Дипломная работа
|
|
Скачать 0.83 Mb.
|
|
^ Увеличение продолжительности жизни больных с хронической почечной недостаточностью в связи с успехами современной нефрологии, техническим совершенствованием гемодиализа придает особую актуальность проблеме качества жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом. До настоящего времени отсутствует общепринятое определение качества жизни, не единообразия показателей для измерения его параметров. Большинство авторов выделяют субъективные и объективные критерии качества жизни. К объективным критериям принято относить физическую активность, трудовую занятость, доход, количество утраченных увлечений и способов проведения досуга, выраженность боли. Субъективные показатели качества жизни отражают эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью и самочувствие больных. Имеются указания на возможность расхождения субъективных и объективных критериев. Целью исследования явилась оценка качества жизни больных, получающих лечение гемодиализом, изучение факторов, оказывающих влияние на удовлетворенность жизнью больных, находящихся на лечении гемодиализом. Обследовано 65 больных (средний возраст 38,9 + 7,2 года). Длительность лечения гемодиализом составила 45,2 + 17,6 мес. Таким образом большинство больных находились на этапе стабильного гемодиализа. Использовали аппараты искусственная почка фирмы «Althin» с бикарбонатом диализующим раствором и системой очистки воды. Гемодиализ осуществляли с частотой 2 раза в неделю, длительность сеанса достигала 6 ч. В целом диализная терапия была адекватной: диализный индекс составил 1,2 балла, уровень креатинина и мочевины сыворотки крови снижался после диализа не менее чем в 2 раза. На основании показателей клинического обследования у 67 % больных была установлена вторичная гипертензия, у 81 % выявлена сердечно-сосудистая патология, в том числе 2 24 % - нарушение ритма сердца. Более чем у половины больных отмечены признаки полинейропатии (подтверждена неврологически) и геперпаратиреоза (на основе биохимических и рентгенологического показателей). В целом соматическое состояние больных было удовлетворительным. В исследовании использовали катамнестический и клинический подходы, данные параклинических методов обследования больных в сочетании с рядом экспериментально-психологических методик. Для изучения удовлетворенности жизнью применяли проективную методику «незаконченных предложений», которая позволяла исключить опосредующее влияние на результаты фактора субъективности больных, для определения личностных характеристик больных – 16-факторный личностный опросник Кеттела. С целью количественной оценки выраженности депрессивных расстройств использовали градуированную шкалу депрессии Гамильтона. Для оценки качества жизни служила новейшая методика SF-36 Health Status Survey. В ходе исследования проводили сравнение качества жизни больных на гемодиализе и больных с другой соматической патологией, а также со здоровьем. Группы сравнения включали по 20 человек, одинаково представленных по признаку пола (50 % женщин и столько же мужчин). Средний возраст больных со стенокардией составил 49,4 + 12,7 года, больных с суправентринулярной пароксизмальной тахикардией – 41,7 + 15,2 года. Длительность заболевания в первой группе была 6,1 + 1,2 года, во второй группе – 2,1 + 0,8 года. В процессе исследования установлено значительное снижение большинства показателей качества жизни больных на гемодиализе по сравнению с таковыми в контрольной группе здоровых лиц. Исключение представляют показатели самооценки общего психического здоровья и влияния эмоционального фона на ролевое функционирование. Они не отличаются от таковых у здоровых. Особенно откланяются в худшую сторону характеристики физического состояния больных, находящихся на гемодиализе. Заметно снижена способность к выполнению видов деятельности, связанной с физическими нагрузками: самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, поднятие тяжести. Физическое состояние больных, получающих лечение гемодиализом, во много раз по сравнению с нормой ограничивает выполнение различных видов повседневной деятельности, препятствует участию в труде. Резко снижена активность больных, они быстрее утомляются, астенизированы. Значительной интенсивности достигает болевой синдром. В целом общее состояние физического здоровья больных в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (табл. 2).Таблица 2. ^ (по данным методики самооценки больных SF-36 Health Status Survey; M + m)
Примечание: RF – способность к физ.нагрузкам; RP – влияние физ.состояния на ролевое функционирование; ВР – болевой синдром; GH – общее состояние здоровья; VT физическая активность, энергичность; SF – социальное функционирование; RE – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; МН – психическое здоровье. Достоверность различий указана для больных на гемодиализе: Р1 – с больными со стенокардией; Р2 – с больными с тахикардией; Р3 – со здоровыми. Сравнительный анализ больных, находящихся на лечении гемодиализом, с больными с другой соматической патологией позволил выявить следующие особенности, характеризующие их качество жизни. Наиболее низкие показатели качества жизни, за исключением общего психического здоровья, имеются у больных со стенокардией. По своим характеристикам больные на гемодиализе близки к группе пациентов с нарушением сердечного ритма. Однако больные на гемодиализе отличаются от них большей выраженностью негативного влияния физического состояния на выполнение будничной деятельности, более низкой оценкой своего общего физического состояния, худшими физическим состоянием в целом (соответственно показатели RP, GH, PF). По остальным показателям (интенсивность болевого синдрома, его влияние на работоспособность, энергичность, технических статус и влияние соматического и эмоционального состояния на социальное функционирование – общение, семья, хобби) качества жизни больных на гемодиализе имеет более высокую оценку. В целом у больных на гемодиализе, и у больных со стенокардией снижение качества жизни происходит преимущественно за счет фактора физического состояния. При этом самочувствие больных со стенокардией, а именно способность к физическим нагрузкам и выраженность болевого синдрома, по данным самооценки более тяжелое, чем у больных на гемодиализе. Несмотря на то что больные, получающие гемодиализ, и больные с аритмией близки по большинству показателей качества жизни, его снижение происходит у них по разным причинам. Последние отличаются большей субъективной выраженностью эмоциональных расстройств. Клинико-катамнестическое наблюдение показало, что соматическое состояние прямо не влияет на трудовую активность больных. Примерно половина больных продолжает работу при наличии соматических осложнений. Полный рабочий день трудится 40 % больных на гемодиализе, 23 % частично трудоустроены. Растет число больных, занятых в сфере предпринимательства. Проблему представляют собой больные молодого возраста (до 25 лет). После начала лечения гемодиализом они, как правило, не начинают и не продолжают учебу, испытывают трудности при трудоустройстве. Самый высокий процент работающих отмечен среди лиц с высшим образование, занимавшихся до гемодиализа высококвалифицированным трудом (77 % этих больных продолжают работать на фоне лечения гемодиализом). Длительность лечения гемодиализом негативно сказывается на показателе трудовой занятости, число работающих больных достоверно снижается по мере увеличения продолжительности гемодиализа (0 < 0,01). Можно предположить, что влияние соматического фактора на трудовую реабилитацию больных, находящихся на лечении гемодиализом, опосредуется рядом других факторов, в том числе психологического плана. Снижение трудовой активности можно связать с формированием на фоне гемодиализа комплекса личностных особенностей психастенического круга, характеризующихся пассивностью, подчиняемостью и неуверенностью в себе (табл. 3). Эти характерологические черты предрасполагают к снижению мотивации к социальной активности. Этому не способствует встречающийся у 17 % больных тревожный тип отношения к болезни и лечению гемодиализом (р < 0,02). Важным объективным критерием качества жизни является наличие или отсутствие психических расстройств. 80 % больных обнаруживали признаки астенического синдрома, у 46 % были диссомнии различной этиологии. В 38 % случаев имелась клинически очерченная депрессия, преимущественно умеренной степени. При этом у 15 % больных выявлены суицидальные тенденции. Еще 41 % больных находились в пограничном состоянии, т.е. представляли собой группу риска в плане развития депрессивных расстройств. Психические расстройства у больных при лечении гемодиализом могут возникать под влиянием как психотравмирующих, так и соматических факторов. Молодой возраст и повышенная тревожность больных предрасполагают к возникновению психогенных расстройств. Наряду с этим адекватность, наличие осложнений, в том числе хронического болевого синдрома и аритмией (р < 0,05), гипертензия связаны с риском развития соматогенных психических расстройств. По «розе качества жизни» больных, получающих лечение гемодиализом, видно, что наиболее благополучные сферы это «жизненные цели», «страхи и опасения», «чувство вины» (см. рисунок 5). Наименее значимы отношения с друзьями и знакомыми, сотрудниками и подчиненными. Таблица 3 ^ (по результатам методики Кеттела; М  m)
Согласно субъективным социальным критериям качества жизни, 76 % больных дают положительную оценку таких социальных сфер, как досуг, семья, секс. Общение является источником конфликта лишь для 14 % больных, лечащихся гемодиализом. Таким образом, большинство больных, находящихся на лечении гемодиализом, высказывают удовлетворенность своим социальным положением. Эти данные соответствуют объективным критериям качества жизни больных при лечении гемодиализом, отражающим их социальную адаптацию. Показатель социальной адаптации экспериментально-психологической методики Розенцвейга не отличается от такового у здоровых (63,6 балла при норме 64,3 балла). Рисунок 5 «Роза качества жизни»  Удовлетворенность взаимоотношениями: 1 – с матерью; 2 – с отцом; 3 – в семье; 4 – с лицами противоположного пола; 5- удовлетворенность сексом; 6 – отношениями с друзьями; 7 – с сотрудниками; 8 – с вышестоящими лицами; 9 – с подчиненными; 10 – удовлетворенность собой; 11 – прошлым; 12 – будущим; 13 – жизненные цели; 14 – страхи и опасения; 15 – чувство вины. Итак, большинство субъективных критериев качества жизни имеет положительную оценку у больных на гемодиализе. Субъективное качество жизни снижается главным образом за счет неудовлетворенности самочувствием и физической активностью. Психологическая коррекция может способствовать улучшению объективного качества жизни. При лечении гемодиализом этот показатель несколько ниже у больных молодого возраста, с повышенной тревожностью и низким уровнем образования. При анализе качества жизни следует учитывать возможность расхождения субъективных и объективных показателей. Больные на гемодиализе дают неадекватную оценку своему психическому статусу и имеют завышенные ожидания в отношении своего соматического состояния. Несмотря на значительную частоту психических расстройств, нарушение в эмоциональной сфере, патологическое развитие личности на фоне болезни и лечения гемодиализом, самооценка выше, чем у больных со стенокардией и пароксизмальной тахикардией. По объективным данным большинство исследователей рассматривают гемодиализ как более успешный метод лечения ХПН. В тоже время, есть данные, что субъективное качество жизни выше при лечении перитониальным диализом. R.Gokal (55) считает, что тип диализа мало отражается на качестве их жизни, однако, отмечая при этом, что субъективное качество жизни выше у больных, получающих перитониальный диализ. T.Wand (39) и соавторы не обнаружили отличий по показателю качества жизни у больных, находящихся на лечении гемодиализом и перитониальным диализом. E.Fox (40) и соавторы отметили более низкий уровень качества жизни у больных на централизованном гемодиализе по сравнению с амбулаторным перитониальным диализом и домашним гемодиализом, J. De Groot (55) и соавторы не выявили существенных различий качества жизни при различных видах диализа, хотя субъективные и объективные критерии качества жизни были несколько выше на перитониальном диализе. Больным предлагалось сделать выбор между этими типами лечения. Основанием для предпочтения перитониального диализа явились: большее свободное время (21 %), большая свобода, независимость (67 %), лучшее самочувствие (44 %), меньшая тревога (5 %); для гемодиализа: большее свободное время (53 %), лучшее самочувствие (39 %), меньшая тревога (13 %), отсутствие перитониального катетера и меньшая частота осложнений (19%). 52 % больных на гемодиализе и 39 % больных на перитониальном диализе считали, что они «вовлечены в лечение» в меньшей степени, чем при другом методе терапии. Предпочтение, которое больные отдают перитониальному диализу, обусловлено, преимущественно, ощущением большей свободы по сравнению с гемодиализом (67 %) больных. Сравнительный анализ качества жизни на гемодиализе и перитониальном диализе показал, что согласно шкале Karnofsky, не было обнаружено различий по функциональному статусу между группами, тяжесть состояния была больше при гемодиализе. Несмотря на более тяжелое соматическое состояние, нарушения функционирования на гемодиализе не были значительнее по сравнению перитониальным диализом. Психическая адаптация на гемодиализе была лучше, это объясняется больше психологической и социальной изоляцией больных на перитониальном диализе, в том числе меньшей поддержкой со стороны мед. персонала. При сравнительном анализе установлено, что больные, получающие лечение гемодиализом и перитониальным диализом, различаются по своему состоянию (табл. 4). Можно отметить тенденцию и большей выраженности депрессии при лечении гемодиализом и тревоги – на перитониальном диализе. Выявляется меньшая выраженность проекции, сопряженной с агрессией, переносом на окружающих субъективно неприемлемых мыслей, чувств и гиперкомпенсации, связанной с чрезмерной активностью в доступных сферах деятельности, при лечении перитониальным диализом. Независимо от вида активной терапии хронической почечной недостаточности, пациенты достоверно отличаются от здоровой популяции в худшую сторону по всем характеристикам качества жизни. Однако, несмотря на то, что, на первый взгляд, перитониальный диализ может обеспечить пациенту большую психологическую свободу, субъективная составляющая качества жизни по ряду показателей лучше при лечении гемодиализом. При лечении перитониальным диализом, так же как и при лечении гемодиализом, депрессия может явиться причиной снижения физической и социальной активности больных вследствие ангедонии. Таблица 4 ^ получающих лечение перитониальным диализом и гемодиализом
Полученные данные свидетельствуют в пользу высказанного нами ранее предположения об эффективности для пациентов гемодиализа психологической защиты в виде вытеснения и неадекватности регрессии. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям