Дипломная работа
|
|
Скачать 0.83 Mb.
|
|
^ после аллотрансплантации почки. На примере больных с терминальной хронической почечной недостаточностью после успешной трансплантации почки показаны взаимосвязи между личностно-поведенческими, социальными и клиническими характеристиками, которые могут быть положены в основу создания индивидуализированных реабилитационных программ для этих пациентов. На примере 29 больных (13 мужчин и 16 женщин), перенесших аллотрансплантацию почки в связи с хронической почечной недостаточностью, исследовались психосоматические соотношения в условиях психотравмирующей ситуации, обусловленной витальной угрозой. Больные в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст составил 37,1 + 12,6 года) имели среднее специальное или высшее образование. В большинстве случаев имела место микросоциальная адаптация: только 4 больных считали себя одинокими, остальные указали на наличие семьи. В тоже время, треть больных, преимущественно женщины, были бездетны (1 мужчина в возрасте около 20 лет), вследствие основного заболевания. Длительность хронического заболевания почек – от 1 года до 37 лет. Все больные получали перед трансплантацией лечение методом перманентного гемодиализа в различных центрах Лос-Анджелеса, в сроки от 1 года до 5 лет (в среднем 2,4 + 1,1 года). У трех пациентов в анамнезе была трансплантация почки с последующим отторжением трансплантата. Продолжительность функционирования трансплантата на момент обследования – от 1 месяца до 10 лет (в среднем 3,6 + 1,2 года). В обследовании использованы клинико-катамнестические и социально-демографические данные в сочетании с рядом экспериментально-психологических методик, в том числе методика Спилберга для определения уровня тревожности, опросник Хайма для изучения ведущих типов копинг-поведения как способов преодоления фрустирующей и угрожающей ситуации по трем типам функционирования: когнитивной, поведенческой и эмоциональной. Структура психологической защиты определялась с помощью опросника «Индекс жизненного стиля». Для изучения поведенческих тенденций в структуре личности использовался «Hand-test». Ответы испытуемых делятся на две основные категории: межличностные (описывают характер взаимодействия с другими людьми и делятся на следующие виды – «агрессия», «директивность», «аффектация», «коммуникация», «зависимость», «эксгибиционизм») и средовые (характеризуют отношение к миру в целом – «активность», «пассивность»). Выделяют еще две крупные оценочные категории – «Плохая приспособляемость» (суммарная оценка параметров – «напряженность»; «увечность», «страх») и «Уход» (суммарная оценка параметров – «описание», «галлюцинации и «отказ»). Эти две категории являются составляющими фактора «Патология». Полученные данные отработаны с применением методов статического анализа, в том числе метода линейных корреляций. Психическое состояние больных, перенесших аллотрансплантацию почки, характеризуется наличием тревожных расстройств (в 30 % случаев выраженность тревоги превышала средний уровень). Показатели личностной тревожности повышены у 52 % пациентов. У 30,8 % больных, перенесших аллотрансплантацию почки, отмечаются депрессивные расстройства. Повышенная тревожность, как устойчивая личностная характеристика, в большей степени свойственна пациентам женского пола (р < 0,01). Чем старше пациенты, тем сильнее потребность в общении, выше коммуникативность (р < 0,05). Больные женского пола, по сравнению с мужчинами, чаще используют механизм психологической защиты «реактивные образования» (р < 0,0001), который нивелируется с возрастом (р < 0Б01) у больных обоего пола, и механизм совладения «активное избегание» (р < 0,05). Бездетным пациентам в большей степени свойственен эффективный когнитивный копинг-механизм – «установка собственной ценности», связанный с высокой оценкой возможностей в решении проблемы, повышением самооценки (р < 0,05). Больные имеющие детей, отличаются тенденцией к конструктивному когнитивному копингу «сохранение самообладания», т.е. более высокому самоконтролю (р < 0,05). Наряду с этим, при наличии семьи больным в большей степени свойственно стремление к «отступлению», к изоляции от активных интерперсональных контактов, что принято рассматривать как неэффективное копинг-поведение (р < 0,05). Результаты, полученные при помощи «Hand-test», так же свидетельствуют о том, что больные имеющие семью, более замкнуты, имеют более узкий круг социальных связей (связь с параметром «коммуникация», р < 0,005), склонны отказываться от значимых жизненных ролей, заменяя активную деятельность раздумыванием, воображением, переживаниями («уход», «описание»; р < 0,01). Чем выше уровень образования, тем в меньшей степени больные склонны к «сотрудничеству» со значимыми лицами в решении проблем (р < 0,01). «Диссимиляция», сопряженная с обесцениванием трудностей, и «подавлением эмоций» (неадаптивные копинг-стратегии когнитивной и эмоциональной сфер) характерны для больных, у которых срок лечения методом перманентного гемодиализа до аллотрансплантации меньше (р < 0,05). По мере увеличения срока лечением методом гемодиализа усиливается психологическая «зависимость», потребность в помощи и поддержке со стороны других людей (р < 0,05), с чем сопряжено уменьшение вероятности открытого агрессивного поведения. Больные с меньшим сроком жизни с трансплантатом, в большей степени склонные прибегать к такому незрелому механизму психологической защиты как «замещение» (р < 0,05), при котором происходит разрядка подавляемых чувств на менее опасные или более доступные объекты, чем тот, который вызвал эти эмоции. Неадаптивный поведенческий механизм «активное избегание» и относительно адаптивный эмоциональный механизм «придача смысла» нивелируются по мере увеличения продолжительности жизни с трансплантатом (р < 0,01; 0,001 и 0,05). ^ Тема дипломной работы представляет собой цикл записанных психотерапевтических бесед, которые были проведены с пятью пациентками, перенесшими хирургическую операцию по поводу аллотрансплантации донорской почки. Дипломная работа представляет собой отчет о послеоперационном психологическом и психомоторном поведении пациенток в обществе. Проводилась психологическая и социальная работа: давалось довольно объемное описание различных используемых средств, в том числе выводы, а в некоторых примерах – сами диалоги или фрагменты бесед. Мы предлагаем вариант, который позволит охватить этот материал терапевтической беседы консультанта и высказывания пациентов. Научный прогресс в консультировании возможен тогда, когда возможно иметь адекватный анализ адекватных данных. Краткий обзор неполновесен с научной точки зрения не только из-за их сжатости и ограниченности, но и вследствие того, что этот анализ психологического состояния пациенток выбирается для подтверждения определенной точки зрения. Ни один случай конкретных пациенток не может быть назван типичным по всем параметрам. Наши пациентки взрослые люди. У них имеются проблемы психологического и невротического характера. Это пациенты со своими специфическими трудностями, с которыми нам хотелось бы поделиться, т.к. подобные случаи, конечно, встречаются не у всех людей, но проблема эта существует. Случай, к описанию которого нам предстоит перейти, является примером консультирования и психотерапии одного заболевания пяти пациенток. Этот случай может, без сомнения, быть представлен как «типичный» в своем понимании, и это не требует дополнительных извинений. Все беседы, которые мы проводили, записывались на фонограмму. Они практически не редактировались, кроме тех мест, где было необходимо уничтожить или изменить информацию, связанную с конкретными подробностями жизни этих пациентов. К счастью эти пациенты были готовы выражать свои мысли в обобщенном виде, и поэтому объем редактирования оказался минимальным. Существует несколько способов конструктивного использования этого материала. Во-первых, его можно воспринимать в качестве примера терапевтических бесед, просто чтобы проследить движение к прогрессу, который имеет место к концу лечения. Второй способ использования этого материала – рассматривать его как исследовательскую базу. Изменение стиля реакций консультанта и пациента по мере достижения определенного прогресса, изменение представления о самом себе у пациента, характер высказываний консультанта, который обычно связан с определенным тоном высказываний пациентом, - все это может вполне заинтересовать. Для человека, который имеет серьезный профессиональный интерес к консультированию, подобная работа с материалом принесет максимальную пользу. Без лишних вступлений позвольте представить пятерых пациенток, молодых женщин. Первая пациентка С., возраст – 24 года, вторая пациентка Л., 32-х лет, третья – К, 28-и лет, четвертая – В, возраст – 34 года, пятая пациентка М, ее возраст – 36 лет. Каждая в свое время пыталась получить консультацию у специалиста, но т.к. их психологическое состояние мешало это сделать, мы предложили свой небольшой опыт в этой области. Они попросили помочь решить проблемы, которые, по их словам, засели в них слишком глубоко, и сразу приступили к их изложению. В процессе обсуждения организационных моментов, касающихся предстоящей совместной работы, возникли определенные трудности, но, в конце концов, договоренность была достигнута. Хочу добавить, что наши пациентки оказались в высшей степени умными, выраженного невротического склада и довольно немногословными. С традиционной точки зрения считаем что наши пациентки, из тех людей, которые с трудом поддаются лечению. ^ В этой части мы объясняем в чем же основная причина страхов, сомато-психологических и психосоматических соотношений у наших пациенток. Так же в этой части мы покажем непосредственно практическую работу с пациентами, их переживания, страх быть непонятыми психологом. Рассмотрим психологическое состояние пациенток до трансплантации почки. У каждой пациентки до трансплантации почки была проведена операция по имплантации (вживлению) перитониального катетера. Как мы уже упоминали раньше, в этом случае присутствует страх. Форма проявления страха зависит от особенности личности, он может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбужденность или, наоборот, внутреннее оцепенение. Страхи наших пациенток могут возникать по следам глубоких эмоциональных конфликтов, тех психологических или других патологических процессов, которые и составляют их основу. Так же мы обратили внимание и на те воздействия, которые оказывают влияние на состояние личности пациентов, на его мышление. При хронической почечной недостаточности депрессивная симптоматика осложняется реакцией на лечебную практику гемодиализа, усиливаются тревожность и беспокойство, связанное как с неясностью результатов лечения, так и с фрустацией (тщетное ожидание, обман) от необходимости длительного нахождения в стационаре. На одном из примеров нашей пациентки рассмотрим ее характер, темперамент, ее поведение, и ее отношение к тому, как она узнала, что ее почки не работают и ее ждет сложная операция. Больная С., 24 года, при поступлении в больницу была в тяжелом состоянии, т.к. при взятии анализов, было решено немедленно оперировать. Проведенное ей УЗИ почек показало, что в обеих почках синусовые кисты, размеры и толщина почек не соответствовали норме. ^ В первые минуты пациентка перенесла ужасный шок, она потеряла надежду на нормальную жизнь и дальнейшее нормальное существование. Хроническая почечная недостаточность ведет к серьезным физически, психическим и социальным нарушениям. Лечение хроническим гемодиализом, через который прошли эти пациентки, представляет собой уникальные условия жизнедеятельности, связанные с напряжением психической адаптации и угрозой нарушения психического и психологического здоровья. Лечение гемодиализом отличается большей частотой тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств. На основе использования многомерной личностной диагностики и на личном опыте можно показать, то диализные больные по своему психологическому профилю, прежде всего по показателям тревоги и депрессии, ближе по структуре синдромов к больным с диализами психотического уровня, чем больные с другими хроническими соматическими заболеваниями. Здесь также показано, что во время адаптации к гемодиализу у этих пациенток возникала острая энцефалопатия: головная боль, головокружение, судорожные припадки, мышечные подергивания. Это возникало в результате вымывания в процессе гемодиализа осмотически активных веществ. Больная В., 34 года, при поступлении в отделение гемодиализа была в тяжелом состоянии. Когда она узнала о серьезности своего диагноза, у нее развился эмоциональный стресс. Она представила в этот момент, что во-первых: от нее могут отвернуться самые близкие люди; во-вторых то, что жизнь закончилась, и стоит ли вообще жить. Самое главное в такие минуты поддержать больного, не дать ни на секунду усомниться, что эта операция тот единственный шаг в ее жизни, который не даст больной задуматься о смерти. Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с такими больными является ситуация перед операцией. Послеоперационные невротические жалобы появляются в тех случаях, когда данная ситуация и сама операция затрагивает глубокие эмоциональные нарушения, активируют конфликт. Теперь попытаемся раскрыть одну из главнейших тем – качество жизни, психологическое отношение к самим себе и другим людям наших пациентов, находящихся на тот момент на перитониальном диализе. Мы хотим сказать, что амбулаторный перитониальный диализ несет в себе зависимость стрессогенного влияния, вследствие множественных осложнений. Так как все пациенты это женщины разного возраста, то в этой ситуации имеет смысл разобрать каждую возрастную категорию по отдельности. В отличие от мужчин, находящихся на перитониальном диализе, в женщинах выражена тревога за будущее. Во-первых, это обеспокоенность за внешний вид, и, во-вторых, это изменение образа тела, вследствие технических особенностей диализа. На примере наших пациенток мы провели сравнительный психологический и психосоматический анализ жизни. При обсуждении с пациентами этого вопроса, они в один голос утверждали, что этот тип лечения ведет к большой психологической и социальной изоляции, и в том числе меньшей поддержкой тех людей, которые когда-то были близки. Особенности психического состояния пациентов, получающих лечение перитониальным диализом обусловлены спецификой характерных для них психотравмирующих факторов. ^ При выписке из больницы домой, у пациентки установлено значительное снижение большинства показателей качества жизни. Ухудшилось общее психологическое и психическое здоровье и влияние эмоционального фона на ролевое функционирование. ^ Резко снизилась активность, появилась быстрая утомляемость, выросла интенсивность болевого синдрома. По всем этим показателям у пациентки начал проявляться суицидный синдром. Она сознательно отказывалась от терапии, хотя причины к этому не было. К этому нужно добавить, что у пациентки началось проявление депрессивного синдрома, т.к. появилось чувство вины за свою болезнь, чувство неполноценности, ведущее к формированию ипохондрии, выраженный тревожный компонент. Так же появилось нарушение сна на фоне аффективных расстройств при лечении перитониальным диализом. Что самое ужасное в этой ситуации – у пациентки проявились такие черты, которых не было до лечения: импульсивность, безответственность, низкий самоконтроль, и самое главное, чего не могли понять близкие ей люди, это нарушение режима диализной терапии. Психологические и психосоматические расстройства у наших пациенток при лечении перитониальным диализом возникают под влиянием как психотравмирующих, так и соматических факторов. Молодой возраст и повышенная тревожность пациенток, предрасполагают к возникновению психогенных расстройств. На примере другой пациентке Л., 32 года, мы хотим показать другую психотравмирующую ситуацию, которая развивалась постепенно после выписки из больницы. На наш взгляд эта ситуация по сравнению с пациенткой К. 28 лет, более актуальна чтобы на нее взглянуть более серьезно. У этой пациентки мы выделили также стресс-факторы, как неопределенность перспективы, возможность осложнений после каждодневной терапии перитониальным диализом, угроза жизни, утрата социального положения, ограничение желаний. Одно из самых депрессивных состояний это утрата сексуальной потенции. Не хочется заканчивать на грустной ноте, но мы думаем, что своеобразие психотравмирующей ситуации, формирующейся в условиях метода лечения перитониального диализа, находит отражение в отличительных чертах психологической защиты, что моет служить мишенью для целенаправленной психотерапии как средства улучшения психической адаптации пациенток к лечению. Лечение перитониальным диализом не может обеспечить более высокие показатели качества жизни. ^ Во втором подпункте мы частично раскрываем некоторые психологические и психосоматические расстройства наших пациенток после аллотрансплантации донорской почки. Также мы ознакомим Вас с практической частью, которая заключается в групповой психотерапии наших пациенток, и раскроем некоторые моменты моей жизни связанные с той же операцией, как у данных пациенток. Почему я решил написать про себя, хотя это не легко – потому что мне хотелось сравнить некоторые психологические отклонения в худшую или в лучшую сторону, по сравнению с нашими пациентками. То что дальше будет написано, это результат психологической работы в течение 1,5 – 2 лет. На примере наших пациенток, перенесших аллотрансплантацию почки в связи с ХПН, а также на своем примере, было проведено исследование психосоматического соотношения в условиях психотравмирующей ситуации, обусловленной витальной угрозой. Пациентки в возрасте от 24 до 34 лет имели средние специальное или высшее образование. В большинстве случаев имела место микросоциальная адаптация: только 2 пациентки считали себя одинокими (К. 28 лет; в 34 г.), остальные указали на наличие семьи (С. 24 года, Л. 32 г., М. 36 л.). В тоже время, две пациентки имели детей, остальные вследствие основного заболевания были бездетны. Продолжительность функционирования трансплантата у пациенток на момент групповой психотерапии от 1,5 до 4 лет. Прежде чем начать практическую часть групповой психотерапии, разберемся что же представляет из себя групповая психотерапия. В данном разделе мы хотим рассказать про еще один случай стрессогенного влияния перитониального диализа и состоянии после аллотрансплантации почки у пациента В. 31 года. В феврале 1999 г., после перенесенного гриппа, был госпитализирован в отделение гематологии б-цы им. Боткина, где при исследовании костного мозга данных за гематологическое заболевание не получено. При дальнейшем обследовании пациента В., он был переведен в отделение гемодиализа той же больницы. На момент незнания про перитониальный диализ больной характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, оптимистически настроенным. После того, как он узнал о методе вживления катетера, его жизнь перевернулась. В первые дни ему расхотелось жить, он перестал есть, «ушел в себя», и замкнулся. Но в силу своего характера, достойно «встретил» эту операцию. После того, как операция по вживлению перитониального катетера прошла удачно, он начал все-таки задумываться о продолжении дальнейшей жизни. После проведения первого сеанса перитониального диализа у больного развился судорожный припадок. При заключении выяснилось о токсической энцефалопатии с эписиндромом. Но и после этого он не замкнулся в себе. После выписке из больницы 27 апреля 1999 года с диагнозом: Хронический гломерулонефрит латентного течения; хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Анемия. Артериальная гипертония. Постоянный амбулаторный перитониальный диализ 4 раза в день, токсическая энцефалопатия с эписиндромом; он поступил на первый курс института на факультет психологии. В отличие от больных, прошедших вместе с ним этот путь в больнице, бросивших учебу, работу, замкнувшихся на перитониальном диализе и своем подавленном состоянии, пациент В. во время диализа и до трансплантации почки не пропустил ни одного занятия по неуважительной причине. Это характеризует его как психологически и физически сильного человека. В начале июня 2000 года больному В. в срочном порядке была произведена аллотрансплантация донорской почки. Хирургическая операция прошла удачно и донорский орган «заработал» прямо на хирургическом столе. Психологическое состояние нашего пациента изменилось. У него появилось опасение возможных послеоперационных осложнений, результативности операции, которые однако не носили стойкого характера и рационализировались пациентом без использования транквилизирующих средств. В постоперационном периоде соматическое состояние нашего пациента соответствовало тяжести проведенной операции. Через несколько часов, в сознании пациента возникла мысль: «Я наверное изменился, я стал другим». В некоторые моменты он был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. После выписки из больницы пациент продолжил учебу в Вузе и на данный момент заканчивает его. P.S. Сейчас трансплантат пациента В. практически не беспокоит. ^ В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков. Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Психотерапевтические подходы можно условно разделить на две группы: директивная терапия, ориентированная на проблему, и недиректированная, ориентированная на пациента. Для школ, относящихся к первому типу, характерна установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент не желает «погружаться», это трактуется как сопротивление терапии. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, пациент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько уделять психотерапии времени. Если пациент не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право говорить о том, о чем он сам желает. На сегодняшний день так и не сформулировано четкое общепринятое определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской модели психотерапии. В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия принимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Такая психотерапия используется при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благоприятными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте. Можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, изменений личности в смысле формирования каких-либо новых качеств или исчезновения уже имеющихся в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств личности, приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии психических нарушений. История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда (57), который совместно с Брейером (41) доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсий» могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд (58) указывал, что необходима «Соматическая готовность» - физический фактор, который имеет значение для «выбора органа». Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейровегетативно-эндокринных изменениях и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов. При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания, психический фактор выступает как повреждающий. Необычная импульсация, поступающая из донорского органа в ЦНС, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическими восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма. В этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Долговременная память – эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активизации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм – следов памяти. Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действиям вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обуславливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх отторжения донорской почки. При постановке психосоматического диагноза в распоряжение психотерапевта имеются две основные методики – диагностическая беседа и психологическое тестирование. Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести на осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. После аллотрансплантации донорской почки диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента. Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациентов и истории их жизни, предшествовавшей болезни. Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациенты раскрывают себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер их поведения. Психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу. Требование разработать в ходе психотерапии другие и, как кажется, лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рационализирования используется расхожей концепцией соматической медицины. Пациент должен рассматриваться как субъект, а не как объект. Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание или, наоборот, злится на пациента и находит его «несимпатичным». Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он должен свободно думать и может иметь «сумасшедшие» мысли, но действовать обязан осторожно. Психотерапевт, который может слушать, позволяет пациенту не только распространяться о своих симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях. Наша групповая психотерапевтическая беседа – метод комплексный, гармонично сочетающий в себе два принципа лечения пациентов депрессией и страхов:
Первый принцип может быть успешно осуществлен с помощью групповой гипносуггестии, второй реализуется преимущественно психотерапевтическими беседами как индивидуальными, так и коллективными. Поэтому каждое занятие с этими пациентками имеет явно очерченную структуру психотерапевтических воздействий, осуществляемых в обоих «физиологических руслах» - в русле тормозного и бодрствующего статуса мозга. Мы начинаем нашу групповую психотерапию с психотерапии в бодрствующем состоянии и заканчиваем психотерапией в тормозном состоянии. Затем мы изучаем программу психотерапевтических бесед, проводимых нами в пациентками в бодрствующем статусе, в которых мы осуществляем дидактические, разъяснительные, педагогические воздействия в начале седативного и дезантуализирующего плана, а затем активизирующего, стимулирующего и тренирующего характера. Работа с пациентками всегда начинается со знакомства и с индивидуального обследования, а в процессе групповой психотерапии проводится и индивидуальная психотерапия. Она может осуществляться в виде разъяснительных бесед в бодрствующем состоянии. Эта методика приемлема в обычных домашних условиях и не требует специального или дорогостоящего оборудования и инструментария. ^ и программа психотерапевтических бесед. Проводимый курс групповой психотерапии состоит из 27 занятий и содержит три последовательных раздела. При проведении первого раздела (занятие 1-9 – ставиться задача изменять неправильные формы отношения к болезни; при проведении второго раздела (занятия 10-17) – обсудить условия, мешающие выздоровлению, и дезактуализировать их. Третий раздел (занятия 18-27) является завершающим, в процессе которого активизируются защитные силы организма, направленные на преодоление невроза, тревоги и депрессии. Занятия 20-25 этого раздела являются факультативными. Они проводятся лишь при наличии больных неврозами навязчивых состояний. Каждое из проводимых занятий мы обязательно заканчиваем сеансом групповой гиппосуггестии. Первый раздел Первый раздел или этап, имеет целью «преодоление тех форм отношений к своей болезни, которые, обусловливая угнетение нервной системы, мешают мобилизации защитных механизмов. Групповая психотерапия является патогенетическим методом реконструкции личности и высокоэффективным способом терапии невротических состояний и отклоняющегося поведения. Занятие 1, вступительное. Приступая к курсу групповой психотерапии, мы начинали его с вводной беседы, в которой давали представление о психотерапии, его значении и возможностях. Для того, чтобы у пациенток не сложилось отрицательного отношения к пребыванию в группе, им было рассказано о возможности и необходимости терапии в коллективе. Самое трудное в первой беседе это настроить данных пациенток на серьезное и внимательное отношение к этой терапии. Несколько пациенток пытались отказаться от занятий, т.к. они считали, что это пустая трата времени, и каждый человек если захочет сам сможет справиться со своими внутренними проблемами. Не споря с ними, их попросили остаться хотя бы на первую беседу. Как уже было упомянуто в начале, беседа была начата с рассказа о том, что же собой представляет психотерапия в прошлом, в настоящем и что ее ждет в недалеком будущем. После этого рассказа, всех участников попросили рассказать что же больше всего их привлекло в нашем рассказе, а что категорически не понравилось. Самое интересное, что больше всего пациенток, по их мнению, привлекла игровая терапия, что было очень положительно для дальнейших занятий. Пациенток немного насторожил принцип индивидуального консультирования. Мы согласились со всеми выводами, все обговорили и пришли к общему решению заниматься дальше группой, т.к. на индивидуальные занятия понадобилось бы больше времени, а его у нас не было. Но что бы немного взбодрить пациенток, мы сказали, что если у нас останется немного времени, мы позанимаемся игровой терапией. В возникновении функционально-нервных заболеваний, которыми страдают данные пациентки, важнейшую патологическую роль играют нарушения тормозного и возбудительного процессов. Начав вступительное занятие в бодрствующем статусе коры головного мозга, и имея в виду, что в процессе лечения мы будем использовать и суггестивные методики. Беседа заканчивается обещанием углубленнее и детальнее разъяснить явления внушения, что создает установку на внимание и интерес к последующим занятиям. В конце занятия был сделан вывод:
Занятие 2, показывающее, как и почему, используя психические воздействия, в частности внушение, можно повлиять на функции организма. Второе занятие мы начали продолжением разговора о лечебных свойствах внушения. Занятие 3, значение индивидуально-гигиенического режима в лечении психологического состояния организма. На этом занятии пациенткам рассказали о положительном влиянии режима на течение психологических и психосоматических процессов в организме, было подчеркнуто значение терапии неврозов. Было рассказано, что же такое невроз, который развился у них вследствие биологических факторов (длительное соматическое заболевание), социально-психологических факторов (неблагоприятные семейные обстоятельства). Пациенткам разъяснили, что невроз характеризуется расстройством стереотипа и для них желательно обязательное соблюдение режима приема пищи, отхода ко сну, пробуждения, им также были рекомендованы водные процедуры, утренняя, а возможно и вечерняя, гимнастика. Переходя на более глубокое разъяснение влияния этого режима, мы рассказали, что действенную помощь в ритмизации работы нервной системы, обеспечивает регулярный отход ко сну и пробуждение в одно и тоже время. Так же одна из главных рекомендаций, это влажные и прохладные обтирания, содействующие понижению раздражительности, что часто проявляется у данных пациенток. Проведение утренней гимнастики непосредственно после пробуждения с мысленным или даже словесным сопровождением ее элементарными самовнушениями по И.З.Вельвоскому, способствует повышению тонуса нервной системы. Пациенткам было дано задание повторить то, что было сказано в этой беседе, т.е попытаться как-нибудь собрать свою раздробленную жизнь в режим. Это было мотивированно тем, что, что соблюдение элементарных гигиенических советов психологически нацеливает их на тщательное выполнение лечебного режима, мобилизует на активную борьбу с болезненными проявлениями неврозов и на тренировку функциональных защитных механизмов. На занятии пациентки были сосредоточены, и очень внимательно слушали, поэтому после проведения занятия смогли задать вопросы и высказаться. Занятия 4 и 5, разъясняющие виды отношения к болезни и их значение. В этих занятиях мы сделали основной упор на то, чтобы пациентки лучше усвоили узловые моменты курсового лечения. На этих занятиях мы выделили несколько отношений к болезни: ипохондрическое, депрессивное и тревожно-мнительное. В наших наблюдениях чаще встречается тревожно-мнительная и паническая форма. На этих занятиях мы рассматривали тревожно-мнительные и панические отношения к болезни, противопоставляя эти формы спокойно-выжидательному отношению к болезни. Тренировка такого отношения составляет важную часть этих и последующих занятий по самовнушению. Занятие 6, разъясняющее суть самовнушения и психического самовоздействия как мощных вспомогательных лечебных методов. В этой беседе мы выполнили обещание, данное в предыдущих занятиях о том, что пациентки будут обучены методам изменения неправильного отношения к своей болезни. После осведомления о положительной роли самовнушения для выздоровления осуществляется более глубокое разъяснение его сущности, и следующих ступенях реализации самовнушения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям