Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике icon

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике





Скачать 81.86 Kb.
НазваниеСправка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике
Дата03.04.2013
Размер81.86 Kb.
ТипДокументы
Дополнение 2


СПРАВКА

о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике


«_____» ____________ 20___ году № ___________


1. Общие сведения о субъекте ведения хозяйственной деятельности *

Наименование (полное название юридического лица или фамилия, имя и отчество физического лица — предпринимателя





Идентификационный код лица (ЕГРПОУ) или регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика (серия и номер паспорта





Местонахождение юридического лица или местожительство физического лица — предпринимателя





Место осуществления хозяйственной деятельности помедицинской практике юридического лица или физического лица — предпринимателя





Руководитель юридического лица (должность, фамилия, инициалы)





Телефон / факс/электронна адрес






Субъект ведения хозяйственной деятельности обращается для получения лицензии __________________

(в первый раз, повторно)

2. Вид медицинской помощи ***

а) амбулаторно поликлиническая медицинская помощь:

врачебные специальности (кроме судебно-медицинской гистологии, судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинской иммунологии, судебно-медицинской криминалистики, судебно-медицинской токсикологии, судебно-медицинской цитологии, судебно-психиатрической экспертизы);

специальности младших специалистов с медицинским образованием;

б) стационарная медицинская помощь:

врачебные специальности (кроме судебно-медицинской гистологии, судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинской иммунологии, судебно-медицинской криминалистики, судебно-медицинской токсикологии, судебно-медицинской цитологии, судебно-психиатрической экспертизы);

специальности младших специалистов с медицинским образованием.


3. Сведения об учреждении здравоохранения

3.1. Наименование учреждения здравоохранения, созданного субъектом ведения хозяйственной деятельности в соответствии с Перечнем учреждений здравоохранения, утвержденного приказом Минздрава от 28.10.2002 № 385 «Об утверждении перечней учреждений здравоохранения, врачебных, провизорных должностей и должностей младших специалистов с фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения», зарегистрированного в Минюсте 12.11.2002 за № 892/7180.

_________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)


3.2. Вывеска на фасаде __________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения с наименованием юридического

лица, открывшего учреждение здравоохранения)

3.3. Сведения о:

3.3.1 положение об учреждении здравоохранения (утверждено руководителем);

3.3.2 ориентировочную структуру:

  • администрация учреждения здравоохранения;

  • лечебно-профилактический подраздел;

  • вспомогательно диагностический подраздел;

  • административно-хозяйственный подраздел, вспомогательные кабинеты;

3.3.3 ориентировочное штатное расписание учреждения здравоохранения:

  • административный персонал;

  • врачебный персонал;

  • персонал младших специалистов с медицинским образованием;

  • младший медицинский персонал.

3.4. Сведения о праве собственности или пользования помещением (реквизиты и название документа, что удостоверяет право пользования помещением).

3.5. Сведения о соответствии помещений установленным санитарным нормам и правилам и правилам пожарной безопасности (реквизиты вывода государственной санитарно эпидемиологической экспертизы; реквизиты разрешения органа государственного пожарного надзора и место осуществления деятельности).

3.6. Перечень имеющихся помещений и их оснастка


№ з/п


Назначение помещения и его площадь


Перечень оснащения (медицинское оборудование, аппаратура, приборы, инструментарий)


Техническое состояние, год выпуска


наименование


количество





1

2

3

4

5















































Общая площадь помещений __________

Средства измерительной техники метрологически поверенные (реквизиты и название документа о метрологической поверке).

3.7. Сведения о соответствии квалификационным требованиям специалистов, которые осуществляют медицинскую практику (согласно форме)


№ з/п


Ф.И.О..


Дата, год и место рождения


Регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика (серия, № паспорта)


Занимаемая должность


№, дата приказа о принятии на должность


Основная работа или по совместительству


Диплом (серия №, дата, кем выдан)


Сертификат врача-специалиста (серия №, дата, кем выдан)


Свидетельство о прохождении повышения квалификации (серия №, дата, кем выдано)


Удостоверение о присвоении (подтверждение) соответствующей квалификационной категории (серия, №, дата, кем выдано, категория)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

^ Сведения о стаже работы по специальности в соответствии с записью в трудовой книжке специалистов, которые осуществляют медицинскую практику


Ф.И.О.


№ п/п


Дата


Сведения о приеме на работу, перевод на другую работу и освобождение с указанием причин и ссылкой на статью, пункт закона


На основании чего внесена запись (документ, его дата, номер)








число


месяц


год








1

2

3

4

5

6

7


3.8. Сведения о руководителе учреждения здравоохранения


На должность руководителя учреждения здравоохранения назначен


_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)


приказ от «___» __________ ______ № ___

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать: образование, стаж работы на должности главного врача, диплом (серия №, кем выдан), сертификат врача-специалиста по организации и управления охраной здоровья (серия №, кем выдано) или удостоверения имеющейся квалификационной категории (серия №, кем выдано)


3.9. Физическое лицо-предприниматель заполняет пункты 3.4–3.6 этой справки.

В случае найма медицинских работников (врачей и младших специалистов с медицинским образованием) заполняется пункт 3.7 этой справки.

О себе физическое лицо-предприниматель предоставляет информацию об образовании, стажу работы по специальности, диплом (серия №, кем выдан), сертификат врача-специалиста (серия №, кем выдан) или удостоверение имеющейся квалификационной категории (серия №, кем выдано).


4. Сведения об обеспечении нормативно правовыми документами по заявленным специальностями (в том числе законами, постановлениями Кабинета Министров Украины, приказами Министерства здравоохранения, стандартов/клинических протоколов предоставления медицинской помощи), доступ к информационным базам, наличие электронной системы и печатных изданий информационно правового обеспечения.


5. Сведения об учетно-отчетных статистических формах (перечень статистических форм по заявленным специальностям).


_________________________________________________________________

Достоверность предоставленной информации подтверждаю и ознакомлен, что предоставление недостоверных сведений в документах в соответствии со статьей 21 Закона Украины «О лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности» является основанием для аннулирования лицензии.


Руководитель учреждения здравоохранения

или физическое лицо-предприниматель


________________________________ __________ ___________________

(дата) М.П (подпись) (фамилия, имя, отчество)


Руководитель территориального органа

здравоохранения

«____»___________ 20__ года _________ ___________________

М.П. (подпись) (фамилия, имя, отчество)


Справка за подписью руководителя органа здравоохранения выдается в течение трех рабочих дней с даты ее подписания.

Страницы справки нумеруются, прошиваються, визируются подписью и скрепляются печатью субъекта ведения хозяйственной деятельности.

_______________

* Пункт 1 справки заполняется субъектом ведения хозяйственной деятельности.

** Для физических лиц, которые из-за своих религиозных убеждений отказываются от принятия регистрационного номера учетной карточки налогоплательщика.

*** Пункты 2–5 справки заполняются субъектом ведения хозяйства при участии должностного лица Министерства здравоохранения Автономной Республики Крым, структурных подразделений по вопросам здравоохранения местных государственных администраций в областях, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconПереоформление документов, подтверждающих наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconПояснительная записка рабочая программа по биологии составлена на основании следующих нормативно
Рабочая программа по биологии составлена на основании следующих нормативно – правовых документов
Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconФинансово-хозяйственной деятельности государственного учреждения здравоохранения «Ульяновский областной

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconН. Е. Порада, А. И. Седых, В. В. Антипов, Е. А. Сидорович, А. Г. Коренев
Поэтому сегодня назрела необходимость обновления существующей нормативной базы в медицинской отрасли...
Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconОтчет о результатах самообследования кафедры «Бухгалтерский учет и анализ хозяйственной деятельности»

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconИнформация о результатах проверки финансово-хозяйственной деятельности муниципального автономного

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconПеречень основных действующих нормативных правовых документов по санитарно- гигиеническим и эпидемиологическим

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconОб установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов»

Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconФинансово-хозяйственной деятельности областного бюджетного учреждения, подведомственного комитету
Оказание лечебно-профилактической помощи взрослому населению (разрешенные виды доврачебной, первичной...
Справка о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, наличие у него нормативно правовых документов, в том числе нормативных документов по стандартизации, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике iconПеречень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы