Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. 14. 01. 14. стоматология (медицинские науки) 03. 02. 03. микробиология (медицинские науки)
|
|
Скачать 430.82 Kb.
|
      На правах рукописиЧувилкин Владимир Иванович Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. 14.01.14. – стоматология (медицинские науки) 03.02.03. – микробиология (медицинские науки) Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» ^ Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич ^ Доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна ^ ФГУ «Центральный научно–исследовательский институт стоматологии и челюстно–лицевой хирургии Минздравсоцразвития России» Защита состоится « » 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127006, Москва ул. Делегатская д. 20/1). Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико–стоматологического университета (127206, Москва ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан 2011 год Ученый секретарь диссертационного совета доцент О.П. Дашкова ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Повышение эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Широкое использование антибактериальных препаратов в различных областях медицины приводит к росту числа штаммов микробов, устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность) (Робустова Т.Г., 2010, 2011; Царев В.Н, 2009). Увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рецидивированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений, порой весьма серьезных и требующих сложного, многоэтапного, длительного, дорогостоящего лечения (Ушаков Р.В., 2010; Шулаков В.В., 2006, 2011). Также, немаловажной особенностью профилактики и лечения воспалительных процессов полости рта является отсутствие четких данных о возможных этиологических факторах, способных приводить к развитию воспаления. Прежде всего, следует обратить внимание, что большинство пациентов в клинике хирургической стоматологии имеют сопутствующую патологию, как следствие нарушение иммунной защиты. Нарушения иммунитета может приводить к неэффективности, как профилактического назначения традиционных антибиотиков, так и быть причиной возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. (Агапов В.С. и соавт., 2003; Балин Д.В., 1998; Бычков А.И., 2011; Дробышев А.Ю., 1996; Лепилин А.В., 2009; Майборода И.В., 1998; Панин А.М., 2011; Перова М.Д., 2005; Терещенко А.Е., 1999; Фомичев Е.В., 1999; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1997). Современное развитие медицинской науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику более совершенные, информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы. Современными и перспективными являются методы исследований, позволяющие выявлять генетические маркеры микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса с помощью полимеразной цепной реакции (Николаева Е.Н., 2008). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического метода исследования, позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии. Также новым и определенно заслуживающим внимания направлением исследований является исследование провоспалительных цитокинов. Обнаружение определенных закономерностей в динамике провоспалительных цитокинов поможет лучше понимать особенности патогенеза и клинического течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 2004; Шаргородский Л.Г., 2001 и др.). Внедрение перечисленных методов исследования у пациентов, подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам, а также сопоставление полученных данных с традиционными лабораторными анализами позволит по-новому оценить подходы к медикаментозной профилактике и лечению воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области. ^ Повышение эффективности диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе данных бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования и с использованием современных медикаментозных средств. ^ 1. Обосновать клинические и лабораторные показания к назначению вариантов антибактериальной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основании мониторинга микрофлоры операционной раны и резистентности выделенных штаммов. 2. Уточнить этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании выявления их генетических маркеров методами молекулярной диагностики. 3. Сопоставить результаты бактериологического выделения микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными молекулярной диагностики. 4. Определить динамику параметров микробиологической обсеменённости гнойной раны при разных нозологических формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. 5. Изучить диагностическую и прогностическую роль определения цитокинов (интерлейкины-1β, 2, 4, 6) при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии. 6. Обосновать выбор антибактериальных препаратов для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области. 7. Определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Научна новизна исследования. В результате проведенной работы впервые:
^ По результатам проведенного исследования для практического здравоохранения предложены алгоритмы применения антибактериальных препаратов для проведения периоперационной профилактики, а также антибактериальные препараты для комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. С целью повышения качества диагностики воспалительных процессов челюстно-лицевой области предложено использование молекулярно-генетических методов исследования для выявления генетических маркеров возбудителей воспалительных процессов. Проведен микробиологический мониторинг операционной раны с момента проведения операции и в ранний послеоперационный период при различных хирургических вмешательствах. Проведено изучение уровня цитокинов у пациентов в разные сроки наблюдения, что улучшает понимание патогенеза воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а также помогает определить роль определенных цитокинов в течении воспалительных процессов челюстно-лицевой области. ^
^ Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Результаты работы также внедрены в практику хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов 3-4 курса, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии. Внедрен в практику кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ набор реактивов Mult-Ident plus (Германия) для выявления 6 видов бактерий на основе молекулярно-генетических методов исследования - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena). Получен патент РФ на изобретение №2415671 от 10.04.2011г. «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях». Соавт. Панин А.М., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д. ^ Провел обследование и лечение 418 пациентов с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам. Принимал участие в микробиологических и молекулярно-биологических исследованиях направленных на выявление микробной флоры операционной раны. Освоены методики хирургических вмешательств, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем освоены методы анаэробного культивирования бактерий, определение чувствительности к антибактериальным препаратам, иммуноферментный анализ, молекулярные методы (ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция). ^ Основные положения диссеретационной работы доложены и обсуждены на: - Конференции «Здоровье столицы», Москва, 2008 - Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2008 - Международном конгрессе по инфекционным болезням. Куала-Лумпур, Малайзия, 2008 - Конференции «Дентал-Ревю», Москва – 2009 - XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010. - Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2010 - На совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников №2 ФУВС МГМСУ, Кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ, а также сотрудников Научно-исследовательского медицинского стоматологического института МГМСУ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 1 учебное пособие. 19 научных работ опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО, в том числе 1 патент РФ и 1 монография. ^ Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 263 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 84 рисунками и содержит 29 таблиц. Список литературы включает 199 отечественных и 117 иностранных источников. ^ Материалы и методы исследования. Было обследовано и проведено хирургическое лечение 418 пациентов на базе хирургического отделения консультативно-диагностического центра при Московском государственном медико-стоматологическом университете (МГМСУ) и в центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Комплексное обследование и лечение пациентов было проведено в период с 2003 по 2009 год. Из 418 обследованных пациентов – 207 пациентов женщины и 211 пациентов мужчины. Возраст пациентов был от 18 до 72 лет. Критериями включения в обследование были следующие нозологические формы: одонтогенные флегмоны и абсцессы, одонтогенный синусит, периимплантит, периостит, а также пациенты, подготовленные к операциям дентальной имплантации, синус-лифтинг и операции удаления 3-го моляра на нижней челюсти. Критериями исключения являлись: пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, дыхательной и выделительной системы в стадии декомпенсации. Также критериями исключения являлись пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями соединительной ткани (коллагенозы). Пациенты были также разделены на группы по виду проведения антибактериального воздействия и типу хирургического вмешательства. На основании данных исследования чувствительности выделенных клинических штаммов in vitro были выбраны антибактериальные препараты нескольких групп. Бета-лактамные антибиотики. К ним относятся пенициллины и цефалоспорины. В работе были использованы препараты амоксициллин, амоксиклав, цефазолин, цефалексин, цефепим, цефтибутен. Фторхинолоны – ципрофлоксацин, левофлоксацин. Линкозамиды – линкомицин. Антибиотики широкого спектра – доксициклин. На рисунке 1 продемонстрировано распределение пациентов в зависимости от выбранного антибактериального препарата при проведении антибактериальной профилактики. Так, в 1-й группе, где проводили операцию дентальной имплантации (63 пациента) пациентов разделили на 2 подгруппы. Контрольная подгруппа (31 пациент), где использовали цефазолин 1 г, в/м за 40 мин до операции, однократно, и, группа сравнения (32 пациента), где пациентам назначали цефепим 1 г, в/м за 40 мин до операции, однократно. В 2-й группе проводили операцию синус-лифтинг (66 пациентов). Данная группа была разделена на 2 подгруппы. В первой, контрольная подгруппа (34 пациента), назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. В 2-ой подгруппе - подгруппе сравнения (32 пациента) назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно.  Рисунок 1.В 3-й группе, где проводили операцию удаления ретинированного 3-го моляра на нижней челюсти (61 пациент) пациентов также разделили на 2 подгруппы. В 1-й, контрольной подгруппе (31 пациент), пациентам в качестве антибактериальной профилактики назначали цефалексин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. Во 2-й подгруппе - подгруппе сравнения (30 пациентов), пациентам назначали препарат цефтибутен 400 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. На рисунке 2 представлено распределение пациентов при проведении антибиотикотерапии. Так в 4-й группе, где проводили хирургическое лечение при периостите (57 пациентов) пациенты были разделены на контрольную подгруппу и группу сравнения. В контрольной группе (28 пациентов) пациентам назначали антибиотик амоксициллин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В подгруппе сравнения (29 пациентов) пациентам назначали препарат амоксиклав, 625 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В 5-й группе пациентам проводили хирургическое лечение при периимплантите (42 пациента). Пациенты были разделены на 2 подгруппы. В контрольной подгруппе (20 пациентов) назначали антибактериальный препарат линкомицин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В подгруппе сравнения (22 пациента) пациентам назначали доксициклин 100 мг, per os 1 раза в день, в течение 5 суток. Пациентам 6-й группы проводили хирургическое лечение по поводу одонтогенного синусита (62 пациента). Пациенты данной группы были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В контрольной подгруппе (30 пациентов) пациентам назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (32 пациента) пациентам назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os 1 раза в день, в течение 7 суток. Пациентам 7-й группы проводили хирургическое лечение по поводу одонтогенных абсцессов и флегмон (68 пациентов). Пациенты были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В контрольной подгруппе (33 пациента) пациентам назначали препарат цефазолин 1 г, в/м за 40 мин до операции и 500 мг, в/м 2 раза в день в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (35 пациентов) пациентам назначали цефепим 1 г, в/м за 40 мин до операции и 1 г, в/м 1 раз в день в течение 7 суток. Рисунок 2.  В ходе исследования использовали следующие методы:
Методическую основу работы составляло выявление в материале бактериальной микробной флоры, как перед операцией, так и после, в динамике в течение раннего послеоперационного периода. Исследовали материал, гнойный экссудат, полученный во время операции. В процессе проведения исследования выделено и изучено 1213 штаммов облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Микробиологические и молекулярно-генетические исследования выполняли на базе кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. При взятии материала для молекулярно-генетических исследований у пациентов с диагнозом перимплантит и флегмона использовали следующую методику. При периимплантите с помощью стерильного пинцета, вводили стандартный стерильный бумажный эндодонтический штифт в патологический карман. Через 10 секунд штифт перемещали в пробирку Эппендорф с физиологическим раствором (0,5 мл). При проведении забора материала при одонтогенных флегмонах стерильный эндодонтический штифт помещали в гнойный экссудат в операционной ране, полученный при вскрытии флегмоны. Данный штифт помещали в пробирку Эппендорф, содержащую физиологический раствор. Материал доставляли в лабораторию в течении 12 часов. Для этиологической диагностики воспалительных процессов впервые в отечественной практике применяли мультиплексную ПЦР с тест-системой «Micro-Ident plus» (Германия), позволяющей выявить макеры 6 видов вирулентных анаэробных видов бактерий - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena) проводили с использованием набора реактивов. Для выявления вирулентных видов пародонтопатогеной группы (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola) применяли набор реактивов для мультиплексной ПЦР отечественного производства «МультиДент-5» (ООО «НПФ ГенЛаб»). Для проведения ПЦР – диагностики использовали стандартный трафарет для оценки результатов реакции, программируемый мультициклер «Терцик» и оборудование для учёта результатов постановки реакции в агарозном геле. Всего выполнено 184 исследования с помощью ПЦР. Бактериологические исследования проводили всем пациентам до, и после операции. Они включали традиционное бактериологическое исследование с идентификацией выделенных чистых культур бактерий и последующим определением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. В большинстве групп данные исследования проводили в день операции и после операции 3-х кратно в течение 7-10 дней. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляли с помощью набора «Орион–диагностика». Далее проводили секторальный посев материала на 5% кровяной гемин-агар. Культивирование чистых культур бактерий осуществляли в соответствии с правилами анаэробной микробиологии. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода. Всего было выполнено 2523 исследования. Для рентгенологического контроля использовали ортопантомограммы до начала курса лечения и после его завершения, а также внутриротовые рентгенограммы. Перед операцией дентальной имплантации в сложных клинических случаях (атрофия альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти) пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию или дентальную объемную томографию. Эти методы лучевой диагностики использовались при постановке диагноза – одонтогенный синусит. В ряде случаев, данное исследование использовали у пациентов с диагнозом ретенция 3-го моляра. При рентгенологическом исследовании, проведенном у пациентов после окончания операции имплантации и синус-лифтинг, оценивали положение имплантатов, их соотношение с анатомическими образованиями, расстояние между имплантатами, оценивали объем и положение костнопластическго материала, помещенного при операции синус-лифтинг. Через 3 и 6 месяцев после операции проводили повторное рентгенологическое исследование после дентальной имплантации и операции синус-лифтинг. По ортопантомограмме оценивали уровень костной ткани вокруг имплантата. Степень формирования костного регенерата при синус-лифтинге определяли по дентальной объемной томографии. Всего выполнено 836 ортопантомограммы, 326 внутриротовых снимка, 382 компьютерные томографии (Рис. 3). Рисунок 3.  В работе использовали параметрические и непараметрические методы статистической обработки результатов. Для параметрических значений проводили расчёт средней величины с вычислением средней ошибки и вероятности различий p с использованием компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении p < 0,05. Для малых выборок определяли критерий x2. Расчеты проводили с использованием пакетов SPSS v15 for Windows и STATISTICA 7.0. Результаты собственных исследований и их обсуждение. Экспериментальные исследования in vitro выполнены с помощью диско-диффузионного метода для получения данных о спектре чувствительности циркулирующих в настоящее время штаммов приоритеных патогенов, вызывающих гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. При анализе 428 антибиотикограмм со штаммами-клиническими изолятами установлено, что к антибактериальным препаратам, которые в настоящее время наиболее часто применяются для лечения одонтогенных воспалительных процессов – ампициллину, линкомицину, клиндамицину и метронидазолу - наблюдается наиболее высокая частота выявления резистентности (в пределах от 18,2-25,0 % - для линкомицина, клиндамицина и до 39,5 % - для метронидазола, ампициллина). Напротив, амоксиклав, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны 3 поколения, рокситромицин и доксициклин отличались минимальным числом выявленных резистентных штаммов (не более 14,0 %). Устойчивость цефалоспоринов и фторхинолонов существенно различалась у препаратов разных поколений. Так, по частоте выделения чувствительных штаммов цефепим (95,8 %) и левофлоксацин (92,0%) существенно превосходили наиболее активные антибиотики, такие как рокситромицин (85,0%), амоксиклав и доксициклин (90,2 %). Различия были достоверны (р<0,05). Полученные данные позволили нам остановить свой выбор на таких препаратах как цефепим, цефтибутен, левофлоксацин, амоксиклав, доксициклин, которые сравнивали с традиционно используемыми аналогами (амоксициллин, цефазолин, цефалексин, линкомицин, ципрофлоксацин соответственно). ^ При проведении клинической части нашей работы мы проводили оценку динамики состояния раневого процесса в условиях послеоперационной антибактериальной терапии, мониторинг микробной флоры после хирургического вмешательства на 3-и, 7-10-е сутки послеоперационного периода, динамику содержания интерлейкинов в сыворотке крови. Наиболее интересные данные в плане применения для ускоренной диагностики воспалительных процессов и прогноза течения послеоперационного периода были получены с помощью современных молекулярных методов исследования, включающих детекцию генетического материала вирулентных видов трудно культивируемых возбудителей, и оценку количества интерлейкинов сыворотки крови, в условиях проводимой антибиотикотерапии. При периимплантитах выявлены генетические маркеры всех перечисленных видов бактерий, за исключением, E. corrodents. (Рис.4). Рисунок 4.  В связи с полученными данными, нам представлялось крайне интересным провести сравнительную оценку определения вирулентных видов молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования (Таблица 1). Как, видно из таблицы, большинство перечисленных видов выявлялось с помощью ПЦР (от 20 до 75%). В то время как при традиционном исследовании эти виды не удавалось выделить или они сводились к единичным находкам. Только для пигментообразующих превотелл, P. intermedia, частота выделения бактериологическим методом была сопоставимой с результатами ПЦР. Таблица 1. Сравнительная оценка определения вирулентных штаммов бактерий молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования при периимплантитах.
Рисунок 5. Чистая культура Fusobacterium nucleatum/peryodonticum/ Микроскопия под иммерсией, 1000-кратное увеличение (микроскоп Nikon, Япония) Рисунок 6. Чистая культура Micromonas micra. Микроскопия под иммерсией, 1000-кратное увеличение (микроскоп Nikon, Япония) При сравнительном анализе динамики количественной обсемененности воспалительного очага различными микробными видами при перимплантите установлена статистически достоверная тенденция к увеличению большинства видов на 3-и сутки после операции у пациентов контрольной группы, получавших линкомицин. Напротив, в группе сравнения, мы видим достоверную тенденцию к снижению обсемененности, проявляющуюся уже на 3-и сутки. В частности при применении доксициклина удалось достичь полной эрадикации пигментообразующих бактероидов (Рис. 7,8). Рисунок 7.  Рисунок 8.  Эффективность клинического применения доксициклина при периимпланитах подтвердило проведенное нами исследование цитокинового профиля пациентов на протяжении 18 месяцев наблюдения (Таблица 2). На представленной таблице видно, что первоначально повышенный исходный уровень интерлекина 1β, 2,6 достоверно и стойко снижался до значений близких к нормальным на протяжении всех сроков наблюдения. Только интерлейкин 4, напротив, увеличивался к 6 месяцу и постепенно возвращался к норме от 12 до 18 месяцам наблюдения. ^
Обозначения: ! – значения, достоверно превышающие норму (P<0,05) *- значения, достоверно ниже по сравнению с исходными (P<0,025) ** - значения, достоверно выше по сравнению с исходными (P<0,05) Среди групп пациентов, которым разрабатывались новые схемы антибактериального лечения наиболее показательные данные получены при одонтогенных флегмонах. Доминирующими видами являлись – Porphyromonas gingivalis – 47%, Prevotella intermedia и Fusobacterium periodonticum - более 67% и Tannerella forsythia – 73% (Рис. 9). Рисунок 9. Относительная частота выявления вирулентных видов бактерий у пациентов с одонтогенными флегмонами.  При сопоставлении результатов ПЦР-диагностики с традиционным бактериологическим методом только для Prevotella intermedia получены сопоставимые данные (хотя в 2 раза ниже). Обнаружение других исследуемых вирулентных возбудителей сводилось к единичных находкам или они не определялись при традиционном исследовании (Таблица 3). Таблица 3. Сравнительная оценка определения вирулентных бактерий молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования при одонтогенных флегмонах.
При лечении в послеоперационном периоде мы проводили сравнение традиционной схемы с использованием цефазолина (1-е поколение) и цефепима (4-е поколение). На представленном слайде обращает на себя внимание большой пейзаж микробных видов (17), причем для многих на 3-и сутки отмечается тенденция к существенному увеличению количественной обсемененности. Только на 10-е сутки наблюдалось достоверное снижение количества и эрадикация некоторых видов (Рис. 10). Рисунок 10.  (продолжение)  Иная картина наблюдается при использовании цефепима. Причем отличительной чертой данного препарата является эффективность не только в отношении неклостридиальных анаэробов, но и представителей банальной раневой инфекции из группы энтеробактерий и стафилококка (Рис. 11). Рисунок 11. Динамика микробной флоры при использовании антибактериального препарата цефепим при одонтогенных абсцессах и флегмонах.  (продолжение)  Важным преимуществом цефепима являлось также его благоприятное действие на цитокиновый профиль пациентов, которое прослеживалось нами в разные сроки. Благоприятное соотношение провоспалительных цитокинов (1,2,6) и противовоспалиетлного интерлейкина 4, наблюдающиеся в послеоперационном периоде в случае применения цефепима, по-видимому связано с его иммуномодулирующими свойствами (Таблица 4). ^
Обозначения: ! – значения, достоверно превышающие норму (P<0,05) *- значения, достоверно ниже по сравнению с исходными (P<0,05) ** - значения, достоверно выше по сравнению с исходными (P<0,05 Следующие диаграммы демонстрируют клиническую эффективность цефазолина (мы видим достоверное снижение выраженности основных клинических параметров: отек мягких тканей, температура, наличие гнойного отделяемого, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром). При использовании цефазолина грануляции в ране на 4-е сутки наблюдались у 84% пациентов, а на 7-е сутки - у 93% (Рис. 12).  Рисунок 12. Рисунок 13.Клиническое применение цефепима (рис. 13) демонстрирует более высокую эффективность данного препарата по всем контролируемым клиническим параметрам. Таким образом, микробная флора операционной раны при ВЗ ЧЛО существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспоро-образующих анаэробов (группа бактероидов и фузобактерий), а также микроаэрофильных стрептококков. При смешанном одонто- и риногенном происхождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у ½ пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus. Сопоставление результатов определения бактериологическим методом микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными ПЦР позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сократить сроки постановки этиологического диагноза и выбора адекватной схемы антибактериального лечения c применением препаратов новых поколений: цефепима, цефтибутена, левофлоксацина. Выводы. 1. Микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов (группа бактероидов – 25-46%, фузобактерий 24-60%), а также микроаэрофильных стрептококков (до 96%). При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у ½ пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus (53-70%). 2. С использованием новейших методик молекулярного исследования уточнена этиологическая роль ряда видов – M. micros, F. nucleatum/ periodonticum, Capnocytophaga spp. и, доказана их роль, как возбудителей одонтогенного воспаления, наряду с пародонтопатогенными видами 1 порядка. В тоже время не подтверждена этиологическая роль E. nodatum, E. corrodens при флегмонах, но не при периимплантитах. По данным генодиагностики при периимплантитах доминировали T. forsithia, P. micros, F. nucleatum (более 70%), при флегмонах - F. nucleatum/ periodonticum (64%). 3. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов полости рта с данными молекулярной диагностики при стоматологических хирургических вмешательствах позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сократить сроки постановки этиологического диагноза и выбора адекватной схемы антибактериального лечения (1 сутки вместо 7-10 суток). 4. Установлено статистически достоверное изменение содержания интерлейкина-1β, 2, 6 при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов. При оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии показано быстрое снижение уровней данных цитокинов без изменения содержания противовоспалительных цитокинов интерлейкина 4. Исключение составлял антибиотик цефепим, при применении которого наблюдали снижение образования интерлейкинов -1β, 2, 6, и стимуляцию интерлейкина 4 в течение 7-10 дней всего периода наблюдения (при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области). 5. Количественная обсеменённость гнойной раны варьирует в широких пределах от умеренной при периоститах (104 КОЕ) до высокой при одонтогенных абсцессах и флегмонах (107 КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам. В отношении традиционно используемых препаратов (амоксициллин, цефалексин, цефазолин, линкомицин, ципрофлоксацин) частота выявления устойчивых штаммов варьировала в пределах 40-56%, в то время как использование доксициклина, амоксиклава и препаратов новых генераций (цефепим, цефтибутен, левофлоксацин) не превышало 12% или не выявляло таковых. 6. На основании анализа чувствительности выделенных штаммов бактерий in vitro определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области: цефепим, цефтибутен, левофлоксацин. При клиническом применении данных препаратов отмечено достоверное снижение количества воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области. 7. На основании данных динамики раневого процесса и мониторинга микробной обсемененности в послеоперационном периоде у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин. При клиническом использовании данных препаратов отмечено достоверное снижение выраженности основных клинических параметров: отек мягких тканей, температура, наличие гнойного отделяемого, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром по сравнению с контрольными группами. ^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям