Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора 14. 00. 41 трансплантология и искусственные органы
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
^ Подготовка реципиента к трансплантации во многом соответствовала подготовке к плановому хирургическому вмешательству. В 61 (24,4%) наблюдении за 3-5 дней до трансплантации реципиентам превентивно назначалась иммуносупрессивная терапия. В случаях, когда реципиент уже получал лечение ЗПТ, накануне трансплантации проводили сеанс гемодиализа. Во время операции для обеспечения максимально быстрого восстановления функции трансплантата поддерживали уровень центрального венозного давления в пределах 6-8 мм рт.ст. Для инфузионной терапии использовали 5% раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, раствор альбумина. При необходимости для стимуляции диуреза применяли фуросемид (до 200 мг в сутки). Антибактериальную терапию назначали во время операции и продолжали при неосложненном течении 7-10 суток. При возможности перорального приема лекарственных препаратов, через 12 часов начинали иммуносупрессивную терапию. Отсроченную функцию трансплантата констатировали в случаях олигоанурии в ближайшем послеоперационном периоде и потребности в проведении гемодиализа в течение первой недели после трансплантации. При отсутствии восстановления функции трансплантата за весь период наблюдения, диагностировался первично-нефункционирующий трансплантат. Динамическая оценка состояния пациента и функции трансплантата осуществлялась на основе клинических наблюдений, лабораторных данных, а также оценки адекватности иммуносупрессии. В общеклиническом наблюдении особое внимание уделялось диагностике острого отторжения пересаженной почки. Данный диагноз подтверждался дуплексным сканированием трансплантата, ДАП и пункционной биопсией. При немедленной функции пересаженной почки биопсия проводилась в случае возникновения дисфункции трансплантата. При отсроченной функции для дифференциации таких осложнений, как ишемические/реперфузионные повреждения, сверхострое отторжение, острое отторжение, нефротоксичность и интерстициальный нефрит биопсию проводили на 3-4 сутки после операции. Пункционная биопсия трансплантированной почки позволяла определить тип острого отторжения и выбрать оптимальную тактику лечения. Для диагностики патологии трансплантата использовали критерии Banff-классификации (1997). Во всех случаях наличия CMV-позитивного донора проводилась профилактическая противовирусная терапия ганцикловиром или валганцикловиром. Дозировка последнего рассчитывалась на основании клиренса креатинина. ^ Всем реципиентам интраоперационно перед реваскуляризацией трансплантата внутривенно вводилось 500-750 мг метилпреднизолона, детям с массой тела до 30 кг – 250 мг. После операции Сандиммун вводился внутривенно в виде постоянной инфузии в дозировке 2 мг/кг/сут. После 12-24 часов при возможности перорального приема препаратов назначалась трехкомпонентная иммуносупрессия, включающая циклоспорин А (Сандиммун Неорал), кортикостероиды, азатиоприн или препараты микофеноловой кислоты (Селлсепт, Майфортик). Стартовая доза циклоспорина А составила 8-10 мг/кг/сут. В послеоперационном периоде с целью коррекции дозы проводили мониторинг концентрации циклоспорина А. Целевые концентрации циклоспорина А через 12 ч после последнего приема препарата находились в пределах 150-200 нг/мл. Начальная доза преднизолона соответствовала 0,5 мг/кг/сут и снижалась до 20 мг/сут к концу первого месяца, до 15 мг/сут к концу третьего месяца и до 5-10 мг/сут к 6-12 мес. Стартовая доза азатиоприна составляла 2 мг/кг/сут, селлсепта – 2 г/сут, майфортика – 1440 мг/сут. В 107-ми (42,8%) наблюдениях реципиенты получили четырехкомпонентную иммуносупрессивную терапию. Четвертый компонент был представлен из поликлональных антител (АТG или АТGАМ) или моноклональных анти-CD-25 антител (Зенапакс, Симулект) на этапе индукции (таблица 5). Таблица 5 ^
Показаниями к назначению четвертого компонента являлись: уровень предсуществующих антител >15%, исторический положительный cross-match с другими донорами, повторная трансплантация, детский возраст реципиента, совпадение менее чем по одному гаплотипу HLA, пожилой возраст донора. При возникновении реакции отторжения проводили пульс-терапию метилпреднизолоном, при сосудистом отторжении назначали терапию поликлональными антителами в течение 10-14 суток. АТG применяли в дозировке 3-5 мг/кг/сут, ОКТ-3 в дозе 5-2,5 мг, в ряде случаев проводили сеансы плазмафереза. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с формированием базы данных и использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и SPSS. Статистические данные соответствуют показателям на ноябрь 2008 года. ^ Результаты отбора и обследования доноров. До 2003 г. все родственные трансплантации проводились исключительно при соблюдении принципа идентичности группы крови донора и реципиента. Позднее операции выполнялись при соблюдении правила групповой совместимости, и к концу исследования количество таких операций составило 29 (11,6% от общего числа, таблица 6). Таблица 6. ^
За период осуществления программы по родственной трансплантации почки было признано непригодными для изъятия почки 99 (28,4%) доноров из 349 обследованных. Эта группа включала в себя 47 (47,5%) мужчин и 52 (52,5%) женщины. Отметим, что 8 из общего числа отказов состоялись не по медицинским, а по социальным и правовым причинам. Существенную долю в перечне выявленных у доноров заболеваний, послуживших поводом к исключению из программы, занимали заболевания мочевыводящей системы. Наличие хронического пиелонефрита (9,9%) всегда считалось критерием исключения, связанным с высоким риском для донора и реципиента в связи с возможностью дальнейшего прогрессирования заболевания. Мочекаменная болезнь с множественными конкрементами выявлена у 9 пациентов (9,9%), гидронефроз и поликистоз были обнаружены в 4,4% и 2,2% наблюдений, соответственно. Наиболее частыми, а в ряде случаев впервые выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы оказались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь нижних конечностей. Донорам, имеющим показатели артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. на фоне приема более одного гипотензивного препарата было отказано в операции. У исключенных 11 потенциальных доноров с варикозной болезнью нижних конечностей проходимость глубоких вен была нарушена, из них у 3-х пациентов имелись выраженные трофические расстройства. Лица с ожирением III ст. (11,0%) исключались из программы в связи с риском развития таких послеоперационных осложнений, как пневмонии, тромбоэмболии и инфицирование раны, а также трудностями оперативного доступа. В 5,5% (5 обследованных доноров) случаев был диагностирован вирусный гепатит (у 3-х (3,3%) гепатит С, у 2-х обследованных - гепатит В (2,2%)). Медицинские противопоказания к донорству, установленные при обследовании, отражены в таблице 7. Следует отметить, что неоднократно у обследуемых выявлялись сразу несколько исключающих донорство патологий. Таблица 7 ^
Ряд патологических изменений со стороны показателей здоровья потенциального донора относили к относительным противопоказаниям к прижизненному донорству (таблица 8). Проведение соответствующей консервативной терапии, а также оперативных вмешательств на этапе подготовки донора к операции позволило в значительной степени увеличить количество выполненных трансплантаций. С 2006 г. в протокол обследования мужчин старше 45 лет и женщин старше 50 лет введено обязательное проведение коронарографии, всего проведено 28 исследований. Несмотря на строгий подход к выявлению противопоказаний к проведению нефрэктомии со стороны сердечно-сосудистой системы, в ряде случаев нами были сделаны исключения. Особого внимания заслуживают наблюдения выявленного изолированного поражения коронарных артерий и дальнейшее проведение их ангиопластики со стентированием (5 доноров), а в одном случае аортокоронарного шунтирования. Таблица 8 ^
Тактика, предпринятая при выявлении заболеваний у доноров, не расцененных как противопоказания к нефрэктомии, представлены в таблице 9. Таблица 9 ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям