2011 Работа выполнена гоу дпо санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава Научный доктор медицинских наук профессор Емельянов Александр Викторович
|
|
Скачать 313.95 Kb.
|
|
На правах рукописи ЦУКАНОВА Инесса Витальевна ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ 14.01.25 – пульмонология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Кокосов Алексей Николаевич доктор медицинских наук профессор Харитонов Михаил Анатольевич Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития России Защита диссертации состоится « 20 » февраля 2012 года в «____» часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ» Автореферат разослан «____» декабря 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич ^ Актуальность исследования Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, поражающих в европейских странах от 5 до 10 % взрослого населения (Чучалин А.Г., 2002). Аналогичные данные приводятся и в России, в частности, в Москве БА диагностирована у 6,1% (Биличенко Т.Н., 1997), в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдает 7,3% взрослых (Емельянов А.В. и др., 2002), в Восточной Сибири 3,1-5,6% (Чучалин А.Г. и др., 1999). Распространенность аллергического ринита по статистике разных стран варьирует от 10 до 40% (ARIA, 2001, 2008). Аллергический ринит (АР) выявляется у 80-99% больных БА, в то время как 38-40% пациентов с АР страдают БА (ARIA, 2001). Несмотря на всеобщую известность международных согласительных документов по ведению пациентов с БА (GINA, 1995-2010) и АР (ARIA, 2001), в практическом здравоохранении эти рекомендации используются недостаточно, что не способствует достижению контроля над астмой, ухудшает качество жизни больных, приводит к нерациональному потреблению ресурсов здравоохранения и стойкой утрате трудоспособности. В связи с этим существует необходимость периодических исследований по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и АР для того, чтобы выявить возможные недостатки в ведении пациентов с этими заболеваниями и принять меры к их устранению. Для исследования качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и АР широко используются методы изучения первичной медицинской документации, в том числе амбулаторных карт [Yawn B.P., Yawn R.A., 2006; Carlfjord S., Lindberg M., 2008; Weidinger P. et al., 2009; Sauni R.,et al., 2009; Федосеев Г.Б. и др., 1999; Чучалин А.Г. и др., 2001; Ильина Н.И. и соавт., 2004; Петров В.И. и др., 2003], историй болезни стационарных пациентов [Harvey S. et al., 2003; Lantner R, 2005; Nkoy F.L. et al., 2008; Knapp J.F. et al., 2008], анализ структуры назначения лекарственных препаратов, имеющихся в аптечной сети [Moth G. et al., 2008; Winterstein A.G., Hartzema A.G., 2005; Мищенко О.В. и соавт., 2005], опросы и анкетирование пациентов с БА и АР [Ulrik C.S., et al., 2008; Smith L.A., et al., 2008; Schneider A., et al., 2008; Neffen H., et al., 2005; Gaga M., at al., 2005; Crocker D. et al., 2009; Szeinbach S.L. et al., 2005; Архипов В.В. и др., 2002; Цой А. Н., Архипов В.В., 2004], опросы и анкетирование врачей, принимающих участие в лечении больных БА и АР [Laforest L. et al, 2006; Schatz M. et al. 2005; Taegtmeyer A.B. et al., 2009; Чучалин А.Г. и соавт., 2006]. При анализе качества медицинской помощи (КМП) применяются различные индикаторы, наиболее значимыми из которых являются: число госпитализаций по поводу обострения астмы [Klomp H., et al., 2008; Schatz M. et al., 2005; Мищенко О.В. и соавт., 2005], частота использования β2-агонистов короткого действия [Gilberg K. et al., 2003; Klomp H., et al., 2008; Schatz M. et al., 2005; Цой А. Н., Архипов В.В., 2004], применение контролирующих противовоспалительных препаратов у пациентов с персистирующей БА [Ferris T.G.et al., 2002; Halm E.A., et al., 2005; Burney P., et al., 2008; Hughes H.W., et al., 2008; Цой А. Н., Архипов В.В., 2004; Ленская Л.Г. и др., 2004; Чучалин А.Г. и соавт., 2006] и т.д. В последние годы в мире увеличивается частота использования ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) у больных БА [Gaist D. et al, 1999; Frischer M. et al.,1999; Ma J., Stafford RS., 2005; Boyter A.C., Streinke D.T., 2005]. Вместе с тем, недостаточное применение этих препаратов и использование их в неадекватных дозах у больных БА выявлено во многих странах, в том числе и в России [Lang D.M. et al., 1997; Diette G.B., et al., 1999; Sin D.D., Tu J.V., 2001; Klomp H, et al., 2008; Mattke S. et al., 2009; Архипов В.В. и соавт., 2002; Чучалин А.Г. и соавт., 2006]. Доля больных, получавших фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА варьировала от 5% [Gaga M. еt al., 2005] до 59,5% [Laforest L. еt al., 2006]. ИГКС достоверно чаще использовались специалистами по сравнению с врачами общей практики [Legorreta A.P. et al., 1998; Diette G.B. et al., 2001; Backer V. et al., 2006]. Доля назначений интраназальных ГКС для лечения пациентов с АР составляла от 19,9% в России [Петров В.И. и соавт., 2003] до 66% в других странах [Taegtmeyer A.B. et al., 2009; Menárguez Puche J.F. et al., 2001; Demoly P. et al., 2003]. Важно отметить, что одной из главных целей качественного лечения БА является достижение оптимального контроля астмы. По данным отечественных и зарубежных авторов число пациентов с неконтролируемой БА составляет от 42,5 до 94,7% [Braunstahl G.J. et al., 2011; Vieira A.A. et al., 2011; Demoly P. et al., 2010; Türktaş H. et al., 2010; Stanford R.H. et al., 2010; Rabe K. et al, 2000; Ленская Л.Г. и др. 2004]. Таким образом анализ литературы свидетельствует о недостаточном внедрении международных и национальных согласительных документов по диагностике и лечению БА и АР. Вместе с тем, КМП при этих заболеваниях в России изучено пока недостаточно. Требуется динамичный анализ работы врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей общей практики) и специалистов (аллергологов и пульмонологов). ^ изучить качество диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР) врачами амбулаторной сети Санкт-Петербурга. ^ 1. Оценить объём проведенного обследования больных БА и АР в поликлиниках СПб в 1998, 2002, 2005 и 2011 годах. 2. Выявить частоту назначений врачами пациентам с БА и АР основных групп лекарственных препаратов и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). 3. Оценить лечение в зависимости от тяжести течения БА. 4. Сравнить качество диагностики и лечения пациентов с БА врачами специалистами (пульмонологами и аллергологами) и терапевтами. 5. Изучить динамику качества диагностики и лечения БА в течение 13 лет (с 1998 по 2011 год) и контроль ее течения (в 2011 году). ^ Установлен недостаточный уровень качества оказания медицинской помощи больным БА и АР в поликлиниках Санкт-Петербурга. Впервые показана положительная динамика качества лечения пациентов с БА в течение 13 лет, заключающаяся в увеличении частоты назначения ингаляционных глюкокортикоидов и β2-агонистов длительного действия. Впервые доказано, что качество медицинской помощи, оказываемой врачами терапевтами ниже, чем специалистами (пульмонологами и аллергологами). Установлено, что более чем у 72% больных астмой в реальной клинической практике отмечается неконтролируемое течение этого заболевания. ^ Выявлен невысокий уровень качества оказания медицинской помощи больным БА и АР в амбулаторной сети Санкт-Петербурга и предложены рекомендации для устранения выявленных недостатков. ^
^ Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке курсантов и ординаторов кафедры пульмонологии в ГОУ ВПО «Медицинской академии последипломного образования» и слушателей постоянно действующего семинара для участковых терапевтов по аллергологии на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад.И.П. Павлова. ^ Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики», посвященных памяти профессора П.К. Булатова (Санкт-Петербург, 2006), ежегодных конгрессах Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Барселона, 2008; Варшава, 2009; Лондон, 2010; Стамбул, 2011) и конгрессах Европейского респираторного общества (Вена, 2009; Барселона, 2010), национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010) и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Санкт-Петербург, 2010, Москва, 2011). Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 25.03.2011 года. По материалам диссертации было опубликовано 12 печатных работ, из них 6 – в отечественной (в том числе в журналах, рекомендованных ВАК) и 6 - в зарубежной печати. ^ Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 35 отечественных и 103 зарубежных авторов, приложений. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 9 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Работа основана на результатах анализа 1248 амбулаторных карт пациентов с БА, 117 – пациентов с АР и данных опроса 205 пациентов с БА. Исследование качества оказания медицинской помощи больным БА проведено в 4 этапа: в 1998, 2002, 2006 и 2011 годах. В 2006 году выполнено одномоментное исследование качества медицинской помощи пациентам с АР. Объем выполненных исследований представлен в табл.1 Таблица 1 Демографические данные больных БА и АР
Исследование проводилось в 13 поликлиниках семи районов (Василеостровского, Выборгского, Красногвардейского, Калининского, Невского, Петроградского, Фрунзенского) Санкт-Петербурга. Критериями включения в исследование являлись наличие установленных диагнозов БА и АР, наблюдение в поликлинике не менее одного года и наличие хотя бы одного обращения по поводу БА или АР в течение последнего года. На первых двух этапах сбор данных осуществлялся с помощью анкеты, включающей демографические данные, формулировку основного и сопутствующих диагнозов, анамнестические сведения (наличие профессиональных вредностей, аллергологический анамнез, сведения о курении, наследственной отягощенности по аллергическому заболеванию), данных клинико-лабораторных исследований, спирографии, назначенной терапии (медикаментозной и немедикаментозной, в том числе элиминационной терапии), госпитализации больных БА. На 3-м этапе данные заносились в индивидуальные регистрационные карты больного астмой или АР. Сбор данных осуществляли квалифицированные врачи пульмонологи и аллергологи амбулаторной сети Санкт-Петербурга. Амбулаторные карты пациентов с БА (не менее 30 в каждой поликлинике) и АР (не менее 10 в каждой поликлинике) для анализа отбирались методом случайной выборки карт. На 4-м этапе проводился телефонный опрос тех же больных БА, амбулаторные карты которых изучались в 2006 году. При проведении опроса больных БА заполнялась специально разработанная карта больного БА, включавшая демографические данные, результаты основных обследований (рентгенологического и функции внешнего дыхания), получаемое лечение за последние 12 месяцев, сведения о стационарном лечении, вызовах врача неотложной помощи, временной нетрудоспособности. Изучение уровня контроля астмы у пациентов в 2011г. проведено с использованием вопросника по контролю над астмой (Аsthma Control Test, ACT) [Nathan R.A. et al., 2004; Schatz M. et al., 2006; Schatz M. et al., 2007]. Для выявления особенностей КМП, оказываемой специалистами и терапевтами из 416 регистрационных карт больных БА наблюдавшихся в поликлинике не менее одного года (с 01.01.2005 по 31.12.2005) отобраны 397 карт пациентов в возрасте от 18 до 84 лет, имевших хотя бы одно посещение по поводу БА. Амбулаторные карты больных БА были разделены на 2 группы: 1 группа в течение года наблюдалась участковыми терапевтами и специалистами – пульмонологами и аллергологами (n=197), 2 группа (n= 198) – только терапевтами. Группа АР состояла из 117 больных в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 46,0 лет). Учитывая особенности ведения пациентов с АР при наличии сопутствующего диагноза БА, амбулаторные карты были разделены на 2 группы – 1 группа (n=43) имели сопутствующий диагноз БА (АР и БА), во 2 группе (n=74) диагноз БА отсутствовал (АР без БА). Для статистической обработки полученных данных использованы для качественных переменных –χ2-критерий Пирсона, для количественных переменных - Манна-Уитни тест и критерий Вилкоксона, корреляционный анализ. Достоверность различий и корреляционных связей считалась установленной при р<0,05 [Реброва О.Ю., 2002]. Статистический анализ проводился на персональном компьютере Athlon 62 X2 3800 с использованием пакета статистических программ STATISTICA 7 [Боровиков В., 2003]. ^ При анализе качества медицинской помощи в первую очередь оценивалась формулировка основного заболевания. Формулировка диагноза БА считалась полной, если были указаны форма БА, степень тяжести и фаза заболевания и спектр сенсибилизации. В 1998 году правильно оформленный диагноз был отмечен лишь у 1 больного (0,4%), в 2002 году число амбулаторных карт с правильно оформленным диагнозом было максимальным – около 15%, а в 2005 году их число уменьшилось до 8%, различия между группами достоверны (р0,001). При анализе качества обследования пациентов с БА выявлено, что в 2002 году врачи полнее собирали сведения о вредных привычках, профессиональных вредностях и наследственном анамнезе у больных БА, чем в 1998 и 2005 годах. Рентгенологическое обследование и цитологический анализ мокроты также значительно чаще выполнялись в 2002 году. Кроме того, в 2002 году значительно чаще, чем в 1998, 2005 и 2011 годах, назначалась спирография (81% против 62% , 51% и 27% соответственно, р0,01). Аллергологический анамнез у больных БА достоверно чаще собирался в 2002 году (65%), чем в 1998 и 2005 годах. Аллергологическое обследование (аллерген-специфический IgE или кожные пробы) во все годы отмечено в небольшом числе амбулаторных карт. В 1998 году уровень аллерген-специфического IgE не определялся, а кожные пробы проводились у 12% пациентов с БА. В 2005 году аллерген-специфический IgE определялся у 4%, кожные пробы проводились 10% больных. Наибольшее число пациентов с проведенным аллергологическим обследованием выявлено в 2002 году (3,5% и 20% соответственно) (табл.2). Таблица 2 Аллергологическое обследование в амбулаторных картах больных БА
Консультации специалистов (аллерголога и пульмонолога) также чаще проводились в 2002, чем в 1998, 2005 и 2011 годах (табл.3). Выявлено достоверное снижение госпитализаций по поводу БА в 2011 году, чем в 1998 (р<0,05). Вместе с тем число пациентов, прошедших лечение в дневном стационаре, было существенно больше в 2002 и 2005г.г. по сравнению с 1998 и 2011г.г. (табл.3). Анализ назначенного лечения показал значительное увеличение использования β2-адреномиметиков короткого действия в период с 1998 по 2011 годы (1998 год – 64,4%; 2002 год – 77,8%; 2005 год – 89,9%; 2011 год - 97,1%, р0,01). В 1998 и 2002г.г. в структуре потребления лидировал фенотерол в комбинации с кромогликатом натрия (дитек) (49% и 59,4% соответственно). В 2005 и 2011г.г. наиболее часто назначаемым β2-адреномимети-ком короткого действия стал фенотерол (86% и 42% соответственно). В целом выявлено достоверное увеличение использования β2-адреномиметиков короткого действия в период с 1998 по 2011 годы (1998 год – 64,4%, 2002 год – 77,8%, 2005 год – 89,9%, 2011 год - 97,1% р0,01). Таблица 3 Индикаторы качества оказания медицинской помощи больным БА
Применение комбинированного препарата фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) также достоверно увеличилось, достигнув 37% и 33,2% в 2005 и 2011г.г., в сравнении с 1998г. – 6% и 2002г.– 20%, р0,001. При анализе назначения β2-адреномиметиков длительного действия выявлено, что сальметерол наиболее часто применялся в 2002 году (7%). Использование формотерола было максимальным в 2005г., когда его получали 13,5% пациентов, в сравнении с 0%, 0,5% и 3,4% в 1998, 2002 и 2011г.г. соответственно (р0,01). В целом выявлено достоверное увеличение назначения ДДБА с 1998 по 2005 годы (1998 год - 1%, 2002 год – 7% и 2005 год – 15%, р0,001), в 2011г. их потребление в сравнении с 2005г. значительно снизилось (рис.1).  Рис 1. Назначение β2-агонистов короткого и длительного действия Вместе с тем, обратная тенденция выявлена в назначении аминофиллина (эуфиллина), его получали только 4,4% и 5% - в 2011 и 2005г.г., 26% - в 2002 и 39% в 1998г.г. (р0,001). Аналогичная тенденция получена при анализе применения теофиллинов с замедленным высвобождением. Теофедрин в 2011г. назначался существенно реже (1%), чем в 1998, 2002 и 2005г.г. (7,%, 4,7% и 3,8% соответственно, р0,05). При анализе противовоспалительной терапии выявлено что, во всех группах наиболее часто используемым ИГКС являлся беклометазон дипропионат, доля его назначений была максимальной (54,8%) в 2005 г. Значительно реже применялись будесонид, флутиказон пропионат и флунизолид. Фиксированные комбинации ИГКС и β2-адреномиметиков длительного действия в 1998 году не использовались, в 2002 году назначались в единичных случаях, а в 2005 году частота применения комбинации будесонида/формотерола и флутиказона/сальметерола возросла до 19% и 18% соответственно (р0,001). В 2011 г. применение будесонида/формотерола снизилось до 15,1%, но существенно возросло потребление флутиказона/сальметерола (28,8%, р0,01). В целом можно отметить, что использование ИГКС при различной степени тяжести БА достоверно увеличилось с 1998 по 2011 годы (с 38,7% до 70,2%, р0,001). Одним из важнейших показателей качества лечения БА является назначение ИГКС при персистирующей астме легкого, среднего и тяжелого течения (рис 2).  Рисунок 2. Использование ИГКС при персистирующей БА с 1998 по 2011 год Показано достоверное увеличение средней дозы ИГКС в пересчете на беклометазон дипропионат в 2005-2011г.г. в сравнении с 1998-2002г.г. пациентам с БА средней тяжести и тяжелого течения (табл.4). Таблица 4 Доза ИГКС в пересчете на беклометазон дипропионат (в мкг) в зависимости от тяжести течения БА с 1998 по 2011 годы
Кроме того, выявлено достоверное (p<0.001) увеличение доли пациентов, получавших ИГКС в дозах, адекватных тяжести течения БА с 1998 по 2011г.г. (рис.3).  Рисунок 3. Адекватность дозы ИГКС тяжести течения у больных БА с 1998 по 2005 годы Использование системных ГКС (преднизолона, триамцинолона в таблетках для поддерживающей терапии) снизилось с 32% в 1998г. до 7,3% в 2011г. (р0,001). Антилейкотриеновые препараты в 1998, 2005 и 2011г.г. не назначались ни одному пациенту. Единичные назначения препаратов этой группы, в частности, зафирлукаста у взрослых отмечены в 2002 году. Элиминационные мероприятия (гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета, устранение домашних животных, ограничение контакта с пыльцой растений) в целом рекомендовались только 52,8% больных БА в 2002г. В 1998г., 2005 и 2011г.г. таких назначений было значительно меньше (31,6%, 35,8% и 27,8% соответственно, р0,001). Аллерген-специфическая иммунотерапия проводилась лишь 6% и 7% в группах 1998 и 2002 годов и только в 2% в 2005г. В 2011г. ни один пациент не получал такой терапии (р 0,001). Таким образом, анализ полученных результатов чётко указывает на более высокое качество диагностики БА в амбулаторной сети в Санкт-Петербурге в 2002г. по сравнению с 1998, 2005 и 2011г.г. Изучение уровня контроля астмы у пациентов в 2011г., проведенное с использованием вопросника по контролю над астмой (Аsthma Control Test, ACT) показало, что у 72,2% больных астма имела неконтролируемое течение (табл.5). Таблица 5 Контроль астмы (данные Asthma Control Test) в 2011 году
При проведении корреляционного анализа выявленная достоверная обратная связь средней дозы ИГКС и уровнем контроля БА (r=-0,22, р<0,05). Для сравнительного анализа КМП, предоставленной специалистами (пульмонологами и аллергологами) и терапевтами в 2005 году, в первую очередь оценивалась формулировка основного заболевания. Ни в одной амбулаторной карте не был отмечен контроль БА. Это связано с тем, что исследование проводилось до публикации GINA в 2006 году, в которой впервые было введено его определение. Наиболее частой формой в обеих группах была смешанная (66%) (без дополнительной характеристики), на втором месте по частоте – гормонозависимая (17,6%), реже – аллергическая (12,1%), в единичных случаях – аспириновая и инфекционно-зависимая. Диагноз гормонозависимой астмы был сформулирован при отсутствии постоянного приема пероральных ГКС больным (только при получении ИГКС) в 3,5% карт 1 группы и 11% - 2 группы (р<0,05). Основываясь на показателях ФВД, назначенном лечении, данных о госпитализациях, вызовах неотложной помощи, выявлены ошибки в определении тяжести течения БА. Показано, что терапевтами тяжесть течения БА определена не правильно или не определена достоверно чаще, чем специалистами (34,7% против 17,7%, p<0,001). Таким образом, в группе специалистов достоверно чаще был правильно оформлен диагноз (с указанием формы астмы, тяжести ee течения, фазы процесса и спектра сенсибилизации) - 15,7% против 1,5% группе врачей первичного звена (p<0,001). Следствием этого явились более высокие результаты лечения пациентов врачами пульмонологами и аллергологами по сравнению с терапевтами. Анамнез достоверно чаще собирался у пациентов специалистами, чем терапевтами. В том числе данные о наследственной отягощенности по аллергическому заболеванию значительно чаще содержались в амбулаторных картах больных, наблюдавшихся специалистами (35,1%), чем терапевтами (15,9%, р<0,01). Аллергологический анамнез достоверно чаще собирался также в 1 группе (55,8%) по сравнению со 2-й группой (38,9%, р<0,01). При анализе качества аллергологического обследования выявлено, что кожные пробы проведены лишь у 13% пациентов 1 группы и только в 5,8% во 2-й группе (р<0,01); аллерген-специфический IgE определялся в 6,7% и 1,4% соответственно (р<0,01). Спирография и тест на обратимость обструкции также достоверно чаще проводились у больных 1 группы, чем во 2-й (36,9% против 12,6% , р<0,01). Интересно отметить тот факт, что только 3-м пациентам группы специалистов и 1-му из группы терапевтов проводилось определение пиковой скорости выдоха на каждом амбулаторном приеме. Достоверных различий между группами специалистов и терапевтов в количестве госпитализаций (16,7% и 20,1%), средней продолжительности лечения в стационаре (14,8±7,18 и 14,0±6,20), в том числе в дневном стационаре (13,6% и 18,6%), вызовов бригады неотложной помощи (5,1% и 9,5%) не выявлено. Вместе с тем, выявлены пациенты, получавшие лечение в дневном стационаре по поводу обострения БА 3-6 раз в течение года (9 больных) в группе терапевтов, в группе специалистов выявлен только 1 пациент, получавший лечение в дневном стационаре более двух раз. Число больных, имевших в течение года листок временной нетрудоспособности по основному заболеванию, было достоверно выше в группе специалистов (18,2%) по сравнению с группой терапевтов (9%, р<0,01). Средняя продолжительность больничного листа в 1 группе в среднем была на 2 дня меньше, чем во 2-й группе (14,15,17 и 16,08,22 соответственно, р>0,05). При анализе проводимого лечения выявлено, что терапевты отдавали преимущество фенотеролу (45,2%), а в группе специалистов чаще использовался сальбутамол (40,4%) . ИГКС достоверно чаще назначались специалистами (84,3%), чем терапевтами (71,9%, р<0,01). Наиболее часто используемым ИГКС в амбулаторной сети Санкт-Петербурга в 2005 году в обеих группах являлся беклометазона дипропионат (51% и 47,2%). Антилейкотриеновые препараты не использовались ни у одного пациента. Комбинированные препараты (флутиказон/сальметерол и будесонид/формотерол) применялись специалистами достоверно чаще, чем терапевтами (41,4% против 26,6%, р<0,01). Кроме того, специалисты достоверно реже, чем терапевты, назначали системные ГКС в качестве базисной терапии (10,1% и 17,6%, р<0,05),. Выявлено, что дозы ИГКС, адекватные тяжести течения БА (GINA, 2005), достоверно чаще назначались специалистами (64,1% против 43,7% в группе терапевтов, р<0,001). 7,6% больных БА с персистирующей астмой в группе специалистов и 20,1% - в группе терапевтов в течение года не получали ИГКС (р<0,001). Участковые терапевты значительно чаще, чем специалисты использовали таблетированные ГКС (17,6% против 10,1%, р<0,05) и кетотифен (9,5% против 3%, р<0,05). Элиминационные мероприятия (гипоаллергенный быт и диета, устранение домашних животных, ограничение контакта с пыльцой растений, рациональное трудоустройство) в целом достоверно чаще назначали специалисты (47,5%), чем терапевты (29,1%, р<0,01). АСИТ применялась только у 6(3%) пациентов с БА в группе специалистов, в группе терапевтов этот метод лечения не использовался. Таким образом, при анализе амбулаторных кар выявлено, что качество медицинской помощи, предоставляемой специалистами (пульмонологами и аллергологами) больным БА значительно выше, чем у врачей первичного звена. При анализе КМП больным АР в первую очередь оценивалась формулировка основного заболевания, в которой должны быть отражены форма АР (персистирующий или интермитирующий), степень тяжести, фаза заболевания и спектр сенсибилизации. Выявлено, что всего лишь у 9 пациентов (7,7%) был правильно оформлен диагноз, в том числе у 5 больных АР и БА и 4 - АР без сопутствующей БА (АР без БА). Анамнестические сведения относительно курения и отягощенной по аллергическим заболеваниям наследственности достоверно чаще присутствовали в амбулаторных картах пациентов с АР и БА. Аллергологом проконсультированы только 27,4% всех пациентов (46,5% больных АР и БА и только 27,9% больных АР без БА). Спирометрия и проба на обратимость обструкции проведена 25,6% (58,1% пациентов из группы АР и БА и только 6,8% группы АР без БА, (р< 0,001). Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа выполнялось у 34,2% всех больных (46,5% и 27%, р< 0,05 соответственно). Сведения об аллергологическом анамнезе присутствовали в 52,1% амбулаторных карт. Определение аллерген-специфических IgE крови или постановка кожных проб для выявления причинно-значимых аллергенов выполнены только у 28,2% пациентов. В группе АР и БА эти показатели встречались достоверно чаще, чем в группе АР. При анализе назначенного лечения выявлено, что антигистаминные препараты назначались большинству пациентов с АР. Около половины всех пациентов (53%) получали антигистаминные препараты II поколения, 12% - лечились антигистаминными препаратами I поколения и 6,8% - препаратами обеих групп. Достоверных различий в назначении антигистаминных препаратов между группами пациентов с АР получено не было. В структуре потребления антигистаминных препаратов I поколения преобладали хлоропирамин и клемастин - по 9%. Достоверных различий в использовании этих лекарственных средств I поколения между группами пациентов с АР получено не было. Среди антигистаминных препаратов II поколения лидером назначений оказался лоратадин (33,3%), на втором месте – дезлоратадин (16,2%), на третьем – цетиризин (11,1%). В группе АР и БА цетиризин использовался достоверно чаще, чем в группе АР. Назначение интраназального кромогликата натрия отмечено только у 4(3,4%) пациентов с АР (у 1 больного с АР без БА и у 3 - в группе АР и БА). В целом 69,2% всех больных с АР получали интраназальные ГКС. Наиболее часто используемым препаратом этой группы оказался беклометазона дипропионат (35,9%). Достоверных различий в применении топических глюкокортикоидов между группами пациентов получено не было. Физиотерапевтическое лечение назначалось в 22,2%. Наиболее часто назначаемым методом лечения явился электрофорез с кальцием (10,3%). В структуре назначений достоверных различий между группами пациентов получено не было., В целом физиотерапевтические методы лечения использовались существенно чаще в группе АР без сопутствующей астмы. АСИТ применялась у 4(3,4%) пациентов: у 3(7%) пациентов из группы АР и БА и лишь у 1(1,4%) с АР без БА. В обеих группах выявлено по 9 пациентов с полипозом полости носа (всего 18 больных). Оперативному лечению подверглись 12 пациентов (8 - группы АР и БА (18,6%) и 4 - из группы АР без БА (5,4%)). Из них только 5 (менее половины) получали интраназальные ГКС (4 из группы АР и БА и 1 из группы АР). Элиминационная терапия использовалась у 27,4% больных. Наиболее часто в группе АР и БА рекомендовался гипоаллергенный быт и гипоаллергенная диета (по 39,5%), в группе АР без БА – такие рекомендации встречались значительно реже (14,9% и 8,1% соответственно, р< 0,01). Кроме того, у 7,7% больных использовались инъекции системных стероидов (дексаметазон или, реже, гидрокортизон) в слизистую носа. Таким образом, при анализе амбулаторных карт больных АР в 2005 году выявлен невысокий уровень его диагностики и лечения. У части пациентов использовались методы терапии с недоказанной эффективностью. ВЫВОДЫ
^
^ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
^ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ АР – аллергический ринит АСИТ – аллерген–специфическая иммунотерапия БА – бронхиальная астма ИГКС – ингаляционные глюкокортикоиды ГКС - глюкокортикоиды КМП – качество медицинской помощи ФВД – функция внешнего дыхания ДДБА - длительно-действующие β2-агонисты КДБА – коротко-действующие β2-агонисты IgE – иммуноглобулин класса E Rg – рентгенологическое исследование Приношу искреннюю благодарность за помощь в работе члену-корреспонденту РАМН, профессору Г.Б. Федосееву, доценту Г.Р. Сергеевой, врачам Л.А. Баканиной, Н.Ф. Лисицыной, Е.Ю. Никитиной. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям