Рационализация лечебно-диагностического процесса при хронической обструктивной болезни легких
|
|
Скачать 410.3 Kb.
|
|
На правах рукописи Стешенко Руслан Николаевич РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Специальность: 05.13.01 – системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «____»_____________ 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава Автореферат разослан «____» ___________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета Бурлачук В.Т. ^ Актуальность проблемы. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека, что связано с загрязнением окружающей среды, табакокурением и воздействием респираторных вирусных агентов (Авдеев С.Н., 2003; Ноников В.Е., 2004; Чучалин А.Г., 2004; MacNee W., 2005). ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к значительному экономическому и социальному ущербу, причем уровень его возрастает. В России по данным официальной статистике число пациентов, страдающих ХОБЛ, составляет около 1 млн. человек, однако, больных гипотетически должно быть не менее 11 млн. (Чучалин А.Г., 2004). Такое расхождение между данными официальной статистики и теоретически возможным показателем распространенности ХОБЛ объясняется тем, что значительное число ее случаев не диагностируется на ранних этапах, пациенты, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития ХОБЛ. По показателю смертности ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире, в ближайшие 10-20 лет предполагается дальнейшее возрастание как распространенности, так и смертности от этого заболевания. К 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по показателю Disability–Adjusted Life Years среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний и третье место в структуре смертности среди всех болезней (Чучалин А.Г., 2007). В последние годы опубликованы результаты масштабных многоцентровых контролируемых исследований (Copenhagen City Lung Study, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study II), в которых было показано, что длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ, улучшением клинических симптомов заболевания и качества жизни пациентов. Однако до сих пор спорными остаются вопросы о дифференцированном назначении иГКС при различных степенях тяжести ХОБЛ. Отсутствуют работы и научно-обоснованные рекомендации по применению иГКС препаратов у пациентов с ХОБЛ в зависимости от клеточного состава мокроты. Известно, что эозинофилия встречается при большой группе бронхолегочных заболеваний, которые имеют разные механизмы возникновения, самые разнообразные клинические проявления и отличия в прогнозе и исходе. Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения на основе системного подхода оценки клинико-инструментальных особенностей больных ХОБЛ и клинической эффективности терапии данного заболевания иГКС в зависимости от количественных и морфологических изменений мокроты с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания». ^ является анализ особенностей клинического течения и терапии ХОБЛ в зависимости от факторов риска, клеточного состава мокроты и инструментальных характеристик пациентов для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Научная новизна
^
^ Продемонстрирована высокая значимость оценки клеточного состава мокроты, в частности абсолютного количества нейтрофилов, эозинофилов и гранул эозинофилов в прогнозировании клинического течения ХОБЛ. Построены прогностические модели, позволяющие предсказывать динамику клинико-инструментальных показателей у больных ХОБЛ с учетом клеточного состава мокроты. Определены предикторы эффективности лечения ХОБЛ иГКС, позволяющие дифференцированно назначать противовоспалительную терапию данному контингенту больных. Внедрение Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения Саратовской областной клинической больницы, пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, в учебную и клиническую практику на кафедре факультетской терапии, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии ХОБЛ с использованием иГКС, сокращения продолжительности стационарного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. ^ Основные результаты докладывались и обсуждались на IX Международном Конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, Турция, 2007), II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008). Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 патент и 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ. ^ Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, содержит список литературы из 183 источников, изложена на 116 страницах машинописного текста, в котором приведены 35 таблиц и 20 рисунков. ^ Общая характеристика обследованных больных Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе пульмонологического отделения Саратовской клинической областной больницы в 2003-2006 годах. В исследование было включено 205 больных хронической обструктивной болезнью легких I-III стадий. Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе с использованием системного подхода проводился анализ клинико-морфологических и лабораторно-инструментальных особенностей 118 больных ХОБЛ (78 мужчин и 40 женщин в возрасте от 42 до 66 лет (средний возраст 54,2±0,8 года). Критериями включения в исследование были:
^ исследования был посвящен оценке и прогнозированию клинической эффективности комплексной терапии 87 пациентов, страдающих ХОБЛ III стадии (60 мужчин и 27 женщин в возрасте от 47 до 69 лет (средний возраст 55,7±0,7 года)). Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) – отношение ОФВ1/ЖЕЛ<70%; постбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Рабочая группа NHLBD/WHO, 2003). Исключали бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность, бронхоэктатическую болезнь, легочный туберкулез, облитерирующий бронхиолит). Изучали анамнез курения (стаж) и рассчитывали индекс курящего человека. Оценка клинических симптомов заболевания – кашля, одышки, мокроты, астенического синдрома и нарушений сна проводилось с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Всем больным проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой. Изучение состояния трахеобронхиального дерева проводилось методом бронхоскопии с использованием бронхоскопов фирмы “Olympus” (Япония). Оценку уровня депрессии проводили с использованием шкалы Цунге. Патоморфологические особенности эозинофилов изучали в мазках со слизистой оболочки бронхов и индуцированной мокроте. После изучения мазков, окрашенных по Романовскому, проводили окраску этих же мазков по Лейшману в модификации (патент 2294202 РФ). В зависимости от степени тяжести ХОБЛ больные распределились следующим образом: ХОБЛ I ст. была выявлена у 29 человек (24,6%), ХОБЛ II ст. – у 61 (51,7%), ХОБЛ III ст. – у 28 (23,7%). Клеточный состав индуцированной мокроты представлен в табл. 1. Как следует из табл. 1, у больных ХОБЛ общее количество клеток в 2,32 раза превышало предельные значения нормативного показателя. Таблица 1 Клеточный состав индуцированной мокроты у больных ХОБЛ, количество гранул эозинофилов (Мm)
Данное увеличение клеточных элементов произошло в основном за счет нейтрофилов (48,6%) и макрофагов (37,5%). Курили 103 (87,3%) человека, индекс курения составил 24,2±1,2 пачек/лет; не курили – 10 (8,5%), бросили курить – 5 (4,2%). 34 пациента (28,8%) имели в анамнезе профессиональные вредности. Таблица 2 Характеристика бронхоскопической картины у больных ХОБЛ
В табл. 2 представлены данные бронхоскопического исследования, согласно которым у больных ХОБЛ I стадии преобладала 1 степень интенсивности воспалительного процесса (71,4% случаев), у пациентов со II и III стадией заболевания – 2 степень. Ведущее значение в качестве этиологического фактора имел пневмококк, который определялся у 49 больных (41,5%), далее по значимости расположились гемофильная палочка, выявленная у 28 человек (23,7%), стафилококк – у 5 (4,2%), клебсиелла – у 3 (2,5%), синегнойная палочка – у 2 (1,7%), у 31 пациента микробный возбудитель установлен не был (26,3%). ^ осуществляли анализ и прогнозирование эффективности комплексной терапии ХОБЛ. 87 больных (60 мужчин и 27 женщин), имеющих диагноз ХОБЛ III стадии, были распределены на 2 группы. ^ составили 45 больных с ХОБЛ, которым была назначена комплексная терапия длительностью 3 мес, включавшая прием тиотропия бромида (спирива) 18 мкг 1 раз в сутки, формотерола (форадила) по 12 мкг 2 раза в сутки и беклометазона (беклазон ЭКО Легкое дыхание) по 250 мг 4 раза в сутки. Во вторую группу включили 42 больных с ХОБЛ, которым была назначена только бронхолитическая терапия длительностью 3 мес, включавшая прием тиотропия бромида (спирива) 18 мкг 1 раз в сутки, формотерола (форадила) по 12 мкг 2 раза в сутки. У больных обеих групп проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, изучение патоморфологических особенностей эозинофилов (патент 2294202 РФ). Указанные исследования проводили до начала терапии и через 3 мес после ее окончания. ^ цифровых данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 5,0 for WINDOWS. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, корреляционный, регрессионный анализ (множественная и логистическая регрессия), дисперсионный и дискриминантный анализ. Достоверными считали различия при p<0,05. ^ Для проведения многомерного статистического анализа были избраны следующие социально-демографические, клинические, инструментальные, поведенческие, микробиологические, морфологические и лабораторные показатели больных ХОБЛ (табл. 3). Таблица 3 Основные группы анализируемых показателей больных ХОБЛ
В строках табл. 4 приведены полученные значения коэффициентов корреляции и уровней значимости. Знаком «_» выделены статистически значимые связи со степенью достоверности более 95%. Таким образом, по данным табл. 4 можно судить о степени тесноты связи между клиническими показателями и социально-демографическими, поведенческими, морфологическими, лабораторными и инструментальными показателями у больных ХОБЛ. Наиболее тесные корреляционные взаимосвязи были обнаружены между клиническими показателями, степенью эндобронхита, общим количеством клеток и степенью эозинофилии мокроты. Таблица 4 Коэффициенты корреляции клинических, социально-демографических, поведенческих, инструментальных и морфологических показателей у больных ХОБЛ
Для уточнения характера взаимоотношений между анализируемыми параметрами применили дисперсионный анализ. Его результаты представлены в табл. 5-8.  Рис. 1. Средние значения балльной самооценки больными ХОБЛ кашля и их 95% - доверительные интервалы в зависимости от числа гранул эозинофилов Таблица 5 Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, морфологических, микробиологических показателей на выраженность кашля у больных ХОБЛ
Как следует из табл. 5, кашель как один из основных показателей клинического течения ХОБЛ достоверно зависел от курения, ОФВ1, степени эндобронхита, клеточного состава мокроты (количества эозинофилов, нейтрофилов), количества гранул эозинофилов, вида возбудителя, общего количества лейкоцитов. Рис. 1 иллюстрирует зависимость интенсивности кашля от количества гранул эозинофилов. Как видно из рис. 1, у пациентов с интенсивным кашлем (8-10 баллов по ВАШ) эозинофилы содержат, как правило, 6 гранул и более. В табл. 6 представлены данные дисперсионного анализа влияния курения, ОФВ1, вида возбудителя и степени эндобронхита на выраженность одышки. Таблица 6 Дисперсионный анализ влияния микробиологических, социально-демографических, поведенческих, морфологических показателей на выраженность одышки у больных ХОБЛ
Далее в табл. 7 представлены основные факторы, определяющих стадию ХОБЛ, то есть особенности прогрессирования заболевания. Особого внимания заслуживает частота обострений и частота ОРВИ. Известно, что длительно текущие обострения являются характерной чертой течения ХОБЛ. Таблица 7 Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, морфологических показателей на тяжесть ХОБЛ
Частота обострений зависела не только от частоты ОРВИ, но и от курения, исходной выраженности воспалительного процесса в бронхах, вида бактериального возбудителя, наличия в анамнезе гастроэзофагеальной болезни, индекса депрессии, злоупотребления алкоголем, общего количества клеток мокроты, абсолютного содержания в ней клеток воспаления нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов (табл. 8). Таблица 8 Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, морфологических, микробиологических и клинических показателей на частоту обострений ХОБЛ
Для определения основных подходов к комплексной терапии ХОБЛ необходимо построить прогностические модели, описывающие зависимость клинических показателей от основных факторов, определяющих тяжесть ХОБЛ. В качестве выходных переменных нами были избраны число обострений ХОБЛ, частота ОРВИ и ОФВ1. В табл. 9 представлены регрессионные модели клинического течения ХОБЛ. Таблица 9 Прогностические модели клинического течения ХОБЛ
Анализ данных с помощью пошаговой множественной регрессии уменьшил количество независимых переменных, в результате чего удалось подобрать прогностические модели, содержащие меньше переменных по сравнению с исходным множеством и имеющие лучшие статистические характеристики. ^ Анализ эффективности комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких проводили у 87 больных (60 мужчин и 27 женщин) ХОБЛ III стадии, которые были распределены на 2 группы. ^ составили 45 больных с ХОБЛ, которым была назначена комплексная терапия длительностью 3 мес, включавшая прием тиотропия бромида (спирива) 18 мкг 1 раз в сутки, формотерола (форадила) по 12 мкг 2 раза в сутки и беклометазона (беклазон ЭКО Легкое дыхание) по 250 мкг 4 раза в сутки. Во вторую группу включили 42 больных с ХОБЛ, которым была назначена только бронхолитическая терапия длительностью 3 мес, включавшая прием тиотропия бромида (спирива) 18 мкг 1 раз в сутки, формотерола (форадила) по 12 мкг 2 раза в сутки. После курса комплексной терапии отмечалась статистически значимая положительная динамика клинического состояния (уменьшение одышки, интенсивности кашля и объeма отделяемой мокроты, общей слабости и как следствие нормализация сна) у больных первой и второй группы. Однако в первой группе через 3 мес. наблюдения произошли достоверно более значимые сдвиги клинической симптоматики (кашля, одышки, мокроты и общей слабости по сравнению со второй) (p<0,05). В процессе терапии у больных первой и второй группы произошло увеличение основных показателей функции внешнего дыхания. В первой группе статистически значимо повысились показатели ЖЕЛ, ОФВ1 и МОС25 , МОС50, МОС75, во второй группе - ОФВ1 и МОС25 , МОС50, МОС75. (табл. 10). Однако, у больных, получавших наряду с пролонгированными бронхолитиками иГКС отмечалось достоверно более выраженное изменение ЖЕЛ, ОФВ1 , МОС50, МОС75. Повышение ОФВ1 более чем на 12% от исходного наблюдалось в первой группе у 17 человек (37,8%), во второй группе – у 5 (11,9%). Разница статистически значима (χ2=7,87, р=0,0050 с поправкой Йетса на непрерывность). Таблица 10 Состояние функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ первой и второй групп до и после лечения
* - р<0,05 – различия достоверны до и после терапии внутри одной группы, ** - р<0,05 – различия достоверны после терапии между первой и второй группами  Рис. 2. Средние значения количества гранул их 95%-довериательные интервалы у больных первой и второй групп до и после терапии (G1 – количество гранул у больных ХОБЛ 1 группы до терапии, G1_1 – после терапии, G2 – количество гранул у больных ХОБЛ 2 группы до терапии, G2_1 – после терапии) Анализируя динамику клеточного состава мокроты и количества гранул эозинофилов, выявили достоверное снижение после 3 мес. наблюдения у больных первой и второй группы общего количества клеток с 7,80,6 до 4,2±0,3 и с 7,70,7 до 5,1±0,2*106/л соответственно. Выявлены достоверные различия по цитозу мокроты после терапии между пациентами с ХОБЛ исследуемых групп (табл. 11). После лечения достоверная разница между группами выявлена по общему количеству клеток, количеству лимфоцитов, реснитчатого эпителия, эозинофилов, их гранул и нейтрофилов. Количество гранул эозинофилов уменьшилось только у пациентов первой группы, получавших помимо бронхолитиков ингаляционные ГКС. Рис. 2 иллюстрирует данную зависимость. Таблица 11 Клеточный состав индуцированной мокроты, количество гранул эозинофилов у больных ХОБЛ первой и второй групп до и после лечения, (Мm)
* - р<0,05 – различия достоверны до и после терапии внутри одной группы, ** - р<0,05 – различия достоверны после терапии между первой и второй группами В первой группе больных ХОБЛ через 3 мес. терапии достоверно больше стало пациентов, имевших более низкую степень выраженности эндобронхита, чем во второй (χ2= 6,36, р=0,0416) (табл. 12). Таблица 12 Характеристика бронхоскопической картины у больных ХОБЛ первой и второй групп
* - р<0,05 – различия достоверны до и после терапии внутри одной группы, ** - р<0,05 – различия достоверны после терапии между первой и второй группами ^ Используя аппарат дискриминантного анализа, мы выявили факторы, оказывающие влияние на эффективность терапии иГКС у больных ХОБЛ. К факторам, определяющим клиническую эффективность терапии иГКС, отнесены количество нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов, исходный ОФВ1, курение, степень эндобронхита. Ниже в табличном и графическом виде приведены результаты дискриминантного анализа влияния указанных факторов на ОФВ1 после 3 мес. терапии. В табл. 13 приведены характеристики дискриминантной функции F1, которую можно применить для решения задачи определения эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ. Как следует из табл. 13, полученная функция описывает 100,00% дисперсии данных. Таблица 13 Результаты дискриминантного анализа для параметра «Эффективность терапии иГКС»
В табл. 14 приведены нестандартизированные и стандартизированные коэффициенты дискриминантной функции. Таблица 14 Коэффициенты дискриминантных функций параметра «Эффективность терапии иГКС»
  0 - неэффективная терапия 1 – эффективная терапия Рис. 3. Диаграмма рассеивания на плоскости трех из четырех факторов, определяющих эффективность комплексной терапии ХОБЛ Для расчета по полученной нами дискриминантной функции в нее следует подставить стандартизированные коэффициенты. Итак, после процедуры стандартизации функция F1 будет иметь следующий вид: F1= 0,827926 * ОФВ1 + 0,115203 * Курение – 0,0200571 * Эозинофилы + 0,041636 * Гранулы эозинофилов + 0,0267155 * Нейтрофилы + 0,468075 * Степень эндобронхита. Рис. 3 иллюстрирует эффективность терапии иГКС в зависимости от ОФВ1, количества эозинофилов и их гранул. Как видно из рис. 3, в правом верхнем углу трехмерной диаграммы рассеивания находятся пациенты с эффективной терапией ГКС, которые имеют более высокие значения ОФВ1, количества эозинофилов и их гранул, а объекты, символизирующие больных с неэффективной терапией иГКС находятся в левом нижнем углу, они характеризуются менее высокими значениями эозинофилии, количества гранул эозинофилов и ОФВ1. Точность классификации эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ составляет 100,0% и 100,0% для каждого класса соответственно. Таким образом, эффективность 3 месячной терапии иГКС зависит от количества нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов, исходного ОФВ1, курения и степени эндобронхита. Следующей задачей многомерного статистического анализа является моделирование терапии ХОБЛ с включением иГКС. Построим с помощью логистического регрессионного анализа модель, описывающую вероятность эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ. Применительно к ситуации предсказания вероятности эффективной терапии иГКС можно утверждать, что Prob (event) – вероятность успешной терапии иГКС, которую мы избираем в качестве дихотомической переменной. Таблица 15 Параметры прогностической модели эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ
Категориальные переменные – курение (Х5), степень эндобронхита (Х6), количественные переменные – ОФВ1 (X1), количество гранул (Х2), количество эозинофилов (Х3), количество нейтрофилов (Х4). Построим прогностическую модель эффективности терапии ХОБЛ, которая должна определить вероятность эффективной терапии топическими стероидами и обосновать необходимость включения иГКС в базисную терапию ХОБЛ (1 – эффективная терапия, 0 – нет). В табл. 15 приведены параметры модели, описывающей вероятность эффективной терапии иГКС. Таблица 16 Анализ отклонений модели эффективности терапии топическими ГКС у ХОБЛ
 Рис. 4. Прогностическая модель эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ Как следует из табл. 16, построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Prob (event) = exp(eta)/(1+exp (eta)), где Prob (event) – вероятность эффективной терапии иГКС, eta = -47,5373 - 0,0974591*гранулы + 4,32438*нейтрофилы - 1,90348*эозинофилы + 0,843801*ОФВ1 - 3,3613*степень эндобронхита=1 + 1,92339*степень эндобронхита=2 + 2,25907*курение=1 eta = -47,5373 - 0,0974591*гранулы + 4,32438*нейтрофилы - 1,90348*эозинофилы + 0,843801*ОФВ1 - 3,3613*степень эндобронхита=1 + 1,92339*степень эндобронхита=2 + 2,25907*курение=1 (рис. 4). Таким образом, построенная модель описывает вероятность эффективной терапии топическими стероидами (беклометазоном в суточной дозе 1000 мкг) с учетом 5 независимых переменных (4 количественных (абс. число нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов, ОФВ1) и 2 категориальных (курение и степень эндобронхита), с вероятностью 99,99%. Ее использование в клинической практике позволит проводить дифференцированно назначение иГКС больным ХОБЛ. ^
^
^
СОКРАЩЕНИЯ ВАШ – визуальная аналоговая шкала иГКС – ингаляционные глюкокртикостероиды ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ФВД – функция внешнего дыхания ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям