Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
На правах рукописи ТИТОВА Ольга Николаевна КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЭФФЕКТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНВАЛИДОВ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.43 – пульмонология А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии факультета последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Илькович Михаил Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Петров Юрий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Коровина Оксана Всеволодовна Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Защита состоится «_____» февраля 2009 года в _______ часов на заседании диссертационного Совета Д.208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8). Автореферат разослан «_____»____________2008 года Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук профессор Дидур М.Д. ^ Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь и смертности. Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей 40 лет и старше [Halbert R.J., 2006]. В России зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, но по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, их число может достигать 11 млн. [Чучалин А.Г., 2007]. Поздняя диагностика и неадекватность лечения приводят к потере трудоспособности и ранней инвалидизации. Через 10 лет каждый четвертый больной ХОБЛ становится инвалидом [Кокосов А.Н., 2002]. Несмотря на то, что ХОБЛ считается болезнью пожилых людей, число больных трудоспособного возраста достаточно велико, и варьирует в разных странах от 41% (Испания) до 82% (США) [Wouters E.F.M., 2003]. В Санкт-Петербурге среди инвалидов в связи с болезнями органов дыхания (БОД) больные ХОБЛ составляют 40%, из них в трудоспособном возрасте – 21% [Илькович М.М. и соавт., 2007]. Сведения об эпидемиологических характеристиках, особенностях функционального статуса, течения заболевания, оптимизированных методах комплексного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ в доступной нам литературе отсутствуют, что определяет актуальность выдвигаемой проблемы поиска клинически и экономически эффективных путей их медицинской реабилитации. Для адекватной организации реабилитационного процесса необходимо правильное определение реабилитационного потенциала (РП) больного [ГлотовА.В., 2008]. Поэтому важное значение приобретает выявление и правильная оценка факторов, влияющих на него, с точки зрения современного подхода к пониманию ХОБЛ, как заболевания, связанного со значительными системными проявлениями, которое можно предотвратить и лечить [Celli B.R., 2004]. Одной из главных задач легочной реабилитации (ЛР) является повышение качества жизни (КЖ) связанного со здоровьем, которое определяется, прежде всего, уровнем физической активности в повседневной жизни (ФАПЖ) [Белевский А.С., 2006]. Несмотря на ранее выполненные исследования по изучению ФАПЖ больных ХОБЛ, нерешенными остаются проблемы ее объективной оценки и возможности улучшения под влиянием медикаментозных и немедикаментозных средств лечения [Vanhees L., 2005; Pitta F., 2007]. Оптимизация бронхорасширяющей терапии приводит к улучшению переносимости физической нагрузки и, в связи с этим, может быть использована для повышения эффективности ЛР больных ХОБЛ [Casaburi R. и соавт., 2005]. Однако до сих пор не разработано однозначных рекомендаций выбора бронходилататоров, а их влияние на уровень ФАПЖ (с использованием объективных методов контроля) больных ХОБЛ не изучалось [Rudolf M. и соавт., 2001; Roche N. и соавт., 2001]. Одной из причин формирования стойкой потери трудоспособности является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) [Jones P.W., 1989; Zielinski J., 2003; Martinez, 2006]. Единственным альтернативным кислородотерапии лекарственным средством, чья эффективность доказана у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, может служить агонист периферических хеморецепторов – альмитрин [Овчаренко С.И., 2006; Weitzenblum E., 1992; Gorecka .D., 2003]. Сведения об использовании этого препарата в сочетании с ЛР и влиянии реабилитационного лечения на КЖ больных ХОБЛ с ХДН І-ІІ степени отсутствуют. Долгосрочной целью ЛР больных ХОБЛ является сохранение достигнутых эффектов и снижения за их счет использования ресурсов здравоохранения. Стратегии, решающие эту проблему, в настоящее время не разработаны, а данные о влиянии различных программ ЛР на длительность сохранения результатов противоречивы [Criner G.J., 1999; Bestall J.C., 2003]. Внедрение алгоритма дифференцированного комбинированного реабилитационного лечения и гибкой системы контроля, предусматривает взаимосвязанную оценку его клинической эффективности и экономической целесообразности. Исследование отечественных авторов по этому вопросу носят единичный характер [Илькович Ю.М., 2008]. Изучение результатов клинико-экономического анализа может стать инструментом, который позволит выбрать наиболее эффективные методы восстановительного лечения без увеличения затрат на него [Герасимов В.Б. и соавт., 2005]. ^ �: разработать направления восстановительной медицины и эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких на основании клинического и фармако-экономического анализа и апробации дифференцированных программ реабилитации. ^ �.
Работа выполнена в рамках НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова «Хроническая обструктивная патология легких: доклинические аспекты, механизмы формирования, варианты течения, иммунометаболические дефекты защиты организма, лечение и профилактика» на 2006-2010 г.г. ^ Разработано новое направление восстановительной медицины для трудно курабельной группы пациентов с ХОБЛ, включающее программы медицинской и физической реабилитации Впервые выполнен анализ структуры инвалидности по ХОБЛ больных трудоспособного возраста, заболеваемости и смертности в крупном промышленном мегаполисе за период 2004-2006 г.г. Оценена роль медико-социальных факторов, влияющих на выживаемость больных ХОБЛ: низкий уровень физической активности в повседневной жизни, тяжесть состояния, частота обострений, коморбидность, экология среды проживания. Впервые проведено картирование распространенности, инвалидности и смертности в связи с ХОБЛ по районам мегаполиса с наложением данных экологического состояния мест проживания, что позволило выявить экогенетическую зависимость частоты обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ. Впервые разработана модель интегрированной профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ. Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния длительного приема бронхолитических препаратов продленного действия (тиотропия бромида, формотерола) и специфического агониста периферических хеморецепторов (альмитрина), их сочетания с различными методами физической реабилитации (физический и респираторный тренинг, индивидуализированные и пролонгированные программы легочной реабилитации) на показатели ФАПЖ, работоспособности, толерантности к физической нагрузке, кардиореспираторной системы больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить клинические преимущества использования длительного приема тиотропия бромида в комбинации с физической реабилитацией в пролонгированных патогенетически дифференцированных программах восстановительного лечения и сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией. С помощью объективных методов оценки доказано их положительное влияние на показатели ФАПЖ. Исследована диагностическая и прогностическая значимость ФАПЖ, индексов коморбидности и тяжести состояния у больных инвалидов по ХОБЛ. Доказана возможность сокращения числа обострений заболевания и повторных госпитализаций на 30% при повышении уровня двигательной активности в реальной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ. Впервые доказано влияние комплексных методов легочной реабилитации на качество жизни больных инвалидов с хронической дыхательной недостаточностью. Впервые разработана гибкая система оценки эффективности медицинской реабилитации, включающая рациональное сочетание методов оперативного и интегративного контроля функционального состояния больных ХОБЛ. Доказана чувствительность методов интегральной реографии, сенсорной шагометрии. На основании клинико-экономического анализа подтверждена эффективность применения комбинированных методик легочной реабилитации у больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Разработана система прогнозирования успеха легочной реабилитации больных ХОБЛ. Впервые разработана и апробирована система оптимизированных клинико-экономических подходов к реабилитационному лечению больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста. ^ определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу повышения эффективности реабилитационного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ. Разработаны и предложены для использования в реальной клинической практике: схемы реабилитационного лечения больных ХОБЛ с доказанной медико-экономической эффективностью, сочетающие средства физической реабилитации и прием тиотропия бромида, а у пациентов с умеренной гипоксемией - тиотропия бромида и альмитрина; алгоритм дифференцированного назначения различных методик легочной реабилитации; программы пролонгированной индивидуальной легочной реабилитации, выполняемой в домашних условиях. Обосновано использование методики дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением (ПОЭД), ее положительным влиянием на реакции «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ и повышением эффективности физической тренировки. Подготовлен проект клинико-экономического стандарта восстановительного лечения больных ХОБЛ. Предложена модель системы интегрированной профилактики повторных госпитализаций у больных инвалидов по ХОБЛ, доступная для внедрения в условиях реальной клинической практики. Разработана методика определения работоспособности больных ХОБЛ (Патент на полезную модель № 66930 от 10.10.2007 г.). Основные положения, выносимые на защиту. 1. Эффективность легочной реабилитации больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ повышается при использовании: программы, включающей доступную для клинической практики систему профилактики повторных госпитализаций, патогенетически дифференцированного подбора средств физической реабилитации и/или их сочетания с лекарственными препаратами, оптимизированной системой методов оперативного и интегративного контроля и оценки результативности восстановительного лечения, обоснованного результатами медико-экономического анализа выбора назначаемых методов лечения данного заболевания. 2. Курсовое применение дозированных физических нагрузок в сочетании с М-холинолитиком продленного действия (тиотропия бромид) и дополненное у больных с умеренной гипоксемией и дыхательной недостаточностью агонистом периферических хеморецепторов (альмитрин), достоверно изменяет в сторону повышения экономичности вентиляторные и гемодинамические реакции срочной и отдаленной адаптации к мышечной работе, улучшает физическую работоспособность, качество жизни, физическую активность в повседневной жизни пациентов инвалидов по ХОБЛ. 3. Физическая активность в повседневной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ, достоверно ниже, чем у пациентов ХОБЛ сохранивших трудоспособность. Низкий исходный уровень двигательной активности в реальной жизни и отсутствие его динамики в результате легочной реабилитации, может служить неблагоприятным прогностическим фактором относительно повторной госпитализации, выживаемости и социально-трудовой адаптации. Функциональная активность в повседневной жизни может быть улучшена назначением дифференцированных пролонгированных программ легочной реабилитации. ^ . Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (Санкт-Петербург, 1999); Всемирном конгрессе по болезням органов дыхания (Флоренция, Италия, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины реабилитации» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003); на заседаниях научно-практического общества пульмонологов г. Санкт-Петербурга в 2004, 2005, 2006, 2007 г.г.; 10-ом, 14-ом и 15-ом национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 г.; Москва, 2004 и 2005 г.г.); юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); конгрессе для врачей Сакт-Петербурга «От научных исследований к практической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 2008). Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр «Физических методов лечения и спортивной медицины» и «Пульмонологии» ФПО и проблемных комиссий «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина и физиотерапия» и «Патология органов дыхания» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова». ^ . Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологических и реабилитационных отделений научно-исследовательского института пульмонологии и межклинического центра кафедры «Физических методов лечения и спортивной медицины» ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» и СПб ГУЗ «Городская больница № 32»; представлены в пособиях для врачей «Одышка с позиции доказательной медицины», «Острый бронхит с позиции доказательной медицины», «Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости», утвержденных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, главах пособия для врачей «Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких»; использованы для лекций и практических занятий студентов 5 курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, врачам-пульмонологам факультета последипломного образования ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Публикации. По диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы пособия для врачей, зарегистрирован патент на полезную модель. ^ . Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава» Диссертантом самостоятельно проводилось клиническое и функциональное обследование больных. Методики физического и респираторного тренинга осуществлялись под личным контролем соискателя. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Они представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет до 100%. ^ �. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 480 источника, в том числе 350 зарубежных авторов. ^ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач за период 2000-2007 г.г. по направлениям на медико-социальную экспертизу (МСЭ) и протоколам заседаний бюро № 42 (пульмонологическое) МСЭ г. Санкт-Петербурга были проанализированы данные 1394 больных ХОБЛ, направленных для установления группы инвалидности. Были признаны инвалидами 1184 больных, из них 789 мужчин (67%) и 395 женщин (33%). Инвалидность І группы установлена 12 пациентам (1%), 829 человек признаны инвалидами ІІ группы (70%) и 343 больных – инвалидами ІІІ группы (29%). Доля больных трудоспособного возраста составила 355 человек (30%). Было выполнено скрининговое исследование у 290 больных трудоспособного возраста, признанных инвалидами по ХОБЛ, в том числе 244 пациентам проведено углубленное обследование. Средний возраст обследуемых больных – 57,4±6,9 лет, мужчины составляли - 88%. Активными курильщиками были 190 пациентов, индекс курения - 31,8±10,5. Преобладали больные с тяжелым и среднетяжелым течением ХОБЛ, низкой толерантностью к физической нагрузке (87%) (ФН). Основным критерием отбора явилось наличие верифицированного диагноза ХОБЛ, соответствующего критериям, рекомендуемым международной программой «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2006), стойкая утрата трудоспособности и возраст женщин до 55 лет, а мужчин до 60 лет. Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинического отделения, отделения астмы и ХОБЛ, лаборатории функциональной диагностики НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделений функциональной диагностики и клинических лабораторий СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» и СПб ГУЗ «Городская больница № 32», бюро медико-социальной экспертизы № 42 г. Санкт-Петербурга. Исследование проводили в 4 этапа. На первом этапе определяли цели и задачи, выбирали объект исследования, проводили ретроспективный анализ данных инвалидов в связи с ХОБЛ трудоспособного возраста по направлениям на МСЭ (ф. 088/у-97), актам освидетельствования в бюро МСЭ, книгам протоколов заседаний бюро МСЭ за период 2000-2007 г.г. Изучали клинико-демографические характеристики, структуру, частоту, темпы роста первичной инвалидности по ХОБЛ. Устанавливали влияние экогенеза на частоту обострений и прогрессирование заболевания у инвалидов по ХОБЛ на основании анализа и сопоставления материалов, предоставленных ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в г. Санкт-Петербурге», направлений на МСЭ и амбулаторно-поликлинических карт, отчетных форм № 12, 106/у-98 по районам города. Разрабатывали доступную для применения в реальной клинической практике систему профилактики повторных госпитализаций инвалидов по ХОБЛ. На втором этапе выполняли скрининговое обследование 290 инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста, для определения РП и медицинских факторы, влияющих на него. Разрабатывали модель прогноза успеха реабилитационного лечения и систему интегрированной профилактики обострений ХОБЛ. На третьем этапе проводили углубленное клинико-диагностическое и лабораторное обследование 244 инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста. Группы формировали в зависимости от поставленных задач. Выполняли сравнительное исследование эффективности длительного лечения больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ М-холинолитиком продленного действия (ПД) тиотропия бромидом (ТБ), β2-агонистом ПД формотеролом и группы активного контроля, с целью оптимизации выбора препарата для сочетания с ЛР. Изучали влияние сочетания ЛР и длительного приема ТБ на основные показатели функционального состояния (ФС) больного и длительность сохранения результатов лечения. Определяли роль различных средств ФР в процессе реабилитационного лечения. У больных ХОБЛ с ХДН и гипоксемией изучали влияние альмитрина на толерантность к ФН и исследовали эффективность его сочетания с ЛР и ТБ в группах сравнения. Выявляли чувствительность «Вопросника активности повседневной жизни» к изменению КЖ у больных с ХДН под влиянием ЛР. В общем массиве больных исследовали ФАПЖ инвалидов по ХОБЛ, и возможность ее изменения в зависимости от методов лечения. Оптимизировали систему объективной оценки ФАПЖ. Изучали влияние комбинированной ЛР у больных с ХСН на функциональные параметры сердечно-сосудистой системы. На четвертом этапе анализировали и проводили статистическую обработку информации полученной за период формирования и работы с массивом. Выполняли медико-экономический анализ стоимости комплексного реабилитационного лечения больных инвалидов по ХОБЛ с использованием классических монетарных и немонетарных методов. Скрининговое обследование больных включало данные экспресс диагностики по субъективным оценкам (анкетирование), клиническое объективное освидетельствование, физикальное и флюорографическое исследования, исследование функции внешнего дыхания (методом спирографии), кардиореспираторной системы (методом электрокардиографии и интегральной реографии тела), проведение пробы на обратимость бронхиальной обструкции, функциональных проб с ФН, балльную оценку клинических симптомов по модифицированной шкале Paggiaro, 1998. Проводили сравнительное одногодичное исследование: в группе «А» (n=48) больные в течение 1 года принимали препарат Спирива (тиотропия бромид) в виде капсул с сухим порошком, доставляемый через ингалятор HandiHaller (Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany); в группе «Б» (n=30) назначали Форадил® (формотерол, Ф), представлявший капсулы с сухим порошком, через ингалятор Aerolizer (Novartis Pharmer AG, Basel, Switzeland). Группу активного контроля («В1») составили 15 больных, которым лечение проводили ß2-агонистом короткого действия сальбутамолом, теофиллинами, ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) (в дозе ≤10мг/д преднизолона или его эквивалент). В группах «А» и «Б» применение ИГКС и теофиллинов было разрешено, если больной получал стабильную дозу этих препаратов в течение ≥1 месяца до начала исследования. Сальбутамол использовали в режиме «по требованию» во всех группах больных. Обследование больных было дополнено измерением статических и динамических легочных объемов. О толерантности к ФН судили по дистанции в тесте с 6 минутной ходьбой [Enright P.L., Sherill D.L., 1998]. В состоянии покоя и во время теста проводили пульсоксиметрию на аппарате Criticare systems, 504 plus (Корея) с определением насыщения артериальной крови кислородом (SрO2). КЖ оценивали по «Респираторному вопроснику госпиталя Святого Георгия» (РВСГ), одышку – по индексу исходной одышки (ИИО) и транзиторной одышки (ИТО). Частота обследования составляла 1 раз в 3 месяца. При изучении эффективности сочетания ЛР и ТБ (группа «Г», n= 46) по сравнению с ЛР (группа «В», n=41) и определении роли различных средств физической реабилитации (ФР) (респираторного тренинга с ПОЭД, осуществляемым через флаттер FlatterTM, Scandipharm), методики физической тренировки (ФТ) по методу свободного выбора нагрузки, ЛГ, адаптированной к видам повседневной деятельности, пролонгированной программе ЛР) в исследование включали функциональные пробы с ФН, выполняемые на велоэргометре (ВЭМ) с электрическим торможением Ergometer 900 ERG Medical System, 2002 с мониторирование ЭКГ на кардиокомплексе Fucuda cardiomax FX-3010 (тесты с возрастающей ФН и на удержание ФН субкритической мощности) (n=87). Учитывая недостатки метода нагрузочного тестирования при использовании у больных ХОБЛ, нами предложен комплекс диагностики специальной работоспособности, позволяющий повысить точность ее определения, за счет включения устройства для нормализации паттерна дыхания и пассивизации выдоха, и устройства для повышения эффективности оперативного контроля (реоанализатор Диамант-РКС). Эргоспирометрическое кардиопульмональное тестирование по стандартному протоколу проведено 14 больным [Кирюхина Л.Д., 2006]. Исследование эффективности альмитрина и его сочетания с ЛР и ТБ (группа «Е», n=21; группа сравнения «Х» без альмитрина, n= 17) у больных ХОБЛ с ХДН и гипоксемией предусматривало кроме перечисленных обследований оценку адекватности легочного газообмена по напряжению кислорода и углекислого газа в капиллярной крови на газоанализаторе «Stat profile 9 plus, Novo Biomedical, USA», и применения специального вопросника активности в повседневной жизни (ВАПЖ), представляющего русифицированную версию вопросника «Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire». Обследование проводили до и после ЛР, в последующем каждые 3 месяца до завершения, с ежемесячным оперативным контролем состояния. Для изучения ФАПЖ инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста (n=244) использовали объективные и субъективные методы оценки. Проводили двухдневное мониторирование с помощью электронного шагомера Omron HJ-112-E (Япония) с регистрацией числа шагов, длительности ходьбы и пройденной за день дистанции, анализировали записи в дневниках самоконтроля, где пациенты отмечали время пребывания вне дома и симптомы заболевания, их выраженность и вопросники КЖ (РВСГ и ВАПЖ). Обследование проводили 1 раз в 3 месяца, в случае обострения - через месяц после события. У больных ХОБЛ с ХСН (n=21) исследовали динамику параметров сердечно-сосудистой системы методом эходопплерокардиографии (ЭхоДКГ) на ультразвуковом анализаторе Hitachi 5500 EUB (Япония). Среднее давление в легочной артерии оценивали с помощью временны́х параметров систолического потока в легочной артерии. Определяли отношение времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка (ПЖ) ко времени выброса, затем по таблице вычисляли среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) (Kitabatake A., 1983). Стадии диастолической дисфункции устанавливали согласно нормативам в зависимости от возраста с учетом национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (Kohama A., 1990). Обследование ФВД выполняли на аппарате «Диамант_РКС» (Россия) с регистрацией кривой «поток-объем» и последующей оценкой показателей: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких выдоха (ФЖЕЛ), жизненную емкость легких вдоха (ЖЕЛ), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковую объемную скорость выдоха, пробу на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом. При оценке степени нарушения бронхиальной проходимости использовали критерии, разработанные в НИИ пульмонологии (Клемент Р.Ф., 1987). Комплексную спирометрию с регистрацией статических и динамических объемов (общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема, функциональной остаточной емкости (ФОЕ), емкости вдоха (Евд)) проводили на аппарате МастерСкрин ПФТ (Erich Jaeger, Германия) с использованием классической методики Не-возвратного дыхания и выполнением спокойной спирометрии и дыхательного маневра РОвыд/Евд (Евд, ЖЕЛвд, ЖЕЛвыд, ДО, РОвыд, ОЕЛ, ФОЕ). Диффузионную способность легких (DLCOsb) определяли по методике «одиночного вдоха». Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценивали на реоанализаторе «Диамант-РКС» по методике ИРГТ с регистрацией параметров центральной гемодинамики (ударный индекс - УИ, сердечный индекс - СИ) и показателей, отражающих качество взаимосвязи гемодинамики и внешнего дыхания (коэффициент резерва - КР, показатель напряженности дыхания - ПНД, коэффициент дыхательных изменений ударного объема крови - КДИ, показатель гемодинамической обеспеченности - ПГО), по наличию преанакротической волны судили о наличии легочной гипертензии. Проводили стандартную функциональную нагрузочную пробу с оценкой результатов по динамике показателей ИРГТ, для выявления типа ответной реакции больного на ФН и степени его адаптации к ней (Волков Н.Ю., 1998). В работе использованы интегративные расчетные показатели: для оценки тяжести состояния – индекс The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise capacity index (BODE) или индекс тяжести состояния [Celli B.R., 2004], коморбидности - Charlson Comorbidity Index (CCI) [Charlson M.E., 1987; Hall W.H., 2004]. В качестве метода оперативной оценки одышки и усталости применяли визуальную аналоговую шкалу Борга [Borg G.A.V., 1982], шкалу выраженности одышки Medical Research Council Dyspnoea Scale (MRC). Курс ЛР в течение 8 недель включал обучение пациента, респираторную и физическую тренировки, лечебную гимнастику, рекомендации по питанию, программу борьбы с курением. Занятия проводились по 1 часу 3 раза в неделю. Методика лечебной гимнастики (ЛГ) строилась с учетом широкого арсенала средств ЛФК (Кокосов А.Н., 1995). Больных ХОБЛ распределяли на группы в соответствии с разработанным алгоритмом. Метод физических тренировок с применением эргометров строился исходя из сложившихся в последние годы правил ФТ у больных с заболеваниями органов дыхания [Дидур М.Д., 1998; Celli B.R., 2000]. У больных со сниженной физической работоспособностью выделяли два этапа: развивающий (тренирующий) и поддерживающий (кондиционирующий) (Каганов Л.С., 1990). Точность дозирования ФТ достигалась за счет использования велоэргометров «Тунтури» (Финляндия), и аппаратных методов контроля ЧСС, ЧДД и ЭКГ. Во вводной части занятия больные выполняли 2-4 общетонизирующих и дыхательных упражнений, затем в течение 3-5 мин работали на ВЭМ с мощностью ФН 25-30% от индивидуальной пороговой нагрузки. В основной части ФТ (10-25 мин) больным задавалась ФН интервальным или постоянным методом. В зависимости от задач нагрузка выполнялась в положении сидя, с частотой педалирования 50-70 об/мин. Мощность, продолжительность и форма нагрузки определялись индивидуально с учетом задач функциональной группы. Заключительная часть (8-10 мин) состояла из дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. Для больных тяжелой ХОБЛ, ХДН І-ІІ и признаками ХСН (n=10), особую значимость приобретали программы ФР, учитывающие функциональные резервы кардиореспираторной системы и мотивацию пациента во время их проведения. Им предлагали ФТ по методу «свободного выбора параметров нагрузки» [Чурсина Т.В., Молчанов А.В., 2008]. Мощность нагрузки изменяли по требованию самого больного, и прекращали ФТ по мере удовлетворения его субъективной потребности в движении, за исключением случаев появления объективных критериев. Индивидуализированную по видам активности в повседневной жизни ФР |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям