дата			Сведения о приеме на работу, перевод на другую работу и освобождение с указанием причин и ссылкой на статью, пункт закона	На основании чего внесена запись (документ, его дата, номер)
		число	месяц	год
1	2	3	4	5	6	7

3.8. Сведения о руководителе учреждения здравоохранения

На должность руководителя учреждения здравоохранения назначен

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приказ от «___» __________ ______ № ___

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать: образование, стаж работы на должности главного врача, диплом (серия №, кем выдан), сертификат врача-специалиста по организации и управления охраной здоровья (серия №, кем выдано) или удостоверения имеющейся квалификационной категории (серия №, кем выдано)

3.9. Физическое лицо-предприниматель заполняет пункты 3.4–3.6 этой справки.

В случае найма медицинских работников (врачей и младших специалистов с медицинским образованием) заполняется пункт 3.7 этой справки.

О себе физическое лицо-предприниматель предоставляет информацию об образовании, стажу работы по специальности, диплом (серия №, кем выдан), сертификат врача-специалиста (серия №, кем выдан) или удостоверение имеющейся квалификационной категории (серия №, кем выдано).

4. Сведения об обеспечении нормативно правовыми документами по заявленным специальностями (в том числе законами, постановлениями Кабинета Министров Украины, приказами Министерства здравоохранения, стандартов/клинических протоколов предоставления медицинской помощи), доступ к информационным базам, наличие электронной системы и печатных изданий информационно правового обеспечения.

5. Сведения об учетно-отчетных статистических формах (перечень статистических форм по заявленным специальностям).

_________________________________________________________________

Достоверность предоставленной информации подтверждаю и ознакомлен, что предоставление недостоверных сведений в документах в соответствии со статьей 21 Закона Украины «О лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности» является основанием для аннулирования лицензии.

Руководитель учреждения здравоохранения

или физическое лицо-предприниматель

________________________________ __________ ___________________

(дата) М.П (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Руководитель территориального органа

здравоохранения

«____»___________ 20__ года _________ ___________________

М.П. (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Справка за подписью руководителя органа здравоохранения выдается в течение трех рабочих дней с даты ее подписания.

Страницы справки нумеруются, прошиваються, визируются подписью и скрепляются печатью субъекта ведения хозяйственной деятельности.

_______________

* Пункт 1 справки заполняется субъектом ведения хозяйственной деятельности.

** Для физических лиц, которые из-за своих религиозных убеждений отказываются от принятия регистрационного номера учетной карточки налогоплательщика.

*** Пункты 2–5 справки заполняются субъектом ведения хозяйства при участии должностного лица Министерства здравоохранения Автономной Республики Крым, структурных подразделений по вопросам здравоохранения местных государственных администраций в областях, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Переоформление документов, подтверждающих наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности		Пояснительная записка рабочая программа по биологии составлена на основании следующих нормативно Рабочая программа по биологии составлена на основании следующих нормативно – правовых документов
	Финансово-хозяйственной деятельности государственного учреждения здравоохранения «Ульяновский областной		Н. Е. Порада, А. И. Седых, В. В. Антипов, Е. А. Сидорович, А. Г. Коренев Поэтому сегодня назрела необходимость обновления существующей нормативной базы в медицинской отрасли...
	Отчет о результатах самообследования кафедры «Бухгалтерский учет и анализ хозяйственной деятельности»		Информация о результатах проверки финансово-хозяйственной деятельности муниципального автономного
	Перечень основных действующих нормативных правовых документов по санитарно- гигиеническим и эпидемиологическим		Об установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов»
	Финансово-хозяйственной деятельности областного бюджетного учреждения, подведомственного комитету Оказание лечебно-профилактической помощи взрослому населению (разрешенные виды доврачебной, первичной...		Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения

Похожие: