Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора 14. 00. 41 трансплантология и искусственные органы
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
В результате проведенной работы по селекции доноров был выработан алгоритм обследования и подготовке потенциального донора, предполагающий активный подход к коррекции выявленных относительных противопоказаний к нефрэктомии (рисунок 3).  Рисунок 3. Алгоритм обследования и подготовки потенциального донора почки. ^ Селективная катетеризация почечных артерий при выполнении АГ, увеличение периода проводимого исследования с целью детекции венозной фазы в ряде случаев позволяло выполнить поставленную задачу. Однако двухмерность получаемых изображений не всегда давало возможность правильно их интерпретировать. Выполнение 160 АГ связано прежде всего с недоступностью проведения современных компьютерных исследований на ранних стадиях накопления материала. К основным недостаткам АГ следует отнести инвазивность, а также необходимость длительного проведения исследования с целью получения изображения почечных вен. При наличии дополнительных артерий выполняли их селективную артериографию для определения объема кровоснабжаемой паренхимы. С момента внедрения МРТ и, в большей степени СКТ, АГ стала применяться реже и выполнялась в тех случаях, когда операции проводились в региональных центрах, неоснащенных данными методами диагностики. Изучение особенностей кровоснабжения почек потенциальных доноров и, прежде всего, венозной системы, убедительно доказало неоспоримое преимущество СКТ. Владение информацией о количестве и расположении почечных вен необходимо для выполнения нефрэктомии. Повреждение поясничных вен при выполнении левосторонней нефрэктомии может стать причиной активного кровотечения, повреждение дополнительных почечных вен способно вызвать нарушения оттока крови из трансплантата. Достаточно редким вариантом анатомии почечных сосудов является ретроаортальное расположение левой почечной вены. Проведение СКТ точно указывало на наличие различных вариантов расположения почечных вен, количество и характер расположения их притоков. Полученные данные заключений СКТ во многом облегчали проведение мобилизации почечных сосудов во время нефрэктомии (рисунки 4-6).  Рисунок 4. СКТ с ангиографией. Почечные артерии отходят в типичном месте, без признаков стенозирования. Ретроаортальное расположение левой почечной вены, впадающей в левую общую подвздошную вену.      а) б) Рисунок 5. СКТ с ангиографией. а) поясничная вена, впадающая в левую почечную вену; б) 2 поясничные вены, впадающие в левую почечную вену   Рисунок 6. СКТ с ангиографией. Наличие 3-х почечных вен правой почки при задней проекции (показаны стрелками). Возможность получения трехмерных изображений и точность получаемых результатов при выполнении СКТ позволила отдать предпочтение данному методу. От выполнения урографии практически удалось отказаться. Это связано с возможностью изучения экскреторной фазы выведения контраста при выполнении АГ, МРТ и СКТ. Однако, при проведении предварительного обследования донора в учреждениях, не оснащенных современными лучевыми методами диагностики, внутривенная урография остается неотъемлемой частью протокола. Ретроспективный анализ продемонстрировал соответствие подавляющего большинства заключений всех методов проведенных обследований интраоперационной картине при выполнении нефрэктомии, но в наибольшей степени это следует отнести к данным СКТ. Применение СКТ в комплексе с другими неинвазивными методами (ультразвуковыми, радиоизотопными) повысило точность диагностики и позволило сократить количество инвазивных вмешательств. Ни в одном наблюдении наличие множественных сосудов почки не стало причиной отказа в операции. После проведения обследования потенциального донора и признания его пригодности, решали вопрос выбора стороны нефрэктомии. Учитывая длину почечной вены, во многом обеспечивающим удобство проведения изъятия почки и собственно трансплантации, предпочтение отдавали левой почке. Однако основным принципом считали, что донору должна быть оставлена «лучшая» в функциональном плане почка. Это обеспечивалось результатами ДАП, полученными данными за наличие односторонней фибромускулярной дисплазии почечной артерии, солитарных кист, удвоения ЧЛС, выраженного нефроптоза и др. Обнаружение односторонней фибромускулярной дисплазии в 4-х наблюдениях, изолированного стеноза в устье одной из почечных артерий при обследовании трех доноров, явилось определяющим фактором для выбора стороны нефрэктомии. При наличии стенозов, во время операции артерия пересекалась дистальнее зоны сужения. ^ П   ри первых 63-х родственных трансплантациях почки, выполненных в период с января 1999 по март 2003 года, нефрэктомию у донора выполняли через люмботомический доступ по Федорову. В ряде случаев требовалось выполнение резекции XII ребра, в двух наблюдениях имело место вскрытие плевральной полости. В последующих 187 наблюдениях (74,8%) для выполнения операции использовали передний (субкостальный) забрюшинный доступ при положении на спине с медиальным поворотом донора на 450. Разрез кожи проводили на 2 см ниже реберной дуги, продолжая до конца XII ребра. При нефроптозе разрез выполняли практически поперечно на уровне пупка (рисунок 7).  а) б) Рисунок 7. а) положение донора на столе для осуществления нефрэктомии через передний доступ, б) намечена линия кожного разреза. Послойно рассекали косые мышцы живота, а также влагалище прямой мышцы живота, при этом никогда не пересекали мышечный массив поясничной области. С целью предотвращения вскрытия брюшной полости фасцию поперечной мышцы живота рассекали в латеральной части раны, обеспечивая доступ в забрюшинное пространство. Преимущества данного доступа состоят в оптимальном обеспечении подхода к воротам почки, что особенно важно при множественном кровоснабжении органа. После широкого вскрытия фасции Герота почку выделяли из собственной жировой капсулы. После мобилизации верхнего полюса почка смещалась книзу, что делало возможным выделение почечной ножки. При мобилизации мочеточника старались выделить его с окружающей жировой тканью, содержащей питающие сосуды. Мобилизацию сосудов начинали с выделения почечной вены от ее передней стенки. Надпочечниковые, гонадные и мелкие поясничные вены, впадающие в почечную вену, выделяли, перевязывали и пересекали. После выделения почечной вены до ее впадения в нижнюю полую вену, почку отводили кпереди, обеспечивая тем самым доступ к артерии. При левосторонней нефрэктомии артерию мобилизовали на всем протяжении до аорты, при правостороннем доступе артерию, не имеющею раннего экстраренального деления выделяли до уровня проекции нижней полой вены. Выделенный мочеточник перевязывали на уровне подвздошных сосудов и пересекали. Зажим на почечную артерию накладывали таким образом, чтобы оставить культю сосуда, достаточную для лигирования и прошивания. При правосторонней нефрэктомии зажим накладывали с боковым отжатием нижней полой вены. Культи почечных сосудов прошивали монофиламентной полипропиленовой нитью 3/0 и перевязывали. После извлечения почки на завершающем этапе проводили инспекцию операционной раны, уделяя особое внимание культям почечных сосудов, а также зоне надпочечника.      а) б)  в) Рисунок 8. Применение ранорасширителей при выполнении нефрэктомии у донора. а) ассистора «Iron Intern»; б) ранорасширитель Сигала; в) ранорасширитель Omni-Flex VO550. Отказ от выполнения люмботомии позволил снизить проявления послеоперационного болевого синдрома, что нашло отражение в уменьшении потребности анальгетиков. Целесообразным является использование ранорасширителей различных конструкций, обеспечивающих максимальную экспозицию операционного доступа, а также позволяющих сократить число участников и время проведения операции. В ряде наших наблюдений применяли операционный ассистор «Iron Intern» фирмы «Automated Medical Products», США, ранорасширители «Omni-Flex VO550», производства «Omni-Tract Surgical», США, типа Сигала, или реечной конструкции (рисунок 8). После нефрэктомии, изъятую почку немедленно помещали в лоток с ледяной крошкой на отдельном столике, артерию канюлировали и производили перфузию охлажденным до 40 раствором Custodiol (HTK) производства Dr. Franz KÖhler Chemie GmbH, Германия, в объеме 1000 мл с добавлением в последний 5000 ЕД раствора гепарина. При наличии дополнительных почечных артерий проводили их отдельную канюляцию и перфузию. ^ В большинстве случаев трансплантацию почки выполняли по стандартной методике с применением принципа контрлатеральности органа. При выделении подвздошных сосудов, особое внимание уделяли тщательному лигированию сопровождающих лимфатических коллекторов с целью предотвращения формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде. 215 трансплантатов (86%) имели одну почечную артерию. В 193 из 215 наблюдений (89,7%) наличия одной почечной артерии выполнялся анастомоз по типу «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией реципиента. Преимуществами использования данной артерии являются удобство формирования анастомоза, возможность оптимального расположения трансплантата в забрюшинном пространстве, а также минимальная лимфодиссекция и, соответственно, риск формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде. В 22-х случаях наличия одной почечной артерии использовали наружную или общую подвздошные артерии. При множественном кровоснабжении почки выбор подвздошных сосудов реципиента в значительной степени зависел от соответствия диаметров артерий и удобства выполнения шва. Варианты сосудистых анастомозов, применявшиеся при выполнении 250 трансплантаций почки, представлены в таблице 10 и на рисунках 9-11. Таблица 10 ^
   а) б) в) Рисунок 9. Наличие одной почечной артерии. Артериальный анастомоз выполнен с: а) внутренней подвздошной артерией, б) наружной подвздошной артерией, в) общей подвздошной артерией.    а) б) в) Рисунок 10. Наличие двух почечных артерий. Артериальные анастомозы выполнены с: а) внутренней и наружной подвздошной артерией, б) внутренней подвздошной и нижней надчревной артерией, в) общей и наружной подвздошной артерией.   Рисунок 11. Наличие трех почечных артерий. Выполнен анастомоз между двумя почечными артериями (а), для формирования двух артериальных анастомозов использована бифуркация внутренней подвздошной артерии (показано стрелками). При выполнении 247 операций почечная вена анастомозировалась с наружной подвздошной веной. В 3-х случаях трансплантаций у детей использовали нижнюю полую вену. 5 почечных трансплантатов (2%) имели удвоение ЧЛС и один из вариантов удвоения мочеточников. В двух случаях у доноров был обнаружен двусторонний ureter fissus, – экстраренальное слияние двух мочеточников в один. Три почки имели ureter duplex – полное удвоение ЧЛС и наличие двух мочеточников, имеющих отдельные устья в мочевом пузыре (рисунок 12).  Рисунок 12. СКТ донора почки. Наличие ureter duplex слева. После начала реперфузии трансплантата были сформированы 2 отдельных уретероцистоанастомоза. Таким образом, мы имеем определенный опыт использования для родственной трансплантации почек, имеющих различные аномалии развития (полное или частичное удвоение ЧЛС), а также пограничные нарушения уродинамики. Их использование допустимо с соблюдением принципа «no nocere» - донору должна быть оставлена более пригодная в функциональном плане почка. Наиболее точно это может быть определено результатами ДАП. Критерием, позволяющим использовать почку для родственной трансплантации, мы считаем уровень относительного вклада в секреторную функцию не менее 40%. При проведении 17 трансплантаций (6,8%) выполнялась симультанная нефрэктомия. К техническим особенностям данной операции следует отнести расширение операционной раны путем продления параректального разреза до реберной дуги. Анализируя выполненные операции, следует сделать акцент на необходимости применения прецизионной техники при выполнении сосудистых анастомозов и готовности оперирующего хирурга к проведению различных сосудистых реконструкций в случае наличия множественных сосудов почечного трансплантата. До настоящего времени ни одному донору, имеющему вариантное кровоснабжение почек, не было отказано по этой причине. ^ Время консервации (включая время холодовой и вторичной тепловой ишемии) находилось в пределах от 40 до 315 минут и составило 127±67 мин. В 28 случаях (11,2%) время консервации почечного трансплантата не превысило одного часа, наибольшее количество наблюдений – 104 (41,6%) соответствовало срокам ишемии от одного до двух часов. Сроки консервации от 2-х до 3-х часов зафиксированы при выполнении 65 операций, от 3-х до 4-х – в 27 случаях, от 4-х до 5-ти – в 24-х, более 5 часов – в 2-х наблюдениях (рисунок 13).  Рисунок 13. Время консервации при родственной трансплантации почки Причинами отсроченной функции трансплантата являются острый канальцевый некроз (ОКН) и острое отторжение пересаженной почки. Отсутствие необходимости в проведении сеансов в течение первой недели после трансплантации, определяющее немедленную функцию трансплантата, было зафиксировано в 229 наблюдениях (91,6%). 20 трансплантатов (8,0%) демонстрировали отсроченную функцию. В семи наблюдениях отсутствие начальной функции было связано с развитием острого отторжения, в 8-ми случаях – с ОКН, пять трансплантатов демонстрировали отсроченную функцию на фоне сочетания острого отторжения и ОКН. Один трансплантат был признан первично-нефункционирующим и был удален на 27-е сутки после трансплантации на фоне некупируемого криза отторжения и развития кортикального некроза. Учитывая широкое применение пункционной биопсии для верификации состояния пересаженной почки, в 13 случаях (59%) диагноз был подтвержден морфологически.   Рисунок 14. Риск развития ОКН в зависимости от сроков консервации трансплантата (ДИ 95%). Увеличение периода холодовой ишемии оказывает непосредственное влияние на частоту развития и тяжесть ОКН пересаженной почки и, соответственно, повышает долю трансплантатов, имеющих отсроченную функцию. Возможность сокращения периода консервации почечного трансплантата обеспечивается параллельным выполнением нефрэктомии и трансплантации. Несмотря на минимальные сроки ишемии, нами была доказана ее связь с развитием ОКН (рисунок 14). Оценка отдаленных результатов показала, что трех-, пяти- и семилетняя выживаемость трансплантатов, имевших сроки консервации менее 2-х часов выше, чем у почек со сроками ишемии более 2-х часов, однако достоверных различий получено не было (p=0,34) (рисунок 15).   Рисунок 15. Выживаемость трансплантатов в зависимости от времени ишемии.   Рисунок 16. Риск развития ОКН при использовании правой почки (ДИ 95%). При проведении анализа факторов, способных повлиять на развитие ОКН, была выявлена связь между острой почечной недостаточностью трансплантата и использованием правой почки. Объяснением этого факта может служить наличие у правой почки короткой вены, способной вызвать трудности для оптимальной укладки трансплантата. Как следствие, это может вызвать нарушение внутрипочечной гемодинамики и усугубить ишемические повреждения трансплантата. При 186 операциях была использована левая почка, что составило 74,4%, правосторонняя нефрэктомия выполнялась в 64 случаях, 25,6%. Степень относительного риска развития ОКН при использовании правой почки показана на рисунке 16. Взаимосвязь различных факторов, способных повлиять на развитие ОКН, представлена в таблице 11. Таблица 11. Значения относительного риска влияния отдельных факторов на возникновение ОКН трансплантата при 95% доверительном интервале
Количество почечных артерий, неидентичность группы крови донора и реципиента не оказали влияния на частоту развития ОКН пересаженной почки. ^ В течение первых 3-х месяцев после трансплантации острое отторжение зафиксировано в 46 наблюдениях (18,4%). Большинство кризов было подтверждено морфологически (36 из 46, что составило 78,2%). Десять эпизодов острого отторжения диагностированы на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования (сокращение диуреза, повышение креатинина сыворотки, снижение кровотока и повышение периферического сопротивления при доплеровском мониторировании и др.). Анализ факторов, способных оказать влияние на развитие острого отторжения продемонстрировал его тесную связь с наличием ОКН (р=0,001; 95% ДИ) (рисунок 17), назначением индукционной терапии анти-CD25+ антителами (р=0,006) и назначением азатиоприна в составе стартовой иммуносупрессивной терапии (р=0,007).   Рисунок 17. Распределение эпизодов острого отторжения в зависимости от наличия ОКН (р=0,0001). Влияние изучаемых факторов, способных коррелировать с развитием отторжения, представлены в таблице 12. Таблица 12 ^
^ Наиболее частым хирургическим осложнением у доноров явилось формирование гематомы или серомы в подкожной жировой клетчатке – 19 случаев (7,6%) (таблица 13). В 12 наблюдениях это потребовало открытого ведения раны. Кровотечение из ложа удаленной почки, развившееся в первые часы после нефрэктомии наблюдалось у двух доноров (0,8%). В обоих случаях это послужило причиной проведения повторных оперативных вмешательств. У 9-ти доноров со сформировавшейся гематомой объемом от 100 до 500 мл проводили консервативную терапию. Невысокая частота хирургических осложнений обеспечивается тщательностью проведения гемостаза, а также выполнением общехирургических требований по уходу за послеоперационной раной. Из нехирургических осложнений наиболее часто наблюдалось развитие экссудативного плеврита с ипсилатеральной по отношению к нефрэктомии стороны. Таблица 13 ^
|
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям