Дипломная работа
|
|
Скачать 0.83 Mb.
|
образовательная академия «континент»Факультет: ПсихологииДИПЛОМНАЯ РАБОТАна тему: «Психологическая беседа с больными, как форма психологической поддержки».
МОСКВА 2003 г. содержание
введение В начале 70-х годов ХХ в. в научных исследованиях и клинической практике наметилось повышение интереса к психосоматической медицине. На смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было места социальному, психологическому, бихевиоральному, пришла биопсихосоциальная модель, предполагающая роль психологических, биологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе соматических и психических расстройств. В настоящее время в нашей стране все большую актуальность приобретает проблема изменений психики хронических больных. В связи с увеличением продолжительности жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью на фоне лечения методом аллотрансплантации донорской почки возрастает значимость психосоматических взаимоотношений в условиях функционирования трансплантата.
В данной дипломной работе мы определили три главные задачи:
I. психологическая беседа, ^ Консультирование можно рассматривать как особый вид отношений помощи, как некий репертуар возможных воздействий, как психологический процесс. Кроме того, консультирование можно рассматривать с учетом его задач или его отношения к психотерапии, а также с точки зрения консультантов. Некоторые специалисты полагают, что «наличие этих факторов не только необходимо, но и достаточно для того, чтобы с клиентами произошли конструктивные изменения», - Роджерс (45). Многие специалисты вынуждены использовать определенный репертуар воздействий в дополнение к отношениям помощи. Альтернативой воздействиям являются методы консультирования и стратегии помощи. Консультанты, имеющие репертуары воздействий, должны определить, какие воздействия следует применять по отношению к различным клиентам и какова вероятность успеха. Репертуаты воздействий, используемые консультантами, отражают их теоретическую ориентацию: например, консультанты-психоаналитики используют психоаналитические воздействия, специалисты в области рационально-эмотивного поведенческого консультирования прибегают к рационально-эмотивным поведенческим воздействиям, а гештальт-консультанты применяют гештальт-воздействия. Основные причины фундаментальной связи между психологией и консультированием следующие. Во-первых, цели консультирования имеют связанный с сознанием аспект. В различной степени все консультационные подходы фокусируются на изменении чувств, мыслей и действий людей таким образом, чтобы люди могли жить более эффективно. Во-вторых, процесс консультирования является психологическим. Консультирование не является чем-то статичным, оно подразумевает обмен мыслями между консультантами и клиентами, а также протекание мыслительных процессов отдельно у консультантов и клиентов. Большая часть информации, полученной при консультировании, появляется в создании клиентов в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда клиенты пытаются помочь себе сами после окончания консультирования. В-третьих, основополагающие теории, из которых «произрастают» цели консультирования и использующиеся в нем воздействия, являются психологическими. Многие главные теоретики консультирования, например, Роджерс (45). В-четвертых, большой вклад в создание теорий консультирования внесли специалисты, проводящие психологические исследования: кроме того, результаты психологических исследований используются при оценке процессов консультирования и его результатов. В консультировании большое внимание уделяется достижению состояния психологического комфорта и сохранению душевного здоровья. Описав характерные качества людей, полностью реализующих свои способности (самоактуализирующихся), Маслоу (29) сделал попытку рассмотреть цели консультирования скорее с учетом их отношения к развитию, чем к лечению. По Маслоу (29), полная самоактиализация подразумевает реализацию творческих способностей, автономию, социальную реализацию и способность сосредоточиться на решении проблем. Консультанты, независимо от избранного ими теоретического направления, придают особенно большое значение повышению личной ответственности клиентов за ход их собственной жизни. Как отмечает Маслоу (29): «Выбирать развитие и рост вместо страха по дюжине раз на дню значит дюжину раз в день делать шаги по направлению к самоактуализации». Решение основной задачи консультирования – изменение личностной модели – может осуществляться различными способами. Часть клиентов после глубокой проработки проблемы способна сама принять правильное решение и начать осуществлять его, действуя в избранном направлении. Однако при наличии невротического способа развития личности проявляется ее неспособность самостоятельно принимать решения и выбирать направления для их реализации. Отсюда вытекает неадекватность поведения подобного клиента. Беседе с консультантом, если она протекает успешно, должна служить тем толчком, который высвободит наиболее выраженную внутриличностную тенденцию такого клиента. Поэтому в ходе беседы консультант должен неоднократно в косвенной форме, ненавязчиво высказывать свои соображения о проблеме клиента. Часть таких попыток останется безрезультатной, но на какие-то клиент обязательно отреагирует. В результате подсказанная идея осядет в уме и начнет незаметно для клиента воздействовать на его мысленный процесс. Эта идея начнет взаимодействовать с уже существующей в подсознании клиента тенденцией и, в конечном итоге, подведет его к решению. Таким образом, консультанту удается добиться коррекции внутриличностных напряжений и большей целостности «Я» клиента. Иногда предпочтительнее бывает совместно с клиентом рассмотреть все возможные конструктивные варианты решения его проблемы. Подсознание клиента само отберет нужный и наиболее приемлемый для него вариант. Основная задача любой консультации – помочь клиенту принять решение, измениться самостоятельно, без принуждения, без оправдания и необходимости перекладывать ответственность за это на кого-то еще. Консультант может только помочь клиенту, «развернув» его в нужном направлении. За клиентов остается право отказаться от изменения, если он внутренне к нему не готов, предпочесть оставить все как есть. В реальности у клиента часто отсутствует желание отказаться от привычной модели поведения. Но одного знания мало для того, чтобы произошло изменение личности клиента. Необходимо также наличие воздействия эмпатической связи, которое устанавливается между клиентом и консультантом в ходе беседы. Если такая связь создана, то клиент знает, что консультант принимает его таким, какой он есть, не осуждая его. В результате он начинает больше доверять консультанту. Происходит отождествление клиента с позитивной волей консультанта, при этом клиент получает силы для положительного конструктивного проявления самого себя, своей воли. У него появляется мужество жить и решать свои проблемы. В процессе этой работы важно установить и поддержать все позитивные стороны личности, используя их для повышения самооценки индивида и укрепления его уверенности в себе. Для этого следует использовать психотерапевтические методики, которыми владеет консультант и которые он считает целесообразными использовать в работе с данным клиентом. Одновременно следует постараться выявить круг друзей и близких консультируемого, которые в сложившейся ситуации могли бы ему помочь. Если это удается сделать, то достигается активизация всех возможных ресурсов, необходимых для достижения поставленной цели, что является предпосылкой для осуществления продвижения клиента от текущего к желаемому состоянию. Основным методом, используемым в процессе профконсультации, является беседа. В консультационной беседе выделяют несколько этапов. Это выделение носит достаточно словный характер – этапы не имеют четких границ и в действительности при проведении беседы консультант одновременно может реализовать цели нескольких этапов. ^ после аллотрансплантации почки Одной из основных целей клинической беседы является оценка индивидуально-психологических особенностей пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам. ^ – получение информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и пациента. Беседа нацелена не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения пациента и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психологического состояния. Существенным для беседы считается также психологическая поддержка пациента. ^ в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату – выздоровлению и реабилитации пациента. Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблемы человека – это лишь часть беседы, вторая – способность тактично помочь ему сформировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта – кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», - писал Л.Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинической беседы может считаться существенным и принципиальным. ^ являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмированность); гибкость, беспристрастность беседы; проверяемость полученной информации. Одним из важных параметров беседы считается алгоритмизированность расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническая беседа в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении беседы возможны на разных уровнях – вчера они захватывали одну область; сегодня – вторую; завтра – могут распространиться на третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможна квалифицированная беседа, психотерапевтический эффект. В теории Жака Ланана (39) делается предположение, что беседа – это не просто отношение между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу психолога и пациента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями (рис. 1) Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего пациента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект остался забытым. Рисунок 1.
Для психологов США и Канады характерно ожидание, того, что все пациенты независимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Подобная терапия выглядит так (рис. 2). Рисунок 2.
В идеальном варианте оба – психолог и пациент – осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту. Модель дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда пациент и психолог полагают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки. В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической клинике, находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, так и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь. Тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (рис. 3). Рисунок 3.
Термины объективная и субъективная заключены в кавычки, поскольку практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания, нельзя составить квантифицированный реестр тяжести болезни. Более значимым оказывается в этом контексте субъективно оцениваемая пациентом тяжесть заболевания. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывает влияние несколько факторов (рис. 4) Рисунок 4.
Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущения, оценки их значения для будущего, а также отреагировния на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поседения в новых для человека условиях. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах. Возрастные особенности наших пациентов существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Наши пациентки психологически тяжело реагируют на хронические заболевания. Это связано с системой ценностей, и отражает устремленность пациенток удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. Именно удовлетворение подобных потребностей заблокировано появившейся у наших пациенток хронической болезнью, приведшей к инвалидности. В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основными проявлениями операционного стресса наших пациентов выступают эмоциональные феномены, чаще других – тревога. Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, застигла наших пациентов врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой наши пациенты постепенно адаптировались. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий пациенты могут спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость хирургической операции пациенты способны в значительно меньшей степени. Для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к хирургическим мероприятиям со стороны пациентов кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического – к будущему. Отличительными особенностями психологии пациента отделения трансплантации донорских органов считается экспектация послеоперационного статуса, сопровождающаяся предоперационной и постоперационной тревогой. Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органа другого человека. Данный факт влияет на самооценку пациента, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях деперсонализационные расстройства и нарушения восприятия собственной схемы тела. В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Пациент, нацеленный на психологическую стратегию «избегание неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные полиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремление к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и отношении к риску его ухудшить в процессе терапии. Хотя, по опыту наших пациентов, данные две стратегии не подходят. В практике хирургической трансплантации существует выбор: либо пациент остается на диализе всю жизнь, либо в течение пяти минут принимает решение на трансплантацию. Большинство пациентов с перманентным диализом дают положительный ответ на трансплантацию. Конечно, у таких пациентов присутствует предоперационная тревога, она является типичной психологической реакцией на сообщение о проведении трансплантации. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Тревога проецируется в будущее, отражая ожидания от качества трансплантации, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согласился на трансплантацию. Постоперационная тревога, которая клинически может быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным операционным стрессом, со сличением экспектаций (ожиданий) и реальности. Считается, что существует связь между выраженностью тревоги и предоперационном и постоперационном периодах (таблица 1). Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) пациентов во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления постоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Таблица 1
Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) пациентов во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления постоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных энспектациях, способствует формированию дезаптационных психических состояний. Психофизиологическая и психологическая адаптация пациентов после пересадки донорской почки является одной из наиболее сложных для пациентов, по сравнению с операцией перетониального диализа. «Я демон Франкенштейна, живу с почкой, которая мне не принадлежит», - были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженной донорской почкой. Как показали исследования психологов, после трансплантации нередко отмечаются серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок». Это связано с тем, что пересадка донорской почки осознанно или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только в сому, но в душу пациента. Пациент становится склонным анализировать связь донорской почки с душевной жизнью человека-донора, оценкой возможности жизни после смерти и других философских вопросов. Х. Дейч (35) выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу: а) эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень к ассимиляции, что дает, в конечном итоге, возможность облегчения душевного состояния пациента. б) для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции. в) для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность. 1.2. Метод исследования больных отечественными психологами, находящихся на лечении гемодиализом и перитониальным диализом. Перитониальный диализ получают сейчас около 100000 больных в мире. Выживаемость при этом виде терапии сравнима с таковой при лечении методом перманентного гемодиализа. По мнению исследователей, качество жизни больных мало учитывается при оценке эффективности лечения и успешности реабилитации больных с хронической почечной недостаточностью. Имеющиеся работа страдают от отсутствия стандартизованных методов исследования и групп сравнения. Наряду с этим, имеются данные о зависимости стрессогенного влияния перитониального диализа от наличия осложнений; возраста, пола. Лечение хроническим гемодиализом представляет собой уникальные условия жизнедеятельности, связанные с напряжением психической адаптации и угрозой нарушения психического здоровья. В сравнении с таким методом лечения хронической почечной недостаточности, как трансплантация, гемодиализ отличается большей частотой тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств. На основе использования многомерной личностной диагностики (тест ММРI) было показана, что диализные больные по своему психологическому профилю, прежде всего по показателям тревоги и депрессии, ближе по структуре синдромов к больным с депрессиями психотического уровня, чем больные с другими хроническими соматическими заболеваниями. Ранние исследования психики больных с хронической почечной недостаточности были посвящены преимущественно нефрогенным психозам на терминальной стадии ее развития. Отмечены такие особенности психопатологических проявлений, как нестойкость, бедность клинической картины, динамичность и полиморфность симптомов, высокая прогредиентность и плохой прогноз. Выделены наиболее характерные для уремических психозов синдромы: параноидный, кататоноподобный, синдромы пароксизмальных расспросов и расстройств сознания (оглушение, сопор, аменция, делирий, онейроид), а также неврозоподобный и достигающий степени адинамии астетический. Сквозным, основным синдромом на всех этапах терминальной стадии ХПН считается астенический синдром, к особенностям которого принять относить выраженный сомато-вегетативный компонент. В настоящее время отсутствует общепринятое мнение о зависимости психических расстройств от влияния соматогенного фактора. Более ранние исследования свидетельствовали о прямом параллелизме между степенью интоксикации и их развитием. В тоже время имеются указывания на отсутствие связи между тяжестью соматического состояния и психическими расстройствами при ХПН. Есть данные, что при благоприятном течении ХПН возрастает роль психогенных факторов, а соматогенная астения может препятствовать возникновению психогенных расстройств. При современном уровне развития медицины хронический гемодиализ является единственным эффективным методом лечения ХПН на терминальной стадии ее развития. В работах психологов указывалось на возможность возникновения острой энцефалопатии на этапе адаптации к гемодиализу: головная боль, головокружение, рвота, мышечные подергивания и судорожные припадки. Эти расстройства были проявлением дизэквилибризм-синдрома, возникающего в результате вымывания в процессе гемодиализа осмотически активных веществ. Примерно через 3,5 года лечения у 7 % больных наблюдалось формирование хронической энцефалопатии. Была предпринята попытка построить континуум психических расстройств на гемодиализ. В начале лечения отмечалось наличие психогенных депрессивных расстройств, «шизоидо-подобное поведение». Затем следовали острый и хронически психозы, сменявшиеся диализной деменцией как наиболее серьезным и фатальным, по мнению авторов, видам психических расстройств у больных при лечении гемодиализом. В последнее время характер психопатологии у диализных больных изменился. Практически нивелируются психозы, возрастает частота психогенных расстройств, отодвигается на более отдаленный период развития психоорганического синдрома. Примерно у половины больных встречается тревога, депрессия, астения и нарушение сна. Установлено, что депрессия сочетается у больных на гемодиализе с тревогой, и их дифференциальный диагноз можно проводить на основании содержания переживаний больных. Основными объектами исследований, посвященных аффективной патологии у диализных больных, были характеристики депрессии и влияние ее на эффективность терапии. Тревожные расстройства при лечении гемодиализом целенаправленно не изучались, и вопрос их феноменологии остается недостаточно разработанным. О.В.Серегина (39) описала у диализных больных реакции по типу фобических неврозов и подчеркнула, что внимание специалистов должно быть сосредоточено на патогенетической роли страха как «специфического чувства» у этих больных. Мало изучены этиопатогенетические механизмы аффективных нарушений. Психическое состояние хуже у больных молодого возраста и женского пола. М.А.Цивилько (55) считает, что от возраста больных зависит характер психогенных реакций. Исследуется психическая адаптация к лечению гемодиализом больных старшего возраста, однако работ в этой области мало. Большинство исследователей указывают на преобладание депрессии в клинике психических нарушений в условиях лечения гемодиализом. Литературные данные свидетельствуют о большей частоте и выраженности депрессивных расстройств, суицидальных тенденций у диализных больных по сравнению с общей популяцией. Вследствие совершенствования диализной терапии происходит снижение частоты депрессии. Показатель частоты депрессии при лечении гемодиализом колеблется по различным данным от 20 до 60 %. G.A.Hinrichsen (40) с соавторами базировались в своем исследовании на диагностических критериях RDC и отметили преобладание симптомов «малой» депрессии по сравнению с «большой» депрессией. (17,7 и 6,5 % соответственно). На основании DSM-III R получены результаты, также мало согласующиеся между собой. Одни авторы указывают на наличие случаев «большой» депрессии у 18 % больных на домашнем гемодиализе. На примере комбинированной группы больных, получающих домашний, централизованный гемодиализ, М.Д.Смит (40) с соавторами обнаружили признаки «большой» депрессии в 50 % наблюдений. Д.Стрельтзер (40) считает, что «большая» депрессия встречается только у 1 % больных, в то время как 17,8 % диализных больных имеют дистимические расстройства. При применении шкалы депрессии Гамильтона депрессия была установлена в 50 % случаев, причем преобладали случаи невыраженных расстройств («mild depression» согласно градациям шкалы). Содержащиеся данные о частоте суицида у больных на гемодиализе также резко расходятся. По данным Д.В.Колата (37) суициды у больных на гемодиализе отмечаются в 7 раз чаще, чем в норме, что сравнимо с частотой суицидального поведения у больных с другой соматической патологией. Автор констатирует рост суицидальности на гемодиализе и объясняет это отсутствием строго психиатрического отбора больных для лечения. Принято выделять следующие формы суицидального поведения диализных больных: нарушение режима как пассивный суицид, активный завершенный суицид путем передозировки препаратов или обескровливания, активный незавершенный суицид и отказ от гемодиализа. Особенно актуален отказ больного от лечения гемодиализом, то есть сознательное прекращение терапии при отсутствии угрозы неминуемой смерти из-за болезни, встречающийся в 6 % случаев. По одним данным он выступает как причина смерти на гемодиализе в 19 %, по другим – в 22 % случаев и является второй по частоте причиной смерти диализных больных. Считается, что половина этих больных психически здоровы. По данным, чаще отказываются от гемодиализа пожилые больные, имеющие соматические осложнения (сердечная недостаточность, диабет), с низкой оценкой качества жизни, получающие лечение в диализном центре. К факторам, предрасполагающим к отказу от гемодиализа, также относят утрату поддержки семьи, конфликтные отношения с медперсоналом, мужской пол, неудачную трансплантацию, наличие зависимости от гемодиализа. Есть мнение, что отказ от гемодиализа прямо связан с образовательным уровнем. При характеристике депрессии подчеркивается роль психотравмирующих, в том числе ятрогенных, социальных и экономических факторов в ее развитии. В тоже время закономерности возникновения аффективных расстройств в условиях лечения гемодиализом остаются недостаточно изучены. В большинстве исследований не учитываются характеристики диализной терапии. Д.Л.Гравен (39) с соавторами не включили в обследование больных с длительностью гемодиализа менее 3-х месяцев, то есть период адаптации к гемодиализу, который, как известно, может сопровождаться психопатологическими проявлениями. Были попытки разработать диагностические подходы к оценке депрессии у больных на гемодиализе. В этих исследованиях подчеркивается роль суицидных тенденций как фактора диагностики «большой» депрессии и отмечается, что ее традиционные критерии в виде расстройств сна, аппетита и утомляемость менее показательны. В работе G.A.Hinrichsen (40) с соавторами предложены симптомы, предпочтительные для дифференциальной диагностики «малой» и «большой» депрессии, а также случаев «недиагностируемой депрессивной болезни» для диализных больных. Они также свидетельствуют о том, что в этой группе соматических больных вегетативные симптомы депрессии имеют второстепенное значение для ее диагностики и подчеркивают диагностическую значимость гипотамии и суицидальных мыслей для выявления «большой» депрессии на гемодиализе. Ряд авторов описывают общие для диализных больных особенности личности в виде эгоцентризма, интровертированности, психастенических черт. В ситуации фрустации диализные больные стремятся избегать агрессивных реакций по отношению к окружающим. К развитию зависимости предрасполагают аналогичные преморбидные черты и невысокий интеллектуальный уровень. Однако, остается неясным, являются ли эти особенности результатом патологического развития личности на фоне болезни и лечения гемодиализом или носят адаптивный характер. Лучше адаптируются к гемодиализу больные оптимистичные, независимые, устойчивые к стрессу, общительные, с высокой самооценкой. В связи с психотравмирующим влиянием гемодиализа анализируется психологическая защита у диализных больных, в том числе в зависимости от этапа адаптации к гемодиализу. Считается, что им в большей степени свойственно отрицание. На примере 6 больных среднего возраста отмечают возможность наличия интеллектуализации в условиях витальной угрозы. Эти исследования не имеют четкого методологического обоснования, не раскрывают механизмов действия психологической защиты, ее особенностей у больных при лечении гемодиализом. Нередко отождествляются понятия психологической защиты и психических нарушений. Неоднозначные данные о влиянии психологической защиты на психическую адаптацию больных к гемодиализу. Есть мнение, что плохой прогноз адаптации связан с наличием вытеснения и отрицания. По другим сведениям, вытеснение благоприятно, а регрессия и изоляция отрицательно отражаются на адаптации к лечению. Есть гипотеза, что отрицание ведет к подавлению проявления конфликта и выражается в развитии вторичной алекситимии у больных на гемодиализе. Вследствие значительной частоты аффективных расстройств в условиях лечения гемодиализом подчеркивается актуальность психотерапевтической помощи этим больным. При этом отсутствуют конкретные разработки по организации психотерапии, специфике психотерапевтических подходов и лечению диализных больных с учетом особенностей их личности, механизмов психологической защиты и психотравмирующей ситуации. Несмотря на актуальность проблемы аффективно-личностных расстройств у больных на гемодиализе, обусловленную их значительной частотой и влиянием на успешность лечения, она остается недостаточно разработанной. Расхождение результатов исследований обусловлено низкой репрезентативностью и отсутствием единообразных подходов и диагностике аффективных расстройств. Редко используются психопатологические критерии для выявления психических нарушений. Сравнительный анализ имеющихся данных также затруднен из-за гетерогенности изученных групп. Сохраняют актуальность вопросы диагностики и количественной оценки аффективной патологии, «диссоциации психологических и физических аспектов» депрессии. Требуют уточнения психосоматические и соматопсихические взаимодействия при хронической почечной недостаточности, в том числе при современном техническом уровне гемодиализа. Необходимость психической адаптации больных к гемодиализу обуславливает актуальность мультидисциплинароного подхода к их лечению, включающего медико-психологические и психотерапевтические методы. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ациент
Объективная» тяжесть заболевания
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям