Фармакологическая профилактика бронхиальной астмы у детей 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14. 00. 36 аллергология, иммунология
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
Являясь, в частности, стимуляторами макрофагального звена, они способствуют усилению экспрессии IL-12, эффективная рецепция которого Т-лимфоцитами приводит к началу усиленного синтеза ИФН и сдвигу CD4+-зависимого ответа в сторону Th1-фенотипа [Boccacio C. с соавт. , 2002; Bystron J. с соавт. , 2002; Barlan IB с соавт. , 2005 Hoffman J с соавт. , 2002; Проскова Е.В с соавт., 2004 и др.] . Введение рибомунила в терапевтический комплекс для детей с рецидивирующими ОРВИ-ассоциированными бронхообструктивными состояниями не повлияло на заболеваемость БА для группы в целом, однако привело к достоверному снижению частоты и продолжительности симптомов (табл. 2). Снижение уровня общего IgE (p<0,05) было показано только для детей, у которых астма не развилась, и, возможно, является маркером эффективности превентивной терапии. Возможность дальнейшего применения бактериальных вакцин у детей, у которых начало терапии сопровождается резким нарастанием уровня общего IgE, требует дальнейшего изучения. Не исключено, что стимуляция иммунного ответа при нарушениях в цепи «макрофаг - IL-12 – ИФН», может привести к усилению Th2-фенотипа и эскалации атопического процесса, приводящему к ускоренному формированию астмы у ребенка. Рибомунил способствовал более интенсивному прекращению персистенции риносинцитиального вируса по сравнению с контрольной группой (табл.2). Учитывая то, что бактериальные лизаты не обладают собственной противовирусной активностью, можно предположить, что прекращение персистенции связано с иммуномодулирующими свойствами препарата. Таким образом, рибомунил у детей с ОРВИ-ассоциированными бронхообструктивными состояниями на фоне предрасположенности к атопии целесообразно вводить в терапевтический комплекс как средство стимуляции противоинфекционной резистентности организма. Вместе с тем перед началом лечения целесообразна in vitro оценка способности лимфоцитов к усилению экспрессии ИФН. При отсутствии эффекта использование препарата может не оказывать влияния на атопический процесс или ускорять его развитие. Возможность фармакологической профилактики развития бронхиальной астмы у детей при атопическом фенотипе формирования заболевания. Общая характеристика детей с АтД, включенных в исследование Основные параметры аллергологического статуса детей, включенных в исследование, представлены в табл. 3. Таблица 3 ^
Тяжелое течение АтД имело место у 16,9% детей, легкое – у 12,9%, среднетяжелое – у 70,2%. Дебют заболевания ранее 3-месячного возраста отмечен у 76,1% детей, в 3-6 месяцев – у 16,9%, после 1 года – у 6,7% детей. Исходная выраженность кожного синдрома (индекс SCORAD) составила 29,4+9,55 баллов; дети, у которых впоследствии сформировалась БА, имели более высокие значения показателя (38,6+10,0, p<0,05). «Аллергический марш» (присоединение сенсибилизации к аэроаллергенам) сопровождался регрессией кожных симптомов при увеличении количества этиологически значимых аллергенов (табл.4). Индекс SCORAD коррелировал с уровнем общего IgE (r=0,40) и ИФН (r=-0,32); при наличии АР показатель имел позитивную ассоциацию с уровнем ранних активационных маркеров (CD25+(sIL-2R)) (r=0,6), а в случае монопроявлений АтД связь носила противоположный характер (r=-0,49). Повышенный уровень растворимого рецептора к IL-2 (sIL-2R, CD25+), являяющийся маркером неспецифического воспаления, характеризует активацию иммунной системы на ранних этапах. У детей с АтД (113,4+5,41 ЕД/мл) показатель достоверно превышал таковой в группе неатопического контроля (108,4+8,04 ЕД/мл). Таблица 4 ^
Бронхиальная гиперреактивность выявлена у 56,1% детей с АтД, в том числе в 46,3% при наличии монопроявлений и в 68,9% - при сочетании с АР; У 73,2% симптом имел низкую выраженность (ПК метахолина >16 мг/мл). Уровень общего IgE у 78,6% детей превышал возрастную норму и имел умеренную обратную связь с уровнем ИФН (r=-0,37). Корреляционная связь между ГРБ и уровнем IgE отсутствовала, однако суммарное количество положительных кожных проб у гиперреактивных детей (8,95+3,51) превышало таковое у детей без ГРБ (6,52+2,69) (р<0,05), что подтверждает связь симптома у детей раннего возраста с атопическими механизмами [Grootendorst D.C. с соавт., 2004; Boulet L.-P. с соавт., 2003.]; спектр сенсибилизации на распространенность и выраженность ГРБ влияния не оказывали. Уровень CD25+ в группе метахолин-позитивных больных был достоверно выше, чем среди номореактивных детей (соответственно, 113,1+3,82 и 109,7+3,32 ЕД/мл, p<0,05). ^
Таблица 6 ^
Среди параметров Т-клеточного иммунного ответа максимальную информативность имели не абсолютные значения уровней ИФН и IL-4, а их соотношение (ИФН/IL-4). «Аллергический марш» в 2,7 раза чаще наблюдался у детей с низким (Ме 6,1 пг/мл) при этом играли большую роль, чем низкие (< Me 4,5 пг/мл) - IFN (табл. 5), а также характеризовался увеличением количества положительных кожных проб (6,0+2,37 против 7,9+3,64, p<0,05). При наличии аллергического ринита более 4 случаев ОРВИ за предшествующий календарный год имели 54,4% против 39,6%. Уровень ИФНMe) и повышенным риском персистенции риносинцитиального вируса (табл.6,7). Наличие ОРВИ-ассоциированных эпизодов бронхообструкции в анамнезе имели 47,5% больных, при этом зависимость от каких-либо иммунологических факторов при этом установлена не была. ОРВИ на 1 году жизни перенесли 44,3% детей, из них 77,9% - более 1 эпизода. 78,7% детей, включенных в исследование, имели близких родственников с различными формами атопической патологии. У 7,8% один из родителей или сибсы имели верифицированный диагноз БА, в том числе в 4,7% случаев БА диагностирована у матери. ^ Антагонисты Н1-рецепторов представляют интерес в качестве средства превентивной фармакотерапии прежде всего потому, что они являются компонентом базисной терапии АтД. Вместе с тем изменение тактики их назначения (с ситуационного на постоянное в течение длительного времени), вероятно, дает возможность развиться
дополнительным противоаллергическим эффектам и на протяжении многих лет вызывает интерес как возможная мера профилактики развития астмы [Ikura Y, с соавт., 1992; Bustos G.J. с соавт., 1995, Warner JO. С соавт., 2001] Вместе с тем данные, полученные in vitro с концентрациями препаратов, близкими к реальным, существуют только для кетотифена [Kishimoto T, с соавт., 1990., Woerly G, 2003; Hasela H. С соавт., 2005], цетиризина [Leprevost C. с соавт., 1988; Simons E.F.R., 2003] и эбастина [Campbell A. с соавт., 1996], однако последний не имеет разрешения для применения у детей младше 6 лет. Дополнительное действие кетотифена связано со стабилизацией структуры клеточной мембраны тучных клеток, затруднением высвобождения основных медиаторов воспаления и ингибицией хемотаксиса эозинофилов в очаг реакции в ответ на действие IL-5, эотаксина и формил-метионин-лейцин-фениламина [Woerly G, 2003; Simons E.F.R., 2003]. Исследования последних лет показывают, в противоположность ГКС, вызывающим апоптоз эозинофилов, действие кетотифена связано с индукцией первичного некроза этих клеток [Hasela H. С соавт., 2005]. Фармакодинамические эффекты режимов «Кетотифен» и «Цетиризин» приведены в табл. 7,8 . Существенного влияния на формирование БА (рис. 2), течение аллергического ринита и бронхиальной гиперреактивности на фоне режима «Кетотифен» отмечено не было, хотя тяжелая БА не была диагностирована ни в одном случае, а сенсибилизация к аллергенам помещений уменьшилась по сравнению с контролем. Клинический эффект длительного курса кетотифена характеризовался стабилизацией уровня общего IgE при нарастании его в контроле (p<0,05), а улучшение кожных проявлений (снижение индекса SCORAD, p<0,05) по сравнению с контрольной группой наблюдалось только с 6 месяца.  
Значительно большую эффективность продемонстрировал режим с применением другого антагониста Н1-рецепторов – цетиризина, что согласуется с данными о его большей противоаллергической и противоастматической эффективности по сравнению с кетотифеном [Miyamoto T. с соавт., 1994]. В целом, цетиризин оказался одним из 2 вариантов, при которых была достигнуто достоверное снижение заболеваемости в группах с различной степенью риска (DF>0,4 и DF>1,5) (рис.2). Эффективность режима подтверждается также повышением значения индекса индивидуальной вероятности развития астмы у БА+ и БА-детей в интервенционной группе, а также отсутствием среди диагностированных случаев астмы тяжелых и среднетяжелых форм заболевания. Противоаллергическое действие цетиризина (помимо непосредственного антимедиаторного) связана со способностью к ингибиции IgE-зависимой стимуляции тромбоцитов [De Vos C. с соавт., 1989], подавлением адгезии, трансэндотелиального транспорта и накопления эозинофилов в бронхах [Kyan-Aung U. с соавт., 1992, Rotenberg M.E. с соавт. 1988, Thompson L. с соавт., 2002], продукции ими медиаторов поздней фазы [Sedgwick J.B. с соавт., 1997], а также экспрессии эпителиальными клетками молекул адгезии sICAM-1 [Mincarni M. с соавт., 2000]. В исследовании показан также иммунотропный эффект, достигнутый при длительном применении препарата. Тенденция к снижению экспрессии IL-4, с одной стороны, может быть следствием угнетения синтеза Т-клеточных цитокинов [Jin H.R. с соавт., 2002 и др.]. С другой стороны, источником IL-4 могут быть не только Th2-лимфоциты, но и тучные клетки [Bradding P., 1992]. Несмотря на то, что гипотеза мембранностабилизирующего действия цетиризина в настоящее время не находит подтверждения, показано тормозящее действие препарата на эозинофилы и тромбоциты [Thompson L. с соавт., 2002]. Это может препятствовать дополнительной активации тучных клеток [Гущин И.С., 1998] и, соответственно, снижать продукцию IL-4. Усиление синтеза ИФН у детей, исходно имевших низкий его уровень, позволяет предположить наличие дополнительных интерфероносупрессивных факторов, устраняемых на фоне продолжающейся терапии. Эффект, вероятно, нельзя объяснить поздним стартом синтеза цитокина, поскольку явление отсутствовало у детей контрольной группы. Кроме того Armstrong S.C. с соавт. показано достоверное относительно исходного уровня увеличение продукции ИФН после отмены цетиризина, на фоне 4-недельной терапии которым имело место его снижение [Armstrong S.C., Cozza K.L., 2003]. Широкий спектр противоаллергических эффектов цетиризина обусловливает большую клиническую активность препарата и связанную с этим супрессию внутренних факторов риска астмы по сравнению с кетотифеном. Так, отрицательная динамика уровня общего IgE (p<0,05)(табл. 7) при его нарастании в контроле (p<0,05) сопровождались снижением индекса SCORAD хотя и в те же сроки, что и в предыдущем случае, но носила более выраженный характер как относительно контроля (p<0,05), так и кетотифена (p<0,05). Протективное действие антигистаминных препаратов в отношении «аллергического марша», показанное в исследовании ЕТАС [Warner J.O. с соавт., 2001 и др.] и исследовании Ciprandi G. с соавт. (2003), имело место и у детей более старшего возраста. При этом цетиризин более эффективно, чем кетотифен, подавлял сенсибилизацию к аллергенам помещений, в том числе к компонентам домашней пыли (табл. 7); отрицательная динамика пыльцевой сенсибилизации на фоне обоих режимов носила аналогичный характер, хотя наблюдалась только в случаях, которые не ассоциировались с риском развития БА (количество этиологически значимых аллергенов <3). Наличие бронходилатационных и бронхопротективных свойств у цетиризина послужило причиной обсуждения возможности использования препарата в качестве базисной терапии БА [Miyamoto T. с соавт. 1994, Martín A.P с соавт., 2003, Simons F., 1999 и др.], однако было доказано отсутствие его преимуществ перед ингаляционными противовоспалительными средствами, и данные рекомендации не закреплены в соответствующих документах [«Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», 2002; научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2004 и др.]. Длительный курс препарата привел к подавлению ГРБ у части больных и снижению заболеваемости БА среди исходно гиперреактивных больных, хотя при провоцирующей концентрации метахолина < 16 мг/мл полный супрессивный эффект не был достигнут ни в одном случае. У нормореактивных детей режим оказался эффективным как профилактический только в отношении развития бронхиальной гиперреактивности, но не заболеваемости астмой. Возможно, у этих детей в формирование заболевания больший вклад вносят неатопические механизмы, в отношении которых цетиризин неэффективен. Не удалось достичь снижения заболеваемости БА с помощью антигистаминных средств также у детей с сочетанием АтД и аллергического ринита. Нельзя исключить, что комбинированные формы атопической патологии у детей раннего возраста являются результатом не только (или не столько) следствием более выраженного атопического процесса, но связаны с различным характером иммунобиологической реактивности детей (см. выше). Эффективность коротких курсов низких доз ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов как метода превентивной фармакотерапии бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом Недостаточная превентивная эффективность антигистаминных препаратов, особенно у детей с сочетанными формами аллергопатологии, приводит к необходимости изучения препаратов других групп, в частности, ингаляционных противовоспалительных средств [Warner J.O. с соавт., 2000; Becker A. c соавт., 2005 и др.]. Вопрос раннего начала использования ИКС у детей в настоящее время активно дискутируется. Известно, что у детей с легким течением БА раннее назначение низких доз ИКС приводит к «обрыву» клинических проявлений заболевания, мощному подавлению аллергического воспаления и бронхиальной гиперреактивности [Pedersen S. с соавт., 1998], а также является профилактикой ремоделинга [Inoue T. с соавт., 2004]. Однако, несмотря на практически единодушное признание целесообразности данной стратегии назначения ИКС, в настоящее время нет единой трактовки термина «ранняя интервенция» [Inoue T. с соавт., 2004, Pedersen S. с соавт., 1998 и др.]. В условиях, когда четкие дефиниции БА у дошкольников отсутствуют и своевременная диагностика заболевания у данной группы пациентов затруднена, неясно, идет ли речь о максимально раннем введении ИКС при клинически обоснованном диагнозе, или же термин предполагает доклинические фармакологические интервенции у детей с высоким риском развития заболевания [Haahtela T., 2002; , Martinez F.D. , 1999, Hofhuis W. с соавт., 2005; Teper A.M. с соавт., 2005; Carlsen K.C. с соавт., 2005 и др.] с целью «обрыва» формирующегося воспаления в дыхательных путях. О целесообразности данного подхода свидетельствует то, что несмотря на подтвержденное отсутствие у пациентов БА при включении в исследование, у 56,1% из них выявлена бессимптомная ГРБ, а у 36,6% диагностирован
аллергический ринит. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что даже короткие (несколько дней) курсы ФП 200 мкг/сут у астматиков приводят к статистически значимому снижению количества эозинофилов и CD25-позитивных Т-лимфоцитов в слизистой бронхов [To Y. с соавт., 2002]. При этом основные эффекты топических стероидов ассоциируются подавлением экспрессии провоспалительных цитокинов [Benson M. с соавт., 2000; Barnes PJ., 2001; Powell N. с соавт., 2001, Visser M.J. с соавт., 2002 ; Ek A., 2004; Masoli M. с соавт., 2004; Peek EJ, Richards D.F. с соавт., 2005; Molet S. M. с соавт., 2005; Sadowska A.M. с соавт., 2005; Edwards M.R. с соавт., 2005 и др.] и усилением синтеза противовоспалительных [Benson M. с соавт., 2000; Ogawa H. с соавт., 2003 и др.], индукцией апоптоза эозинофилов [Vignola A.M. с соавт., 2005] и периферических Т-лимфоцитов [Melis M. с соавт., 2002], снижением уровня молекул адгезии sICAM-1 [Visser MJ, Postma DS, 2002; Visser M.J., Brand P.L., 2002] и т.д. Остается открытым вопрос о дозе и продолжительности предполагаемых превентивных ИКС-интервенций. Представляется целесообразным первоочередное изучение профилактической эффективности более низких доз и/или менее продолжительных курсов препаратов, чем требуется для подавления воспаления при диагностированной БА. Флутиказона пропионат является одним из наиболее сильных (хотя и не более эффективных) среди известных ИКС препаратов [Powell N. , 2001]. Кроме того он обладает наилучшим профилем безопасности и не вызывает системных побочных явлений у детей первых лет жизни при терапии низкими и средними дозами в течение 6 недель и более [Chavasse R.J. с соавт., 2001; Hofhuis W. с соавт., 2005; Teper A.M. с соавт., 2005 и др.]. Вместе с тем улучшение функции легких, снижение частоты и тяжести симптомов астмы при терапии ИКС ассоциируется с меньшей продолжительностью курса (4-недели) [MacKenzie S.A., 1993; Vignola A.M., 2005; и др.]. Сведения о необходимой продолжительности введения ИКС для подавления ГРБ носят конфликтный характер. Это обусловлено отличающимися дефинициями бронхиальной гиперреактивности, принятыми в России [«Стандартизация тестов легочной функции», 1993; Sterk P.J. с соавт., 1993] и за рубежом, а также различным дизайном и целями исследований [Subbarao P. с соавт., 2005; Ek A. с соавт., 2004; Lowe L.A. с соавт., 2005; Reynolds C. J., 2002 и др.]. В настоящем исследовании режим ФП привел к достоверному снижению заболеваемости БА, в том числе у детей с высоким риском развития БА, при этом удалось избежать формирования тяжелых форм патологии (табл. 9). Фармакодинамические эффекты режимов приведены в табл.10. Профилактическая эффективность режима ФП у детей с «атопическим маршем» и/или бронхиальной гиперреактивностью была сопоставима с таковой для цетиризина. Вместе с тем преимуществом варианта ФП является независимость эффективности курса от наличия ГРБ, что не наблюдалось ни при одном другом режиме. Учитывая то, что по способности предупреждать развитие бронхиальной гиперреактивности режим ФП не превосходит «Цетиризин", вероятно наличие у препарата иных противоастматических эффектов. В частности, представляет интерес супрессивный эффект терапии, наблюдаемый в отношении ИФН и IL-4. Известно, что низкие дозы ФП (10(-9) моль/л) могут подавлять синтез Т-зависимых цитокинов [Goleva E с соавт., 2004]. С другой стороны, локальное подавление аллергического воспаления в бронхах способствует снижению проницаемости слизистой для ингалируемых аллергенов и уменьшению антигенной нагрузки на организм. Существенный вклад при этом вносит снижение заболеваемости ОРВИ, наблюдаемое у детей группы ФП, возможно, за счет снижения экспрессии молекул sICAM-1 [Visser MJ, Postma DS, 2002; Visser M.J., Brand P.L., 2002], одновременно являющихся рецептором для риновирусов – наиболее частой причиной ОРВИ в возрасте старше 3 лет [Grunstein M.M. с соавт., 2001; , Bianco A. с соавт., 2000]. Таким образом, возможной причиной системного иммуносупрессивного эффекта режима ФП может быть как непосредственное влияние препарата на периферические Т-лимфоциты, так и снижение интенсивности активационных процессов при уменьшении антигенной нагрузки на организм. Вне зависимости от причины, вызвавшей подавление экспрессии ИФН и в несколько большей степени - IL-4, системный противоаллергический эффект режима характеризовался снижением уровня общего IgE (p<0,001) и распространенности сенсибилизации к аллергенам помещений (-11,4% в интервенционной группе, +53,5% в контроле). Сочетание местного и системного действия ФП даже при таком режиме введения препарата оказалось достаточным для профилактики сенсибилизации к компонентам домашней пыли. В то же время пробы с аллергенами пыльцы растений имели транзиторный характер только в тех случаях, когда исходно выявлялось не более 2 этиологически значимых аллергена. поэтому как превентивный эффект рассматриваться должно. Новые случаи сенсибилизации среди данной группы детей выявлены не были (+10,8% в контрольной группе), однако у 2 детей имело место расширение спектра пыльцевой сенсибилизации. Вместе с тем не отмечено и новых случаев сенсибилизации. Можно предположить, что превентивный эффект режима ФП в значительно меньшей степени, чем у цетиризина, связан с системными противоаллергическими эффектами, но обусловлен подавлением воспаления в бронхах, которое формируется в период повышенной антигенной нагрузки (ОРВИ) и оказывает профилактическое действие в начале сезона пыления деревьев (весенний цикл). Осенний цикл ФП, очевидно, способствует супрессии аллергического воспаления, связанного с аллергенами сорных трав и круглогодичными поллютантами, снижает экспрессию молекул адгезии sICAM-1 и проницаемость слизистой оболочки, и таким образом оказывает профилактический эффект в отношении развития ОРВИ и формирования аллергического воспаления на месте вирус-индуцированного. В группе детей, получавших режим ФП, все случаи пыльцевой сенсибилизации, обусловленные исключительно аллергенами злаковых растений, носили перекрестный характер с пищевыми продуктами. При исходной значимости сенсибилизации к аллергенам данной группы как причины АтД и/или АР, очевидно, целесообразно проведение дополнительного курса терапии в июне-июле. Попытка снизить заболеваемость БА у детей с АтД, используя аналогичную схему назначения нестероидных ингаляционных противовоспалительных средств (кромогликат натрия) практически не дала эффекта (табл. 9). Известно, что противоаллергические эффекты препарата обусловлены мембраностабилизирующим действием, предотвращающим высвобождение медиаторов аллергической реакции, а также IL-4 [Гущин И.С., 1998; Stelmach I, с соавт., 2002 и др.], подавлением активации нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов [Kay A.B. с соавт., 1987; Chung K.F. с соавт., 2003; , Stelmach I, с соавт., 2002 и др.], а также молекул адгезии sICAM-1 [Гущин И.С., 1998]. Несмотря на достаточно широкий спектр противоаллергических эффектов производных кромоновой кислоты, настоящий курс практически не повлиял на течение аллергического процесса. Очевидно, учитывая возможность терапевтического применения препаратов данной группы у больных БА, очевидно, в качестве метода превентивной фармакотерапии целесообразно изучение других схем введения препарата. Комбинация режима КН с элиминационными мероприятиями в отношении домашней пыли способствовала некоторой супрессии факторов риска астмы (табл.), хотя в итоге распространенность заболевания в группе оказалась такой же, как и в предыдущем случае. Оценка влияния аллергенов клеща домашней пыли в плане профилактики развития БА должна быть проведена по двум причинам. Во-первых, часть детей имеют состоявшийся «атопический марш» с участием компонентов домашней пыли, и проведение адекватных элиминационных мероприятий для них может способствовать тому, что иммунная система «забудет» об этих патогенах. Во-вторых, аллергены клеща домашней пыли обладают собственным иммунотропным действием. Предотвращение их попадания в организм помимо снижения общей антигенной нагрузки на слизистую оболочку дыхательных путей предотвращает также иммуномодулирующее действие аллергена Der p1 (расщепление под его действием рецептора CD23 на В-лимфоцитах, приводящее к потере сигнала негативной регуляции синтеза IgE; усиление экспрессии индукция IL-4 и IL-13 вследствие IgE-независимой дегрануляции тучных клеток и базофилов) [Machado D.C. с соавт., 1996]; промотирование Th2-фенотипа при нарушении структуры CD25 на Т-клетках [Shakib F. с соавт., 2002]; повреждение рецептора CD8 [Holmes B.J. 1996], нарушение цитотоксической активности Т-клеток в отношении антиген-специфических В- [Kemeny D.M., 1998] и CD4(Th2)-лимфоцитов [McMenamin C. с соавт., 1993] и предотвращение избыточной активации иммунной системы, в частности, повышения уровня sIL-2R. Проведение элиминационных мероприятий явилось эффективной профилактической мерой в отношении развития новых случаев сенсибилизации. Аллергический ринит, обусловленный компонентами домашней пыли, развился только у одного больного, исходно имевшего соответствующие положительные результаты кожного тестирования, и был связан с диагностированной БА. Вместе с тем необходима разработка предикторов «атопического марша» для детей 4,5-6 лет жизни, поскольку при их отсутствии рекомендация профилактических элиминационных мероприятий всем детям с АтД не оправданна. Тем не менее отказ от проведения элиминационных мероприятий нельзя считать целесообразным. Во-первых, имеются данные об улучшении течения круглогодичного ринита у больных при организации гипоаллергенных условий в спальне у больного [Cochrane Library 2001, Issue 1], а во-вторых, у детей с сенсибилизацией к компонентам домашней пыли на фоне режима КНГ наблюдалась положительная динамика кожных проявлений. Таким образом, превентивная фармакотерапия представляет собой единственный эффективный аллерген-неспецифический метод профилактики развития астмы у детей раннего возраста. Для детей, имеющих рецидивирующие ОРВИ-ассоциированные бронхообструктивные эпизоды на фоне наличия/предрасположенности к атопическим заболеваниям могут быть рекомендованы повторные курсы иммуномодулирующих препаратов бактериального происхождения. С целью прогнозирования эффективности и безопасности терапии до начала исследования должна быть подтверждена in vitro способность периферических лимфоцитов формировать Th1-фенотип иммунного ответа. Для детей, страдающих атопическим дерматитом, с целью профилактики развития астмы могут быть рекомендованы короткие курсы низких доз ИКС или непрерывное длительное применение антигистаминных средств. Превентивная фармакотерапия должна быть адресована всем детям 3-5 летнего возраста, страдающим АтД при значении DF>2,25, а в диапазоне 0,4-2,25 – при наличии дополнительных факторов риска, не выявляемых стандартными методами обследования. Высокий уровень общего IgE, бронхиальная гиперреактивность, выраженность кожного синдрома, низкий уровень ИФН и «атопический марш» при отсутствии аллергического ринита являются критериями выбора режима «цетиризин». При позднем начале и легком течении АтД, наличии АР, признаках избыточной активации иммунной системы, частых ОРВИ и отсутствии бронхиальной гиперреактивности при соответствующих значениях комплексного дихотомического показателя более целесообразны повторные короткие курсы низких доз ИКС. Таблица 11 ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям