Аннотация
|
|
Скачать 214.1 Kb.
|
ФС № 2010/400 от 25.11.2010 г.   ФС № 2010/400 от 25.11.2010 г. Федеральное агентство по высокотехнологичной помощи Российской Федерации Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» г. Москва, Профсоюзная ул., д. 86. Тел. (495) 334-81-86 www.rncrr.ru Лучевая диагностика в выявлении неорганных опухолей забрюшинного пространства (комплексное использование ультразвукового исследования, мультислайсовой компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) (медицинская технология) Москва 2010 АннотацияПредставлена усовершенствованная медицинская технология комплексного лучевого обследования пациентов с неорганными опухолями забрюшинного пространства. Сущность предлагаемой технологии заключается в комплексном подходе к диагностике неорганных опухолей забрюшинного пространства с целью определения доброкачественности или злокачественности процесса с применением комплексного ультразвукового исследования (режим серой шкалы, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, спектральный анализ, тканевая гармоника), мультислайсовой компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастным усилением, магнитно-резонансной томографии. Комплексное использование лучевых методов диагностики позволяет значительно увеличить диагностическую информативность методов, получить наиболее полную информацию о патологическом процессе, выбрать рациональный алгоритм дальнейшего обследования и оптимальную тактику лечения. Технология предназначена для врачей – рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики. Технология может быть использована в больницах, диспансерах, амбулаторно-поликлинических учреждениях. Учреждение разработчик: ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» Составители – сотрудники отдела лучевой рентгеновской диагностики ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий»: Котляров П.М. – д.м.н., профессор, Шадури Е.В. – к.м.н., старший научный сотрудник, Егорова Е.В. – к.м.н., старший научный сотрудник, Виниковецкая А.В. – к.м.н., старший научный сотрудник. ОглавлениеАннотация 4 Оглавление 5 Введение. 6 Показания и противопоказания к использованию медицинской технологии. 7 1.Показания и противопоказания к УЗИ. 7 Показания: 7 Противопоказания: 7 2. Показания и противопоказания к МСКТ 7 Показания к МСКТ: 7 Противопоказания к проведению МСКТ: 7 3. Показания и противопоказания к проведению МРТ 7 Показания к МРТ: 7 Противопоказания к МРТ: 8 Материально-техническое обеспечение медицинской технологии 8 Описание медицинской технологии. 9 А. При проведении комплексного УЗ- исследования оцениваются: 11 В. Данные мультислайсовой компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием оцениваются по следующим параметрам. 11 С. При проведение МРТ оцениваются следующие параметры: 12 Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения. 13 Эффективность использования медицинской технологии. 14 Список литературы. 18 Приложение. 19 Введение.Последние десятилетия отмечается значительный рост частоты онкологических заболеваний, в том числе увеличение числа больных с неорганными опухолями забрюшинного пространства, что делает их раннюю диагностику, дифференциальную диагностику актуальной задачей лучевых методов исследований. В структуре заболеваемости удельный вес неорганных опухолей данной локализации составляет от 0,03% до 0,6 %. Диагностика неорганных опухолей забрюшинного пространства является актуальной проблемой в связи с длительным бессимптомным периодом и неспецифичностью клинических проявлений. Наряду с этим, диагностические трудности могут быть обусловлены рядом особенностей клинического течения образований данной локализации. В частности, доброкачественные опухоли могут иметь деструктивный рост, рецидивировать после хирургического лечения. Наиболее часто встречаются новообразования мезенхимальной природы - это самая многочисленная и разнообразная по гистологическому строению группа. Опухоли мезодермального происхождения возникают из жировой и соединительной ткани, из гладких и поперечнополосатых мышц, из ткани лимфатических и кровеносных сосудов, из примитивной мезенхимы [1-13]. Лучевые методы исследования - ведущие в распознавании неорганных опухолей забрюшинного пространства. Однако с учетом трудностей дифференциальной диагностики неорганных опухолей различной природы (доброкачественной и злокачественной), имеющих в ряде случаев сходную эхографическую или рентгенологическую картины, возникает необходимость в комплексном применении различных лучевых методов диагностики. Сочетанное использование комплексного ультразвукового исследования (УЗИ), мультислайсовая компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением, магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет получить максимум информации о макроструктуре опухоли, степени ее распространенности, о вовлеченности близлежащих сосудистых структур, инвазии в окружающие ткани. Таким образом, необходим комплексный анализ данных лучевых методов исследования - УЗИ, МСКТ, МТР для диагностики неорганннных опухолей данной локализации. В связи с этим актуальным становится усовершенствование лучевой диагностики неорганных опухолей забрюшинного пространства. Данная усовершенствованная медицинская технология отличается от уже существующих в комплексной оценке результатов УЗИ (режим серой шкалы, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, спектральный анализ, тканевая гармоника), МСКТ с внутривенным болюсным контрастным усилением, МТР для выявления, определения природы неорганных опухолей забрюшинного пространства и степени распространенности процесса. ^ Показания:- подозрение на наличие или наличие объемного образования забрюшинного пространства. - увеличение живота, болевой синдром, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта ^ - наличие по данным УЗИ или подозрение на наличие неорганной опухоли забрюшинного пространства. ^ - отсутствуют для стандартного исследования без внутривенного контрастного усиления; - для МСКТ с внутривенным контрастным усилением: аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты, выраженная почечная недостаточность (повышение показателей мочевины и креатинина), гипертиреоз и т.д. ^ Показания к МРТ:- неясный характер образования, выявленного при УЗИ, МСКТ; - неясная органопринадлежность образования по данным УЗИ, МСКТ, -уточнение степени распространенности опухоли, взаимосвязь с другими органами, петлями кишечника и т.д.; - метод выбора при невозможности проведения МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием ^ абсолютные: наличие металлических инородных тел, магнитных имплантантов, ферромагнитных клипс на сосудах, наличие кардиостимуляторов относительные: беременность, клаустрофобический синдром ^ Могут использоваться ультразвуковые сканеры с возможностью исследований в режимах цветового (энергетического) допплеровского картирования, спектрального анализа, например: VOLUSON 730 D MT фирмы General Electric, США (регистрационное удостоверение №2002/374 от 11.06.2002 г.) Могут использоваться мультислайсовые компьютерные томографы с наличием автоматического ( одно- или двухколбового) инжектора, например: ^ (регистрационное удостоверение №ФС№ 2007/00892 от 24.12.09 и №ФСЗ 2008/01304 от 18 марта 2008г ) Устройства для внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ (автоинъекторы), например: MEDRAD Stellans Sx ^ петель кишечника используется ионный водоростворимый контрастный препарат урографин 76% (лекарственная форма: раствор для инъекций) (Регистрационный номер для России: №ЛС – 001850) ^ используются неионные йодсодержащие контрастные средства, например: Отирей (OPTIRAY) (лекарственная форма: раствор для инъекций) (регистрационный номер для России П№014828/01-2003от 26.06.2003.) Для осуществления внутривенного введения контрастного препарата используются одноразовые системы для автоинъкторов, внутривенные канюли (катетеры) Могут использоваться магнитно резонансные томографы с напряжением магнитного поля не менее 0,5 Тс., например: аппарат Signa 1,5 T, США (регистрационный номер ФС № 2005/1293 ), для внутривенного контрастирования используются парамагнетики, например «Омнискан» (лекарственная форма: раствор для инъекций) (регистрационный номер для России П № 015800/01) ^ УЗ-исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза проводится натощак, желательно за день до исследования исключить из рациона кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, пищу, содержащую большое количество клетчатки. Тучным пациентам накануне рекомендуется прием активированного угля или эспумизана. Ультразвуковое исследование включает в себя следующие методики: сканирование в режиме серой шкалы, режим тканевой гармоники, цветовое (энергетическое) допплеровское картирование, спектральная допплерография. Для оптимизации качества цветового изображения установочные параметры настраиваются на регистрацию кровотока в сосудах мелкого калибра. ^ выполняется с соблюдением следующих методологических условий: 1. Подготовка пациента - пероральное контрастирование петель кишечника, умеренно наполненный мочевой пузырь 2. Определение зоны исследования (брюшная полость, брюшная полость и малый таз) 3. Мультифазное исследование (исследование до и после внутривенного болюсного контрастирования) 4. Параметры реконструкции изображений: толщина среза 5 и 1мм, мультипланарные реконструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях, использование МIP и MiNIP реконструкций. Ширина окна 300-320HU, центр окна 20-40HU. Пероральное контрастирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с применением водорастворимых контрастных препаратов: используется йодсодержащий ионный водорастворимый контрастный препарат (урографин 76%) из расчета 3мл 76% препарата на каждые 100 мл в общем объеме воды 1000мл. Пациенты приниют раствор в 4 приема по 250 мл каждая доза в 22ч.00 мин накануне исследования, далее за 4 часа, за 2 часа до исследования. Последняя доза - непосредственно за 30 мин до исследования в 4 приема каждые 10 минут. Такая дозировка достаточна для равномерного контрастирования всего ЖКТ. При наличии предварительных данных о локализации опухоли в брюшной полости возможно сокращение схемы перорального контрастирования – сохранение тех же параметров разведения контрастного препарата, раствор принимается за 2 часа до исследования в 4 приема по 250 мл каждая доза каждые 30 минут. Последняя доза в 3 приема - каждые 10минут. Объем исследования определяется в зависимости от предварительного диагноза и/или по данным УЗИ. Стандартное исследование проводятся от верхней границы печени до уровня лобкового симфиза. Применяется мультифазное сканирование с внутривенным болюсным введением контрастного препарата: 1 фаза – стандартное нативное исследование 2 фаза – артериальная фаза контрастирования (начало фазы 20 сек от начала введения контрастного препарата или сканирования с применением программ расчета начала сканировании в зависимости от скорости контрастирования брюшного отдела аорты – программы shuer start, bolus trekking) 3 фаза – венозная фаза контрастирования (начало фазы - задержка сканирования- 60 сек от начала введения контрастного препарата) 4 фаза – отсроченная фаза контрастирования (начало фазы через 7 мин от начала введения контрастного препарата). Объем вводимого контрастного препарата рассчитывается по формуле: Vк.в = (tскан+10) х Uввед, где tскан – время сканирования одной фазы Uввед- скорость введения контрастного препарата. Оптимальная скорость введения контрастного препарата 3,5-4 мл в сек, в зависимости от состояния периферических вен. Введение контрастного препарата осуществляется в периферическую вену (локтевая вена) с помощью внутривенной канюли (катетера). Для введения оптимально применение катетера G20, D1,1mm, L33mm, поток 61ml/min. При проведении МРТ предварительной подготовки пациентов не требуется. При МРТ проводится многопроекционное исследование (аксиальные, фронтальные и сагиттальные проекции), используются Т1- взвешенное изображение (Т1ВИ), Т2-взвешенные изображения (Т2ВИ), импульсные последовательности FSE, CBASS3D, с подавлением сигнала от жировой ткани (TSHIRT, STIR). Дополнительно, в Т1ВИ проводится исследование после внутривенного введения пациентам 20,0-60,0 мл парамагнетика «Омнискан», полученные при этом результаты сравниваются с нативным исследованием Т1В1. Количество вводимого контрастного препарата при МРТ рассчитывается из расчета 2 мг препарата на кг массы тела больного. Результаты исследований оцениваются по следующим параметрам ^ 1. В В- режиме, в режиме тканевой гармоники: а) эхогенность б) эхоструктура в) границы ( ровные, не ровные) г) контуры ( четкие, не четкие) д) наличие одного или нескольких узлов е) взаимоотношения с окружающими органами и тканями. 2. В режиме Ц(Э)ДК определяется наличие и степень васкуляризации образования, характер сосудистого рисунка в образовании по следующим параметрам: а) отсутствие васкуляризации б) наличие сосудов внутри образования в) сосуды по периферии образования г) смешанный тип (сосуды по периферии и в центре) В режиме спектральной допплерографии определяется преимущественный тип кровотока: -артериальный - венозный. Так же проводится оценка состояния магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью допплеровских методик. ^
а) наличие одного или нескольких узлов б) границы и контуры образования (четкие, не четкие, ровные, не ровные) в) плотность образования ( мягкотканая, жировая, жидкостная) г) структура образования: однородная или неоднородная д) наличие гиподенсивных зон е) наличие включений ( микро или макрокальцинатов) ж) степень накопления контрастного препарата: не накапливает контрастный препарат; повышение плотности образования не более чем на 20 HU - незначительное накопление; на 25-40HU – умеренное накопление; более 40 HU – выраженное накопление 2. Локализация патологического процесса, в том числе взаимоотношение с окружающими органами, структурами: а) смещение петель кишечника (на забрюшинную локализацию опухоли указывает смещение петель кишечника в правую или левую половину брюшной полости, смещение их к передней брюшной стенке), б) оттеснение почек, селезенки, поджелудочной железы ( так же в случае расположения опухоли между головкой поджелудочной железы и правой долей печени отмечается смещение и развернутость петли двенадцатиперстной кишки 3. Взаимоотношение с сосудистыми структурами: а) оттеснение, смещение крупных сосудов б) деформация просвета сосудов в) наличием и отсутствие дефектов контрастирования просветов сосудов г) расположение крупных сосудов относительно образования ( проходят в толще, по периферии, не связаны с образованием) д) наличие патологических сосудов в зоне выявленных изменений 4. Наличие или отсутствие визуализации групп увеличенных лимфатических узлов 5. Характеристика паренхиматозных органов брюшной полости и/или органов малого таза в зоне исследования. ^
а) наличие одного или нескольких узлов б) контуры образования ( ровные, не ровные, четкие, не четкие) в) структура образования: однородный или неоднородный МР-сигнал; повышение или понижение МР-сигнала в Т1ВИ и в Т2ВИ, для мягкотканых образований МР-сигнал сравнивается с нормальным МР- сигналом от не измененных мышечных структур г) степень накопления парамагнетика опухолевым узлом: равномерное; неравномерное. Отмечено, что введение 60,0 мл парамагнетика, вместо 20,0мл – среднее расчетное количество препарата исходя из массы тела больного, значительно улучшает визуализацию исследуемого образования ( 83,2 %), при этом отмечается достоверно значимое усиление МР-сигнала от патологических тканей. 2. Взаимоотношение с прилежащими органами, сосудистыми структурами: а) вовлечении в процесс прилежащих петель кишечника - оценивалось состояние стенки кишки ( дифференцировка слоев) – прорастание, подрастание б) вовлечение стенки сосудов. 3. Наличие или отсутствие визуализации групп метастатически пораженных лимфатических узлов 4. Характеристика паренхиматозных органов брюшной полости и/или органов малого таза в зоне исследования. ^ Осложнения при использовании УЗ исследования не наблюдаются. При проведении МСКТ при введении йодсодержащего контрастного препарата возможно осложнение виде аллергических реакций: тошнота, рвота, покраснение кожных покровов, отек тканей ( вплоть до отека Квинке), анафилактический шок. В кабинете компьютерной томографии, где проводиться внутривенное введение контрастных веществ необходимо иметь специализированную противошоковую укладку. При возникновении аллергических реакций необходимо:
При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие в себя закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани- трахеостомия. ^ в единичных случаях при введении парамагнетика у пациентов может наблюдаться легкая тошнота и головокружение. При прекращении внутривенной инъекции данные симптомы исчезают. ^ Данная медицинская технология сочетанного использования лучевых методов диагностики - УЗИ, МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата, МРТ повышает информативность лучевой диагностики в выявлении образований забрюшинного пространства, определении их природы, степени распространенности процесса. В диагностике неорганных опухолей данной локализации УЗ-исследование в В-режиме, в режимах тканевой гармоники, Ц(Э)ДК, спектральной допплерографии имело чувствительность - 76%, специфичность - 66,7%, точность - 64,3%, положительная предсказательная ценность метода - 89,4%, отрицательная предсказательная ценность - 36,3%. При МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием чувствительность метода составила 83%, специфичность - 67%, точность - 80%, положительная предсказательная ценность - 90,9%, отрицательная предсказательная ценность - 50%. Чувствительность магнитно-резонансной томографии при данных патологических процессах составила 81,2%, специфичность - 75%, точность – 79%, положительная предсказательная ценность - 86,7%, отрицательная предсказательная ценность - 66,7%. Комплексное применение указанных методов диагностики неорганных опухолей забрюшинного пространства (УЗИ, МСКТ и МРТ) позволяет повысить чувствительность до 91,4%, специфичность до 91,7%, точность до 90,5%, положительная предсказательная ценность до 96,8%, отрицательная предсказательная ценность до 80%. (таблица №1) Таким образом, при сочетанном применении комплексного УЗИ, МСКТ с внутривенным болюсным контрастным усилением, МРТ при обследовании пациентов с неорганной опухолью забрюшинного пространства повышается информативностьё лучевой диагностики: чувствительности в 1,17 раза или на 14,6%; специфичности в 1,3 раза или на 24,3%, точности в 1,2 раза или на 17,8%. В выявлении природы неорганных образований забрюшинного пространства в случае мезодермального происхождения опухоли при изолированном применении методов лучевой диагностики специфичность медов обследования составила: УЗИ-61,3%, МСКТ - 73,3%, МРТ - 74,5%. При применении комплексного лучевого обследования пациентов с неорганными мезенхимальными опухолями забрюшинного пространства (УЗИ+КТ+МРТ), специфичность составляет - 85,7%, положительная предсказательная ценность - 96,1%, отрицательная предсказательная ценность - 61,2%. В выявлении неорганных опухолей забрюшинного пространства нейрогенного генеза специфичность методов УЗИ, МСКТ, МРТ составила - 63,6%, 75% и 74,6% соответственно. При применении комплекса этих методов отмечается повышение специфичности до 92%, положительной предсказательной ценности до 83,2%, отрицательной предсказательной ценности до 72%. В выявлении неорганных опухолей эмбрионального генеза наибольшей специфичностью обладает МСКТ - 91,4%, что связано с высокой дифференцировкой различных по плотности участков в толще опухоли - жировых и жидкостных включений, участков повышенной плотности. Специфичность УЗИ и МРТ составила 65,4% и 87,1% соответственно. Применение комплексного обследования в выявлении эмбрионального характера забрюшинной опухоли незначительно повышает специфичность по сравнению с КТ исследованием - до 92,6% Опухоли мезодермального происхождения встречались достоверно чаще (p<0,001) и имели место в 73,6% наблюдений, из них 67,92% злокачественных и 32,08% доброкачественных форм. Опухоли нейрогенного происхождения отмечены в 18,5% и встречались достоверно реже опухолей мезенхимального происхождения (p= 0,03) По данным комплексного лучевого обследования (УЗИ, МСКТ, МРТ) для неорганных опухолей забрюшинного пространства злокачественной природы были характерны следующие признаки: многоузловое строение (84,44%), неровные, в большинстве случаев нечеткие контуры (73,33%), неоднородная структура (88,8%) с наличием зон центрального некроза (53,3%) и микрокальцинатов (31,11%). Отмечалось умеренное или выраженное накопление контрастного препарата при МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием (76,4%), накопление парамагнетика в опухолевом узле с повышением интенсивности МР-сигнала. При УЗИ злокачественных опухолей в режимах Ц(Э)ДК, спектрального анализа отмечалось наличие кровотока в 55,5% наблюдений, преимущественно артериального - 64% из всех случаев выявления кровотока. Инвазия в прилежащие сосудистые структуры отмечалась в 24,44% наблюдений, смещение и инвазия органов отмечалось в 37,8% случаев. Наличие отдаленных метастазов (печень, легкие) было выявлено в 11,1% наблюдений. Для доброкачественных опухолей забрюшинного пространства по данным комплексного лучевого обследования было характерно: одноузловое строение опухоли (85,15%), четкие контуры (66,66%), однородная (51,85%) или неоднородная структура (48,14%), отсутствие зон центрального некроза и гиперденсивных включений (84,3%). Однако в 15,7% наблюдений отмечалось наличие микрокальцинатов в опухолевом узле, что при наличии всех признаков доброкачественности в опухолевом узле может быть рассмотрено как указание на нейрогенный характер опухоли. При внутривенном болюсном контрастировании отсутствовало или отмечалось незначительное (< или = 20HU) накопление контрастного препарата, минимально выраженное накопление парамагнетика в опухолевом узле. При УЗИ с применением допплеровскмих методик в подавляющем большинстве случае доброкачественные опухоли были аваскулярны (88,9%). Таким образом применение комплексной лучевой диагностики позволяет на диагностическом этапе высказать предположение о злокачественном и доброкачественном характере неорганной опухоли забрюшинного пространства. Данные выводы сделаны на основании комплексного обследования 90 пациентов в возрасте от 5 до 75 лет ( средний возраст 55±11 лет), среди них 48 мужчин и 42 женщины, проходивших обследование в клинике Российского Научного Центра Рентгенорадиологии с подозрением, либо наличием неорганной опухоли забрюшинного пространства. У 72 из них выявлена неорганная опухоль забрюшинного пространства, что подтверждено морфологически. У 37,5% опухоли носили доброкачественный, у 62,5%злокачественный характер. Наиболее часто встречались опухоли мезодерамального происхождения - 52 пациента (72,2%). Из них в 35 случаях (67,3%) отмечались злокачественные опухоли, наиболее часто встречались: липосаркома- 37,14%, рабдомиосаркома - 25,7% случаев, лейомиосаркома - 14,2%, злокачественная фиброзная гистиоцитома в 20,0%. В 17 наблюдениях выявлены доброкачественные опухоли мезодермального происхождения (32,7%), среди которых наиболее часто встречались опухоли из жировой ткани - липома и ее производные (64,7%). Опухоли нейрогенной природы диагностированы у 13 пациентов (18,0%). Злокачественный характер опухоли отмечался у 9 пациентов (69,2%), доброкачественный характер у 4 пациентов (30,76%). Опухоли эмбрионального генеза выявлены у 7 пациентов (9,72%) и были представлены тератомами, которые в 6 случаях (85,7%) носили доброкачественный и в 1 случае (14,3%) злокачественный характер. Распределение неорганных опухолей забрюшинного пространства в зависимости от нозологии представлены в таблице №2 Как видно из представленных результатов, комплексное применение методов лучевой диагностики – комплексного УЗИ, МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием, МРТ - повышает информативность диагностического обследования в выявлении, определении природы неорганных опухолей забрюшинного пространства и позволяет оценить распространенность процесса, что в свою очередь сокращает сроки обследования пациента, экономические затраты и повышает экономическую эффективность. ^
Приложение.Таблица № 1. Сравнительная оценка чувствительности, специфичности, точности, положительной предсказательной отрицательной предсказательной ценности методов лучевой диагностики.
Таблица № 2. Распределение пациентов с неорганными опухолями забрюшинного пространства в соответствии с гистологическим диагнозом.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация программы учебной дисциплины «Патопсихология» |
|
Аннотация темы: «хронические вирусные гепатиты» |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям